ICD-10 codes
Description
Осложнения при приеме КОК. Нежелательные или опасные побочные эффекты, возникающие при употреблении гормональных контрацептивов. Проявляются эмоциональной лабильностью, головными болями, мастодинией, лейкореей, гастроинтестинальными расстройствами, зудом в области гениталий, гиперпигментацией, признаками вирилизации, обострением ряда хронических заболеваний. Диагностируются с помощью исследования состояния гемостаза, пигментного обмена, ферментных систем, использования инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ, рентгенографии, эндоскопии). При лечении применяется выжидательная тактика, осуществляется коррекция назначений, отмена препаратов, терапия неотложных состояний.
Additional facts
КОК (комбинированные оральные контрацептивы) - эффективные и безопасные препараты для предотвращения нежелательной беременности. Их предохраняющий эффект основан на угнетении секреции гонадотропинов, прекращении овуляции, повышении вязкости шеечной слизи, регрессии эндометрия, снижении сократительной активности фаллопиевых труб. Частота побочных эффектов при использовании эстроген-гестагенных средств в первые месяцы их приема составляет 10-40%, в последующем - не более 5-10%. По данным наблюдений, угроза для здоровья женщин, принимающих КОК, в 10 раз ниже, чем при беременности, родах, абортах. Несмотря на то, что риск незапланированной беременности из-за недостаточной эффективности гормональных контрацептивов не превышает 0,1%, в России этот метод предохранения из-за боязни осложнений применяют не более 25% женщин, причем в последние годы этот показатель имеет тенденцию к уменьшению.
Possible complications
Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов имеют полиэтиологическую основу. Их возникновение и степень выраженности во многом зависят от индивидуальных особенностей женщины - конституциональной предрасположенности, возраста, состояния здоровья. По мнению специалистов в сфере акушерства и гинекологии, основными причинами осложнений при гормональной контрацепции являются:
• Механизм действия компонентов КОК. Рецепторы к эстрогенам и прогестинам, входящим в состав оральных контрацептивов, есть не только в репродуктивных органах и гипоталамо-гипофизарной области. Они выявлены в разных тканях, функционирование которых изменяется при гормональной стимуляции. Поэтому при дисбалансе гормонов могут отмечаться транзиторные или стойкие полиорганные нарушения, временная или постоянная функциональная недостаточность различных органов и систем.
• Наличие явной и скрытой патологии. Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для назначения КОК. Прием контрацептивов может проявить врожденную тромбофилию, недиагностированную патологию печени, спровоцировать осложнения и ухудшить прогноз при ИБС, артериальной гипертензии, ангиопатиях, осложненных заболеваниях клапанного аппарата сердца, злокачественных новообразованиях, тромбозах глубоких вен, сахарном диабете с осложнениями, болезнях печени и почек.
Наиболее грозными последствиями применения КОК являются острые тромбоэмболические нарушения, требующие неотложной медицинской помощи. Для тромбоэмболии легочной артерии характерно внезапное возникновение одышки, кровохарканье. При закупорке сосудов брюшной полости женщина испытывает интенсивные продолжительные абдоминальные боли. Поражение артерий сетчатки сопровождается внезапным нарушением или потерей зрения. Нарушение проходимости артерий и вен конечностей проявляется односторонней болью в области паха, икроножной мышцы, онемением, мышечной слабостью. Острыми формами поражения кардиальных и мозговых сосудов являются инфаркт миокарда и инсульт с соответствующей клинической симптоматикой.
• Замена препарата. Пересмотр назначений оправдан при нарушениях менструальной функции. Подобные осложнения обычно наблюдаются при недостаточном или избыточном воздействии гормональных компонентов орального контрацептива. Оптимальным решением становится использование препарата другого поколения. Аналогичный подход рекомендован при выявлении андрогенных осложнений.
• Отмена КОК. Наличие стойких поздних осложнений, явного глюкокортикоидного эффекта, декомпенсация соматических заболеваний, развитие онкологической патологии служит основанием для прекращения приема оральных контрацептивов и подбора альтернативного метода контрацепции. В этих случаях к лечению возникших осложнений привлекают профильных специалистов.
• Борьба с неотложными состояниями. Возникновение серьезных соматических расстройств, преимущественно связанных с тромбоэмболическими нарушениями, требует незамедлительного назначения интенсивной терапии, а в ряде случаев и проведения хирургических вмешательств (удаления тромбов, стентирования сосудов). Выбор схемы лечения определяется видом острой патологии.
• Механизм действия компонентов КОК. Рецепторы к эстрогенам и прогестинам, входящим в состав оральных контрацептивов, есть не только в репродуктивных органах и гипоталамо-гипофизарной области. Они выявлены в разных тканях, функционирование которых изменяется при гормональной стимуляции. Поэтому при дисбалансе гормонов могут отмечаться транзиторные или стойкие полиорганные нарушения, временная или постоянная функциональная недостаточность различных органов и систем.
• Наличие явной и скрытой патологии. Существует ряд относительных и абсолютных противопоказаний для назначения КОК. Прием контрацептивов может проявить врожденную тромбофилию, недиагностированную патологию печени, спровоцировать осложнения и ухудшить прогноз при ИБС, артериальной гипертензии, ангиопатиях, осложненных заболеваниях клапанного аппарата сердца, злокачественных новообразованиях, тромбозах глубоких вен, сахарном диабете с осложнениями, болезнях печени и почек.
Наиболее грозными последствиями применения КОК являются острые тромбоэмболические нарушения, требующие неотложной медицинской помощи. Для тромбоэмболии легочной артерии характерно внезапное возникновение одышки, кровохарканье. При закупорке сосудов брюшной полости женщина испытывает интенсивные продолжительные абдоминальные боли. Поражение артерий сетчатки сопровождается внезапным нарушением или потерей зрения. Нарушение проходимости артерий и вен конечностей проявляется односторонней болью в области паха, икроножной мышцы, онемением, мышечной слабостью. Острыми формами поражения кардиальных и мозговых сосудов являются инфаркт миокарда и инсульт с соответствующей клинической симптоматикой.
• Замена препарата. Пересмотр назначений оправдан при нарушениях менструальной функции. Подобные осложнения обычно наблюдаются при недостаточном или избыточном воздействии гормональных компонентов орального контрацептива. Оптимальным решением становится использование препарата другого поколения. Аналогичный подход рекомендован при выявлении андрогенных осложнений.
• Отмена КОК. Наличие стойких поздних осложнений, явного глюкокортикоидного эффекта, декомпенсация соматических заболеваний, развитие онкологической патологии служит основанием для прекращения приема оральных контрацептивов и подбора альтернативного метода контрацепции. В этих случаях к лечению возникших осложнений привлекают профильных специалистов.
• Борьба с неотложными состояниями. Возникновение серьезных соматических расстройств, преимущественно связанных с тромбоэмболическими нарушениями, требует незамедлительного назначения интенсивной терапии, а в ряде случаев и проведения хирургических вмешательств (удаления тромбов, стентирования сосудов). Выбор схемы лечения определяется видом острой патологии.
Reasons
• Индивидуальная чувствительность. Наследуемые и приобретенные особенности иммунной и ферментных систем, вредные привычки способны повысить восприимчивость организма женщины к действию основных компонентов КОК, а также вызвать атипичный ответ. На любое вещество, входящее в состав контрацептивов, может возникнуть аллергическая реакция. Риск непереносимости препаратов повышается при ожирении III-IV степени, выкуривании более 15 сигарет в день, употреблении некоторых лекарственных средств.
Pathogenesis
Механизм развития осложнений при приеме КОК связан с гормональными эффектами эстрогенов и прогестагенов, а также с нарушением эстроген-гестагенного баланса у конкретной пациентки. По наблюдениям акушеров-гинекологов, большинство нежелательных проявлений у женщин, принимающих оральные контрацептивы, вызвано влиянием эстрогенов, вводимых в состав КОК для контроля над менструальной функцией. Этинилэстрадиол оказывает прокоагулянтное действие (повышает свертываемость крови), способствует выработке альдостерона, под влиянием которого в организме задерживаются натрий и вода, что сопровождается обратимым повышением АД, увеличением веса. Стимулирующий эффект эстрогенов на молочные железы часто проявляется мастодинией, на слизистую вагины - усилением влагалищных выделений, на кожу - стимуляцией меланоцитов и появлением гиперпигментации.
В патогенезе осложнений гормональной контрацепции также играют роль прогестины. Они оказывают расслабляющий эффект на гладкомышечную мускулатуру, что приводит к возникновению запоров, вздутию живота, нарушению оттока желчи. Андрогенная активность производных 19-нортестерона, входящих в КОК 1-го поколения, проявляется стимуляцией анаболических процессов, появлением признаков вирилизации. Конкурентное взаимодействие прогестинов с глюкокортикоидными рецепторами приводит к развитию инсулинорезистентности, усилению синтеза триглицеридов и желчных кислот, что повышает вероятность ожирения. За счет ингибирования вызванных эстрогенами пролиферации и карнификации влагалищного эпителия возможно нарушение вагинального биоценоза и колонизация слизистой кандидами. В атипичных случаях угнетение секреции гонадотропинов гестагенами и ановуляция могут оказаться стойкими, сохраняться после отмены препарата.
Ряд осложнений КОК обусловлены недостаточным действием гормонов из-за низкой дозировки при неправильном подборе препарата, пропуске приема таблеток, ухудшении всасывания при рвоте и диарее, инактивации вследствие взаимодействий с некоторыми антибактериальными, противосудорожными, адреноблокирующими средствами. В таких случаях нарушается созревание эндометрия, чаще возникают мажущие или прорывные кровотечения, усиленная менструальноподобная реакция. Патологические процессы, происходящие в органах-мишенях, обычно усугубляют выраженность побочных эффектов контрацептивной гормонотерапии. Компоненты КОК также способны усилить пролиферацию гормоночувствительных раковых клеток.
В патогенезе осложнений гормональной контрацепции также играют роль прогестины. Они оказывают расслабляющий эффект на гладкомышечную мускулатуру, что приводит к возникновению запоров, вздутию живота, нарушению оттока желчи. Андрогенная активность производных 19-нортестерона, входящих в КОК 1-го поколения, проявляется стимуляцией анаболических процессов, появлением признаков вирилизации. Конкурентное взаимодействие прогестинов с глюкокортикоидными рецепторами приводит к развитию инсулинорезистентности, усилению синтеза триглицеридов и желчных кислот, что повышает вероятность ожирения. За счет ингибирования вызванных эстрогенами пролиферации и карнификации влагалищного эпителия возможно нарушение вагинального биоценоза и колонизация слизистой кандидами. В атипичных случаях угнетение секреции гонадотропинов гестагенами и ановуляция могут оказаться стойкими, сохраняться после отмены препарата.
Ряд осложнений КОК обусловлены недостаточным действием гормонов из-за низкой дозировки при неправильном подборе препарата, пропуске приема таблеток, ухудшении всасывания при рвоте и диарее, инактивации вследствие взаимодействий с некоторыми антибактериальными, противосудорожными, адреноблокирующими средствами. В таких случаях нарушается созревание эндометрия, чаще возникают мажущие или прорывные кровотечения, усиленная менструальноподобная реакция. Патологические процессы, происходящие в органах-мишенях, обычно усугубляют выраженность побочных эффектов контрацептивной гормонотерапии. Компоненты КОК также способны усилить пролиферацию гормоночувствительных раковых клеток.
Classification
Для систематизации осложнений при использовании оральных контрацептивов используют критерии времени появления побочных эффектов, механизма развития, стойкости и характера нарушений. Расстройства, возникающие в течение первых 3 месяцев приема КОК, называются ранними. Обычно они являются транзиторными, носят адаптивный характер. Поздние осложнения, связанные с органическими изменениями, обнаруживаются на 3-6 месяцах контрацепции. Отдаленными считаются последствия применения гормональных противозачаточных препаратов, сохраняющиеся после их отмены. С учетом механизма развития различают эстроген-зависимые и гестаген-зависимые осложнения. Для выбора оптимальной врачебной тактики нежелательные последствия приема КОК целесообразно классифицировать на следующие группы:
• Общие клинические нарушения. Представлены функциональными и органическими расстройствами, которые становятся следствием системных эстрогенных и прогестиновых эффектов. Включают широкий спектр осложнений, от легких вегетативных и эмоциональных нарушений до тяжелой декомпенсации сопутствующих заболеваний.
• Расстройства менструальной функции. Обычно вызваны недостаточной или повышенной дозой гормональных компонентов КОК либо атипичной реакцией на контрацептив. Проявляются межменструальными мажущими выделениями или «прорывными» кровотечениями, усиленной менструальноподобной реакцией, аменореей.
• Общие клинические нарушения. Представлены функциональными и органическими расстройствами, которые становятся следствием системных эстрогенных и прогестиновых эффектов. Включают широкий спектр осложнений, от легких вегетативных и эмоциональных нарушений до тяжелой декомпенсации сопутствующих заболеваний.
• Расстройства менструальной функции. Обычно вызваны недостаточной или повышенной дозой гормональных компонентов КОК либо атипичной реакцией на контрацептив. Проявляются межменструальными мажущими выделениями или «прорывными» кровотечениями, усиленной менструальноподобной реакцией, аменореей.
Symptoms
В первые три месяца употребления гормональных контрацептивов женщина может предъявлять жалобы на головную боль, головокружения, повышенную раздражительность, плохое настроение, болезненность и нагрубание молочных желез, отеки, возникновение межменструальных кровотечений, тошноту, рвоту, вздутие живота, задержку стула, гиперпигментацию кожи (хлоазму), зуд во влагалище, бели, которые в большинстве случаев проходят самостоятельно. Прием КОК 2 поколения часто сопровождается андрогенными эффектами - повышением сальности кожи, появлением угревой сыпи, гирсутизмом, увеличение веса на 4,5 кг и более.
Стойкие нарушения работы пищеварительной системы, кожные проявления, эмоциональные расстройства, астения, снижение полового влечения, сохраняющиеся более 3 месяцев, задержка или отсутствие менструальноподобной реакции обычно отмечаются при ошибках в подборе дозировки, повышенной индивидуальной чувствительности и наличии сопутствующих заболеваний. У 2% женщин, применявших эстроген-гестагенные препараты, ановуляция и аменорея, приводящие к бесплодию, сохраняются после прекращения контрацепции. Некоторые клинические симптомы свидетельствуют о декомпенсации соматической патологии. При застое желчи, спровоцированном оральными контрацептивами, пациентка испытывает упорный зуд, возможно появление экскориаций, желтушности кожи.
Ассоциированные симптомы: Головная боль. Запор. Кровохарканье. Нагрубание молочных желез. Одышка. Понос (диарея). Раздражительность. Рвота. Судороги. Тошнота. Эмоциональная лабильность.
Стойкие нарушения работы пищеварительной системы, кожные проявления, эмоциональные расстройства, астения, снижение полового влечения, сохраняющиеся более 3 месяцев, задержка или отсутствие менструальноподобной реакции обычно отмечаются при ошибках в подборе дозировки, повышенной индивидуальной чувствительности и наличии сопутствующих заболеваний. У 2% женщин, применявших эстроген-гестагенные препараты, ановуляция и аменорея, приводящие к бесплодию, сохраняются после прекращения контрацепции. Некоторые клинические симптомы свидетельствуют о декомпенсации соматической патологии. При застое желчи, спровоцированном оральными контрацептивами, пациентка испытывает упорный зуд, возможно появление экскориаций, желтушности кожи.
Ассоциированные симптомы: Головная боль. Запор. Кровохарканье. Нагрубание молочных желез. Одышка. Понос (диарея). Раздражительность. Рвота. Судороги. Тошнота. Эмоциональная лабильность.
Diagnostics
Основными задачами диагностического этапа при подозрении на развитие осложнений у женщины, которая принимает КОК, считаются оценка характера органных нарушений, исключение заболеваний со сходной клинической симптоматикой. При составлении схемы обследования учитывают характер клинических проявлений, свидетельствующий об общей реакции на введение гормонов или поражении конкретного органа. Рекомендованными скрининговыми методами диагностики являются:
• УЗИ малого таза. Показано при расстройстве менструальной функции, жалобах на влагалищные выделения. Позволяет оценить состояние репродуктивных органов, выявить беременность, некоторые заболевания (субмукозную миому, рак эндометрия, полипы слизистой матки и тд ). При необходимости сонографию дополняют КТ, МРТ, кольпоскопией, цервикоскопией, гистероскопией, диагностической лапароскопией, посевом мазка на флору, другими инструментальными и лабораторными гинекологическими исследованиями.
• Оценка системы гемостаза. Проводится при обнаружении признаков возможных тромбоэмболических осложнений. На прием КОК реагируют как сосудисто-тромбоцитарное, так и коагуляционное звенья свертывающей системы, при этом агрегационная активность зачастую нарастает от цикла к циклу применения препарата. О наличии угрожающих нарушений свидетельствует уменьшение активности антитромбина-III до 50-60% и ниже, увеличение агрегации тромбоцитов до 50%, повышение концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) в плазме до 8-10 мгк/мл и более.
• Исследование обмена пигментов и ферментов. Изменения биохимических показателей характерны для декомпенсации печеночной патологии (холестаза, хронического персистирующего гепатита, дискинезии желчевыводящих путей), спровоцированной приемом КОК. В крови возрастает уровень желчных кислот, прямого билирубина. Возможно увеличение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз (АлТ, АсТ). Лабораторные анализы могут дополняться УЗИ печени и желчного пузыря, холедохоскопией, эндосонографией желчных путей.
• Обзорная маммография. Выполняется при упорных жалобах на мастодинию, которая не проходит самостоятельно спустя 3 месяца после начала приема КОК. Рентгенологическое исследование молочных желез обеспечивает своевременное выявление рака груди, который может прогрессировать при контрацепции эстроген-гестагенными средствами. При определении признаков неопластических процессов дополнительно назначают прицельную маммографию, дуктографию, биопсию молочной железы, анализ на онкомаркер сA 15-3 и другие исследования.
Побочные эффекты оральных контрацептивов дифференцируют с воспалительными и опухолевыми заболеваниями женских половых органов, вторичной аменореей иного происхождения, патологией печени, желчевыводящих путей, артериальными и венозными тромбоэмболическими расстройствами, гипертонической болезнью, мигренью, другими патологическими состояниями со сходной симптоматикой. К осмотру женщины могут привлекаться эндокринолог, гастроэнтеролог, гепатолог, флеболог, невропатолог, маммолог, офтальмолог, пульмонолог, онколог, сосудистый хирург.
• УЗИ малого таза. Показано при расстройстве менструальной функции, жалобах на влагалищные выделения. Позволяет оценить состояние репродуктивных органов, выявить беременность, некоторые заболевания (субмукозную миому, рак эндометрия, полипы слизистой матки и тд ). При необходимости сонографию дополняют КТ, МРТ, кольпоскопией, цервикоскопией, гистероскопией, диагностической лапароскопией, посевом мазка на флору, другими инструментальными и лабораторными гинекологическими исследованиями.
• Оценка системы гемостаза. Проводится при обнаружении признаков возможных тромбоэмболических осложнений. На прием КОК реагируют как сосудисто-тромбоцитарное, так и коагуляционное звенья свертывающей системы, при этом агрегационная активность зачастую нарастает от цикла к циклу применения препарата. О наличии угрожающих нарушений свидетельствует уменьшение активности антитромбина-III до 50-60% и ниже, увеличение агрегации тромбоцитов до 50%, повышение концентрации продуктов деградации фибрина (ПДФ) в плазме до 8-10 мгк/мл и более.
• Исследование обмена пигментов и ферментов. Изменения биохимических показателей характерны для декомпенсации печеночной патологии (холестаза, хронического персистирующего гепатита, дискинезии желчевыводящих путей), спровоцированной приемом КОК. В крови возрастает уровень желчных кислот, прямого билирубина. Возможно увеличение активности щелочной фосфатазы, трансаминаз (АлТ, АсТ). Лабораторные анализы могут дополняться УЗИ печени и желчного пузыря, холедохоскопией, эндосонографией желчных путей.
• Обзорная маммография. Выполняется при упорных жалобах на мастодинию, которая не проходит самостоятельно спустя 3 месяца после начала приема КОК. Рентгенологическое исследование молочных желез обеспечивает своевременное выявление рака груди, который может прогрессировать при контрацепции эстроген-гестагенными средствами. При определении признаков неопластических процессов дополнительно назначают прицельную маммографию, дуктографию, биопсию молочной железы, анализ на онкомаркер сA 15-3 и другие исследования.
Побочные эффекты оральных контрацептивов дифференцируют с воспалительными и опухолевыми заболеваниями женских половых органов, вторичной аменореей иного происхождения, патологией печени, желчевыводящих путей, артериальными и венозными тромбоэмболическими расстройствами, гипертонической болезнью, мигренью, другими патологическими состояниями со сходной симптоматикой. К осмотру женщины могут привлекаться эндокринолог, гастроэнтеролог, гепатолог, флеболог, невропатолог, маммолог, офтальмолог, пульмонолог, онколог, сосудистый хирург.
Treatment
Патологические эффекты, вызванные приемом комбинированных пероральных контрацептивов, у большинства пациенток проходят самостоятельно на фоне дальнейшего применения или отмены препарата. Иногда для коррекции нарушений требуется назначение медикаментозной терапии и даже оказание хирургической помощи. При ведении больных с осложнениями гормональной контрацепции используют следующие терапевтические подходы:
• Выжидательная тактика. Обычно на протяжении 3 месяцев организм женщины полностью адаптируется к приему КОК. Если выраженность ранних неспецифических расстройств существенно ухудшает качество жизни пациентки, для их коррекции могут применяться симптоматические средства - растительные седативные препараты, мягкие слабительные, желчегонные и мочегонные фитосборы.
• Выжидательная тактика. Обычно на протяжении 3 месяцев организм женщины полностью адаптируется к приему КОК. Если выраженность ранних неспецифических расстройств существенно ухудшает качество жизни пациентки, для их коррекции могут применяться симптоматические средства - растительные седативные препараты, мягкие слабительные, желчегонные и мочегонные фитосборы.
Forecast
При большинстве ранних и части поздних осложнений приема КОК, не связанных с развитием неотложных состояний, прогноз благоприятный.
Prevention
Перед назначением гормональной контрацепции женщину с профилактической целью тщательно обследуют для выявления противопоказаний. На основании полученных данных пациентку относят к соответствующему классу безопасности. Женщинам из группы К1 (1-ый класс безопасности) оральные контрацептивы назначают без ограничений. При 2-м классе безопасности (К2) метод допустим, его преимущества перевешивают потенциальные риски. Пациенткам из группы К3 (3-ий класс безопасности) эстроген-гестагенные средства рекомендуют только при недоступности или неприемлемости других методов предохранения. Принадлежность к 4-му классу безопасности (К4) служит противопоказанием к использованию КОК. С целью уменьшения риска возможных осложнений предпочтение отдают микро- и низкодозированным препаратам 2-4 поколения.
Similar diseases
Related standards of medical care
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при преждевременном половом созревании
- Стандарт медицинской помощи больным с отравлением лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
- Стандарт скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения
Basic medical services (according to which clinics are selected)
Analyzes
- Blood glucose
- Blood gas composition
Diagnostics
- Electrocardiography (ECG)
Surgery
- Tracheostomy
Non-surgical treatment
- Medicinal inhalation
- Intravenous injection
Clinics with the best prices (of 8 selected medical services)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (M. Ростокино) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
rating: 4.4
|
1425₽ | |
| НКЦ ОАО «РЖД» на Волоколамском шоссе - Москва (M. Тушинская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 925-02-02 +7(495) 925-68-86 |
rating: 4.4
|
1739₽ | |
| Стационар больницы РЖД на Автотранспортной - Волгоград | +7(844..show+7(499) 116-82-39 +7(844) 243-55-43 +7(844) 253-40-00 |
rating: 4.6
|
2675₽ | |
| Поликлиника Центросоюза на Гиляровского - Москва (M. Проспект Мира) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 684-12-98 +7(495) 688-63-36 +7(495) 684-26-45 |
rating: 4.6
|
2710₽ | |
| Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке - Москва (M. Добрынинская) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 933-86-48 +7(495) 933-86-49 +7(499) 237-38-52 +7(499) 237-40-04 |
rating: 4.5
|
4380₽ | |
| Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде - Москва (M. Беговая) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 945-79-82 +7(495) 653-14-57 |
rating: 4.6
|
4380₽ | |
| Юсуповская больница на Нагорной - Москва (M. Нагорная) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 104-98-74 |
rating: 4.4
|
10760₽ | |
| Клиника Евроонко на Межевом Канале - Санкт-Петербург (M. Нарвская) | +7(499..show+7(499) 116-82-39 |
rating: 4.5
|
12730₽ | |
| КБ РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (M. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..show+7(499) 116-82-39 +7(383) 328-19-19 |
— |
17200₽ | |
| GMS Clinic на 2-й Ямской - Москва (M. Марьина Роща) | +7(495..show+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 |
rating: 4.6
|
51669₽ | |