Немалиновая миопатия

• МКБ-10
• G72 Другие миопатии

 Немалиновая миопатия. Группа генетически разнородных наследственных миопатий, общим патогистологическим проявлением которых является образование в мышечной ткани нитевидных структур, что нашло свое отражение в названии патологии (от греческого Nema - нить). Симптомы различных форм состояния могут значительно различаться по своей выраженности - возможны гипотония мышц, мышечная слабость (в том числе дыхательных и мимических мышц), аномалии развития скелета (сколиозы, удлиненная форма черепа, расщелины твердого нёба). Диагностика основывается на оценке статуса больного, изучении биоптата мышечной ткани, молекулярно-генетических исследованиях. Специфического лечения не существует, используется поддерживающая и симптоматическая терапия.

 Немалиновые миопатии (NEM) - совокупность генетических патологий со сходными клиническими проявлениями, которые характеризуются выраженным нарушением структуры мышечной ткани с формированием в ней аномальных нитеподобных или палочковидных структур. Впервые заболевание было описано в 1963-м году двумя независимыми группами исследователей под началом Д. Шая и П. Конена, в последующие годы было выявлено множество генетических разновидностей данного состояния. В зависимости от гена и мутации в нем, немалиновая миопатия может иметь как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный характер наследования. Встречаемость патологии на сегодняшний день не определена, но, по мнению многих врачей-генетиков, она является одной из наиболее распространенных врожденных миопатий - иногда указываются цифры 1:50 000. При этом достоверно определить этиологию немалиновой миопатии (ответственный за ее развитие ген и характер его дефекта) удается только в половине случаев, что указывает на незавершенность изучения данного заболевания.

 Причиной развития немалиновой миопатии являются генетические дефекты, приводящие к формированию аномальных форм структурных белков мышечной ткани - в основном, саркомерных протеинов. В результате этого нарушаются процессы сокращения мышц, а также, в ряде случаев, и их формирование, что приводит к появлению врожденных форм данного состояния. На сегодняшний день удалось идентифицировать семь генов, мутации которых ответственны за развитие немалиновой миопатии, однако, как было указано выше, они обуславливают лишь половину всех случаев заболевания. Кроме того, существует форма патологии с отсроченным началом, поражающая в основном взрослых людей - но, как показали более подробные исследования, она обусловлена приобретенными аутоиммунными нарушениями, а не генетическими факторами.
 Помимо классификации, созданной на основе данных современной генетики, немалиновая миопатия также разделяется по своим фенотипическим проявлениям на врожденную (типичную, промежуточную и тяжелую разновидности) и ювенильную формы. Взаимосвязь этих двух систем классификации достаточно условна - различные мутации одного и того же гена могут приводить к развитию тяжелых и типичных врожденных форм или ювенильной разновидности заболевания.
 NEM. 1 - форма немалиновой миопатии, обусловленная мутацией гена TPM3, расположенного на 1 - й хромосоме, регистрируется примерно в 2 - 3% случаев патологии. Ген кодирует одну из цепей медленного альфа-тропомиозина - структурного белка мышечной ткани. К немалиновой миопатии могут приводить различные мутации данного гена с разным типом наследования. Аутосомно-доминантные дефекты становятся причиной развития ювенильной формы заболевания, а аутосомно-рецессивные характеризуются врожденным тяжелым течением патологии.
 NEM. 2 - наиболее распространенный вариант немалиновой миопатии, составляющий примерно половину от всех генетически идентифицированных случаев данного заболевания. Вызывается дефектом гена NEB, который локализован на 2-й хромосоме и кодирует гигантский белок небулин. Последний функционально связан с тонкими (актиновыми) нитями мышечного волокна. Мутации гена NEB приводят к немалиновой миопатии исключительно врожденного характера с типичным или тяжелым течением.

 NEM. 3 - вторая по распространенности форма немалиновой миопатии, регистрируемая в 20 - 25% случаев заболевания с определенной этиологией. Причиной данной формы становятся мутации гена ACTA1, расположенного на 1-й хромосоме. Продуктом его экспрессии является альфа-актин скелетных мышц, один из важнейших структурных компонентов мышечной ткани. Выявлено более 180 типов мутаций данного гена, приводящих к самым разнообразным формам немалиновой миопатии с разным характером наследования, в основном - с врожденными нарушениями. Часть генетических дефектов ACTA1 являются спонтанными мутациями, возникающими de novo, по этой причине иногда возможна зародышевая мозаичность.
 NEM. 4 - разновидность немалиновой миопатии, составляющая примерно 3 - 4% всех случаев данного заболевания. Обусловлена дефектом гена TPM2, локализованного на 9-й хромосоме и кодирующего белок бета-тропомиозин, входящий в группу саркомерных протеинов. Мутации этого гена чаще всего передаются по аутосомно-доминантному механизму, имеются указания на возможность спонтанного повреждения гена. Этот генетический дефект проявляется врожденной типичной разновидностью немалиновой миопатии.
 NEM. 5 - форма немалиновой миопатии, диагностируемая исключительно в закрытых религиозных общинах амиш, где встречаемость этого заболевания достигает 1 - 500. Вызывается мутацией гена TNNT1, который располагается на 19-й хромосоме и отвечает за белок под названием медленный тропонин Т. Такие генетические нарушения приводят к тяжелой врожденной форме немалиновой миопатии с аутосомно-рецессивным механизмом наследования.
 NEM. 6 - редкая и малоизученная разновидность немалиновой миопатии, которая предположительно вызывается мутацией гена KBTBD13, локализованного на 15 - й хромосоме. Достоверно неизвестно, какой именно белок кодирует данный ген, поэтому его роль в этиологии данного заболевания ставится под сомнение некоторыми исследователями. Предполагают, что его дефекты являются причиной аутосомно-доминантной немалиновой миопатии с легким течением и развитием в детском возрасте (ювенильная разновидность).
 NEM. 7 - также редкая форма немалиновой миопатии, которая была описана лишь у одной семьи в 2007 - м году. Обусловлена дефектом гена сFL2, расположенного на 14-й хромосоме, продуктом его экспрессии является белок кофилин-2 (мышечный кофилин), принимающий активное участие в поддержании стабильного состояния актиновых нитей. Мутации сFL2 приводят к врожденной типичной форме заболевания с аутосомно-рецессивным характером наследования.

 По своим клиническим проявлениям все случаи немалиновой миопатии разделяются на две группы - врожденную (которая, в свою очередь, делится на типичную, промежуточную и тяжелую) и ювенильную, для которой характерно появление первых симптомов в детском (8-13 лет) возрасте. Врожденная разновидность встречается намного чаще, может иметь как аутосомно-доминантный, так и рецессивный механизм наследования, тогда как ювенильная практически всегда бывает только аутосомно-доминантной. Больные немалиновой миопатией врожденного типа имеют характерный внешний вид - вытянутое лицо с бедной мимикой, приоткрытый рот, удлиненный череп.
 Типичная (умеренная) разновидность является наиболее распространенной, сопровождается миотонией, затруднением при кормлении, антигравитационными движениями. Нарушения дыхания при этой форме немалиновой миопатии выражены незначительно, обычно сводятся к пониженной вентиляции легких по ночам. Слабость скелетных мышц в основном имеет проксимальный характер, прогрессирует крайне медленно, в ряде случаев больные способны передвигаться на костылях или ходить при помощи окружающих.
 Промежуточная разновидность врожденной немалиновой миопатии представляет собой более тяжелую форму заболевания. Она характеризуется наличием всех вышеперечисленных нарушений, которые при этом имеют тенденцию к прогрессированию, возможны околосуставные ретракции, искривления позвоночника. Обычно к 6-7 годам больные этой формой немалиновой миопатии полностью утрачивают возможность передвигаться без инвалидного кресла, а к 10-12 годам - самостоятельно дышать, что приводит к летальному исходу. Тяжелая форма немалиновой миопатии проявляется резко выраженной миопатией в неонатальном периоде, затруднением глотания и сосания, в ряде случаев сильно страдает дыхательная мускулатура. Летальный исход наступает в первые месяцы жизни из-за дыхательной недостаточности или респираторной инфекции.

 Основными методами диагностики немалиновой миопатии являются изучение наследственного анамнеза пациента, гистологическое исследование мышечной ткани, электромиография и молекулярно-генетические исследования. В анамнезе больного могут определяться случаи заболевания у родственников, отсутствие таких примеров указывает на спорадический характер мутации. Патогистологические изменения в мышечной ткани сводятся к наличию в саркоплазме волокон нитевидных включений - при этом они могут иногда не определяться в мышцах младенцев даже при врожденных формах заболевания и появляться в более старшем возрасте. Иногда при немалиновой миопатии может обнаруживаться также неоднородность толщины мышечных волокон и их частичное разрушение. Электромиография при этом заболевании имеет признаки характерной «миопатической триады» - уменьшение амплитуды и длительности потенциалов действия в сочетании с их полифазностью. При помощи достижений современной генетики можно определить некоторые формы немалиновой миопатии - обусловленные мутациями генов NEB, ACTA1 и TPM2.

 Специфического лечения немалиновой миопатии не существует, используют поддерживающую терапию, лечебную физкультуру, гимнастику для сохранения хотя бы минимальной активности мышц и предотвращения суставных контрактур. При нарушении дыхания применяют принудительную вентиляцию легких, питание младенцев в случае нарушений глотания или сосания осуществляют через назогастральный зонд. Если искривления позвоночника или другие скелетные нарушения могут усугубить состояние больного, прибегают к помощи хирургов-ортопедов.