Sympathetic ophthalmia

• ICD-10
• H44.1 Other endophthalmitis

 Симпатическая офтальмия. Это бинокулярное поражение органа зрения, развивающееся после повреждения увеального тракта с последующим вовлечением в патологический процесс второго интактного глазного яблока. Наиболее распространенными симптомами являются гиперемия, слезотечение, фотофобия, «мушки» перед глазами, снижение остроты зрения. Диагностика симпатической офтальмии сводится к сбору анамнеза, проведению наружного осмотра, биомикроскопии, визометрии, тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, УЗД в В-режиме, ОКТ. В зависимости от тяжести заболевания курс лечения может включать в себя глюкокортикостероиды для системного и местного применения, иммуносупрессоры, НПВС.

 Симпатическая офтальмия - это полиэтиологическая патология органа зрения в офтальмологии, которая протекает по типу гранулематозного увеита. Термин «симпатическая офтальмия» впервые был предложен в 1835 году шотландским офтальмологом В. Макензи. Согласно статистическим данным, в 0,2-0,4% случаев заболевание возникает на фоне проникающих ранений глазного яблока. В 0,01-0,06% причиной развития являются интраорбитальные хирургические вмешательства. Симпатическая офтальмия может диагностироваться в любом возрасте, но, как правило, патология наиболее часто обнаруживается в 25-50 лет. Мужчины болеют чаще женщин, что связано с большей распространенностью травм органа зрения среди представителей мужского пола.

 Зачастую симпатическая офтальмия развивается на фоне иридоциклита, вызванного прободным ранением органа зрения, прободением язвы роговицы, подконъюнктивальным разрывом склеры, внутриорбитальными новообразованиями. Реже триггером является ятрогения. Ключевую роль в патогенезе заболевания играет аутоиммунное поражение структур глазного яблока. При этом вырабатываются антитела к S-антигенам сетчатки, пигментного эпителия и увеального тракта. Экспериментальным путем доказано, что развитие симпатической офтальмии может быть обусловлено иммуногенетической взаимосвязью с антигенами HLA II класса. Иммуноморфологические особенности воспалительного процесса протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа с вовлечением Т-лимфоцитов Th 1-го типа. Эту теорию патогенеза подтверждает обнаружение сенсибилизированных Т-клеток и специфических антител к антигенам увеального тракта, а также положительная динамика регрессии патологии при применении иммуносупрессоров.
 Этиологическими факторами развития симпатической офтальмии могут выступать эндогенные эндотоксины, образующиеся после апоптоза клеток увеального тракта. Токсемия провоцирует вовлечение в патологический процесс интактного глаза. Также триггерами могут становиться такие ферменты, как трипсин и зимаза. Инфицирование структур глазного яблока вирусом герпеса может приводить к развитию клинической картины симпатической офтальмии, которая сменяется клиникой эндофтальмита.

 Как правило, симпатическая офтальмия развивается спустя 10-12 дней после травматического повреждения глаза или оперативного вмешательства. Вовлечение в патологический процесс второго интактного глаза может происходить через 8-10 недель после появления клинических симптомов на стороне первичного поражения. Заболевание в большинстве случаев протекает в форме переднего серозного, пластического или генерализованного увеита, реже - заднего увеита или нейроретинита. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести симптоматической офтальмии. При развитии симптоматики переднего серозного воспаления увеального тракта больные предъявляют жалобы на фотофобию, гиперемию глаз и слезотечение.
 Ассоциированные симптомы: Боль во всей голове. Головная боль.

 Диагностика симпатической офтальмии основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, биомикроскопии, визометрии, тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии, ультразвукового исследования в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Пациенты отмечают взаимосвязь между развитием заболевания и травмой глазного яблока или проведением интраокулярных хирургических вмешательств. При наружном осмотре выявляется умеренная инъекция сосудов глаз.
 При переднем серозном увеите методом биомикроскопии определяется небольшое количество мелких преципитатов. Острота зрения и внутриглазное давление (ВГД) при данной форме симпатической офтальмии в пределах возрастной нормы. Биомикроскопия при пластическом увеите позволяет выявить большое количество преципитатов, перикорнеальную инъекцию сосудов. Методом гониоскопии визуализируется экссудат в передней камере глаза. Также при данной форме симпатической офтальмии образуется множество задних синехий. При проведении визиометрии отмечается снижение остроты зрения. Офтальмотонус соответствует норме.
 При генерализованной форме симпатической офтальмии методом гониоскопии в передней камере обнаруживаются гранулематозные очаги Далена-Фукса. Их также можно выявить при помощи УЗИ в В-режиме в передних отделах стекловидного тела. Проведение офтальмоскопии позволяет подтвердить отек сетчатки, ее экссудативное отслоение, признаки неврита зрительного нерва. При этой форме заболевания острота зрения значительно снижена и варьирует от 0,01 до 0,02 дптр. Задний увеит и нейроретинит можно диагностировать при помощи ОКТ. Наблюдается большое количество задних синехий и окклюзия зрачка. УЗИ глаза при этих формах симпатической офтальмии указывает на нарушение прозрачности зрачка из-за образования большого количества преципитатов.

 Тактика лечения симпатической офтальмии зависит от формы и степени тяжести заболевания. При переднем серозном увеите показано локальное применение кортикостероидов в виде капель или парабульбарных инъекций. Продолжительность курса консервативной терапии составляет 6 месяцев. После проведения лечебных мероприятий рецидивов, как правило, не наблюдается. Развитие пластического увеита является показанием к назначению курса местной и системной глюкокортикостероидной терапии. Длительность применения глюкокортикостероидов - 5-6 месяцев. После их отмены на протяжении 3-4 недель необходимо принимать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
 Развитие генерализованной формы симпатической офтальмии требует системного назначения пульс-терапии кортикостероидами в высоких дозировках на протяжении 3-4 дней и иммунодепрессантами в стандартной дозе. Далее дозировки препаратов постепенно снижаются. Показанием к отмене курса лечения является стойкая ремиссия симпатической офтальмии. Хирургическое вмешательство показано при развитии вторичной катаракты. При этом проводится факоэмульсификация катаракты с последующей имплантацией интраокулярной линзы. Устранить клинические проявления офтальмогипертензии при окклюзии зрачка и вовлечении в патологический процесс радужки можно путем лазерной мембранотомии.

• Стандарт специализированной медицинской помощи при внутриглазных и внутриорбитальных инородных телах