Сальмонеллез

• МКБ-10
• A02.9 Сальмонеллезная инфекция неуточненная

 Сальмонеллез - острое зоонозное антропонозное инфекционное заболевании с фекально-оральным механзмом передачи, возбудителем которого является бактерия рода Сальмонелла. При сальмонеллезепоражается в пищеварительный тракт. Течение заболевание различно по степени тяжести, редко - в виде генерализованных форм.

 Классификация клинических форм:
 1. Гастроинтестинальная (локализованная), которая включает в себя гастритическую, гастроэнтеральную или гастроэнтероколитическую формы.
 2. Генерализованный (тифоподобный и септикопиемический варианты).
 3. Бактерионосительство - острое, хроническое и транзиторное.
 4. Субклиническая (бессимптомная) форма.
 Очаговые формы сальмонеллеза включают в себя менингит, абсцесс печени и легких, плевропульмональные заболевания.

 Сальмонелла принадлежит к семейству энтеробактерий, род Salmonella. Это грамотрицательные палочки со жгутиками, за счет чего подвижны. Спор не образуют. Являются факультативными внутриклеточными паразитами, очень устойчивыми к действию окружающей среды. В состав болезнетворной клетки входит в состав 3 вида антигенов - О, Н,.
 Источником заболевания являются люди (больные с клиническими проявлениями или сальмонеллоносители) и различные теплокровные животные и птицы, в первую очередь сельскохозяйственные. Дикие и домашние птицы могут загрязнять окружающую среду пометом, содержащим патогенные бактерии, тем самым способствуя распространению заболевания. Особенно опасны инфицированные люди, относящиеся к декретируемым группам. Не следует забывать, что после перенесенного острого сальмонеллеза человек может быть бактериовыделителем еще около года.
 Механизм передачи - фекально-оральный. Основными факторами передачи инфекционных агентов служат обсемененные сальмонеллами пищевые продукты, особенно часто - мясные и молочные. Длительное время сальмонеллы живут и даже размножаются в салатах. Вода может выступать фактором передачи инфекции, однако имеет меньшее значение, это возможно лишь при очень значительном загрязнении ее сточными водами, которые содержат сальмонеллы.
 Установлено, что в воде сальмонелла может сохранять свою патогенность до 5месяцев, а в замороженном мясе - около года. При хранении яиц в холодильнике свыше месяца резко возрастает возможность проникновения сальмонеллы через скорлупу и размножение ее в желтках.
 В лечебно-профилактических учреждениях распространение сальмонеллы скорее связанос контактно-бытовым путем передачи - через загрязненный инструментарий иоборудование.
 Характерна сезонность - лето и осень.

 Особенности течения инфекционного процесса при сальмонеллезе во многом зависят от многих факторов: свойства и дозы возбудителя, состояния макроорганизма. Так, лица с гемоглобинопатиями, сниженной желудочной секрецией, дети до 5 лет болеют тяжелее. Диарея - необязательный признак сальмонеллеза, поскольку не все сальмонеллы, а только энтеротоксигенные штаммы, образуют энтеротоксин.
 Заражение происходит через пищеварительный тракт. Массовая гибель сальмонелл сопровождается токсемией. Иногда заболевание может закончится на этапе гибели возбудителя в желудке. Если возбудитель переборол защитные барьеры (кислотность желудочного сока, антогонистическое действие микрофлоры) сальмонеллы размножаются в тонкой кишке. Эндотоксин, выделяемый сальмонеллами, вызывает агрегацию тромбоцитов крови, что способствует тромбообразованию. Образование энтеротоксина влечет за собой стимуляцию аденилатциклазы, повышение образования цАТФ, на фоне чего увеличивается выход воды из просвета клеток кишечного эпителия. Клинически этот механизм проявляется диареей.

 Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза характеризуется инкубационным периодом от 2 часов до нескольких суток, острым началом заболевания, коллапсом, обмороком, слабостью, интенсивной болью в животе. Наблюдается повышение температуры тела, рвота, тошнота. Заболевание протекает по типу пищевой токсикоинфекции.
 При гастритической форме сальмонеллеза диареи может и не быть.
 Энтерит - самый постоянный признак гастроинтестинальной форме сальмонеллеза.
 Реже встречается генерализованный вариант, который включает в себя тифоподобный и септикопиемический вариант.
 Тифоподобный тип развития сальмонеллеза сопровождается ознобом, лихорадкой, энтеритом и гастроэнтеритом. Возможна инъекция склер, появление сыпи.
 Кроме того, существует самый тяжелый вариант течения - септикопиемический, который сопровождается явлениями инфекционно-токсического шока. Наблюдается тахикардия, гипотензия, реметтирующий характер лихорадки. Формируются вторичные очаги воспаления в легких, плевре, сердце и околосердечной сумке, мышечной ткани.
 Длительность бактериовыделения составляет от нескольких недель до нескольких лет, и даже пожизненно.
 При любой форме сальмонеллеза наблюдается повреждение почек.
 Ассоциированные симптомы: Боль в желудке. Боль в кишечнике. Боль в левом боку. Боль в области пупка. Боль в правом боку. Водянистый понос. Высокая температура тела. Гиперпротеинемия. Гипопротеинемия. Головная боль. Изменение аппетита. Истощение. Кал желтого цвета. Кал зеленого цвета. Кашицеобразный стул. Кишечные тенезмы. Ломота в мышцах. Ломота в суставах. Ломота в теле. Метеоризм. Озноб. Отсутствие аппетита. Пенистый стул. Понос (диарея). Потеря веса. Разбитость. Рвота. Сильное головокружение. Судороги. Судороги в ногах. Тошнота. Тошнота после еды. Увеличение СОЭ. Фебрильная температура тела. Эритроцитоз.

 - коллапс.
 - инфекционно-токсический шок.
 - тромбогеморрагический синдром.
 - токсическая энцефалопатия.
 - отек мозга.
 - реактивный артрит.

 При подозрении на сальмонеллез больной сдает анализы, подтверждающие диагноз.
 Из обязательных лабораторных анализов назначают биохимический анализ крови- почечные и печеночные пробы, уровень амилазы, глюкозы, электролиты, коагулограмма.
 Специфические исследования: выявление возбудителя бактериологическим методом посева на питательную среду Плоскирева.
 Также с диагностической целью применяется постановка реакции кольцепреципитации, проведение серологических реакций - РА и реакция непрямой гемагллютинации (РНГА), реакция иммунофлюорисценции (РИФ).
 Пример формулировки диагноза: Сальмонеллез, Sal. Enteriditis, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, средняя степень тяжести. Дегидратация 1 , токсикоз 1 , ИТШ 1.
 Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, повышения температуры тела до 38-39 С, других симптомов интоксикации, появление боли с локализацией в эпигастрии, околопупочной, левой подвздошной области, многократной рвоты, многократного жидкого, зловонного стула зеленого цвета, с примесью слизи. Объективно: болезненность в животе при пальпации, умеренно спазмированная сигма, выделения из кала и промывных вод желудка Sal. Enteriditis, данных эпидемиологического анамнеза с употреблением термически необработанных продуктов.

 В остром периоде заболевания больным рекомендован диетический стол №4 по Певзнеру, а после прекращения диареи переходят на стол №13.
 При тяжелом течении сальмонеллеза, а также при развитии осложнений больные сальмонеллезом подлежат госпитализации в инфекционное отделение. Выраженные явления токсикоза и обезвоживания являются прямыми показаниями для постельного режима.
 В первую очередь, необходимо провести мероприятия, способствующие удалению оставшихся бактерий из пищеварительного тракта, а именно - проведение сифонных клизм, промывания желудка, применение энтеросорбентов.
 Обезвоживание организма требует коррекции водно-солевого баланса. При дегидратации 1-2 степени назначают глюкозо-солевые растворы, например, «Оралит», «Цитроглюкосолан», «Регидрон», «Глюкосолан» внутрь с учётом дефицита воды и солей у больного до начала терапии, восполняемых дробным частым питьём (до 1- 1,5 л/час) в течение 2-3 и дальнейших потерь жидкости в процессе лечения (следует контролировать каждые 2-4 ч).
 При более выраженном обезвоживании, соответствующем 3-4 степени дегидратации, показаны внутривенные инфузии кристаллоидных изотонических полиионных растворов. Их введение продолжают до полного купирования признаков дегидратационного шока. Необходимо контролировать уровень ионов калия в крови, и при необходимости назначать препараты калия- калия оротат или калия хлорид по 1 г до 4-х раза в день.
 После коррекции водно-электролитных нарушений необходимо начать введение коллоидов - Неогемодез, Гемодез, Реополиглюкин.
 При выраженном метаболическом ацидозе необходимо дополнительно ввести бикарбоната натрия в виде 4% раствора. При этом необходимо контролироватьпоказатели кислотно-основного баланса. В качестве противовоспалительного средства, а также для устранения признаков токсемии и интоксикации применяют индометацин в схеме по 50 мг до 3-х раз в сутки.
 Антибактериальная терапия целесообразна только при генерализованных формазх сальмонеллеза (ампициллин, бисептол или парентеральное введение левомицитина сукцината). В дополнение к лечению назначают комплексные ферментные препараты - фестал, панзинорм, энзистал.
 Септикопиемический вариант требует усиленного назначения антибактериальной терапии. При эндокардит показан ампициллин, бисептол. При менингите сальмонеллезной этиологии - цефалоспорины 3-го поколения.

• Сальмонеллез у взрослых
• Сальмонеллез у детей