Рак языка

• МКБ-10
• C02.9 Злокачественное новообразование языка неуточненной части

 Рак языка. Злокачественная опухоль языка, обычно берущая свое начало из клеток эпителия его слизистой. Характеризуется локальным или диффузным уплотнением тканей языка, образованием на его поверхности папилломатозных выростов или язвы. Рак языка отличается быстрым ростом опухоли и ее метастазированием в лимфоузлы, легкие, кости, головной мозг и печень. Диагностика рака языка осуществляется по данным осмотра, пальпации, рентгенографии, исследования мазков-отпечатков и биопсийного материала. Для выявления отдаленных метастазов проводится УЗИ печени, сцинтиграфия скелета, МРТ головного мозга, рентгенография легких. Лечение рака языка заключается в комбинированном применении лучевой терапии, хирургического метода и химиотерапии.

 По частоте встречаемости среди опухолей полости рта рак языка находится на втором месте. На его долю приходится 50-60% злокачественных образований этой локализации. Наибольшая заболеваемость раком языка наблюдается у людей после 40 лет, средний возраст заболевших - 60 лет. Среди лиц моложе 30 лет он встречается в редких случаях. У мужчин рак языка диагностируется примерно в 5-6 раз чаще, чем у женщин.
 Рак языка встречается во всех странах мира, но наибольшее распространение он получил в странах Азии и Индии. Это связывают с принятым в этих странах жеванием бетеля и наса - тонизирующих смесей из листьев бетеля, золы, табака, растительных масел и специй, обладающих канцерогенным действием.

 Среди факторов, провоцирующих развитие рака языка, современная стоматология и онкология первое место отводит канцерогенам, образующимся при сгорании табака. Алкоголь потенциирует действие канцерогенов табачного дыма и в 2 раза увеличивает вероятность развития рака языка у курильщика. Наряду с курением и употреблением алкоголя триггерное воздействие на слизистую с последующим возникновением рака языка могут оказать и профессиональные вредности: соли тяжелых металлов, асбест, продукты нефтеперегонки, перхлорэтилен.
 Второе место среди факторов, способствующих возникновению рака языка, занимает хроническая механическая травма его слизистой. Она может быть связана с плохо подогнанным зубным протезом, наличием острого зубного края после перелома зуба или плохой обработки пломбы, регулярным прикусыванием языка в одном и том же месте.
 Исследования последних лет выявили связь развития рака языка с хронической персистирующей вирусной инфекцией, обусловленной вирусом папилломы человека (ВПЧ), ВИЧ или вирусом простого герпеса. Онкогенное действие этих вирусов связано с их способностью блокировать влияние генов-супрессоров опухолевого роста. Аналогичный механизм развития рака языка может наблюдаться у пациентов, длительно получающих иммуносупрессивные препараты.
 Продолжительное воздействие выше перечисленных триггерных факторов приводит к повреждению структуры ДНК клеток эпителия языка с развитием дисплазии или гиперплазии его слизистой. Со временем, при продолжающемся воздействии канцерогенного фактора, эти изменения трансформируются в рак. В отношении рака языка к предраковым состояниям относятся: хроническая язва (эрозия) языка, лейкоплакия, паппиломы, гиперкератические и язвенно-эрозивные формы системной красной волчанки и красного плоского лишая, болезнь Боуэна. Кроме того, большинство доброкачественных опухолей языка из-за постоянного травмирования в полости рта могут подвергаться злокачественной трансформации с развитием рака языка.

 В зависимости от локализации рака языка выделяют: рак тела языка (70% случаев), рак корня языка (20%) и рак нижней поверхности языка (10%). Рак тела языка наиболее часто располагается на средине его боковой поверхности.
 По макроскопической характеристике различают следующие клинические формы рак языка: экзофитную (папиллярную или язвенную) и эндофитную (инфильтративную, инфильтративно-язвенную).
 По микроскопическому строению 95% рака языка относятся к плоскоклеточному раку. Остальные гистологические формы (аденокарцинома, базальноклеточная лимфоэпителиома и тд ) встречаются крайне редко.

 В клиническом течении рака языка выделяют три стадии: начальную, развитую и запущенную.
 Начальная стадия рака языка характеризуется малосимптомным течением и часто проходит незамеченно для пациента. Она может проявляться образованием на поверхности языка папиллярных выростов; белесоватых пятен, часто принимаемых за налет на языке; локальных уплотнений или покраснений, чаще всего расположенных на боковой поверхности языка. Возможно увеличение подчелюстных лимфатических узлов. В некоторых случаях рака языка болевой синдром отмечается уже в начальной стадии заболевания. Но он не имеет четкой локализации и потому часто расценивается как проявление травматической глоссалгии, глоссита, кариеса, пульпита, периодонтита, хронического тонзиллита или других заболеваний.
 Развитая стадия рака языка сопровождается появлением различной симптоматики. Чаще всего наблюдаются боли, имеющие разную интенсивность, локальный или разлитой характер, иногда иррадиирующие в другие области ротовой полости, висок, ухо. Раздражение слизистой рта продуктами некроза опухоли вызывает повышенное слюноотделение. В результате распада опухоли и ее инфицирования у пациентов изо рта отмечается неприятный зловонный запах. В этой стадии рака языка могут наблюдаться трудности при проглатывании слюны, онемение части языка, боль при глотании или боль в горле постоянного характера, затруднения при произношении звуков, периодически возникающие кровотечения из области языка, не связанные с его травмированием.
 Папиллярная форма рака языка имеет вид плотного выроста над общей поверхностью слизистой, покрытого папиллярными или бляшковидными выростами. Язвенная форма встречается примерно в половине случаев рака языка. Она характеризуется наличием окруженной валиком поверхностной язвы языка, постоянно увеличивающейся в размерах. В начале своего развития раковая язва языка отличается безболезненностью. По мере ее роста появляется болевой синдром и отмечается кровоточивость. Инфицирование язвы и присоединение воспалительных явлений может маскировать рак языка и затруднять его диагностику. Инфильтративная форма рака языка отличается ростом опухоли в толщу языка и проявляется его уплотнением. Она может иметь диффузный характер. Распространяющееся на весь язык уплотнение приводит к нарушению подвижности языка. При инфильтративно-язвенной форме рака языка наряду с инфильтрацией имеют место глубокие щелевидные язвы.
 Ассоциированные симптомы: Боль в языке. Боль во рту. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Ломота в мышцах. Лихорадка. Онемение языка. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Общая слабость. Увеличение СОЭ. Увеличение подчелюстных лимфоузлов. Увеличение шейных лимфоузлов.

 Практически бессимптомное течение рака языка в начальной стадии делает его своевременную диагностику весьма затруднительной для стоматолога. Начальные изменения слизистой языка, выявленные в ходе профилактического осмотра или при лечении кариеса, часто воспринимаются как результат незамеченного травмирования и не вызывают подозрений в отношении рака. По этой причине большинство случаев рака языка диагностируется только в развитой или запущенной стадии.
 В ходе диагностики производят осмотр и пальпацию образования. При подозрении на рак языка пациента направляют на консультацию к онкологу. Точный диагноз устанавливают по данным цитологического исследования мазка-отпечатка с поверхности раковой язвы и гистологического изучения образца опухоли, полученного путем ее биопсии. Для определения глубины прорастания опухоли и распространенности процесса проводят УЗИ, при подозрении на прорастание опухоли в костные структуры применяют рентгенографию, ортопантомографию и КТ лицевого черепа.
 Метастазирование рака языка диагностируется по результатам биопсии лимфатического узла. Выявление отдаленных метастазов проводится при помощи КТ и МРТ головного мозга, рентгенографии легких, сцинтиграфии скелета, УЗИ печени.

 Дифференциальная диагностика рака языка проводится с доброкачественными опухолями языка, туберкулезной язвой, твердым шанкром первичного сифилиса, лейкоплакией.

 Как правило, в отношении рака языка применяется комбинированная терапия, включающая различные сочетания следующих методов: хирургического, лучевого, химиотерапевтического. Лучевая терапия проводится до и после операции по поводу рака языка. Она может осуществляться дистанционно или путем внутритканевого облучения (брахитерапия). Облучению подвергаются первичный очаг и области метастазирования. Большой размер опухоли и ее инфильтративный рост являются показанием для проведения сочетанной химиолучевой терапии. Паллиативная лучевая и химиотерапия (блеомицин, метатрексат, винбластин) проводятся у пациентов с отдаленными метастазами рака языка.
 Оперативное лечение рака языка направлено на радикальное удаление опухоли. Оно включает частичную резекцию языка (гемиглоссэктомию) или полную глоссэктомию. При прорастании рака в мягкие ткани дна ротовой полости и костные структуры, операция сопровождается резекцией пораженных тканей и челюстной кости. При необходимости накладывается ортостома. В дальнейшем для восстановления утраченных структур челюстно-лицевой области применяются методы пластической хирургии, пациенту проводятся пластические и реконструктивные операции. При метастазировании рака языка в лимфатические узлы производится их удаление.

 Профилактика в отношении рака языка состоит в отказе от таких вредных привычек, как курение и прием алкоголя; устранении причин хронического травмирования слизистой языка (качественная обработка пломб после их установки, корректный подбор и правильная установка зубных протезов, своевременное лечение зубных сколов); регулярной профессиональной гигиене полости рта. При проведении осмотра полости рта стоматолог должен внимательно отнестись к любым изменениям со стороны слизистой языка и своевременно направить пациента на консультацию онколога.

 При своевременной диагностике и радикально проведенном комбинированном лечении рака языка пятилетняя выживаемость пациентов составляет 65-80%, а по некоторым данным доходит до 95%. При начале лечения рака языка в запущенной стадии с наличием метастазирования в лимфоузлы пятилетняя выживаемость пациентов составляет менее 35%.

• Злокачественные новообразования полости рта

• Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях полости рта, ротоглотки, губы (самостоятельная лучевая терапия)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях губы I-III стадии, полости рта I-II стадии, ротоглотки I-III стадии (самостоятельная дистанционная лучевая терапия в дневном стационаре)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях полости рта 0-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях полости рта II-IVA стадии (пред- и послеоперационная дистанционная лучевая терапия в условиях дневного стационара)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях полости рта 0-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях полости рта II-IVA стадии (предоперационная или послеоперационная лучевая терапия)
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием основания языка, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей языка