Болезнь Боткина у детей

• ICD-10
• N40 Hyperplasia of prostate

 Болезнь Боткина у детей. Это воспаление печени, вызванное вирусом гепатита А. Инфекция передается через загрязненную воду и пищу, игрушки, предметы быта. Классическое заболевание протекает со сменой преджелтушного периода, который представлен интоксикационным и диспепсическим синдромом, и желтушного периода, когда на первый план выходит специфическая окраска кожи и признаки холестаза. В педиатрии распространены атипичные и стертые варианты инфекции. Диагностика проводится по результатам ИФА на антитела, ПЦР-теста на вирусную РНК, биохимического исследования крови. Лечение симптоматическое: питьевой режим, диетотерапия, дезинтоксикационная терапия.

 История изучения вирусного гепатита А связана с именем русского терапевта и физиолога С.П. Боткина, который впервые предположил инфекционную природу болезни. Гепатит А занимает 3-е место по числу регистрируемых случаев инфекционных заболеваний в мире, уступая только ОРВИ и кишечным инфекциям. На территории РФ заболеваемость составляет около 12 случаев на 100 тыс. населения, но реальные цифры выше из-за большого числа стертых форм. Ранее основную группу больных составляли дети 3-10 лет, в последние годы пик диагностики болезни Боткина сместился к подростковому возрасту.

 Возбудитель болезни Боткина - мелкий РНК-содержащий патоген из семейства энтеровирусов. Он имеет 7 генотипов, из которых для человека опасны типы 1-3 и 7. Остальные виды поражают обезьян, риск перекрестного инфицирования отсутствует. Во внешней среде при комнатной температуре вирус сохраняет жизнеспособность несколько месяцев, но гибнет в течение 5 минут при кипячении, обработке дезинфицирующими средствами.
 Болезнь Боткина - антропонозная инфекция, которая передается от человека к человеку. Пациент выделяет вирус с фекалиями в течение инкубационного и преджелтушного периода, после перехода гепатита в желтушную стадию эпидемиологическая опасность больных резко снижается. Вирусовыделение на бессимптомном этапе болезни в сочетании с устойчивостью патогена в окружающей среде объясняет широкое распространение гепатита А у детей.
 Заболевание имеет фекально-оральный механизм передачи, который реализуется пищевым, водным и контактно-бытовым путями. В детских коллективах распространено инфицирование при совместном использовании игрушек и посуды, привычке облизывать пальцы рук, несоблюдении гигиены после туалета. Источником пищевого заражения выступают любые продукты, загрязненные в процессе хранения или приготовления. Водный путь становится причиной крупных вспышек болезни.

 Возбудитель имеет высокую контагиозность и вирулентность, для развития инфекционного процесса достаточно попадания в организм нескольких частиц. Входными воротами служат слизистые оболочки ротовой полости и тонкого кишечника. На первом этапе воспаление возникает в месте внедрения возбудителя, что объясняет катаральные и диспепсические симптомы. Затем вирус проникает в кровь и гематогенным путем достигает печени.
 Поражение печеночных клеток (гепатоцитов) при болезни Боткина объясняется иммунными цитотоксическими реакциями. Некоторые ученые предполагают наличие прямого цитопатического действия на паренхиму печени. Под влиянием вируса в органе происходит клеточная инфильтрация, развивается холестаз и дискинезия желчевыводящих путей. В формировании болезни играет роль аутоиммунный компонент, поскольку белки вируса и антигены гепатоцитов имеют сходную структуру.
 Вирус гепатита обладает высокой иммуногенностью, стимулирует Т-лимфоциты и макрофаги иммунной системы организма. Клетки блокируют дальнейшее размножение возбудителя и накопление его специфических антител, нейтрализуют вирусные частицы, постепенно очищают организм от патогена. Болезнь Боткина - самолимитирующаяся инфекция, которая ликвидируется за несколько месяцев и не сопровождается длительным вирусоносительством.
 Болезнь Боткина у детей.

 По тяжести симптоматики выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую болезнь Боткина. При классификации учитывают длительность и интенсивность желтухи, наличие геморрагического синдрома, размеры печени. По длительности течения гепатит бывает острым циклическим (до 3 месяцев) и затяжным (3-6 месяцев). Для практической педиатрии важно разделение инфекции по клинической форме на следующие формы.
 1. Манифестная:
 • Желтушная. Классический гепатит А протекает в желтушной цитолитической форме с умеренными признаками холестаза. Появление длительной желтухи и интенсивного кожного зуда указывает на атипичный холестатический вариант инфекции.
 • Безжелтушная. У детей такая форма встречается в 2-3 чаще и проявляется типичной симптоматикой болезни Боткина за исключением желтушной окраски кожи. Имеет легкое течение и длится до 3 недель.
 • Стертая. В педиатрической практике этот вариант составляет до 30% всех случаев. Он проявляется недомоганием и нарушениями пищеварения, которые бесследно проходят за нескольких дней. Изредка выявляется умеренное увеличение печени.
 2. Бессимптомная.
 Такой тип заболевания не имеет клинических проявлений и определяется только по результатам лабораторных анализов. Его обнаруживают во время прицельных исследований контактных лиц в очагах инфекции.

 Инкубационный период в среднем продолжается 1 месяц, но возможны отклонения в пределах 7-50 дней. В это время симптомы отсутствуют, но пациент уже представляет эпидемиологическую опасность для окружающих. Преджелтушная форма болезни Боткина у детей начинается остро с фебрильной лихорадки и признаков интоксикации: головных болей, слабости, боли в мышцах и суставах.
 Для диспепсического варианта преджелтушной стадии характерны тошнота и рвота, спазмы в животе, частый жидкий стул. У некоторых детей абдоминальные боли достигают высокой интенсивности, напоминают острую хирургическую патологию. Особенность болезни Боткина в педиатрии - высокая частота катарального синдрома (першение в горле, боли при глотании), который возникает раньше кишечного расстройства или одновременно с ним.
 В классическом варианте спустя 3-7 дней заболевание переходит в желтушную форму. У ребенка появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое сохраняется несколько недель. Одновременно с этим происходит потемнение мочи, изменение цвета кала на светло-серый или бледно-желтый. После начала желтухи самочувствие пациента улучшается, уменьшаются признаки интоксикации и нормализуется температура тела.

 Болезнь Боткина у детей имеет важную закономерность: чем младше пациент, тем больше вероятность безжелтушной и стертой формы инфекции. У подростков преобладает классический желтушный вариант гепатита, чаще встречается тяжелое течение заболевания. Перенесенный гепатит может стать причиной манифестации синдрома Жильбера, у 2,5-7% пациентов он провоцирует функциональную диспепсию и дискинезию желчных протоков.
 Наиболее опасной признана фульминантная форма инфекции, которая развивается в 0,2-0,5% случаев. В педиатрической практике она встречается у подростков на фоне полового созревания, у детей с ожирением и отягощенным аллергологическим анамнезом. При фульминатном течении возникает энцефалопатия и острая печеночная недостаточность. Состояние сопровождается геморрагическим диатезом, угнетением сознания вплоть до печеночной комы.

 Осмотр ребенка проводится педиатром или детским инфекционистом. При физикальном обследовании обращают внимание на увеличение и уплотнение печени, наличие желтушной окраски склер, слизистых оболочек и кожи. Обязательно выясняют вакцинальный статус, эпидемиологический анамнез: контактировал ли пациент с больными желтухой, были ли недавно поездки в теплые страны. Для точного определения болезни Боткина используются следующие методы:
 • УЗИ печени. При ультразвуковой диагностике определяют увеличение размеров печени (гепатомегалию). К типичным признакам острого гепатита относят снижение эхогенности и неоднородную эхоструктуру паренхимы, расширение внутрипеченочных желчных протоков. Исследование печени проводится в рамках стандартного УЗИ ОБП, чтобы исключить другие причины возникших симптомов.
 • Биохимический анализ крови. Уровень АЛТ (аланинаминотрансферазы) и АСТ (аспартатаминотрансферазы) увеличивается более чем в 10 раз в преджелтушном периоде болезни Боткина у детей. Гиперферментемия сохраняется на этапе желтухи, причем уровень АЛТ значительно выше, чем АСТ. Наблюдается умеренная гипербилирубинемия, увеличение показателя тимоловой пробы.
 • Микробиологическая диагностика. Наиболее ранним и точным методом подтверждения диагноза является ПЦР, который определяет РНК возбудителя. Второй обязательный анализ - ИФА. Исследование показывает «ранние» антитела класса М, появляющиеся с первых дней болезни, и «поздние» антитела G, которые начинают вырабатываться спустя 2-3 недели и сохраняются долгие годы.

 В преджелтушной фазе болезнь Боткина дифференцируют с кишечными инфекциями (ротавирусная, энтеровирусная, сальмонеллез, эшерихироз) и респираторными инфекциями (аденовирусная, бокавирусная). Дифференциальная диагностика проводится с вирусным гепатитом Е, который имеет острое течение и сходные механизмы передачи. В желтушном периоде также необходимо исключить лептоспироз, иерсиниоз, гемолитическую и механическую желтуху.
 Анализ крови на гепатит А.

 Большинство пациентов с легкими формами заболевания лечатся амбулаторно при условии строгого соблюдения эпидрежима. Больных изолируют в среднем на 2 недели от появления признаков заболевания. Спустя неделю после начала желтухи инфицированный уже не представляет опасности для окружающих. При осложненном варианте болезни Боткина у детей и наличии сопутствующих патологий рекомендована госпитализация в инфекционный стационар.
 Лечение гепатита А включает базисные препараты в сочетании с диетотерапией, поскольку этиотропные медикаменты не разработаны. В остром периоде заболевания показана молочно-растительная пища, обогащенная витаминами С и группы В. Как источники белка используют легко усвояемые виды мяса (курятина, индейка, кролик). При лихорадке необходимо обильное питье негазированной минеральной воды, компота из сухофруктов, натуральных соков, некрепкого чая.
 Для купирования выраженной интоксикации используются инфузионные внутривенные растворы и энтеросорбенты. При интенсивном холестатическом синдроме для улучшения работы гепатобилиарной системы используют препараты урсодехоксихолевой кислоты. Тяжелые формы гепатита могут потребовать очищения крови методом плазмафереза, введения медикаментов, влияющих на метаболизм аммиака, приема препаратов лактулозы.

 Болезнь Боткина у детей в основном протекает в легкой или среднетяжелой форме, не сопровождается критическими нарушениями здоровья и успешно излечивается. Однако у 1-4,5% подростков наблюдаются ферментативные и клинические обострения в периоде реконвалесценции, которые по течению сходны с острым вариантом гепатита. Летальный исход при вирусном гепатите А бывает крайне редко, в педиатрической практике развитых стран такие случаи единичны.
 Для предупреждения гепатита необходимо рассказывать ребенку о правилах гигиены, отучить его от привычки грызть ногти и облизывать пальцы. Для питья стоит использовать только бутилированную или кипяченую воду, особенно в путешествиях. Специфическая профилактика инфекции предполагает вакцинацию детей старше 1 года по желанию родителей. По эпидпоказаниям проводится пассивная профилактика иммуноглобулином в течение 7-10 дней после предполагаемого контакта.

 1. Клинические рекомендации ФГБУ НИИДИ ФМБА России (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным острым вирусным гепатитом А. 2015.
 2. Клинико-патогенетические аспекты современного течения гепатита у детей/ Л.В. Цыремпилова, Л.Г. Горячева, И.В. Шилова// Современные наукоемкие технологии. Медицинские науки. 2012. №5.
 3. Вирусный гепатит А: современные особенности клиники, диагностики и профилактики/ Г.Н. Кареткина// Лечащий врач. 2010. №10.
 4. Клиническое течение, отдаленные последствия и исходы гепатита А у детей/ В.Ф. Учайкин, Т.В. Чередниченко, О.Б. Ковалев// Педиатрическая фармакология. 2009. №3.

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

• Стандарт медицинской помощи больным гиперплазией предстательной железы
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при гиперплазии предстательной железы