Гиперосмолярная некетоновая кома

• МКБ-10
• E11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой

 Гиперосмолярная некетоновая кома. Это острое осложнение диабета 2 типа, характеризующееся нарушением метаболизма глюкозы и повышением его уровня в крови, резким увеличением осмолярности плазмы, выраженной внутриклеточной дегидратацией и отсутствием кетоацидоза. Основными симптомами являются полиурия, обезвоживание, гипертонус мышц, судороги, усиление сонливости, галлюцинации, несвязная речь. Для диагностики проводится собеседование, обследуется пациент, проводится ряд лабораторных анализов крови и мочи. Лечение состоит из увлажнения, восстановления нормального уровня инсулина, устранения и предотвращения осложнений.

 Гиперосмолярная некетонная кома (ГОНК) впервые была описана в 1957 году. Другими названиями являются некетогенная гиперосмолярная кома, диабетическое гиперосмолярное состояние и острый гиперосмолярный неацидотический диабет. Название этого осложнения описывает его основные характеристики - концентрация кинетически активных частиц сыворотки высока, количество инсулина достаточно для остановки кетоногенеза, но не предотвращает гипергликемию. GONK редко диагностируется у приблизительно 0,04 до 0,06% пациентов с диабетом. В 90-95% случаев он встречается у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и на фоне почечной недостаточности. Существует высокий риск для пожилых и старческих людей.

 ГОНК развивается на основе сильного обезвоживания. Частыми предшествующими состояниями являются полидипсия и полиурия - повышенная экскреция мочи и жажда в течение нескольких недель или дней до начала синдрома. По этой причине пожилые люди представляют собой особую группу риска: их восприятие жажды часто нарушается и нарушается функция почек. Другие провокационные факторы включают в себя:
 • Неадекватное лечение диабета. Осложнения вызваны недостаточной дозой инсулина, пропуском следующей инъекции препарата, пропуском приема пероральных гипогликемических препаратов, спонтанной отменой терапии, ошибками в процедуре введения инсулина. Опасность GONC заключается в том, что симптомы появляются не сразу и пациенты не обращают внимания на допустимые ошибки лечения.
 • Сопутствующие заболевания. Добавление других серьезных состояний увеличивает вероятность гипергликемической, не кетонной гиперосмолярной комы. Симптомы развиваются у инфекционных больных, а также при декомпенсированном остром панкреатите, травмах, шоковых состояниях, инфаркте миокарда, инсульте. У женщин беременность - опасный период.
 • Смена власти. Причиной осложнения может стать увеличение количества углеводов в рационе. Это часто происходит постепенно и не рассматривается пациентами как нарушение лечебной диеты.
 Обезвоживание происходит при приеме диуретиков, ожогах, переохлаждении, рвоте и диарее. Кроме того, ГОНК вызван систематической ситуативной невозможностью утолить жажду (неспособность отвлечься от рабочего места и компенсировать потерю жидкости, недостаток питьевой воды в этом районе).
 Появление симптомов может быть вызвано применением диуретиков или слабительных, которые удаляют жидкость из организма. Опасные» лекарства включают кортикостероиды, бета-блокаторы и некоторые другие лекарства, которые влияют на толерантность к глюкозе.

 В случае недостатка инсулина глюкоза, циркулирующая в кровотоке, не попадает в клетки. Развивается состояние гипергликемии - повышенное содержание сахара. Дефицит клеток вызывает распад гликогена из печени и мышц, что еще больше увеличивает приток глюкозы в плазму. Существует осмотическая полиурия и глюкозурия - механизм компенсации экскреции сахара с мочой, который, однако, нарушается обезвоживанием, быстрой потерей жидкости и дисфункцией почек. Полиурия вызывает гипогидратацию и гиповолемию, электролиты (K +, Na +, сl-) теряются, гомеостаз внутренней среды и функция системы кровообращения изменяются. Характерной чертой GONC является то, что уровень инсулина остается достаточным для предотвращения образования кетонов, но слишком низок для предотвращения гипергликемии. Производство липолитических гормонов - кортизола, гормона роста - остается относительно безопасным, что также объясняет отсутствие кетоацидоза.

 Поддержание нормального уровня в плазме кетоновых тел и постоянное поддержание кислотно-основного состояния объясняют клинические особенности ГОНК: нет гипервентиляции и одышки, практически нет симптомов на начальной стадии, ухудшение самочувствия при значительном снижении объема крови, дисфункция важных внутренних органов. Первым проявлением часто становятся расстройства сознания. Это колеблется от беспорядка и дезориентации к глубокой коме. Наблюдаются местные мышечные спазмы и / или генерализованные припадки.
 В течение дней или недель пациенты испытывают сильную жажду, страдают гипотонией, тахикардией. Полиурия проявляется частыми позывами и чрезмерным мочеиспусканием. Расстройства центральной нервной системы включают психологические и неврологические симптомы. Путаница протекает как бред, острый галлюцинаторно-бредовый психоз, кататонические припадки. Характерны более или менее выраженные очаговые симптомы поражения центральной нервной системы - афазия (нарушение речи), гемипарез (слабость мышц конечностей на одной стороне тела), тетрапарез (снижение двигательной функции рук и ног), полиморфные сенсорные расстройства, патологические сухожильные рефлексы.
 Ассоциированные симптомы: Галлюцинации. Гипергликемия. Глюкозурия. Жажда. Одышка. Полиурия. Понос (диарея). Рвота. Сильная жажда. Судороги. Судороги в ногах. Тонические судороги. Холодный пот.

 При отсутствии адекватной терапии дефицит жидкости постоянно увеличивается и в среднем составляет 10 литров. Нарушения водно-солевого баланса способствуют развитию гипокалиемии и гипонатриемии. Возникают респираторные и сердечно-сосудистые осложнения - аспирационная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, тромбоз и тромбоэмболия, кровотечение из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Патология циркуляции жидкости приводит к отеку легких и головного мозга. Причиной смерти является обезвоживание и острая недостаточность кровообращения.

 Обследование пациентов с подозрением на ГОНК основано на определении гипергликемии, гиперосмолярности плазмы и подтверждении отсутствия кетоацидоза. Диагностика проводится эндокринологом. Он включает в себя клинический сбор информации об осложнениях и набор лабораторных тестов. Для постановки диагноза необходимо выполнить следующие процедуры:
 • Сбор клинических и анамнестических данных. Эндокринолог изучает историю болезни, собирает дополнительную историю болезни во время обследования пациента. Наличие диагноза сахарного диабета II типа, возраст старше 50 лет, нарушение функции почек, несоблюдение предписаний врача по лечению диабета, сопутствующих органов и инфекционных заболеваний подтверждает пользу GONK.
 При физикальном осмотре у невропатолога и эндокринолога определяются признаки дегидратации - снижаются тургор тканей, тонус глазного яблока, изменяются мышечный тонус и физиологические рефлексы сухожилий, снижается кровяное давление и температура тела. Типичные проявления кетоацидоза - одышка, тахикардия, ацетоновое дыхание отсутствуют.
 • Лабораторные испытания. Ключевыми признаками являются уровни глюкозы выше 1000 мг / дл (в крови), осмолярность плазмы обычно превышает 350 мосм / л, а уровни кетонов в моче и крови в норме или слегка повышены. Уровень глюкозы в моче, ее соотношение с концентрацией соединения в кровотоке дает оценку сохранности функции почек, компенсаторных возможностей организма.
 В процессе дифференциальной диагностики необходимо различать гиперосмолярную некетоновую кому и диабетический кетоацидоз. Ключевыми различиями между GONC являются относительно низкий кетоновый индекс, отсутствие клинических признаков накопления кетонов и появление симптомов на поздних стадиях гипергликемии.

 Первая помощь оказывается пациентам в отделениях интенсивной терапии, а после стабилизации состояния - в больницах общего и амбулаторного лечения. Лечение направлено на устранение дегидратации, восстановление нормального метаболизма инсулина и водного электролита и предотвращение осложнений. Режим лечения индивидуальный, включает в себя следующие компоненты:
 Назначаются инъекции гипотонического раствора хлорида натрия, хлорида калия. Уровень электролитов в крови и показатели ЭКГ постоянно контролируются. Инфузионная терапия направлена на улучшение кровообращения и выведения мочи, повышение артериального давления. Скорость введения жидкости корректируется в соответствии с изменениями артериального давления, сердечной функции и водного баланса.
 Инсулин вводят внутривенно, скорость и дозировка определяются индивидуально. Когда показатель глюкозы приближается к норме, количество препарата снижается до исходного уровня (ранее назначалось). Чтобы избежать гипогликемии, иногда необходимо добавить настой декстрозы.
 • Профилактика и устранение осложнений. Для предотвращения отека головного мозга проводится кислородотерапия, внутривенно вводится глутаминовая кислота. Электролитный баланс восстанавливается с помощью смеси глюкоза-калий-инсулин. Проводится симптоматическая терапия осложнений дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы.

 1. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома/ Димидова И.Ю. Анестезиология и реаниматология. 1997 - N4.
 2. Коматозные состояния. Научно-образовательный материал. 2010.
 3. Медицина критических состояний. Книга 2/ Марини Д., Уиллер А. 2002.
 4. Острые осложнения сахарного диабета в практике врача СМП/ Торшхоева Х.М., Верткин А.Л., Городецкий В.В. Лечащий врач. 2003.

• Сахарный диабет 2 типа у взрослых

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным сахарным диабетом
• Стандарт медицинской помощи больным с инсулинонезависимым сахарным диабетом
• Стандарт медицинской помощи больным с сахарным диабетом (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при инсулиннезависимом сахарном диабете
• Стандарт скорой медицинской помощи при гипергликемической коме