Пикнодизостоз

• МКБ-10
• M89.5 Остеолиз

 Пикнодизостоз - наследственное заболевание, относящееся к группе лизосомных болезней накопления, сопровождающееся уплотнением костной ткани, повышенной ломкостью костей и черепно-ключичным дизостозом. Симптомами этого состояния являются низкий рост больных, характерные изменения лица (увеличенный нос, гипоплазия нижней челюсти, выступающие затылочные и лобные бугры), частые патологические переломы. Диагностика пикнодизостоза производится на основании рентгенологических данных, изучения наследственного анамнеза, гистологического исследования костной ткани и молекулярно-генетических анализов. Специфического лечения этого заболевания не существует, симптоматические мероприятия подразумевают коррекцию переломов, устранение других пороков развития.

 Пикнодизостоз - генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением процессов физиологической регенерации, резорбции и ремоделирования костной ткани, что приводит к остеосклерозу и увеличению хрупкости костей. Впервые это состояние было описано известными французскими исследователями - педиатром Пьером Марото и его учителем, врачом-генетиком Морисом Лами в 1962 году. Именно они сумели выделить пикнодизостоз в качестве отдельной нозологической единицы как остеодисплазию, имеющую семейный характер. Долгое время считалось, что это заболевание относится к разновидности мукополисахаридоза 6-го типа, однако впоследствии удалось определить, что оно является формой лизосомной болезни накопления и не связано с метаболизмом мукополисахаридов. Пикнодизостоз считается патологией с аутосомно-рецессивным характером наследования, с одинаковой долей вероятности поражает как мужчин, так и женщин, а его встречаемость составляет примерно 1,5-1,7:1 000 000. Расовых или национальных особенностей распределения заболевания не выявлено, однако в регионах планеты, где допускаются близкородственные браки, данное состояние встречается статистически чаще.

 Причиной развития пикнодизостоза выступают мутации гена сTSK, который располагается на 1-й хромосоме и особенно интенсивно экспрессируется в остеокластах - клетках, отвечающих за растворение костной ткани. Он кодирует аминокислотную последовательность белка катепсин представляющего собой специфический фермент-протеазу, субстратом которого выступают молекулы коллагена (в основном, коллагена 1-го типа). Таким образом, катепсин К играет важную роль в процессе резорбции костной ткани, разрушая ее органический матрикс, состоящий преимущественно из коллагеновых волокон. Миссенс-мутации в кодирующих участках гена сTSK приводят к изменению конформации активного центра этого фермента, в результате чего он становится неспособным выполнять свои функции, что и приводит к пикнодизостозу.
 Остеокласты участвуют в резорбции костной ткани, что является неотъемлемой частью процесса физиологической регенерации, роста и развития костей. При пикнодизостозе данные клетки сохраняют способность растворять неорганический компонент костей (соли кальция), однако органический матрикс, состоящий из коллагена, не разрушается из-за неполноценности фермента катепсин Итогом этого становится превалирование процессов образования костной ткани и аномальная минерализация костей. Данное явление приводит к увеличению плотности кости (остеосклерозу) и, одновременно, к повышению ее хрупкости, в результате чего развивается пикнодизостоз.
 Молекулярно-генетические и биохимические исследования подтверждают вышеописанный механизм патогенеза пикнодизостоза. В частности, при гистологическом изучении костной ткани больных определяются увеличенные размеры резорбционных лакун вокруг остеокластов, а в их цитоплазме выявляются значительные по размерам включения, наполненные коллагеном и другими компонентами органического матрикса кости. Данные включения представляют собой лизосомы, ферменты которых (главным образом, катепсин К) не способны расщепить вышеуказанные соединения. Этот факт позволил отнести пикнодизостоз к лизосомным болезням накопления. Важным отличием данного заболевания от других форм генетически обусловленного остеосклероза является отсутствие деформации костей (в особенности эпифизов и диафизов) и сужения костномозгового канала. Это обстоятельство делает течение пикнодизостоза более легким и улучшает прогноз патологии.

 Заподозрить наличие пикнодизостоза можно уже в раннем детстве по характерным чертам лица ребенка и другим порокам развития. У больных наблюдается диспропорциональность в строении черепа (превалирование мозгового отдела над лицевым), увеличенный нос, в ряде случаев определяется гипоплазия нижней челюсти, выступающий лоб. Роднички и черепные швы при пикнодизостозе зарастают значительно позже обычного, у детей также выявляется позднее прорезывание зубов, возможны значительные деформации зубного ряда. В дальнейшем стоматологические проблемы при этом заболевании сохраняются - помимо искривления зубов у таких больных часто возникает кариес, принимающий в ряде случаев тяжелое течение.
 По причине дисплазии ключиц у больных пикнодизостозом обнаруживаются узкие плечи. Подвижность в плечах значительно увеличена - нередко они могут смыкаться перед грудиной. Это приводит к частым вывихам плечевого сустава, в том числе привычного характера. По мере роста ребенка, страдающего пикнодизостозом, на первый план выступает важнейший симптом этой патологии - хрупкость костей скелета. Переломы очень часто возникают даже при незначительном физическом усилии, однако скорость восстановления костной ткани при этом не страдает - заживление происходит в обычные сроки. Изменения формы длинных трубчатых костей или ширины костномозгового канала, как при других остеодисплазиях, в случае пикнодизостоза не наблюдается.

 Для определения пикнодизостоза используют общий осмотр больного, изучение анамнеза (в том числе наследственного), рентгенологические исследования и молекулярно-генетические анализы. При осмотре педиатра или генетика обращают на себя внимание характерные черты лица, нарушения прорезывания и формирования зубов, позднее зарастание родничков. В дальнейшем к этим проявлениям пикнодизостоза могут прибавиться незначительное отставание в физическом развитии, низкий рост и узкие плечи. Однако только на основании настоящего статуса пациента достоверно определить это заболевание невозможно. В анамнезе больных пикнодизостозом всегда присутствуют многочисленные эпизоды переломов, наследственность таких лиц, как правило, отягощена - у кровных родственников нередко также были случаи похожих симптомов.
 Намного больше диагностической информации при пикнодизостозе дают рентгенологические методы исследования. Например, при рентгенографии черепа у больных часто выявляется позднее зарастание швов, в них практически всегда образуются вормиевы кости, также наблюдается недоразвитие или отсутствие придаточных пазух носа у взрослых пациентов. На рентгенограммах всех отделов скелета определяется диффузный остеосклероз, изучение кистей рук подтверждает акроостеолиз ногтевых фаланг. Деформации костей при пикнодизостозе нехарактерны, однако они могут развиваться в результате переломов и последующей неправильной репозиции обломков. Примерно у трети больных выявляется гипоплазия ключиц с тяжелым недоразвитием акромиальных отростков.
 Обследование у стоматолога при пикнодизостозе определяет аномалии развития зубного ряда и выраженную задержку смены молочных зубов, которые могут сохраняться вплоть до 20-25 лет. Также у таких больных обнаруживают кариес, нередко принимающий тяжелое течение. Возможна частичная адентия. Большинство вышеперечисленных проявлений пикнодизостоза отчасти характерны и для других остеодисплазий, дифференцировать их возможно только при помощи методов современной генетики. Как правило, производят прямое автоматическое секвенирование гена сTSK с целью выявления мутаций. Аналогичным методом можно осуществлять определение носительства гена (у гетерозигот) и пренатальную диагностику этого заболевания.

 Специфического лечения пикнодизостоза на сегодняшний момент не существует, в основном используют симптоматические и поддерживающие мероприятия. Главную угрозу при этом заболевании представляют переломы, способные развиваться даже при незначительном физическом воздействии. Необходимо ограничивать ребенка в подвижных играх и других мероприятиях с повышенным травматизмом. Коррекция переломов при пикнодизостозе не имеет каких-либо особенностей, для этого применяются традиционные техники травматологии и ортопедии. Устранение проблем с зубами (искривление ряда, кариес) производят у стоматолога. Ряд специалистов рекомендует таким детям и взрослым использовать специальные схемы лечебной физкультуры, которые позволят укрепить мышцы, что снижает риск развития переломов.
 Прогноз пикнодизостоза, по мнению большинства специалистов, относительно благоприятный - само по себе это заболевание не представляет риска для жизни и не снижает ее продолжительность, не приводит к инвалидизации и не влияет на фертильность. Тем не менее, из-за хрупкости костей существует повышенный риск возникновения тяжелых переломов и жизнеугрожающих осложнений. Кроме того, лечение некоторых травм при пикнодизостозе может быть причиной длительной нетрудоспособности больного. Профилактика этого состояния сводится к генетической диагностике носительства патологической формы гена сTSK (при отягощенной по этому заболеванию наследственности). Пренатальная диагностика пикнодизостоза оправдана только в тех случаях, когда оба родителя являются носителями дефектной формы гена.