Норовирусная инфекция

• МКБ-10
• A08.1 Острая гастроэнтеропатия, вызванная возбудителем Норволк

 Норовирусная инфекция. Острые вирусные заболевания в основном проявляются синдромом гастроэнтерита. Основными симптомами являются тошнота, рвота, боль, урчание в животе и жидкий стул, реже - явная температурная реакция организма, респираторные симптомы. Диагностика заболевания основана на обнаружении вируса в биологических материалах, антител к нему в крови пациента. Лечение обычно симптоматическое, чтобы исправить водно-электролитный баланс. Используются ферменты, сорбенты, спазмолитики; Щадящая диета имеет большое значение.

 Норовирусная инфекция - это вирусное поражение кишечника. Агенты, ответственные за заболевание, были впервые выделены в 1972 году в Соединенных Штатах и были названы вирусом Норфолк в честь места обнаружения. Нозология вездесуща, типичная сезонность - зимнее время. Летом вспышки могут возникать у организованных групп детей. Норовирусы вызывают кишечные инфекции у 50-90% взрослых и 30% детей школьного возраста. Группы риска норовирусной инфекции - дети, люди с первой группой крови, беременные женщины, пожилые люди и люди, инфицированные ВИЧ.

 Возбудителем заболевания является РНК-содержащий человеческий норовирус, принадлежащий к семейству калицивирусов. Известно более 7 генетических групп вируса, только три считаются патогенными для человека. Источниками возбудителя болезни являются больные или бессимптомные носители, описаны случаи выделения вируса из организма в течение двух недель после выздоровления. Предпочтительным методом передачи является контакт при совместном использовании предметов домашнего обихода и посуды, зараженных патогенами.
 Пищевая инфекция связана с употреблением термически необработанных продуктов (мороженое, свежие овощи, травы, моллюски), приготовленных немытыми руками, воды - неочищенной водопроводной водой, реже из плохо обработанных кулеров. Вирус наиболее легко передается при низких температурах и высокой влажности. Возбудитель стабилен в окружающей среде, остается жизнеспособным в течение более 28 дней. Инактивация норовируса возможна только с использованием хлорсодержащих дезинфицирующих средств.

 Патогенез норовирусной инфекции недостаточно изучен, в том числе из-за сложности моделирования на животных. После проглатывания в пищеварительной системе норовирус нарушает моторику желудка, проявляет тропизм в клетках тонкой кишки, особенно в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке. Вирусные частицы также могут быть обнаружены в селезенке, подвздошной кишке, брыжеечных лимфатических узлах и толстой кишке. Репликация норовирусов приводит к разрушению кишечного эпителия, атрофии кишечных ворсинок, гипертрофическим изменениям в железах, нарушению всасывания углеводов. Местные воспалительные реакции зависят от сохранения иммунитета слизистой оболочки, системного иммунного ответа и выработки специфических антител, происходящих не ранее, чем через 96 часов после попадания возбудителя в организм.

 Инкубационный период заболевания составляет 4-48 часов. Клиническая картина быстро развивается, начинается с повышения температуры тела до 38 ° С и более, озноба, боли в теле, мышечной боли, боли в суставах, сильной слабости. Треть пациентов с норовирусной инфекцией обращают внимание на боль в горле, насморк, сухой кашель. Затем снижается аппетит, тошнота, повторяется рвота с содержимым желудка. Пациенты жалуются на боли в животе, в основном в эпигастральной области, пупочной области, урчание, частые обильные жидкие испражнения со слизью.
 Увеличение жажды, охриплость, тянущая боль, судороги в руках, икроножных мышцах, сильная сухость кожи и слизистых оболочек, снижение выделения мочи, нарушение осознания - показания к немедленной медицинской помощи. В случае болезни маленького ребенка, тревожными симптомами считаются молчание, слезы без слез, редкое мочеиспускание, отказ от еды, судороги, кожные складки, которые не расширяются в течение нескольких минут, и большой родничок.
 Ассоциированные симптомы: Водянистый понос. Высокая температура тела. Диарея у ребенка. Жажда. Заложенность носа. Запор. Кашель. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. Ломота в теле. Лихорадка. Недомогание. Озноб. Осиплость голоса. Отсутствие аппетита. Першение в горле. Понос (диарея). Разбитость. Рвота. Субфебрильная температура. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота. Тошнота после еды.

 Наиболее распространенными осложнениями норовирусной инфекции являются последствия дегидратации: гиповолемический шок, острая почка, сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоз. У детей могут возникать афебрильные судороги, некротический энтероколит, бронхиолит, ишемический колит. Редкими осложнениями, описанными у одиноких пациентов, являются энцефалопатия, уремический гемолитический синдром, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ИБС и доброкачественное воспаление печени. Долгосрочные последствия инфекции включают запор и желудочно-кишечный рефлюкс.

 Клинические проявления этого вирусного заболевания требуют обязательной консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям. Хирургические и педиатрические исследования показаны с развитием клиники острого живота и появлением симптомов заболевания у детей, особенно маленьких детей. Диагностические манипуляции включают инструментальные и лабораторные методы исследования:
 • Объективный осмотр. При физикальном осмотре оцениваются тургор, сухость кожи, слизистые оболочки, хрипота голоса, наличие судорог. Иногда наблюдается гиперемия глотки, заложенность носа. При пальпации живота выявляется резкая локальная нежность по тонкой кишке, негативные симптомы раздражения брюшины. При рвоте промывание желудка включает только его содержимое. Испытательный стул водянистый, обильный и с большим количеством слизи.
 • Лабораторные исследования. При общем анализе крови, нормоцитозе, лимфопении, реже - лейкоцитозе. Изменение биохимических показателей крови происходит в пределах уменьшения количества общих белков, гипокалиемии. В общем клиническом исследовании мочевого осадка определяются альбуминурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Копрограмма указывает на наличие непереваренных волокон, мышечных волокон, стеатореи.
 • Идентификация инфекционных агентов. Выделение норовируса из кишечных движений пациентов происходит с помощью ПЦР, лабораторные твердофазные тест-системы также используются для анализа кала на ферментные иммуносорбенты, быстрых иммунохроматографических тестов. Антивирусные антитела обнаруживаются в крови с использованием методов ELISA, RNGA, который является более ретроспективным. Обязательно проведите бактериологическое исследование кала, смывает, рвота.
 • Методы визуализации. Рентген грудной клетки, рентген брюшной полости выполняются по показаниям, исключающим воспаление легких, перфорацию язвенных дефектов пищеварительного тракта. Ультразвук позволяет дифференцировать симптомы инфекции с наличием выпота, гноя и крови в полостях организма, желчнокаменной болезни, внематочной беременности. ЭКГ показана всем пациентам старше 40 лет, при наличии соответствующей истории болезни, жалоб.
 Дифференциальный диагноз ставится на ротавирус, коронавирус, астровирус, аденовирусный гастроэнтерит, кампилобактериоз, лямблиоз, холера, сальмонеллез, дизентерия, гепатит А, Е, эшерициоз, пищевые инфекции и диарея путешественников. Сходную клиническую картину можно наблюдать при отравлении, приеме необычных блюд, диабетической коме, синдроме мальабсорбции, желудочных вариациях при инфаркте миокарда. Необходимо исключить острый аппендицит, панкреатит, мезаденит, холецистит, брыжеечный тромбоз, перфорированную язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, сальпингоофорит, эндометрит, прерванную внематочную беременность, перитонит.

 Пожилые люди, беременные женщины, маленькие дети, пациенты с тяжелой степенью дегидратации и осложненным течением заболевания подлежат обязательной госпитализации. Изоляция необходима в условиях больницы для тех, кто живет в общежитиях, казармах, коммунальных квартирах. Важно проводить ежедневную уборку с дезинфицирующими средствами в помещении, где находится больная норовирусная инфекция, выделение средств личной гигиены и посуды. Питание играет значительную роль в течении и исходе заболевания, рекомендуется щадящая диета, за исключением грубых волокон, маринадов, молочных продуктов, сладостей, алкоголя, приправ. Важно соблюдать водный режим с отказом от кофе, фруктовых и овощных соков, газированных напитков. Постельный режим сохраняется до достижения стабильной температуры в течение 2-3 дней.
 Не существует специфической этиотропной терапии; Экспертные обзоры попыток введения человеческого иммуноглобулина при тяжелых инфекциях противоречивы. Основным направлением в лечении заболевания является регидратационная терапия, проводимая либо пероральными растворами (регидрон, цитроглюкозолан, оралит), либо внутривенной инфузией (ацезол, дисол, хлозол, трисол). Используются ферментные препараты (панкреатин, липаза), спазмолитики (дротаверин), сорбенты (смектит, активированный уголь), при неукротимой рвоте - домперидон, метоклопрамид. Капли вазоконстриктор местно используются на носу (оксиметазолин, ксилометазолин), антисептические растворы для полоскания глотки (хлоргексидин).

 Прогноз неосложненного заболевания благоприятный, смертность составляет около 0,001%. Большинство смертей происходит в экстремальных возрастных группах - дошкольники и пожилые люди. До 60% случаев заболевания протекают в виде легких с полным выздоровлением в течение 1-3 дней. Тяжелое течение у 1-5% больных обусловлено тяжелым преморбидным состоянием, выраженной иммуносупрессией, поздним лечением, вторичной инфекцией.

 Вакцина не была разработана, однако клинические исследования иммуногенов животных показали, что препарат будет интраназальным или комбинированным - против ротавируса, гепатита Е и других инфекций. Сообщалось о некоторой эффективности в профилактическом применении бычьего лактоферрина у детей. Необходимо воздерживаться от употребления в пищу продуктов, приготовленных с нарушением санитарных норм, длительное время хранящихся вне холодильника, избегать глотания воды при погружениях в озерах, реках, пить из непроверенных источников.

 1. Кишечные инфекции/ Пак С.Г. 2006.
 2. Norovirus transmission dynamics: a modelling review/ K.p.m Gaythorpe, с.L. Trotter, в. Lopman, M. Steele, A.J.K. сonlan// Epidemiology and Infection - 2018 - №2.
 3. Norovirus/ E. Robilotti, S. Deresinski, в.A. Pinskycorresponding// сlinical Microbiology Reviews - 2015 - №1.

• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гастроэнтеритах вирусной этиологии тяжелой степени тяжести