ICD-10 codes
Description
Это химическая травма, вызванная использованием концентрированной уксусной кислоты (CH3COOH) внутри и / или в результате интоксикации парами этого вещества. Основными клиническими проявлениями являются видимые ожоги лица и рта, отек гортани, рвота кровью, сильные боли, шок, почечная недостаточность. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, эндоскопических и лабораторных методов обследования. Первая помощь и лечение включают в себя массовые инфузии, отеков и бронхолитическое лечение, анальгетики, антибиотики, гормоны, спазмолитики.
Additional facts
Химические ожоги, вызванные употреблением концентрированного уксуса, распространены среди людей с алкогольной зависимостью. Кроме того, пациенты, склонные к самоубийству, подвергаются риску. Повреждения паром обнаруживаются у промышленных рабочих, которые используют сH3COOH в своей работе, у домохозяек, которые используют кислоту для консервирования. Отравление уксусом является причиной 8,5-14,7% от общего числа случаев отравления с прижигающим эффектом. Смертность достигает 19-22,5%. Считается смертельным проглатывать 12-15 г 96% кислоты, 20-40 мл эфирных масел или 200 мл столового раствора (3-4%).
Reasons
Наиболее распространенной причиной является случайное употребление токсического продукта людьми с хроническим алкоголизмом. Эти люди, находящиеся в состоянии абстиненции и испытывающие огромную потребность в алкоголе, часто путают бутылки и пьют концентрированную кислоту. Из-за ослабленного вкуса и обонятельных ощущений они не сразу понимают, что приняли яд, умудряются сделать несколько глотков. Одним из наиболее серьезных является отравление уксусом этого типа. Другие возможные причины:
Второй по распространенности механизм развития патологии. Это составляет от 35 до 40% от общего числа жертв. Симптомы выражены в полной мере, потому что человек сознательно стремится выпить как можно больше токсического вещества. Максимальное количество случаев связано с потреблением 80% бензина.
• Прием уксуса детьми. Происходит при нарушении правил хранения опасных жидкостей, когда сH3COOH находится в холодильнике или прямо на столе. Группа риска - дети в возрасте 3-7 лет. Обычно повреждение ограничивается ожогами рта и горла, потому что ребенок прекращает пить после первого глотка.
Отравление уксусом возможно, если его бутилировать из-под минеральной воды, лимонада. Дети, пожилые люди со слабым обонянием и взрослые члены семьи находятся в опасности. Как и в приведенном выше случае, очень серьезные травмы выполняются редко. Пострадавший быстро понимает, что не пьет еду.
• Промышленные аварии. Патология развивается, когда пролито большое количество вредного вещества. Степень тяжести зависит от времени, проведенного в зараженной зоне, и уровня вентиляции. Наиболее сложные случаи регистрируются, когда стихийное бедствие происходит в помещении. Симптомы ингаляционного опьянения появляются у пострадавших.
Небольшое поражение в парах сH3COOH встречается у женщин, которые хранят или готовят блюда, требующие использования уксуса. Такие условия не представляют угрозы для жизни и почти никогда не являются показанием к оказанию медицинской помощи. Проходят самостоятельно через несколько часов с момента прекращения контакта с ядовитым веществом.
Второй по распространенности механизм развития патологии. Это составляет от 35 до 40% от общего числа жертв. Симптомы выражены в полной мере, потому что человек сознательно стремится выпить как можно больше токсического вещества. Максимальное количество случаев связано с потреблением 80% бензина.
• Прием уксуса детьми. Происходит при нарушении правил хранения опасных жидкостей, когда сH3COOH находится в холодильнике или прямо на столе. Группа риска - дети в возрасте 3-7 лет. Обычно повреждение ограничивается ожогами рта и горла, потому что ребенок прекращает пить после первого глотка.
Отравление уксусом возможно, если его бутилировать из-под минеральной воды, лимонада. Дети, пожилые люди со слабым обонянием и взрослые члены семьи находятся в опасности. Как и в приведенном выше случае, очень серьезные травмы выполняются редко. Пострадавший быстро понимает, что не пьет еду.
• Промышленные аварии. Патология развивается, когда пролито большое количество вредного вещества. Степень тяжести зависит от времени, проведенного в зараженной зоне, и уровня вентиляции. Наиболее сложные случаи регистрируются, когда стихийное бедствие происходит в помещении. Симптомы ингаляционного опьянения появляются у пострадавших.
Небольшое поражение в парах сH3COOH встречается у женщин, которые хранят или готовят блюда, требующие использования уксуса. Такие условия не представляют угрозы для жизни и почти никогда не являются показанием к оказанию медицинской помощи. Проходят самостоятельно через несколько часов с момента прекращения контакта с ядовитым веществом.
Pathogenesis
Основано на взаимном усугубляющем воздействии желудочно-кишечных ожогов и внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Местное повреждение тканей развивается как коагуляционный некроз, который достигает своего предела к концу первого дня. На начальном этапе возможно кровотечение, иногда обильное. Наблюдается нарушение желудочно-кишечного тракта, отек гортани, пищевода. В результате разделения участков умирающих тканей токсичные продукты некролиза попадают в кровоток. Через 1-2 недели риск перфорации обожженной области особенно высок.
Под воздействием сH3COOH эритроциты разрушаются. Их мембраны закупоривают почечные канальцы. Это приводит к олигурии, токсической нефропатии, развитию почечной гемоглобинурии, острой почечной недостаточности. Последнее часто становится основной причиной смерти жертвы. Кроме того, системные эффекты уксусной кислоты включают гиповолемию, гематокрит, гиперкоагуляцию, уменьшение объема циркулирующей крови и снижение сердечной насосной функции.
Под воздействием сH3COOH эритроциты разрушаются. Их мембраны закупоривают почечные канальцы. Это приводит к олигурии, токсической нефропатии, развитию почечной гемоглобинурии, острой почечной недостаточности. Последнее часто становится основной причиной смерти жертвы. Кроме того, системные эффекты уксусной кислоты включают гиповолемию, гематокрит, гиперкоагуляцию, уменьшение объема циркулирующей крови и снижение сердечной насосной функции.
Classification
Отравление уксусом или его аналогами делится на причины (случайный, самоубийственный, промышленный), уровень гемолиза (I-III степени), стадия (токсикогенный, соматогенный). Классификация степени тяжести, разработанная Е.А., имеет наибольшее клиническое значение. Лужников и Л.Г. Костомарова в 1989 году. Согласно этому принципу разделения, патология может иметь следующие разновидности:
Общие симптомы мягкие. Повреждения полости рта, пищевода и глотки не наблюдается. Уровень гемолиза не превышает 5 г / л. Изменений в печени нет, работа почек слегка нарушена. Характер воспаления мокротно-фибринозный. Шок не развивается. При вдыхании проникновения вредного агента возникают отеки и гиперемия слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Присутствуют ожоги пищевода, поражения рта, глотки и желудка. Гемолиз - 5-10 г / л. Нефропатия средней степени тяжести, легкое заболевание печени. Тип воспаления простудно-серозный. Выявлены явления экзотоксического шока. Отравление парами приводит к возникновению значительного отека воздушных заболеваний, бронхоспазма. Возможно образование мелких некротических очагов на слизистых оболочках.
Концентрация гемолизированного гемоглобина составляет 10 г / л. Наблюдается повреждение печени и почек, даже полиорганная недостаточность. Ожоги распространяются на самые глубокие части пищеварительного тракта, включая тонкую кишку. Тканевые изменения язвенно-некротического типа. Сильный экзотоксический шок. Вдыхание дыма сопровождается раздражением носоглотки, трахеи, бронхов, легких.
Следует отметить, что при поражении парами симптомы значительно отличаются от перорального введения токсического вещества. Признаки повреждения дыхательных путей (бронхоспазм, одышка, дыхательная недостаточность, отек легких) выходят на первый план. Кроме того, показатели гемолиза не соответствуют уровню тяжести патологии. Таким образом, при опасном для жизни ингаляционном отравлении содержание свободного гемоглобина не может превышать нормы, установленные для легкой стадии интоксикации.
Общие симптомы мягкие. Повреждения полости рта, пищевода и глотки не наблюдается. Уровень гемолиза не превышает 5 г / л. Изменений в печени нет, работа почек слегка нарушена. Характер воспаления мокротно-фибринозный. Шок не развивается. При вдыхании проникновения вредного агента возникают отеки и гиперемия слизистых оболочек верхних дыхательных путей.
Присутствуют ожоги пищевода, поражения рта, глотки и желудка. Гемолиз - 5-10 г / л. Нефропатия средней степени тяжести, легкое заболевание печени. Тип воспаления простудно-серозный. Выявлены явления экзотоксического шока. Отравление парами приводит к возникновению значительного отека воздушных заболеваний, бронхоспазма. Возможно образование мелких некротических очагов на слизистых оболочках.
Концентрация гемолизированного гемоглобина составляет 10 г / л. Наблюдается повреждение печени и почек, даже полиорганная недостаточность. Ожоги распространяются на самые глубокие части пищеварительного тракта, включая тонкую кишку. Тканевые изменения язвенно-некротического типа. Сильный экзотоксический шок. Вдыхание дыма сопровождается раздражением носоглотки, трахеи, бронхов, легких.
Следует отметить, что при поражении парами симптомы значительно отличаются от перорального введения токсического вещества. Признаки повреждения дыхательных путей (бронхоспазм, одышка, дыхательная недостаточность, отек легких) выходят на первый план. Кроме того, показатели гемолиза не соответствуют уровню тяжести патологии. Таким образом, при опасном для жизни ингаляционном отравлении содержание свободного гемоглобина не может превышать нормы, установленные для легкой стадии интоксикации.
Symptoms
При осмотре пострадавшего на губах, подбородке, шее и других местах, контактирующих с травматическим средством, обнаруживаются коричневые пятна. Пациенты жалуются на резкие боли за грудиной, в эпигастральной зоне, во рту. Наблюдается хрипота или полная афония, вызванная отеком голосовой щели. Могут присутствовать явления механической асфиксии: диффузный цианоз, участие вспомогательных мышц в процессе дыхания, потоотделение, чувство нехватки воздуха.
Через несколько часов после отравления отмечается такой симптом, как рвота с примесью красной крови или «кофейной гущи». Последнее указывает на наличие желудочного кровотечения. Возможно появление мелены - черного смолистого стула, возникающего при кровоизлияниях в верхний отдел кишечника. Психическое состояние изменилось. Пациент взволнован, напуган. Тахикардия, повышение артериального давления не обнаружено. Все вышеперечисленное соответствует эректильной фазе травматического шока.
Сильное отравление уксусом сопровождается быстрым изменением стадии эрекции на торпеду. Пациент критически снижает артериальное давление, централизует кровообращение, и симптомы сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности усиливаются. Дыхание громкое, сужающееся. Возможно появление влажных ресниц, что свидетельствует о развитии фолликулярного отека легких. В случае рвоты, диареи, большого количества мокроты происходит потеря жидкости. Обезвоживание, увеличение гематокрита и уменьшение кровотока определяются.
Резорбтивное токсическое действие уксусной кислоты в основном проявляется гемолизом эритроцитов, повреждением почек. Увеличивается концентрация продуктов превращения азота, усиливаются общие токсические эффекты. Олигурия наблюдается и должна учитываться при оказании первой помощи инфузионных растворов. Повреждение печени характеризуется появлением мелких очагов некроза и снижением его абсорбционной функции. Процесс обратимый, работа тела восстанавливается через 7-30 дней.
Отравление парой столового уксуса вызывает дискомфорт или боль в горле. Возможен кашель, субъективное чувство нехватки воздуха, незначительные отеки и покраснение слизистых оболочек, головная боль. Вдыхание концентрированных паров ксенобиотиков вызывает химические ожоги дыхательных путей. В этом случае возникает массивный отек, перекрывающий просвет трахеи, бронхов. Симптомы: острый кожный цианоз, потливость, психомоторное возбуждение, больной чешет горло. Позже происходит потеря сознания.
Ассоциированные симптомы: Анурия. Головная боль. Низкая температура тела. Олигурия. Отек лица.
Через несколько часов после отравления отмечается такой симптом, как рвота с примесью красной крови или «кофейной гущи». Последнее указывает на наличие желудочного кровотечения. Возможно появление мелены - черного смолистого стула, возникающего при кровоизлияниях в верхний отдел кишечника. Психическое состояние изменилось. Пациент взволнован, напуган. Тахикардия, повышение артериального давления не обнаружено. Все вышеперечисленное соответствует эректильной фазе травматического шока.
Сильное отравление уксусом сопровождается быстрым изменением стадии эрекции на торпеду. Пациент критически снижает артериальное давление, централизует кровообращение, и симптомы сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности усиливаются. Дыхание громкое, сужающееся. Возможно появление влажных ресниц, что свидетельствует о развитии фолликулярного отека легких. В случае рвоты, диареи, большого количества мокроты происходит потеря жидкости. Обезвоживание, увеличение гематокрита и уменьшение кровотока определяются.
Резорбтивное токсическое действие уксусной кислоты в основном проявляется гемолизом эритроцитов, повреждением почек. Увеличивается концентрация продуктов превращения азота, усиливаются общие токсические эффекты. Олигурия наблюдается и должна учитываться при оказании первой помощи инфузионных растворов. Повреждение печени характеризуется появлением мелких очагов некроза и снижением его абсорбционной функции. Процесс обратимый, работа тела восстанавливается через 7-30 дней.
Отравление парой столового уксуса вызывает дискомфорт или боль в горле. Возможен кашель, субъективное чувство нехватки воздуха, незначительные отеки и покраснение слизистых оболочек, головная боль. Вдыхание концентрированных паров ксенобиотиков вызывает химические ожоги дыхательных путей. В этом случае возникает массивный отек, перекрывающий просвет трахеи, бронхов. Симптомы: острый кожный цианоз, потливость, психомоторное возбуждение, больной чешет горло. Позже происходит потеря сознания.
Ассоциированные симптомы: Анурия. Головная боль. Низкая температура тела. Олигурия. Отек лица.
Possible complications
Наиболее распространенным осложнением химических ожогов является прикрепление вторичной инфекции. При отсутствии профилактической антибактериальной терапии это происходит в 70% случаев. Наиболее распространенными являются септические отростки горла, пищевода, гнойный трахеит, бронхит и пневмония. Вторым наиболее распространенным явлением является кровотечение, иногда тяжелое. Риск кровоизлияния достигает своего максимума в конце 2-3 недель, когда ожоговая струпья начинает отделяться. Обычно наблюдаются осложнения, нарушающие диету, употребление горячих и твердых блюд.
Сильная уксусная интоксикация характеризуется развитием печеночной и почечной недостаточности в 40-45% случаев. Это создает максимально возможную угрозу для жизни. Около половины пациентов с полиорганной дисфункцией умирают. Перфорация желудка, двенадцатиперстной кишки, которая сопровождается перитонитом и требует немедленной операции, диагностируется несколько реже. Выявляется с 5-7 до 10-12 дней, когда некротические массы отклоняются.
Отсроченное осложнение химических ожогов - это образование стриктур и стенозов. Обычно они обнаруживаются в нескольких местах в местах наибольшего повреждения, образовавшихся через 2-6 месяцев после травмы. Есть случаи, когда сужение возникало через 10-20 лет после выписки из стационара. Стриктуры вызывают частичную обструкцию пищевода. Пациенты вынуждены есть только жидкие и полужидкие блюда. На фоне рубцовых изменений возможно развитие хронического эзофагита.
Сильная уксусная интоксикация характеризуется развитием печеночной и почечной недостаточности в 40-45% случаев. Это создает максимально возможную угрозу для жизни. Около половины пациентов с полиорганной дисфункцией умирают. Перфорация желудка, двенадцатиперстной кишки, которая сопровождается перитонитом и требует немедленной операции, диагностируется несколько реже. Выявляется с 5-7 до 10-12 дней, когда некротические массы отклоняются.
Отсроченное осложнение химических ожогов - это образование стриктур и стенозов. Обычно они обнаруживаются в нескольких местах в местах наибольшего повреждения, образовавшихся через 2-6 месяцев после травмы. Есть случаи, когда сужение возникало через 10-20 лет после выписки из стационара. Стриктуры вызывают частичную обструкцию пищевода. Пациенты вынуждены есть только жидкие и полужидкие блюда. На фоне рубцовых изменений возможно развитие хронического эзофагита.
Diagnostics
Первоначальный диагноз отравления уксусом основан на анамнезе и характерных клинических симптомах. Перед оказанием первой помощи врач SMP оценивает наличие видимых ожогов полости рта, слизистой оболочки губ и кожи лица и, если возможно, определяет, какую жидкость использовал пострадавший, ее название и концентрацию. Дифференциация проводится при отравлении другими кислотами, щелочами, окислителями. В условиях стационара пациентке назначаются консультации гастроэнтеролога, реаниматолога и хирурга, осмотр специалиста по эндоскопическим методам. Используются следующие методы диагностики:
Есть признаки, характерные для этого типа отравления. АД выше нормы на 10-20 мм , При торпидном шоке значительно ниже обычных показателей. Цвет кожи - голубой или бледный, мраморный. Тоны сердца приглушены, в легких могут присутствовать влажные хрипы. Отмечается небольшая гипертермия до 37-37,5 ° С.
Основным методом инструментального обследования является гастроскопия. Во время процедуры обнаруживаются химические ожоги различной степени тяжести, отек слизистых оболочек и изъязвления. Иногда обнаруживаются очаги капиллярного кровотечения. При повторных осмотрах наблюдается видимый ожоговый парш, начальные стадии рубцовых изменений.
В крови пострадавшего содержится большое количество свободного гемоглобина, объем которого увеличивается пропорционально тяжести патологии (за исключением интоксикации парами). Концентрация мочевины и креатинина увеличивается, активность ферментов печени возрастает. Сдвиги в кислотно-основной фазе определяются в кислотном направлении, увеличение гематокрита связано с потерей воды.
Есть признаки, характерные для этого типа отравления. АД выше нормы на 10-20 мм , При торпидном шоке значительно ниже обычных показателей. Цвет кожи - голубой или бледный, мраморный. Тоны сердца приглушены, в легких могут присутствовать влажные хрипы. Отмечается небольшая гипертермия до 37-37,5 ° С.
Основным методом инструментального обследования является гастроскопия. Во время процедуры обнаруживаются химические ожоги различной степени тяжести, отек слизистых оболочек и изъязвления. Иногда обнаруживаются очаги капиллярного кровотечения. При повторных осмотрах наблюдается видимый ожоговый парш, начальные стадии рубцовых изменений.
В крови пострадавшего содержится большое количество свободного гемоглобина, объем которого увеличивается пропорционально тяжести патологии (за исключением интоксикации парами). Концентрация мочевины и креатинина увеличивается, активность ферментов печени возрастает. Сдвиги в кислотно-основной фазе определяются в кислотном направлении, увеличение гематокрита связано с потерей воды.
Emergency care
Первая помощь при отравлении прижигающими ядами - промывание желудочного зонд. Зонд следует устанавливать с особой осторожностью, чтобы избежать перфорации пищевода. Устройство должно быть обработано лидокаиновой пастой или жидким парафином. Процедура выполняется с использованием чистой воды или 2% оксида магния, который нейтрализует уксус, не вызывая газообразования. Использование содовой и беззондовой мойки строго противопоказано, так как усугубляет тяжесть травмы.
Перед началом процедуры необходимо обеспечить обезболивание. Показано внутримышечное введение наркотических анальгетиков, возможно применение нейролептаналгезии. Кроме того, глюкокортикостероиды, спазмолитики назначаются пострадавшим. После окончания обработки пациенту разрешается растворить кубики льда, эта мера позволяет сузить кровеносные сосуды и уменьшить отечность. С развитием механической обструкции дыхательных путей выполняется экстренная коникотомия.
Перед началом процедуры необходимо обеспечить обезболивание. Показано внутримышечное введение наркотических анальгетиков, возможно применение нейролептаналгезии. Кроме того, глюкокортикостероиды, спазмолитики назначаются пострадавшим. После окончания обработки пациенту разрешается растворить кубики льда, эта мера позволяет сузить кровеносные сосуды и уменьшить отечность. С развитием механической обструкции дыхательных путей выполняется экстренная коникотомия.
Treatment
После оказания первой медицинской помощи пациент доставляется в больницу, где рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия препаратами цефалоспорина. Терапевтический режим включает спазмолитики, неабсорбирующие антациды, гормоны, адсорбенты, обезболивающие, блокаторы протонного насоса. Для стимуляции регенеративных процессов используются желеобразные местные агенты. Для корректировки водно-солевого баланса вводят инфузионные растворы. Их настой требует строгого контроля суточного количества мочи.
Отравление уксусом может вызвать кровотечение. Гемостаз проводится эндоскопически, иногда непосредственно в отделении интенсивной терапии. С помощью манипулятора, снабженного иглой, врач прокалывает пораженный участок раствором адреналина с антибиотиками или обрабатывает его нитратом серебра. Открытые вмешательства необходимы для перфорации пищеварительного тракта, массивных кровоизлияний. Если стриктуры пищевода развиваются на отдаленной стадии, проводится пластическая операция.
Отравление уксусом может вызвать кровотечение. Гемостаз проводится эндоскопически, иногда непосредственно в отделении интенсивной терапии. С помощью манипулятора, снабженного иглой, врач прокалывает пораженный участок раствором адреналина с антибиотиками или обрабатывает его нитратом серебра. Открытые вмешательства необходимы для перфорации пищеварительного тракта, массивных кровоизлияний. Если стриктуры пищевода развиваются на отдаленной стадии, проводится пластическая операция.
Лечение отравления уксусом.
Терапия отравления прижигающими жидкостями включает несколько этапов: первая помощь, стационарное лечение, методы реанимации и хирургической коррекции, реабилитация. Особое значение имеет диета, соблюдение которой делает все вышеперечисленные методы неэффективными. Рекомендуется госпитализировать больного в специализированные токсикологические центры.Rehabilitation and outpatient treatment
Восстановление от химических ожогов занимает от 1 до 3-6 месяцев. В этот период пациент противопоказан при физической нагрузке. Если причиной травмы было самоубийство, пациент консультируется с психиатром, часто требуется госпитализация в специализированную клинику. Рекомендуется психологический покой, отсутствие стресса. Жертва находится на амбулаторном лечении у гастроэнтеролога в течение 6-12 месяцев.
Forecast
Легкое и умеренное отравление уксусом имеет довольно благоприятный прогноз. Своевременная первая помощь помогает спасти подавляющее большинство жертв. При сильном отравлении ситуация резко ухудшается. Около четверти пациентов умирают от полиорганной недостаточности, шока, сепсиса. В случае отравления парами уксусной кислоты смертность значительно ниже. Опасные для жизни симптомы являются признаками обструкции дыхательных путей и отека легких, которые встречаются у 10-15% пациентов.
Prevention
Профилактика заключается в хранении концентрированного уксуса в местах, недоступных для детей, пожилых людей, людей с нестабильной психикой. Запрещается переносить вещество в контейнеры из других продуктов, в частности прозрачных лимонадов, питьевой воды и водки. Опасно ставить суть на полки холодильника. Сотрудники, работающие с уксусной кислотой, должны иметь средства индивидуальной защиты органов дыхания. В случае аварии зона предполагаемой инфекции должна быть немедленно покинута. В случае травмы пострадавший должен получить первую помощь, транспортировку в больницу.
References
1. Клиническая токсикология детей и подростков/ Макарова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э. 1999.
2. Интенсивная терапия больных с отравлением уксусной кислотой, осложненным развитием шока/ Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. 2014.
3. Наиболее распространенные причины смерти при отравлении уксусной кислотой/ Берченко М.А. Вестник КазНМУ - 2015 - №4.
4. Клиническая токсикология/ Лужников Е.А. 1994.
2. Интенсивная терапия больных с отравлением уксусной кислотой, осложненным развитием шока/ Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. 2014.
3. Наиболее распространенные причины смерти при отравлении уксусной кислотой/ Берченко М.А. Вестник КазНМУ - 2015 - №4.
4. Клиническая токсикология/ Лужников Е.А. 1994.
Similar diseases
Related standards of medical care
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Analyzes
- Blood glucose
- Blood gas composition
Diagnostics
- Electrocardiography (ECG)
Surgery
- Tracheostomy
Non-surgical treatment
- Medicinal inhalation
- Intravenous injection
Other
- Gastric lavage (probe)
Clinics with the best prices (of 7 selected medical services)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (M. Ростокино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
rating: 4.4
|
1236₽ | |
| НКЦ ОАО «РЖД» на Волоколамском шоссе - Москва (M. Тушинская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 925-02-02 +7(495) 925-68-86 |
rating: 4.4
|
1549₽ | |
| Поликлиника Центросоюза на Гиляровского - Москва (M. Проспект Мира) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 684-12-98 +7(495) 688-63-36 +7(495) 684-26-45 |
rating: 4.6
|
2320₽ | |
| Стационар больницы РЖД на Автотранспортной - Волгоград | +7(844..show+7(499) 116-82-39 +7(844) 243-55-43 +7(844) 253-40-00 |
rating: 4.6
|
2508₽ | |
| Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде - Москва (M. Беговая) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 945-79-82 +7(495) 653-14-57 |
rating: 4.6
|
3780₽ | |
| Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке - Москва (M. Добрынинская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 933-86-48 +7(495) 933-86-49 +7(499) 237-38-52 +7(499) 237-40-04 |
rating: 4.5
|
3780₽ | |
| Юсуповская больница на Нагорной - Москва (M. Нагорная) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 104-98-74 |
rating: 4.4
|
10290₽ | |
| Клиника Евроонко на Межевом Канале - Санкт-Петербург (M. Нарвская) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 |
rating: 4.5
|
12080₽ | |
| КБ РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (M. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..show+7(499) 116-82-39 +7(383) 328-19-19 |
— |
16900₽ | |
| GMS Hospital на Каланчевской - Москва (M. Комсомольская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 +7(495) 104-86-05 +7(800) 775-42-74 |
rating: 4.5
|
50609₽ | |