Внутрибрюшные абсцессы

• МКБ-10
• K65.0 Острый перитонит

 Абсцессом можно называть только нагноительное образование с плотной воспалительной капсулой, содержащее вязкий гной. В отличие от этого, контамина-ционная или инфицированная жидкость, свободно распространяющаяся в животе, или локальные ее скопления без прочной капсулы - свидетельство продолжающегося процесса контаминации или инфицирования, а не абсцесса.

 Все разнообразие внутрибрюшных абсцессов может быть отражено в такой их классификации. Практически важно выделить 4 группы абсцессов: висцеральные (например, печеночные и селезеночные) или невисцеральные (под-диафрагмальный, тазовый), внутрибрюшинные или внебрюшинные. Невисцеральные абсцессы являются следствием диффузного перитонита, который иногда на конечном этапе имеет вид отдельных отграниченных гнойных скоплений, либо бывают следствием перфорации полых органов, которые отграничились сращениями. Причиной висцеральных абсцессов служит гематогенная или лимфогенная диссеминация бактерий в паренхиматозные органы. Ретроперитонеальный абсцесс может быть результатом перфорации полого органа в забрюшинное пространство или возникать гематогенным или лимфогенным путем.
 Другим подходом в дифференциации является разделение абсцессов на послеоперационные, за возникновение которых мы, хирурги, испытываем чувство ответственности, и спонтанные, не связанные с какой-либо предшествующей операцией. Большое клиническое значение имеет также разделение абсцессов на простые и сложные множественные, многоочаговые, связанные с тканевыми некрозами, кишечными свищами или опухолями), которые требуют более агрессивной тактики и характеризуются худшим прогнозом.
 Анатомическая классификация, основанная на определенной типичной локализации абсцессов в той или иной области, в значительной мере утратила свое значение с внедрением современных средств диагностики и техники чрес-кожного дренирования абсцессов.

 Абсцессы являются как бы промежуточным естественным исходом контаминации или инфекции. С одной стороны, инфекция сохраняется и даже развивается, а с другой - процесс отграничивается механизмами защиты организма хозяина, помогая вашему лечению. Естественные исходы абсцессов лежат за пределами человеческих возможностей, поскольку перитонеальная защита эффективна лишь частично; она разрушается избыточным количеством бактерий, тканевой гипоксией и ацидозом, а также прилежащими деструктивными элементами - такими, как некротизированный фибрин, детрит, гематомы или внеорганный барий. Внутрибрюшной абсцесс не убьет вашего больного сразу, но без лечения (без дренажа) постепенно он становится смертельным для больного, если только не вскроется и не опорожнится самостоятельно.
 Клинические проявления внутрибрюшных абсцессов столь же многогранны, как и сами абсцессы. Спектр клинических проявлений довольно широк - от явных признаков септического шока до «абсолютно никаких проявлений» в условиях подавленного иммунитета и лечения антибиотиками.
 Локально абсцесс может пальпироваться через брюшную стенку, при ректальном или вагинальном исследовании, однако в большинстве случаев воспалительно-абсцеди-рующая структура остается недоступной физикальному исследованию.
 В наше время, когда любое повышение температуры рассматривается как показание к лечению антибиотиками, большинство реальных абсцессов поначалу были «излечены частично» или «замаскированы» и в дальнейшем предстали уже в виде SIRS с разной степенью полиорганной недостаточности. Паралитический илеус является еще одним нередким признаком абдоминального абсцесса. В послеоперационной ситуации это именно тот илеус, который не разрешается.

 Внутрибрюшные абсцессы развиваются вследствие активной защиты организма хозяина и представляют собой относительно благоприятный исход перитонита.
 Бактериология абдоминальных абсцессов полимикробная. Абсцессы, которые развиваются как исход вторичного перитонита (например, аппендикулярный или дивертикулярный абсцесс), отличаются смешанной аэробной и анаэробной флорой, характерной для вторичного перитонита.
 В частности, если такой факультативный анаэроб, как выделяющая эндотоксин Е. coli, обусловливает развитие диффузного перитонита, то облигат-ные анаэробы (например вacteroides fragilis) имеют тенденцию к формированию поздних абдоминальных абсцессов. Эти бактерии действуют синергично: в формировании абсцесса участвуют оба вида, но наличие облигатных анаэробов повышает вероятность летального исхода.
 Преобладающее большинство висцеральных абсцессов (печеночных и селезеночных) полимикробны: аэробные, анаэробные, грамотрицательные и грам-положительные. Сказанное справедливо и для ретроперитонеальных абсцессов. Но первичные абсцессы часто монобактериальны, причем превалируют стафилококки. Послеоперационные абсцессы, как правило, характеризуются типичной для третичного перитонита микрофлорой, представляя собой суперинфекцию в виде дрожжеподобных грибов и другой условно-патогенной микрофлоры.
 Низкая вирулентность этих микробов, которые являются своеобразным маркером третичного перитонита, отражает полную иммунную несостоятельность наблюдаемого пациента.

 Все внутрибрюшные абсцессы должны быть дренированы; при сохраняющемся источнике инфекции крайне важно дополнить лечение антибиотиками.
 Антибиотики при лечении внутрибрюшных абсцессов.
 На самом деле не существует никаких доказательств того, что в дополнение к полной эвакуации гноя из полости абсцесса вообще необходим какой-либо антибактериальный агент. Вспомните о старых добрых временах (хотя с тех пор прошло не так уж много лет), когда тазовые абсцессы наблюдали до полного «созревания» и затем дренировали через задний свод влагалища или прямую кишку; выздоровление наступало быстро и было полным без каких-либо антибиотиков. Однако современный стандарт лечения заключается в том, что если есть серьезные основания для диагноза абсцесса, антибактериальная терапия должна быть назначена. Первоначально она должна включать антибиотики обычного полимикробного спектра, а после идентификации возбудителя антибиотик может быть заменен или доза его уменьшена.

• Стандарт медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)