|
|
Другие названия и синонимы
Capsulite, Замороженное плечо.МКБ-10 коды
Описание
Капсулит представляет собой диффузное поражение капсулы и синовиальной оболочки плечевого сустава, нередко приводящее к длительной инвалидизации пациента.
Впервые своеобразный «плечевой» синдром, сопровождающийся болью и значительным ограничением объема движений, но не связанный с поражением собственно плечевого сустава, в 1882 г. описал Duрlay. Он же ввел в практику термин «плече-лопаточный периартрит», который позже стал необоснованно применяться ко всей группе периартикулярных заболеваний области плечевого сустава. В 1932 г. сodman предложил для обозначения этого состояния термин «замороженное плечо»;, который до настоящего времени популярен в англоязычной ортопедической литературе. Данное название отражает один из наиболее характерных признаков заболевания - закономерное наступление в течении заболевания периода «скованности» - безболевого ограничения движений в плечевом суставе. В отечественной медицине использовались аналогичные термины - «блокированное плечо», плече-лопаточный периартрит с ограничением движений в плечевом суставе. В 1945 г. Naviesar предложил современное название - «адгезивный капсулит»; Несмотря на то, что под таким названием заболевание фигурирует в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (шифр М75.0), термин справедливо критикуется в связи с тем, что при этом заболевании адгезии ни капсулы, ни синовии не наблюдается, скорее, имеет место ретракция капсулы сустава. В большинстве современных научных статей состояние обозначают просто как «капсулит».
Кто болеет капсулитом.
В ограниченном количестве работ по эпидемиологии капсулита показана его значительная распространенность. В частности, в скандинавских странах заболеваемость среди взрослого населения составляет около 2 % в год. В абсолютном большинстве случаев капсулит встречается у лиц в возрасте от 50 до 70 лет. Заболевание редко встречается до 40 лет, практически всегда это вторичная форма. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение 3:1-5:1). Доминирующая и недоминирующая конечность поражаются с равной частотой. В 7-10% случаев на фоне разрешения процесса в одном суставе развивается поражение второго сустава с интервалом от 6 месяцев года до 5 лет. Развитие процесса во втором суставе автономно и не влияет на течение заболевания в первоначально пораженном. После выздоровления повторные эпизоды капсулита в том же суставе крайне редки.
Впервые своеобразный «плечевой» синдром, сопровождающийся болью и значительным ограничением объема движений, но не связанный с поражением собственно плечевого сустава, в 1882 г. описал Duрlay. Он же ввел в практику термин «плече-лопаточный периартрит», который позже стал необоснованно применяться ко всей группе периартикулярных заболеваний области плечевого сустава. В 1932 г. сodman предложил для обозначения этого состояния термин «замороженное плечо»;, который до настоящего времени популярен в англоязычной ортопедической литературе. Данное название отражает один из наиболее характерных признаков заболевания - закономерное наступление в течении заболевания периода «скованности» - безболевого ограничения движений в плечевом суставе. В отечественной медицине использовались аналогичные термины - «блокированное плечо», плече-лопаточный периартрит с ограничением движений в плечевом суставе. В 1945 г. Naviesar предложил современное название - «адгезивный капсулит»; Несмотря на то, что под таким названием заболевание фигурирует в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (шифр М75.0), термин справедливо критикуется в связи с тем, что при этом заболевании адгезии ни капсулы, ни синовии не наблюдается, скорее, имеет место ретракция капсулы сустава. В большинстве современных научных статей состояние обозначают просто как «капсулит».
Кто болеет капсулитом.
В ограниченном количестве работ по эпидемиологии капсулита показана его значительная распространенность. В частности, в скандинавских странах заболеваемость среди взрослого населения составляет около 2 % в год. В абсолютном большинстве случаев капсулит встречается у лиц в возрасте от 50 до 70 лет. Заболевание редко встречается до 40 лет, практически всегда это вторичная форма. Женщины болеют чаще мужчин (соотношение 3:1-5:1). Доминирующая и недоминирующая конечность поражаются с равной частотой. В 7-10% случаев на фоне разрешения процесса в одном суставе развивается поражение второго сустава с интервалом от 6 месяцев года до 5 лет. Развитие процесса во втором суставе автономно и не влияет на течение заболевания в первоначально пораженном. После выздоровления повторные эпизоды капсулита в том же суставе крайне редки.
Клиническая картина
Для капсулита характерна фазность течения. Клинические проявления различны в разные периоды заболевания. Начало обычно спонтанное, без каких-либо предшествующих событий, носит подострый характер, когда в течение 1-3 недель нарастают боли в одном плечевом суставе. При этом боль мало связана с каким-то определенным движением, часто усиливается ночью и в положении лежа на больном плече. Первая, болевая фаза без лечения длится от 3 месяцев до года, затем боли постепенно уменьшаются и наступает фаза «скованности» - собственно безболевое ограничение объема движений в суставе. Характерный вид пациента в этот период заболевания и дал название болезни - «анкилозированное» или «замороженное плечо». Данная фаза длится от 4 до 12 месяцев, сменяясь периодом разрешения, в течение которого объем движений в суставе постепенно восстанавливается. В большинстве случаев заболевание завершается выздоровлением, однако у половины пациентов полного возвращения к первоначальному объему движений не происходит, что, однако, не мешает им в повседневной жизни. Длительность фазы разрешения - 12-24 месяца. Существует определенная закономерность - чем дольше длится болевая фаза, тем дольше протекает и фаза выздоровления. В среднем длительность заболевания без лечения составляет от 1,5 до 2 лет, однако в отдельных случаях может достигать 4 лет. В единичных случаях наблюдается значительное остаточное ограничение объема движений в плечевом суставе. Несмотря на общий хороший прогноз, в течение всего периода болезни нетрудоспособность пациента ограничена, в первые две фазы он испытывает значительные трудности в самообслуживании, что предполагает активное вмешательство, имеющее цель сократить период инвалидизации. Классическое фазное течение болезни может нарушаться. Так, в период стихания острой боли неосторожное движение (рывок за руку, падение), грубые манипуляции с суставом могут вновь усилить болевой синдром.
Причины
Этиология капсулита до настоящего времени неизвестна. Предполагается, что причиной являются нейротрофические нарушения в капсуле и синовиальной оболочке сустава, приводящие к специфичным морфологическим изменениям - фиброзу и значительному уменьшению объема полости сустава. Артроскопические данные в болевой фазе свидетельствуют о наличии умеренного воспалительного процесса (гиперемии) в синовии. При биопсии в капсуле обнаруживаются отклонения в содержании цитокинов, факторов роста и матриксных металлопротеиназ, которые, возможно, участвуют в патологических процессах. Однако насколько воспаление имеет отношение к основному патологическому процессу - фиброзу капсулы, неизвестно. По крайней мере, при других причинах асептического синовита, таких как ревматоидный артрит или вторичный синовит при остеоартрозе, столь выраженного фиброза капсулы никогда не наблюдается. Ряд признаков сближает капсулит с заболеваниями группы рефлекторной симпатической дистрофии или комплексным регионарным болевым синдромом I типа, ярким представителем которых является синдром Зудека. Эти признаки включают: фазность течения, развитие фиброза в поздней стадии, отчетливый лечебный эффект глюкокортикостероидов. Хорошо известно одновременное ипсилатеральное поражение плечевого сустава и кисти в виде классических вариантов капсулита и синдрома Зудека («синдром плечо-кисть» или Штайнброкера), что предполагает общий патогенез этих заболеваний.
Капсулит встречается самостоятельно или может развиваться на фоне какого-либо другого состояния. В последнем случае говорят о вторичном капсулите. Среди причин вторичного капсулита известен сахарный диабет 2 типа, при котором капсулит встречается в 10-30% случаев. Описаны нередкие случаи капсулита у пациентов с гипертиреоидизмом, онкологическими заболеваниями, после инфаркта миокарда, инсульта, оперативных вмешательств на сердце и катетеризации брахиальной артерии. Помимо ассоциации капсулита с синдромом Зудека, доказана связь этого заболевания с еще одним загадочным представителем нейротрофических расстройств - контрактурой Дюпиитрена. Это заболевание также ассоциировано с диабетом и имеет общий с капсулитом признак - при нем также развивается фиброз, но без болевого синдрома, ладонного апоневроза.
В настоящее время нет данных, свидетельствующих, что простой тендинит ротаторной манжеты плеча (наиболее частая причина болей в области плечевого сустава) может эволюционировать в капсулит. Это различные как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям заболевания.
Капсулит встречается самостоятельно или может развиваться на фоне какого-либо другого состояния. В последнем случае говорят о вторичном капсулите. Среди причин вторичного капсулита известен сахарный диабет 2 типа, при котором капсулит встречается в 10-30% случаев. Описаны нередкие случаи капсулита у пациентов с гипертиреоидизмом, онкологическими заболеваниями, после инфаркта миокарда, инсульта, оперативных вмешательств на сердце и катетеризации брахиальной артерии. Помимо ассоциации капсулита с синдромом Зудека, доказана связь этого заболевания с еще одним загадочным представителем нейротрофических расстройств - контрактурой Дюпиитрена. Это заболевание также ассоциировано с диабетом и имеет общий с капсулитом признак - при нем также развивается фиброз, но без болевого синдрома, ладонного апоневроза.
В настоящее время нет данных, свидетельствующих, что простой тендинит ротаторной манжеты плеча (наиболее частая причина болей в области плечевого сустава) может эволюционировать в капсулит. Это различные как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям заболевания.
Лечение
Лечение капсулита зависит от фазы заболевания. Необходимо обнадежить пациента, сообщив ему об общем хорошем прогнозе болезни. Это важно, так как пациенты нередко обеспокоены нарастающим ограничением движений и отсутствием эффекта от предпринятых методов лечения. Лечение и исходы идиопатического капсулита и его вторичных форм не отличаются, однако при развитии капсулита на фоне сахарного диабета имеются определенные ограничения в применении ГКС.
Лечение в болевую фазу заболевания.
В этот период заболевания лечение направлено на уменьшение болевого синдрома. Необходимо ограничить нагрузку на сустав пределом переносимости. Критерием является боль. Разрешаются (и рекомендуются) все движения, которые не вызывают усиления боли. Покой (ношение руки в «косыночной» повязке) рекомендуется только при очень сильной боли, и то лишь на несколько часов в день. Известно, что длительная иммобилизация усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава.
Лекарственная терапия в этой фазе заболевания направлена на скорейшее купирование боли и перевода болезни в фазу разрешения процесса. Традиционно лечение болевого синдрома при капсулите начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Несмотря на своеобразие воспалительного процесса при капсулите, он присутствует, и применение НПВП при этом заболевании имеет патогенетическое обоснование. Однако, принимая во внимание возрастной контингент заболевших (это люди зрелого и старшего возрастов), необходимо учитывать риск развития нежелательных реакций (лекарственной гастропатии, поражения почек, кишечника, сердечно-сосудистой системы). В этой связи преимуществами перед другими НПВП обладает ацеклофенак (Аэртал). Не уступая по противовоспалительной активности таким стандартным НПВП, как диклофенак и индометацин, ацеклофенак в то же время обладает достоверно лучшей переносимостью, что доказано в многочисленных исследованиях. Выгодный профиль переносимости ацеклофенака обусловлен преимущественным ингибированием в организме ЦОГ-2. Ацеклофенак относится к препаратам с коротким периодом полураспада (4-6 часов), что исключает кумулятивный эффект (наблюдаемый, например, у пироксикама и лорноксикама), нежелательный у лиц старшего возраста.
Суточная доза ацеклофенака составляет 50-200 мг и определяется самим пациентом по критерию достаточности. Длительность приема также определяется эффективностью в отношении болевого синдрома. Препарат принимают, пока боль не исчезнет.
При капсулите эффективно внутрисуставное введение глюкококортикостероидов (ГКС). Необходимо проводить введение ГКС именно в пораженный сустав, а не «обкалывание» периартикулярных тканей, которое если и оказывает действие, то только за счет системного действия препарата. Раннее проведение внутрисуставной инъекции ГКС позволяет купировать болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы. Схема и сама пункция плечевого сустава показаны на рисунке 2.
Эффект ГКС обусловлен не только противовоспалительным действием, но, возможно, каким-то другим механизмом воздействия на патологический процесс. Известен эффект ГКС при синдроме Зудека, при котором воспаления практически нет. Режим внутрисуставных введений определяется конкретной ситуацией. У ряда пациентов эффект от инъекции ГКС длится ограниченный период времени (2-3 недели), после которого боли вновь усиливаются. Таким пациентам внутрисуставные инъекции ГКС повторяют с интервалом, определяемым длительностью эффекта предыдущей инъекции (через 2-4 недели), но не более 3 инъекций. При отсутствии противопоказаний к инъекциям ГКС используют полные разовые дозы длительнодействующих препаратов, так как показана дозозависимость наступающего эффекта. Сложности возникают при сопутствующем сахарном диабете. В этом случае применение длительнодействующих препаратов с отчетливым системным эффектом (триамсинолона и бетаметазона) чревато повышением уровня глюкозы в крови, хотя специальных исследований в этом направлении не проводилось. Однако показано, что внутрисуставное введение 35 мг метилпреднизолона ацетата у пациентов с диабетом не влияет на уровень глюкозы в крови.
ГКС при болевой фазе капсулита могут применяться и перорально. Так, в плацебо-контролированном исследовании вuchbinder et al.показали эффективность при капсулите приема 30 мг преднизолона в сутки в течение 4 недель. Однако учитывая риск нежелательных реакций системного приема ГКС в такой большой дозе, метод не рекомендован для широкой практики. Данный способ показан в случаях особо выраженного болевого синдрома, торпидного к другим методам лечения (синдром «плечо-кисть»).
Лечение в болевую фазу заболевания.
В этот период заболевания лечение направлено на уменьшение болевого синдрома. Необходимо ограничить нагрузку на сустав пределом переносимости. Критерием является боль. Разрешаются (и рекомендуются) все движения, которые не вызывают усиления боли. Покой (ношение руки в «косыночной» повязке) рекомендуется только при очень сильной боли, и то лишь на несколько часов в день. Известно, что длительная иммобилизация усиливает в дальнейшем функциональную недостаточность сустава.
Лекарственная терапия в этой фазе заболевания направлена на скорейшее купирование боли и перевода болезни в фазу разрешения процесса. Традиционно лечение болевого синдрома при капсулите начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Несмотря на своеобразие воспалительного процесса при капсулите, он присутствует, и применение НПВП при этом заболевании имеет патогенетическое обоснование. Однако, принимая во внимание возрастной контингент заболевших (это люди зрелого и старшего возрастов), необходимо учитывать риск развития нежелательных реакций (лекарственной гастропатии, поражения почек, кишечника, сердечно-сосудистой системы). В этой связи преимуществами перед другими НПВП обладает ацеклофенак (Аэртал). Не уступая по противовоспалительной активности таким стандартным НПВП, как диклофенак и индометацин, ацеклофенак в то же время обладает достоверно лучшей переносимостью, что доказано в многочисленных исследованиях. Выгодный профиль переносимости ацеклофенака обусловлен преимущественным ингибированием в организме ЦОГ-2. Ацеклофенак относится к препаратам с коротким периодом полураспада (4-6 часов), что исключает кумулятивный эффект (наблюдаемый, например, у пироксикама и лорноксикама), нежелательный у лиц старшего возраста.
Суточная доза ацеклофенака составляет 50-200 мг и определяется самим пациентом по критерию достаточности. Длительность приема также определяется эффективностью в отношении болевого синдрома. Препарат принимают, пока боль не исчезнет.
При капсулите эффективно внутрисуставное введение глюкококортикостероидов (ГКС). Необходимо проводить введение ГКС именно в пораженный сустав, а не «обкалывание» периартикулярных тканей, которое если и оказывает действие, то только за счет системного действия препарата. Раннее проведение внутрисуставной инъекции ГКС позволяет купировать болевой синдром, сокращая естественную длительность болевой фазы. Схема и сама пункция плечевого сустава показаны на рисунке 2.
Эффект ГКС обусловлен не только противовоспалительным действием, но, возможно, каким-то другим механизмом воздействия на патологический процесс. Известен эффект ГКС при синдроме Зудека, при котором воспаления практически нет. Режим внутрисуставных введений определяется конкретной ситуацией. У ряда пациентов эффект от инъекции ГКС длится ограниченный период времени (2-3 недели), после которого боли вновь усиливаются. Таким пациентам внутрисуставные инъекции ГКС повторяют с интервалом, определяемым длительностью эффекта предыдущей инъекции (через 2-4 недели), но не более 3 инъекций. При отсутствии противопоказаний к инъекциям ГКС используют полные разовые дозы длительнодействующих препаратов, так как показана дозозависимость наступающего эффекта. Сложности возникают при сопутствующем сахарном диабете. В этом случае применение длительнодействующих препаратов с отчетливым системным эффектом (триамсинолона и бетаметазона) чревато повышением уровня глюкозы в крови, хотя специальных исследований в этом направлении не проводилось. Однако показано, что внутрисуставное введение 35 мг метилпреднизолона ацетата у пациентов с диабетом не влияет на уровень глюкозы в крови.
ГКС при болевой фазе капсулита могут применяться и перорально. Так, в плацебо-контролированном исследовании вuchbinder et al.показали эффективность при капсулите приема 30 мг преднизолона в сутки в течение 4 недель. Однако учитывая риск нежелательных реакций системного приема ГКС в такой большой дозе, метод не рекомендован для широкой практики. Данный способ показан в случаях особо выраженного болевого синдрома, торпидного к другим методам лечения (синдром «плечо-кисть»).