Другие названия и синонимы
Phenol poisoning.
МКБ-10 коды
Описание
Это острая или хроническая интоксикация, вызванная вдыханием паров вещества, его мелкой пыли, образующейся при конденсации паров, в дополнение к контакту с токсичными веществами на коже. Симптомы зависят от типа соединения. Наиболее распространенными симптомами являются кашель, головокружение, ожоги дыхательных путей, судороги. Патология диагностируется на основании анамнеза и клинической картины. Химико-токсические исследования не информативны. Лечение включает в себя обработку кожи 40% этанолом, введение тиосульфата натрия, щелочную ингаляцию. При поражении полости рта показано промывание желудка суспензией активированного угля.
Дополнительные факты
Фенол представляет собой белое кристаллическое вещество со специфическим запахом. Относится к соединениям класса опасности II. ПДК его паров составляет 0,1 мг / м3, в воде - 0,001 мг / л. Условно безопасная суточная доза составляет 0,6 мг / кг. Смертельное отравление возникает при вдыхании смесей, которые содержат более 3,7 мг ксенобиотика на литр. Смертельная доза для перорального применения варьируется от 1 до 10 грамм. Регулярное присутствие в областях, где воздух содержит 0,02 / 2,58 мг / литр фенола, приводит к хроническому повреждению. В группу риска входят работники, занимающиеся производством пластмасс, нейлона, эпоксидных смол. Врачи-курильщики табака подвержены умеренному риску экзотоксикоза.
Причины
Отравление фенолом происходит при несчастных случаях на производстве. Отравление затруднено из-за высокой дозы токсического вещества. Яд проникает через трансдермальные и ингаляционные пути. Смертельные расстройства возникают, когда 25-50% поверхности человеческого тела вступает в контакт с токсином. Наиболее опасные одноатомные соединения (карболовая кислота). Многоатомные вещества (пирагаллол) менее токсичны. Другие причины:
• Использование загрязненной воды. Фенол попадает в воду с нарушением правил переработки отходов промышленными объединениями. Известны случаи, когда токсичные вещества вводятся в питьевые резервуары. Люди, которые пьют этот тип воды, могут испытывать симптомы интоксикации, которые обычно являются хроническими. Острые поражения редки.
• Прием пищи. Овощи, которые растут на полях, загрязненных химикатами, могут накапливать вредные компоненты. При употреблении блюд, приготовленных из этих продуктов, ксенобиотик попадает в организм и вызывает признаки легкого или умеренного отравления.
Фенольное отравление возникает при вдыхании дыма, образующегося при горении ДСП, пластмасс. В связи с выходом из строя других газовых продуктов: окиси углерода и углекислого газа, синильной кислоты, двуокиси серы, аммиака, фосгена. На переднем плане появляются признаки удушья, гематологическая гипоксия.
• Использование в медицине. Фенолы (карболовая кислота) до недавнего времени использовались в качестве антисептического средства для кожи. При использовании препарата на большой площади или в высоких концентрациях развивалась интоксикация. В настоящее время КК не используется для нанесения на организм пациента из-за его потенциальной токсичности.
• Косметические процедуры. Симптомы экзотоксикоза наблюдаются у женщин, которые прошли процедуру пилинга с использованием карболовой кислоты или ее производных. Химический экзотоксикоз возникает во время лечения большой площади, а также из-за нарушения косметологом допустимых доз препарата.
• Использование загрязненной воды. Фенол попадает в воду с нарушением правил переработки отходов промышленными объединениями. Известны случаи, когда токсичные вещества вводятся в питьевые резервуары. Люди, которые пьют этот тип воды, могут испытывать симптомы интоксикации, которые обычно являются хроническими. Острые поражения редки.
• Прием пищи. Овощи, которые растут на полях, загрязненных химикатами, могут накапливать вредные компоненты. При употреблении блюд, приготовленных из этих продуктов, ксенобиотик попадает в организм и вызывает признаки легкого или умеренного отравления.
Фенольное отравление возникает при вдыхании дыма, образующегося при горении ДСП, пластмасс. В связи с выходом из строя других газовых продуктов: окиси углерода и углекислого газа, синильной кислоты, двуокиси серы, аммиака, фосгена. На переднем плане появляются признаки удушья, гематологическая гипоксия.
• Использование в медицине. Фенолы (карболовая кислота) до недавнего времени использовались в качестве антисептического средства для кожи. При использовании препарата на большой площади или в высоких концентрациях развивалась интоксикация. В настоящее время КК не используется для нанесения на организм пациента из-за его потенциальной токсичности.
• Косметические процедуры. Симптомы экзотоксикоза наблюдаются у женщин, которые прошли процедуру пилинга с использованием карболовой кислоты или ее производных. Химический экзотоксикоз возникает во время лечения большой площади, а также из-за нарушения косметологом допустимых доз препарата.
Патогенез
Воздействие фенолов на организм является многогранным, в зависимости от пути поступления яда, времени воздействия и частоты контакта с отравляющим веществом. При регулярном вдыхании паров возникает патологическое полнокровие внутренних органов, их воспалительная инфильтрация. Области кровотечения образуются вокруг сосудов. В первую очередь поражаются легкие, затем печень и почки. Выявлена протеинурия, метаболический ацидоз. Сердце и селезенка страдают меньше, чем другие структуры.
Острое вдыхание фенольного отравления характеризуется образованием отеков и гиперемии верхних дыхательных путей. Определяется механическая непроходимость, которая сопровождается признаками дыхательной недостаточности различной степени. Тяжелые случаи вызывают токсический отек легких. Первоначальное возбуждение дыхательного центра с последующим его торможением не отмечено. Нейротропный эффект ксенобиотиков проявляется судорогами, нарушением координации.
Когда карболовая кислота попадает в кожу, обнаруживаются симптомы химического ожога. Их серьезность зависит не только от концентрации раствора, но и от времени его воздействия. Даже 2-3% композиции может вызвать гангрену, если она не была удалена в течение 2-3 часов. 70-80% продукта сжигает ткани практически сразу. Когда жидкие формы яда или его кристаллы попадают в желудок, возникают язвы и развивается воспалительный процесс. Возможное кровотечение. Картина выглядит как отравление прижигающими жидкостями.
Острое вдыхание фенольного отравления характеризуется образованием отеков и гиперемии верхних дыхательных путей. Определяется механическая непроходимость, которая сопровождается признаками дыхательной недостаточности различной степени. Тяжелые случаи вызывают токсический отек легких. Первоначальное возбуждение дыхательного центра с последующим его торможением не отмечено. Нейротропный эффект ксенобиотиков проявляется судорогами, нарушением координации.
Когда карболовая кислота попадает в кожу, обнаруживаются симптомы химического ожога. Их серьезность зависит не только от концентрации раствора, но и от времени его воздействия. Даже 2-3% композиции может вызвать гангрену, если она не была удалена в течение 2-3 часов. 70-80% продукта сжигает ткани практически сразу. Когда жидкие формы яда или его кристаллы попадают в желудок, возникают язвы и развивается воспалительный процесс. Возможное кровотечение. Картина выглядит как отравление прижигающими жидкостями.
Классификация
Деление может проводиться в зависимости от типа отравляющего компонента (одноатомного, многоатомного, хлорированного), по причинам, вызвавшим отравление фенолом (производственное, пищевое, ятрогенное), и по пути отравления (ингаляционный, оральный, трансдермальный). Классификация по степени тяжести считается значимой. Различают следующие уровни химического повреждения:
Преимущественно местные признаки интоксикации. Пострадавшие жалуются на раздражение глаз, дыхательных путей. Общее состояние не нарушено. Можно отметить незначительные системные явления: головная боль, слабость, субъективное чувство нехватки воздуха, что не подтверждается объективным обследованием.
Общие и местные симптомы поражения определяются. Есть умеренные изменения в сознании, не теряя его. Благополучие значительно ухудшается, но до возникновения осложнений угрозы жизни нет. Госпитализация обязательна в главном отделении токсикологической больницы.
Существуют непосредственные жизненные риски, вызванные значительными изменениями в функционировании внутренних систем, метаболическим ацидозом и нейротропным действием токсина. Потеря сознания происходит при ингаляционных поражениях, при оральных поражениях появляются признаки ожога пищевода и желудка II-III степени. Подобные поражения образуются на коже при трансдермальных поражениях.
Преимущественно местные признаки интоксикации. Пострадавшие жалуются на раздражение глаз, дыхательных путей. Общее состояние не нарушено. Можно отметить незначительные системные явления: головная боль, слабость, субъективное чувство нехватки воздуха, что не подтверждается объективным обследованием.
Общие и местные симптомы поражения определяются. Есть умеренные изменения в сознании, не теряя его. Благополучие значительно ухудшается, но до возникновения осложнений угрозы жизни нет. Госпитализация обязательна в главном отделении токсикологической больницы.
Существуют непосредственные жизненные риски, вызванные значительными изменениями в функционировании внутренних систем, метаболическим ацидозом и нейротропным действием токсина. Потеря сознания происходит при ингаляционных поражениях, при оральных поражениях появляются признаки ожога пищевода и желудка II-III степени. Подобные поражения образуются на коже при трансдермальных поражениях.
Клиническая картина
Оральное отравление вызывает такие признаки, как сильное жжение во рту и горле сразу после приема яда, мышц живота, мышечной слабости, цианоза кожи. При приеме концентрированных растворов, темных пятен на губах, подбородка не обнаружено. В дальнейшем развиваются понос, рвота со смесью крови, психомоторное возбуждение, клоническое сокращение мышц. При тяжелых поражениях обнаруживаются депрессия ЦНС, кома, критическое снижение артериального давления, централизация кровообращения и другие симптомы экзотоксического шока.
Ингаляционные травмы характеризуются клиникой механического удушья. Пациент бледный, испуганный, покрытый липким холодным потом, беспокойный. Повышенная двигательная активность не отмечена. При осмотре генерализован цианоз, включение вспомогательных мышц в процесс дыхания и биение крыльев носа. Видимые слизистые оболочки рта и горла опухшие, гиперемированные. Общими симптомами являются острая головная боль, головокружение, плохая координация, чувство удушья. В тяжелых случаях наблюдаются кома, рефлекторная остановка дыхания, судороги.
Чрескожное отравление фенолом приводит к химическому ожогу. В месте контакта кожа становится морщинистой, бледной, шелушится через несколько дней. Пострадавший жалуется на жжение, покалывание, онемение поврежденного участка. При поражении большой площади возникают обычные явления: гемолиз эритроцитов, увеличение гематокрита, нарушение выделительной функции. Кратковременное повышение температуры тела, гиперкинезия, изменения в сердце и дыхательном аппарате.
Хроническая интоксикация проявляется тошнотой по утрам, потоотделением, снижением мышечного тонуса. Есть жалобы на психическую нестабильность, раздражительность и бессонницу. У некоторых пациентов кожный зуд, слюнотечение. 95% пострадавших сообщают о сухом кашле, особенно выраженном в течение рабочего дня. Возможно развитие анемии, концентрическое сужение поля зрения до красного, боли в эпигастральной области. У 40% людей возникает ощущение сердцебиения, одышка.
Ассоциированные симптомы: Анурия. Глубокий сухой кашель. Головная боль. Нехватка воздуха. Низкая температура тела. Осиплость голоса. Понос (диарея). Протеинурия. Раздражительность. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота.
Ингаляционные травмы характеризуются клиникой механического удушья. Пациент бледный, испуганный, покрытый липким холодным потом, беспокойный. Повышенная двигательная активность не отмечена. При осмотре генерализован цианоз, включение вспомогательных мышц в процесс дыхания и биение крыльев носа. Видимые слизистые оболочки рта и горла опухшие, гиперемированные. Общими симптомами являются острая головная боль, головокружение, плохая координация, чувство удушья. В тяжелых случаях наблюдаются кома, рефлекторная остановка дыхания, судороги.
Чрескожное отравление фенолом приводит к химическому ожогу. В месте контакта кожа становится морщинистой, бледной, шелушится через несколько дней. Пострадавший жалуется на жжение, покалывание, онемение поврежденного участка. При поражении большой площади возникают обычные явления: гемолиз эритроцитов, увеличение гематокрита, нарушение выделительной функции. Кратковременное повышение температуры тела, гиперкинезия, изменения в сердце и дыхательном аппарате.
Хроническая интоксикация проявляется тошнотой по утрам, потоотделением, снижением мышечного тонуса. Есть жалобы на психическую нестабильность, раздражительность и бессонницу. У некоторых пациентов кожный зуд, слюнотечение. 95% пострадавших сообщают о сухом кашле, особенно выраженном в течение рабочего дня. Возможно развитие анемии, концентрическое сужение поля зрения до красного, боли в эпигастральной области. У 40% людей возникает ощущение сердцебиения, одышка.
Ассоциированные симптомы: Анурия. Глубокий сухой кашель. Головная боль. Нехватка воздуха. Низкая температура тела. Осиплость голоса. Понос (диарея). Протеинурия. Раздражительность. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота.
Возможные осложнения
Раннее осложнение с преимущественным поражением дыхательной системы считается токсическим альвеолярным отеком легких. Выявляется у 50% пострадавших с острой формой заболевания. Механическая асфиксия обычно встречается у дошкольников из-за малого диаметра дыхательных путей. Подобные ситуации редки. Распространенным отсроченным последствием является пневмония, которая диагностируется в 30-35% случаев ингаляционной травмы. Выявляется после тяжелых отравлений, сопровождающихся отеком легких.
На фоне перорального приема фенолов могут возникнуть желудочно-кишечная перфорация (2-3%), кровотечение (7-10%) и септический процесс (14-15%). На более поздних этапах заживления образуются участки стеноза пищевода, что затрудняет прохождение твердой пищи и требует хирургической коррекции. На фоне длительного тактильного контакта с фенолами у 8-10% больных образуются участки глубокого некроза тканей. Возможно образование гангрены. Когда поражено более 25% поверхности тела, развивается полиорганная недостаточность.
На фоне перорального приема фенолов могут возникнуть желудочно-кишечная перфорация (2-3%), кровотечение (7-10%) и септический процесс (14-15%). На более поздних этапах заживления образуются участки стеноза пищевода, что затрудняет прохождение твердой пищи и требует хирургической коррекции. На фоне длительного тактильного контакта с фенолами у 8-10% больных образуются участки глубокого некроза тканей. Возможно образование гангрены. Когда поражено более 25% поверхности тела, развивается полиорганная недостаточность.
Диагностика
Диагноз поставил врач скорой помощи, который прибыл на место происшествия. Информация, полученная во время допроса потерпевшего и свидетелей, имеет большое значение. Клиническая картина не всегда позволяет точно определить, какое вещество вызывает существующие симптомы, это подтверждается в стационаре. Токсиколог, невролог должны быть проверены. При тяжелых формах патологии рекомендуется консультация с реаниматологом. Используются следующие методы испытаний:
Определены характерные клинические симптомы фенольного повреждения. АД в диапазоне от слабого до умеренного выше 140/90, с шоком менее 90/60, во многих случаях вы не можете слушать тоны Короткова. Пульс учащен в 30-32% случаев аритмии. ЧДД выше 14-15 раз / мин. После вдыхания фенола появляется хриплый голос, лающий кашель.
Цвет мочи темный, из-за наличия токсичных метаболитов. Концентрация фенола при серьезной патологии составляет 80-90 мг / л, при умеренных видах - 50-60 мг на литр. В крови метаболический ацидоз: снижение рН, недостаток бикарбонатов, увеличение анионной разности ≥13 ммоль / л. Печеночные пробы не выходят за рамки нормы. Исключением является исключительно тяжелая интоксикация.
Отравление фенолом через рот является показанием для PGF. Наличие ожогов и изъязвлений определяется. В случае отека легких рентгеновское изображение содержит множество размытых теней, деформацию мотива, расширение сосудов, вьющиеся линии, «крылья бабочки». Скорость насыщения снижена до 80-95%. При поверхностных ожогах кожи аппаратные методы не используются.
Дифференциальный диагноз проводится при интоксикации ядами, которые оказывают аналогичное действие. Повреждение кислотами и другими прижигающими веществами (концентрированные щелочи, окислители) должно быть исключено. На догоспитальном этапе это делается в соответствии с результатами опроса очевидцев и осмотра места происшествия в соответствии с запахом фенола (напоминающего гуашь), исходящим от пациента. В медицинском учреждении основанием для окончательного диагноза являются результаты комплексного обследования.
Определены характерные клинические симптомы фенольного повреждения. АД в диапазоне от слабого до умеренного выше 140/90, с шоком менее 90/60, во многих случаях вы не можете слушать тоны Короткова. Пульс учащен в 30-32% случаев аритмии. ЧДД выше 14-15 раз / мин. После вдыхания фенола появляется хриплый голос, лающий кашель.
Цвет мочи темный, из-за наличия токсичных метаболитов. Концентрация фенола при серьезной патологии составляет 80-90 мг / л, при умеренных видах - 50-60 мг на литр. В крови метаболический ацидоз: снижение рН, недостаток бикарбонатов, увеличение анионной разности ≥13 ммоль / л. Печеночные пробы не выходят за рамки нормы. Исключением является исключительно тяжелая интоксикация.
Отравление фенолом через рот является показанием для PGF. Наличие ожогов и изъязвлений определяется. В случае отека легких рентгеновское изображение содержит множество размытых теней, деформацию мотива, расширение сосудов, вьющиеся линии, «крылья бабочки». Скорость насыщения снижена до 80-95%. При поверхностных ожогах кожи аппаратные методы не используются.
Дифференциальный диагноз проводится при интоксикации ядами, которые оказывают аналогичное действие. Повреждение кислотами и другими прижигающими веществами (концентрированные щелочи, окислители) должно быть исключено. На догоспитальном этапе это делается в соответствии с результатами опроса очевидцев и осмотра места происшествия в соответствии с запахом фенола (напоминающего гуашь), исходящим от пациента. В медицинском учреждении основанием для окончательного диагноза являются результаты комплексного обследования.
Неотложная помощь
Чтобы связать яд с спасателями, используют тиосульфат натрия в дозе 8-10 мл. Способ применения внутривенный. DHE рекомендуется щелочной ингаляции, теплое молоко для питья. Пероральное отравление фенолом - показание к промыванию желудка. В качестве рабочего раствора используется суспензия активированного угля или обожженной магнезии, иногда сульфата натрия. Процесс проводится до тех пор, пока не исчезнут чистая вода и запах ксенобиотиков. Затем пациент получает напиток из касторового масла или сырого яйца.
Дальнейшая терапия основана на симптомах. При значительном угнетении дыхания требуется одна попытка интубации трахеи. Если это не удалось, перейдите к коникотомии. Установка маски из гортани на фоне отека дыхательных путей не рекомендуется. Для умеренного снижения артериального давления требуется инфузия кордиамина, кофеина и снижение показателей ниже 90/60 - показатель капельного введения дофамина, растворов для замены плазмы. Реланиум снимает судороги и возбуждение.
Дальнейшая терапия основана на симптомах. При значительном угнетении дыхания требуется одна попытка интубации трахеи. Если это не удалось, перейдите к коникотомии. Установка маски из гортани на фоне отека дыхательных путей не рекомендуется. Для умеренного снижения артериального давления требуется инфузия кордиамина, кофеина и снижение показателей ниже 90/60 - показатель капельного введения дофамина, растворов для замены плазмы. Реланиум снимает судороги и возбуждение.
Лечение
Пациенту показан обязательный щелочной диурез и объемная инфузионная терапия. В этом случае объем впрыскиваемой и отводимой жидкости следует тщательно контролировать. Анестезия при ожогах желудочно-кишечного тракта проводится с помощью наркотических анальгетиков. Повреждения кожи обычно позволяют использовать обезболивающие препараты, отпускаемые без рецепта. Вводится антигистаминное, противовоспалительное, успокаивающее, спазмолитическое средство. Для предотвращения пневмонии назначают антибиотики из группы цефалоспоринов.
При глубоких поражениях кожи хирург высушивает некротические и инфицированные ткани и производит полный гемостаз. По мере развития гангрены может потребоваться удаление поврежденной конечности. Пациентам со стенозом пищевода требуется бужирование, операция, которая позволяет восстановить проницаемость желудочно-кишечного тракта и восстановить способность употреблять твердую пищу. Реконструктивные вмешательства выполняются на более поздних стадиях, после полного заживления ожогов.
Лечение отравления фенолом.
Умеренное и тяжелое отравление требует госпитализации пострадавшего. Помощь пациентам с легкой интоксикацией приемлема для амбулаторного лечения. Перед прибытием врачей необходимо эвакуировать человека из зоны загрязнения, чтобы обеспечить поток воздуха, расстегнуть плотную одежду и лечь с поднятой головой. Если происходит потеря сознания, вам нужно поднять ноги и опустить голову до уровня тела. Загрязненную одежду необходимо снять, участки кожи, соприкасающиеся с ядом, очистить водкой.При глубоких поражениях кожи хирург высушивает некротические и инфицированные ткани и производит полный гемостаз. По мере развития гангрены может потребоваться удаление поврежденной конечности. Пациентам со стенозом пищевода требуется бужирование, операция, которая позволяет восстановить проницаемость желудочно-кишечного тракта и восстановить способность употреблять твердую пищу. Реконструктивные вмешательства выполняются на более поздних стадиях, после полного заживления ожогов.
Прогноз
Отравление фенолом имеет благоприятный прогноз, если полученная доза яда не превышает половины летальной. Шансы жертвы на жизнь резко снижаются на фоне отека легких, полиорганной недостаточности, внутреннего кровотечения. Риск полной обструкции трахеи наиболее высок среди детей в возрасте до 5-7 лет. Сотрудники предприятий, которые часто контактируют с фенолом, имеют повышенный риск развития злокачественных опухолей, сердечной недостаточности и бесплодия.
Профилактика
Профилактика включает использование противогазов марки А на участках, загрязненных парами фенола. При распылении аэрозоля следует использовать дополнительный фильтр или респиратор «Лепесток 200». Необходима защитная одежда - резиновый фартук, перчатки, комбинезон. Обработка больших участков кожи карболовой кислотой в качестве антисептика недопустима. Рекомендуется использовать экологически чистые продукты и воду для еды. Отравление фенолом и признаки общего ухудшения самочувствия являются причиной обращения за медицинской помощью.
Список литературы
1. Промышленная токсикология/ Баширов В.Д. 2012.
2. Клиническая токсикология детей и подростков/ Макарова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э. 1999.
3. Вредные вещества в промышленности, том 1/ Лазарева Н.В., Левина Э.Н. 1976.
2. Клиническая токсикология детей и подростков/ Макарова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э. 1999.
3. Вредные вещества в промышленности, том 1/ Лазарева Н.В., Левина Э.Н. 1976.
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Глюкоза в крови
- Газовый состав крови
Диагностика
- Электрокардиография (ЭКГ)
Хирургия
- Трахеостомия
Нехирургическое лечение
- Лекарственная ингаляция
- Внутривенная инъекция
Клиники с лучшими ценами (по 7 выбранным медуслугам)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
1236₽ | |
| НКЦ ОАО «РЖД» на Волоколамском шоссе - Москва (м. Тушинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 925-02-02 +7(495) 925-68-86 |
рейтинг: 4.4
|
1549₽ | |
| Поликлиника Центросоюза на Гиляровского - Москва (м. Проспект Мира) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 684-12-98 +7(495) 688-63-36 +7(495) 684-26-45 |
рейтинг: 4.6
|
2320₽ | |
| Стационар больницы РЖД на Автотранспортной - Волгоград | +7(844..показать+7(499) 116-82-39 +7(844) 243-55-43 +7(844) 253-40-00 |
рейтинг: 4.6
|
2508₽ | |
| Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 945-79-82 +7(495) 653-14-57 |
рейтинг: 4.6
|
3780₽ | |
| Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке - Москва (м. Добрынинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 933-86-48 +7(495) 933-86-49 +7(499) 237-38-52 +7(499) 237-40-04 |
рейтинг: 4.5
|
3780₽ | |
| Юсуповская больница на Нагорной - Москва (м. Нагорная) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 104-98-74 |
рейтинг: 4.4
|
10290₽ | |
| Клиника Евроонко на Межевом Канале - Санкт-Петербург (м. Нарвская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
12080₽ | |
| КБ РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (м. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 328-19-19 |
— |
16900₽ | |
| GMS Hospital на Каланчевской - Москва (м. Комсомольская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 +7(495) 104-86-05 +7(800) 775-42-74 |
рейтинг: 4.5
|
50609₽ | |