Дыхательная недостаточность у ребенка

• МКБ-10
• J96.0 Острая респираторная недостаточность
• J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках

 Дыхательная недостаточность у ребенка. Это состояние, при котором в газовом составе наблюдается дефицит кислорода в крови на фоне избытка углекислого газа. Поддержание нормального газообмена при развитии дыхательной недостаточности (ДН) обеспечивается интенсивной работой дыхательной системы сердца, что быстро приводит к истощению уравновешивающих сил организма. ДН может возникать в острой или хронической форме, что проявляется в одышке, цианозе, тахикардии и неврологической дисфункции. Диагноз основывается на физикальном осмотре, исследовании газов крови, спирометрии. Комплексное лечение включает устранение этиологического фактора и восстановление газообмена.

 В широком смысле дыхание сочетает в себе несколько процессов: внешнее дыхание, газообмен на уровне альвеол, дыхание тканей. Нарушение на любой стадии приводит к развитию дыхательной недостаточности. NAM у ребенка является очень актуальной проблемой в педиатрии; Занимает ведущее место в структуре смертности детей в первые годы жизни. Это самая распространенная причина поступления в отделение интенсивной терапии. Частота респираторного дистресс-синдрома, связанного с различными причинами, составляет от 1,5 до 13 случаев на 100 000 человек в год. У недоношенных детей частота врожденных дефектов достигает от 20% до 80%.

 Причин дыхательной недостаточности у ребенка много. Они не всегда связаны именно с заболеваниями дыхательных путей. Для простоты понимания этиологические факторы обычно делятся на две большие группы:
 Они включают патологии центральной нервной системы, которые приводят к угнетению дыхательного центра (асфиксия, внутричерепное кровоизлияние), невроз с дыхательным компонентом и паралич дыхательных мышц. Также среди причин - травмы и повреждения грудной клетки, плевра, закупорка трахеи инородными телами. ДН характерен для пороков сердца, генерализованных аллергических реакций.
 Такие поражения включают инфильтративные воспалительные заболевания бронхолегочного тракта (бронхит, пневмония), застойные явления (шок легких). К этой категории относятся заболевания, связанные со снижением альвеолярной вентиляции: аплазия и гипоплазия легкого, резекция доли или всего органа, компрессия извне. Для неонатального периода ДН характерно для заболевания гиалиновых мембран, аспирации мекония.

 Независимо от причины развития дыхательной недостаточности у ребенка, 2 нарушения лежат в основе: снижение напряжения кислорода в крови (PaO2) и увеличение содержания углекислого газа (PaCO2). Вначале организм компенсирует недостаток кислорода, улучшая работу внешнего дыхания, развитие одышки. Дополнительный поток кислорода происходит от увеличения дыхательных движений, увеличения физической работы дыхательных мышц.
 Со временем запасы энергии истощаются, запасы O2 и его транспорт эритроцитами уменьшаются, развивается гипоксемия. В результате кислород не получает ткани из организма - образуется гипоксия. По мере усиления гипоксии состояние переходит в стадию декомпенсации: функции нервной, дыхательной системы, сердца и кровеносных сосудов подавляются. Наряду с гипоксемией избыток сO2 (гиперкапния) оказывает токсическое воздействие на системы и органы, усугубляя симптомы дыхательной недостаточности.

 Существует несколько вариантов классификации ДН по различным критериям: скорость развития, этиопатогенетические механизмы, продолжительность курса и состав газов крови. Клинически важно назначать острые и хронические формы, стадии течения. Представленная классификация дыхательной недостаточности часто используется на практике, поскольку влияет на выбор тактики лечения:
 1. По этиологии:
 Появляется при нарушении прохождения воздушного потока через дыхательные пути из-за попадания инородных тел в бронхи, обструкции бронхов, обструкции света через слизь, меконий, прорастающие опухоли.
 Сопутствующие заболевания, связанные с ограничением подвижности ребер, легких и плевральной ткани. Возникает при плеврите, пневмосклерозе, плеврите и плеврите, тяжелом сколиозе.
 Он сочетает в себе симптомы обоих типов этиологии с преобладанием одного из них. Как правило, он формируется на фоне длительных сердечных расстройств.
 2. По патогенезу:
 • Гипоксемическая (паренхима). Развивается вследствие нарушения альвеолярно-капиллярной диффузии при тяжелых поражениях паренхимы легких: пневмонии, кардиогенном шоке. Характерно снижение pO2, плохо скорректированное кислородной терапией.
 • Гиперкапник (вентиляция). Сформированный с ухудшенной дыхательной механикой - дыхательный центром впадины в центральной нервной системе, усталость дыхательной мышц, опорно-двигательный аппарат системных дефектов грудной области. Относительное снижение pO2 происходит на фоне увеличения pCO2.

Острая ДН.

 Клиническая картина дыхательной недостаточности сочетает симптомы основной патологии, изменения внешнего дыхания и системные проявления. Изменения общего состояния ребенка характеризуются потоотделением, чувством тревоги, страха, кормлением грудью у младенцев. Со стороны центральной нервной системы могут возникнуть нарушения сознания, синдром угнетения или гипервозбудимости. О поражении сердечно-сосудистой системы свидетельствуют нарушения ритма в различных формах, падение или нестабильность артериального давления.
 Нарушения дыхания имеют несколько типичных симптомов: вздутие живота крыльев носа, изменения дыхательных движений (одышка), шум, выдыхание или хрипы. Одышка представлена вариантами:
 • частые (тахипноэ),.
 • уменьшение (брадипноэ),.
 • остановка дыхания (апноэ).
 Компенсация характеризуется усилением дыхания и декомпенсацией при истощении, апноэ. Нарастание гипоксемии проявляется цианозом кожи и слизистых оболочек различной степени: акроцианоз - кончики пальцев становятся голубыми, периферический цианоз - дистальные конечности, центральный цианоз - слизистые оболочки, вся поверхность тела.
 Ассоциированные симптомы: Пальцы - барабанные палочки.

 Нарушение дыхания является чрезвычайной ситуацией, которая угрожает жизни ребенка. Неправильная или поздняя медицинская помощь приводит к смерти, необратимым изменениям в центральной нервной системе и лейкомаляции. Хроническая гипоксемия осложняется легочной гипертензией и недостаточностью кровообращения по типу правого желудочка. С развитием тканевой гипоксии содержание эритроцитов в периферической крови увеличивается компенсаторным образом, что приводит к полицитемии, усилению тромбоза и, как следствие, к инсультам и инфарктам внутренних органов.

 На начальной стадии консультации, если позволяет состояние пациента, врач собирает историю болезни, жалобы от родителей или ребенка. Выясните связь между дыхательной недостаточностью и предполагаемой причиной, наличием хронических патологий, врожденных пороков развития. Алгоритм дальнейшего обследования включает в себя:
 • Физический экзамен. Состояние оценивается педиатром или детским анестезиологом. Определяются уровень сознания, цвет кожи (цианоз, бледность), участие пресса брюшной полости, надключичной и межреберной областей в акте дыхания и подсчет частоты дыхания. Аускультация над легкими ослабляет шумоподавление.
 SpO2 (насыщение) справа при дыхательной недостаточности падает ниже 95%. Уровень ниже 90% считается критическим. Частота сердечных сокращений зависит от третьей или четвертой степени ДН.
 • Газообразный состав крови. Для респираторных заболеваний PaO2 характерен на уровне 80-60 и ниже, PaCO2 ниже 35-38 или выше 90 мм , PH крови при вдыхании атмосферного воздуха падает до 7,2 или менее.
 • Рентген грудной клетки. На снимке видно увеличение или истощение модели легкого, при пневмонии - очаговые инфильтраты, с пороками сердца - изменение формы и положения сосудистого пучка, тени сердца.
 Проводится для детей старше 5 лет. В пользу обструктивного ДН наблюдается снижение FEV1 / FVC, нормального и рестриктивного FVC - снижение FVC. При смешанной форме отмечается уменьшение VC, OFV1 / FVC, OFV1.

 Реанимация проводится у детей с тяжелой дыхательной недостаточностью, что приводит к нарушению жизненно важных функций. Основной реанимационный комплекс должен принадлежать врачу любой специализации. Реанимация основана на принципе ABC, где.
 • A (дыхательные пути) - восстановление проходимости дыхательных путей,.
 • в (Дыхание) - поток воздуха при искусственной вентиляции,.
 • с (циркуляция) - непрямой массаж сердца.
 Если есть данные о попадании в рот постороннего предмета, носоглотки, то Геймлих обязуется его эвакуировать.

 Основным принципом лечения дыхательной недостаточности является устранение причины. В зависимости от течения основного заболевания используются группы препаратов:
 • антибиотики из многих полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов; назначаются при инфекционно-воспалительных заболеваниях;
 • муколитики для сжижения и эвакуации мокроты;
 • диуретики показаны при сердечной недостаточности;
 • инфузионные растворы используются для предотвращения обезвоживания, поддержания стабильного артериального давления;
 • растворы микроэлементов вводятся в случае дисбаланса электролита или для его предотвращения;
 • глюкокортикостероиды в форме ингаляций или системного введения для уменьшения застойных и противовоспалительных процессов;
 • актуальные или оральные бронходилататоры при обструктивном синдроме.

Дыхательная поддержка.

 Чтобы восстановить нормальный PaO2, необходимо подать кислород в альвеолы. Для этого используют смесь воздуха и кислорода с различными концентрациями O2. Существует несколько способов доставки смеси к трахеобронхиальному дереву:
 Увлажненный кислород доставляется в свободном потоке через носовую канюлю или кислородную палатку. Метод приемлем для детей, которые знают о незначительных отклонениях SpO2. Необходимо выбрать минимальную концентрацию кислорода, которая позволяет поддерживать стабильные значения насыщения выше 95%.
 • DPSAP (самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением). Используется у пациентов со спонтанным дыханием, как вспомогательная вентиляция. Поток обогащенного воздуха подается под определенным давлением через носовую маску или канюлю.
 • механическая вентиляция. Механическая вентиляция полностью заменяет внешнее дыхание. Механическая вентиляция показана в ситуациях, когда дыхание отсутствует или не может поддерживать адекватный уровень оксигенации. Ребенок интубирован с трахеей, в зависимости от возраста и условий, режим вентиляции и параметры выбираются.

 1. Семинар: Острая дыхательная недостаточность/ Нагорная Н.В. Здоровье ребенка. №2 (29) - 2011.
 2. Дыхательная недостаточность/ Авдеев Н.С. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. №1 - 2004.
 3. Острая дыхательная недостаточность у детей/ Блохин Б.М. Лечебное дело. №4 - 2008.
 4. Особенности исследования функции внешнего дыхания у детей и подростков/ Лукина О.Ф. Практическая пульмонология. №4 - 2017.

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания
• Стандарт скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности