Другие названия и синонимы
Radiation damage to the nervous system.
МКБ-10 коды
Описание
Повреждения, вызванные облучением нервной системы. Это группа патологий ЦНС, вызванных воздействием различных форм ионизирующего излучения. Симптомы в значительной степени зависят от поглощенной дозы и объема облучаемой ткани. В клинике могут преобладать астеновегетативные, менингеальные и интоксикационные синдромы, очаговые симптомы, двигательные и сенсорные нарушения и их комбинации. Диагноз основывается на анамнезе, результатах физических методов исследования, лабораторных, реже материальных. Во время лечения используются противорвотные, сосудистые, анальгетические, метаболические и гемостатические средства, заменители плазмы и продукты крови.
Дополнительные факты
Радиационное повреждение нервной системы является относительно редкой формой лучевой болезни (LB). Низкий уровень заболеваемости обусловлен низкой распространенностью потенциально опасных этиологических факторов и тем фактом, что выраженное повреждение нервной системы происходит только при сублетальном и смертельном облучении. В настоящее время наиболее важными инцидентами, связанными с этими патологиями в бывшем СССР, являются аварии на Чернобыльской АЭС и на атомных подводных лодках, непредвиденные обстоятельства при работе с радиоизотопными системами, в результате которых, по статистике, пострадали более 300 человек. Глобальный показатель составляет от 20 до 200 случаев.
Причины
Этиология радиационного поражения нервной системы основана на остром или хроническом воздействии ионизирующего излучения. Излучение может быть внешним или внутренним - когда радиоактивные вещества попадают внутрь с водой, пищей или вдыхаемым воздухом, редко через кожу. Возможные причины радиационного поражения центральной нервной системы включают в себя:
• Прямая работа с радиоактивными веществами. В группу риска входят люди, работающие на атомных электростанциях, в исследовательских центрах и на заводах, использующих радиоактивные элементы, а также военные ученые, разрабатывающие ядерное оружие.
• Работа с медицинским оборудованием. Включает в себя медицинский персонал, работающий с компьютерной томографией и рентгеновским оборудованием. Вероятность развития радиационного поражения центральной нервной системы существует у врачей, проводящих лучевую терапию, и у больных раком, нуждающихся в таком лечении.
• Пребывание в зараженной области. К этой категории относятся люди, которые добровольно или при исполнении профессиональных обязанностей остаются на территории с повышенным радиационным фоном - в зонах ядерных испытаний, техногенных катастрофах с участием радиоактивных элементов.
• Прямая работа с радиоактивными веществами. В группу риска входят люди, работающие на атомных электростанциях, в исследовательских центрах и на заводах, использующих радиоактивные элементы, а также военные ученые, разрабатывающие ядерное оружие.
• Работа с медицинским оборудованием. Включает в себя медицинский персонал, работающий с компьютерной томографией и рентгеновским оборудованием. Вероятность развития радиационного поражения центральной нервной системы существует у врачей, проводящих лучевую терапию, и у больных раком, нуждающихся в таком лечении.
• Пребывание в зараженной области. К этой категории относятся люди, которые добровольно или при исполнении профессиональных обязанностей остаются на территории с повышенным радиационным фоном - в зонах ядерных испытаний, техногенных катастрофах с участием радиоактивных элементов.
Патогенез
Первичные изменения радиационного повреждения центральной нервной системы при дозе до 50 Гр наблюдаются в синапсах, представленных «связыванием» везикул медиатора, расположенных в концевых отделах пресинаптической мембраны или в синаптической щели. Так происходит отек клеток нервной системы, пикноз зернистых клеток мозжечка. В некоторых случаях эти изменения связаны с васкулитом, менингитом, воспалением сосудистого сплетения желудочков головного мозга и инфильтрацией гранулоцитов. Облучение головного мозга в дозе от 10 до 30 Гр приводит к ингибированию окислительного фосфорилирования. Вероятно, это связано с острым дефицитом АТФ, который используется в LB для восстановления поврежденной ДНК.
Одновременное облучение нервной системы в дозе, превышающей 50 Гр, оказывает прямое разрушительное действие на нейроны. Эта доза вызывает большое количество повреждений ядерного хроматина и чрезмерную активацию ферментов, ответственных за репарацию ДНК. Реакции ДНК-лигазы в сходных условиях характеризуются расщеплением АТФ на АДФ, что, в свою очередь, вместе с ферментом АДФ-трансферазой приводит к быстрому использованию всей внутриклеточной поставки НАД +. Последний обычно играет роль кофермента в процессе клеточного дыхания, распада глюкозы и обратного синтеза АТФ.
После радиационного поражения симптомы общего геморрагического синдрома появляются в структурах центральной нервной системы. Морфологические характеристики процесса включают гиперемию вен и чрезмерное растяжение артериальных сосудов, которые заставляют плазму выходить за пределы кровотока, лакунарные или обширные кровоизлияния в мозг. В паренхиматозных тканях центральной нервной системы возникают воспалительные и дистрофически-некробиотические процессы. По мнению некоторых ученых, одной из ведущих ролей в развитии повреждений нервной системы является дисфункция гематоэнцефалического барьера из-за гибели эндотелия кровеносных сосудов головного мозга.
Одновременное облучение нервной системы в дозе, превышающей 50 Гр, оказывает прямое разрушительное действие на нейроны. Эта доза вызывает большое количество повреждений ядерного хроматина и чрезмерную активацию ферментов, ответственных за репарацию ДНК. Реакции ДНК-лигазы в сходных условиях характеризуются расщеплением АТФ на АДФ, что, в свою очередь, вместе с ферментом АДФ-трансферазой приводит к быстрому использованию всей внутриклеточной поставки НАД +. Последний обычно играет роль кофермента в процессе клеточного дыхания, распада глюкозы и обратного синтеза АТФ.
После радиационного поражения симптомы общего геморрагического синдрома появляются в структурах центральной нервной системы. Морфологические характеристики процесса включают гиперемию вен и чрезмерное растяжение артериальных сосудов, которые заставляют плазму выходить за пределы кровотока, лакунарные или обширные кровоизлияния в мозг. В паренхиматозных тканях центральной нервной системы возникают воспалительные и дистрофически-некробиотические процессы. По мнению некоторых ученых, одной из ведущих ролей в развитии повреждений нервной системы является дисфункция гематоэнцефалического барьера из-за гибели эндотелия кровеносных сосудов головного мозга.
Клиническая картина
Признаки дисфункции нервной системы занимают значительную долю радиационных симптомов, только если они получают дозу ионизирующего излучения более 50 Гр или местное воздействие на голову. В других ситуациях они сочетаются с другими соматическими проявлениями, в зависимости от дозы и времени, прошедшего с момента воздействия. При ЛБ легкой и средней тяжести (доза - до 4 Гр) в клинической картине преобладают астенические и нейро-висцеральные симптомы. При тяжелой форме ЛБ (от 4-6 Гр и выше) в неврологическом состоянии определяются мозговые симптомы, менингеальный синдром, реже - очаговые симптомы, нарушение координации. этап.
• На начальной стадии реакции большинство пациентов испытывают общую слабость, усталость, апатию, головную боль, головокружение, бессонницу, диарею, тошноту и рвоту, реже - судороги. У некоторых пациентов боль обнаруживается при пальпации тройничного и сосудистого точек. Все вышеперечисленные проявления формируются в диапазоне от 10 минут до 1 часа с момента поражения. Степень его тяжести и скорость возникновения напрямую определяются дозой облучения.
• Второй период - скрытое или «воображаемое благополучие». Показано уменьшение интенсивности первичных симптомов без их полного исчезновения.
• Третий этап - высота. Это сопровождается заметным увеличением неврологического дефицита, образованием отека головного мозга и диффузными симптомами расстройств центральной нервной системы. Клинически сопровождается горизонтальным нистагмом, анизорефлексией, появлением патологических стопных и подкорковых рефлексов, нарушениями функций черепного нерва, дистонией скелетных мышц, координационными нарушениями. Часто этот симптомокомплекс сочетается с вегетативной дисфункцией: колебаниями артериального давления и температуры тела, гипергидрозом, гиперсаливацией.
• Последняя стадия - выздоровление или стойкие остаточные явления - характеризуется крайне медленным улучшением общего состояния пациента, исчезновением неврологических симптомов и интоксикации, сохранением вегетососудистых нарушений и астенического синдрома.
Радиационная астения.
Одна из распространенных форм заболевания может доминировать. Астеническое излучение имитирует симптомы невроза, проявляется в слабости, повышенной раздражительности, потере аппетита, тошноте, реже - головокружении, эйфории. В разгар жара могут присоединяться гиперрефлексия, мышечная гипотензия, тремор век, языка и верхних конечностей. Синдром менингита наблюдается у пациентов с тяжелыми формами лучевой болезни. Наряду с этим отмечаются нестабильные специфические симптомы Кернига и Брудзинского, гипотензия скелетных мышц. Форма комы развивается, когда важные структуры вовлекаются в патологический процесс, для нее характерно внезапное ощущение «жжения» всего тела с последующей потерей сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Лучевая энцефалопатия.
Лучевая энцефаломиелопатия может быть острой или хронической. В первом случае патология дебютирует при атактическом синдроме, который вызывает спутанность сознания, выраженные менингеальные признаки. Характерной особенностью является наличие очаговых симптомов, определяемых локализацией деструкции в центральной нервной системе. Возможны внезапная потеря сознания, повторная рвота, парез и паралич в сочетании с геморрагическим синдромом и гастроэнтероколитом. Хроническая версия этой энцефаломиелопатии может сопровождаться сходными симптомами, которые формируются с течением времени. Синдром радиационно-токсической энцефалопатии.
Эта форма часто наблюдается в пиковый период и может иметь несколько клинических форм. Ликодинамика характеризуется противоречивыми мозговыми симптомами, очаговыми симптомами и когнитивными нарушениями. Гипертонический вариант проявляется усилением головной боли (в некоторых случаях даже рвотой), синдромом влагалища, снижением рефлексов и психомоторным возбуждением. При эпилептической форме, приступах тонико-клонических или клонических припадков возникают опистотипы. Психотическая лучевая энцефалопатия характеризуется нарушением ориентации во времени и пространстве, зрительными и слуховыми галлюцинациями, кататоническим ступором. Лучевая невралгия.
Радиационная невралгия развивается с локальным повреждением отдельных периферических нервов. Часто сочетается с эритематозным или буллезным дерматозом. Типичными проявлениями являются реактивные или спонтанные парестезии, такие как зуд, онемение, жжение и боль. Наблюдаются гипестезия, сухость кожи, локальный гипергидроз, алопеция, редко отеки. Радиационная полинейропатия является результатом облучения нервного сплетения и сопровождается некрозом кожи, подкожного жира, мышц и фасции. Неврологически эта форма связана с трудно купируемыми локальными болями, гипестезией или анестезией, мышечной атрофией, гипорефлексией или арефлексией, автономной дисфункцией в области иннервации пораженных нервов.
Ассоциированные симптомы: Боль во всей голове. Галлюцинации. Головная боль. Лейкоцитоз. Нейтропения. Понос (диарея). Раздражительность. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота. Тремор. Эйфория.
• На начальной стадии реакции большинство пациентов испытывают общую слабость, усталость, апатию, головную боль, головокружение, бессонницу, диарею, тошноту и рвоту, реже - судороги. У некоторых пациентов боль обнаруживается при пальпации тройничного и сосудистого точек. Все вышеперечисленные проявления формируются в диапазоне от 10 минут до 1 часа с момента поражения. Степень его тяжести и скорость возникновения напрямую определяются дозой облучения.
• Второй период - скрытое или «воображаемое благополучие». Показано уменьшение интенсивности первичных симптомов без их полного исчезновения.
• Третий этап - высота. Это сопровождается заметным увеличением неврологического дефицита, образованием отека головного мозга и диффузными симптомами расстройств центральной нервной системы. Клинически сопровождается горизонтальным нистагмом, анизорефлексией, появлением патологических стопных и подкорковых рефлексов, нарушениями функций черепного нерва, дистонией скелетных мышц, координационными нарушениями. Часто этот симптомокомплекс сочетается с вегетативной дисфункцией: колебаниями артериального давления и температуры тела, гипергидрозом, гиперсаливацией.
• Последняя стадия - выздоровление или стойкие остаточные явления - характеризуется крайне медленным улучшением общего состояния пациента, исчезновением неврологических симптомов и интоксикации, сохранением вегетососудистых нарушений и астенического синдрома.
Радиационная астения.
Одна из распространенных форм заболевания может доминировать. Астеническое излучение имитирует симптомы невроза, проявляется в слабости, повышенной раздражительности, потере аппетита, тошноте, реже - головокружении, эйфории. В разгар жара могут присоединяться гиперрефлексия, мышечная гипотензия, тремор век, языка и верхних конечностей. Синдром менингита наблюдается у пациентов с тяжелыми формами лучевой болезни. Наряду с этим отмечаются нестабильные специфические симптомы Кернига и Брудзинского, гипотензия скелетных мышц. Форма комы развивается, когда важные структуры вовлекаются в патологический процесс, для нее характерно внезапное ощущение «жжения» всего тела с последующей потерей сознания, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Лучевая энцефалопатия.
Лучевая энцефаломиелопатия может быть острой или хронической. В первом случае патология дебютирует при атактическом синдроме, который вызывает спутанность сознания, выраженные менингеальные признаки. Характерной особенностью является наличие очаговых симптомов, определяемых локализацией деструкции в центральной нервной системе. Возможны внезапная потеря сознания, повторная рвота, парез и паралич в сочетании с геморрагическим синдромом и гастроэнтероколитом. Хроническая версия этой энцефаломиелопатии может сопровождаться сходными симптомами, которые формируются с течением времени. Синдром радиационно-токсической энцефалопатии.
Эта форма часто наблюдается в пиковый период и может иметь несколько клинических форм. Ликодинамика характеризуется противоречивыми мозговыми симптомами, очаговыми симптомами и когнитивными нарушениями. Гипертонический вариант проявляется усилением головной боли (в некоторых случаях даже рвотой), синдромом влагалища, снижением рефлексов и психомоторным возбуждением. При эпилептической форме, приступах тонико-клонических или клонических припадков возникают опистотипы. Психотическая лучевая энцефалопатия характеризуется нарушением ориентации во времени и пространстве, зрительными и слуховыми галлюцинациями, кататоническим ступором. Лучевая невралгия.
Радиационная невралгия развивается с локальным повреждением отдельных периферических нервов. Часто сочетается с эритематозным или буллезным дерматозом. Типичными проявлениями являются реактивные или спонтанные парестезии, такие как зуд, онемение, жжение и боль. Наблюдаются гипестезия, сухость кожи, локальный гипергидроз, алопеция, редко отеки. Радиационная полинейропатия является результатом облучения нервного сплетения и сопровождается некрозом кожи, подкожного жира, мышц и фасции. Неврологически эта форма связана с трудно купируемыми локальными болями, гипестезией или анестезией, мышечной атрофией, гипорефлексией или арефлексией, автономной дисфункцией в области иннервации пораженных нервов.
Ассоциированные симптомы: Боль во всей голове. Галлюцинации. Головная боль. Лейкоцитоз. Нейтропения. Понос (диарея). Раздражительность. Рвота. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота. Тремор. Эйфория.
Возможные осложнения
Через 1-2 месяца после очагового облучения головы может возникнуть ранняя лучевая энцефалопатия. Клинически он имитирует развитие опухолей головного мозга, после чего самопроизвольно регрессирует. Через 1-2 года после лучевой терапии может наблюдаться образование позднего лучевого некроза. Его симптомы часто повторяют клинику заболевания, в отношении которого проводилась лучевая терапия. Через 6 месяцев - 1 год могут появиться симптомы церебральной атрофии, сопровождающиеся когнитивными нарушениями, нарушениями органов малого таза, ходьбой и другими проявлениями нормотензивной гидроцефалии.
При облучении области шеи выявляются миелопатии, проявляющиеся симптомом Лермита, синдромом Брауна-Секара. Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника характеризуется синдромом двигательных нейронов: фасцикуляции, атрофии мышц, вялый паралич иннервируемых областей. Долгосрочными осложнениями, наблюдаемыми годами или десятилетиями спустя, являются дисфункции щитовидной железы и половых желез, гипоталамус, новообразования центральной нервной системы (глиомы, саркомы, шванномы, менингиомы) и окклюзия артерий головного мозга. Последние становятся причинами преходящих ишемических атак, инсультов.
При облучении области шеи выявляются миелопатии, проявляющиеся симптомом Лермита, синдромом Брауна-Секара. Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника характеризуется синдромом двигательных нейронов: фасцикуляции, атрофии мышц, вялый паралич иннервируемых областей. Долгосрочными осложнениями, наблюдаемыми годами или десятилетиями спустя, являются дисфункции щитовидной железы и половых желез, гипоталамус, новообразования центральной нервной системы (глиомы, саркомы, шванномы, менингиомы) и окклюзия артерий головного мозга. Последние становятся причинами преходящих ишемических атак, инсультов.
Диагностика
Диагностика поражения нервной системы при ЛБ основана главным образом на анамнезе и объективном обследовании. Рентгенологические методы используются только по состоянию здоровья, потому что они могут усугубить течение ущерба, вызванного радиацией. Наиболее важным аспектом является определение воздействия радиации на организм. Полная программа обследования включает в себя следующее:
• Физические осмотры. Во время общего обследования оцениваются жизненно важные функции, состояние кожи, наличие трофических и фасцикулярных изменений, мышечная атрофия и боль в некоторых частях тела. При осмотре неврологического состояния врач акцентирует внимание на функциях черепных нервов, мышечной силе и тонусе, объеме активных движений, тонусе сухожильных и периостальных рефлексов, наличии патологических рефлексов, участках гипестезии или анестезии.
• Лабораторные испытания. В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, который сменяется лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией, анемическим синдромом, анизоцитозом и пойкилоцитозом, резким увеличением СОЭ. Позднее в UCK могут быть обнаружены мегалоциты, мегалобласты, токсическая зернистость нейтрофилов, агранулоцитоз и панцитопения. Уровень лейкоцитов напрямую зависит от степени повреждения, вызванного радиацией.
• Neuroimaging. КТ или МРТ головного мозга, позвоночные структуры используются для дифференциальной диагностики с другими потенциальными поражениями центральной нервной системы, когда диагноз не может быть поставлен каким-либо другим способом. Методы также информативны в случаях церебральной атрофии, поскольку они позволяют обнаружить расширение желудочков, лейкоарайоз, спайки арахноидальной мембраны. При необходимости оценивают уровень метаболизма глюкозы в центральной нервной системе с помощью ПЭТ-КТ.
• Физические осмотры. Во время общего обследования оцениваются жизненно важные функции, состояние кожи, наличие трофических и фасцикулярных изменений, мышечная атрофия и боль в некоторых частях тела. При осмотре неврологического состояния врач акцентирует внимание на функциях черепных нервов, мышечной силе и тонусе, объеме активных движений, тонусе сухожильных и периостальных рефлексов, наличии патологических рефлексов, участках гипестезии или анестезии.
• Лабораторные испытания. В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с лимфопенией, который сменяется лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией, анемическим синдромом, анизоцитозом и пойкилоцитозом, резким увеличением СОЭ. Позднее в UCK могут быть обнаружены мегалоциты, мегалобласты, токсическая зернистость нейтрофилов, агранулоцитоз и панцитопения. Уровень лейкоцитов напрямую зависит от степени повреждения, вызванного радиацией.
• Neuroimaging. КТ или МРТ головного мозга, позвоночные структуры используются для дифференциальной диагностики с другими потенциальными поражениями центральной нервной системы, когда диагноз не может быть поставлен каким-либо другим способом. Методы также информативны в случаях церебральной атрофии, поскольку они позволяют обнаружить расширение желудочков, лейкоарайоз, спайки арахноидальной мембраны. При необходимости оценивают уровень метаболизма глюкозы в центральной нервной системе с помощью ПЭТ-КТ.
Лечение
Основными принципами лечения данной патологии являются раннее купирование неврологических симптомов, профилактика вторичных осложнений, сложность лечения с учетом стадии развития патологии. Рекомендуется использовать разные терапевтические подходы в зависимости от места и времени, начиная с момента воздействия. Поэтому принято выделять следующие этапы оказания медицинской помощи:
• Первая помощь и первая помощь. Они рассчитывают на эвакуацию пациента из зоны радиационного загрязнения, первичную санитарную обработку пораженных участков тела, прием противорвотных и сердечно-сосудистых, обезболивающих, седативных, противосудорожных и других симптоматических препаратов, восстановление ОЦК.
• Медицинское обслуживание в условиях стационара. Это означает коррекцию и добавление лечения с предыдущего этапа. На основании результатов лабораторных исследований можно назначать антибиотики широкого спектра действия, диуретики, гемостатические препараты, заменители плазмы и растворы для коррекции спектра электролитов крови.
• Специализированная помощь. Выполняется на протяжении всего периода лучевой болезни. Принимая во внимание состояние пациента, можно проводить переливание крови и плазмы клеток крови и коррекцию нарушений функции ствола. При необходимости используются антибиотики, наркотические анальгетики, нейрометаболиты и витамины группы В.
• Период восстановления. Он представлен физиотерапевтическими процедурами, которые направлены на устранение остаточных явлений, нормализацию кровоснабжения и обмена веществ центральной нервной системы. Включает различные виды массажа, физиотерапевтические упражнения, магнитотерапию, санаторно-курортное лечение.
• Первая помощь и первая помощь. Они рассчитывают на эвакуацию пациента из зоны радиационного загрязнения, первичную санитарную обработку пораженных участков тела, прием противорвотных и сердечно-сосудистых, обезболивающих, седативных, противосудорожных и других симптоматических препаратов, восстановление ОЦК.
• Медицинское обслуживание в условиях стационара. Это означает коррекцию и добавление лечения с предыдущего этапа. На основании результатов лабораторных исследований можно назначать антибиотики широкого спектра действия, диуретики, гемостатические препараты, заменители плазмы и растворы для коррекции спектра электролитов крови.
• Специализированная помощь. Выполняется на протяжении всего периода лучевой болезни. Принимая во внимание состояние пациента, можно проводить переливание крови и плазмы клеток крови и коррекцию нарушений функции ствола. При необходимости используются антибиотики, наркотические анальгетики, нейрометаболиты и витамины группы В.
• Период восстановления. Он представлен физиотерапевтическими процедурами, которые направлены на устранение остаточных явлений, нормализацию кровоснабжения и обмена веществ центральной нервной системы. Включает различные виды массажа, физиотерапевтические упражнения, магнитотерапию, санаторно-курортное лечение.
Список литературы
1. Военно-полевая и военно-морская терапия (часть 1: острая и хроническая лучевая болезнь). Учебно-методическое пособие / Эмануэль В.Л., Ловицкий С.В. 2004.
2. Частная неврология / под ред. Одинак М.М. 2009.
3. Радиационные инциденты с неравномерным облучением человека / Соловьев В.Ю., Барабанова А.В., Бушманов А.Ю. Саратовский научно-медицинский журнал - 2013 - Т.9, №4.
2. Частная неврология / под ред. Одинак М.М. 2009.
3. Радиационные инциденты с неравномерным облучением человека / Соловьев В.Ю., Барабанова А.В., Бушманов А.Ю. Саратовский научно-медицинский журнал - 2013 - Т.9, №4.
Похожие заболевания
- 96% Сравни Опухоли челюстей
- 95% Сравни Дефекты нижней челюсти
- 94% Сравни Цементома
- 93% Сравни Одонтома
- Показать все
Связанные клинические рекомендации
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Специалисты-психологи
- Консультация травматолога
- Консультация стоматолога-ортопеда
- Консультация сосудистого хирурга
- Консультация рентгенолога
- Консультация пластического хирурга
- Консультация офтальмолога
- Консультация отоларинголога
- Консультация имплантолога
- Консультация анестезиолога-реаниматолога
Клиники с лучшими ценами (по 30 выбранным медуслугам)
|
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (м. Краснопресненская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
рейтинг: 4.4
|
65190₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| ЦЭЛТ на шоссе Энтузиастов - Москва (м. Шоссе Энтузиастов) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 969-26-53 +7(495) 788-33-88 |
рейтинг: 4.5
|
121500₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
126030₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| К+31 Петровские ворота - Москва (м. Трубная) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.6
|
127640₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| Скандинавия на Ильюшина - Санкт-Петербург (м. Комендантский проспект) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
169966₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
172230₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
172230₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
172430₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
172430₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
172430₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||