|
|
МКБ-10 коды
Описание
Синдром «ригидного человека» (синдром Мерша-Вольтмана) - спорадическое заболевание неясной этиологии, характеризующееся прогрессирующей ригидностью и болезненными мышечными спазмами в аксиальной мускулатуре и проксимальных отделах конечностей и связанное с гиперактивностью двигательных единиц.
Термин «синдром ригидного человека» (stiffman syndrome) введен в 1956 г. американскими неврологами F.P. Moersch и H.W. Waltman, представившими описание 14 больных с ранее неизвестным заболеванием, которое характеризовалось «прогрессирующей флуктуирующей мышечной ригидностью и спазмами в аксиальной мускулатуре».
Термин «синдром ригидного человека» (stiffman syndrome) введен в 1956 г. американскими неврологами F.P. Moersch и H.W. Waltman, представившими описание 14 больных с ранее неизвестным заболеванием, которое характеризовалось «прогрессирующей флуктуирующей мышечной ригидностью и спазмами в аксиальной мускулатуре».
Клиническая картина
Синдром ригидного человека чаще всего проявляется на 3-5-ом десятилетиях жизни, но описаны случаи с началом заболевания в старческом и детском возрасте. Сообщалось и о врожденной форме синдрома. Мужчины и женщины страдают примерно в одинаковой степени.
Симптомы развиваются исподволь. Поначалу больных беспокоят лишь эпизодические боли и напряжение мышц спины, живота или шеи. Но постепенно мышечное напряжение (ригидность) нарастает, становится постоянной, присоединяются мышечные спазмы. Начавшись с туловищной мускулатуры, процесс через несколько месяцев вовлекает (более или менее симметрично) мышцы проксимальных отделов всех четырех конечностей.
Для синдрома ригидного человека характерно преобладание тонуса в разгибателях. Постоянное напряжение паравертебральных мышц приводит к формированию фиксированного поясничного лордоза, который может сохраняться при наклоне туловища вперед или в положении лежа. Верхняя часть спины обычно выпрямлена, голова иногда несколько отклонена кзади. Плечи часто подтянуты вверх. Но у некоторых больных в шейно-грудном отделе отмечается кифоз. Мышцы живота напряжены и имеют доскообразную плотность.
На фоне постоянной ригидности возникают мышечные спазмы, продолжающиеся несколько секунд или минут, реже дольше. Они могут быть спонтанными, рефлекторыми или акционными. Рефлекторные спазмы провоцируются внезапным шумом, прикосновением, пассивным растяжением мышц, натуживанием (например, при опорожнении мочевого пузыря), внезапной эмоциональной реакцией, испугом, холодом. При повторном действии того же раздражителя выраженность спазмов обычно уменьшается. Акционные спазмы вызываются произвольным движением.
(например, ощущение онемения или ползанья мурашек).
Чаще всего спазмы вовлекают мышцы-разгибатели спины и нижних конечностей. Но они могут также развиваться в диафрагме и других дыхательных мышцах, нарушая ритм дыхания. Затруднение дыхания способен вызвать и спазм мышц гортани, а спазм крикофарингеальной мышцы бывает причиной обструкции пищевода и преходящей дисфагии. Интенсивность и регулярность спазмов вариабельны. Иногда они бывают столь сильными, что приводят к перелому или вывиху. В результате неожиданного генерализованного спазма больной может внезапно упасть.
Нередко спазмы вызывают интенсивную боль, заставляющую больного вскрикивать, а после себя оставляют длительную тупую мозжащую боль в мышцах. Спазмы часто сопровождаются тревогой, дисфорией и резкими вегетативными сдвигами (профузным потоотделением, тахикардией, повышением артериального давления).
Дистальные отделы конечностей и черепные мышцы, как правило, остаются интактными. Но примерно у четверти больных отмечаются вовлечение краниальных мышц (например, напряжение мимических мышц, вызывающее гипомимию или насильственное вытягивание губ) или спазмы в мышцах голени.
В результате постоянного мышечного напряжения резко ограничена подвижность в поясничном отделе и тазобедренных суставах. Затруднено любое изменение позы, прежде всего вставание с постели или кресла. В тяжелых случаях больные не в состоянии самостоятельно одеваться, наклониться вперед, чтобы надеть носки или завязать шнурки на обуви, сесть на стул. Туловище и конечности двигаются единым блоком. При вовлечении шейного отдела больной не может повернуть голову, чтобы посмотреть по сторонам. При поражении мышц грудной клетки возможна дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой при малейшей физической нагрузке.
На поздней стадии заболевания вследствие постоянного напряжения мышц может возникать патологическая установка конечностей.
Больной передвигается медленно мелкими шажками, с большим усилием преодолевая тугоподвижность туловища и нижних конечностей. Любое неосторожное движение может спровоцировать спазм и падение. Ходьбу больных иногда сравнивают с походкой заводной игрушки. На ранней стадии, когда выраженность ригидности и спазмов еще не столь велика, у многих больных возникает страх потерять равновесие, особенно сильный при пересечении открытого пространства без поддержки.
Иногда этот страх (астазобазофобия) может инвалидизировать больного в большей степени, чем собственно двигательное расстройство и нередко служит поводом для ошибочной диагностики психогенного заболевания, поскольку на этом этапе заболевания при неврологическом осмотре каких-либо существенных объективных симптомов может не выявляться. Ошибочной диагностике способствует и аффективная лабильность, характерная для многих больных.
Выраженность ригидности и спазмов может существенно колебаться в течение суток и ото дня ко дню. Во сне ригидность и спазмы обычно проходят, но в тяжелых случаях выраженная деформация позвоночника иногда сохраняется даже во сне.
При осмотре обычно обращает внимание необычная поза больных (выраженный поясничный гиперлордоз, подтянутые вверх плечи ), резкая гипертрофия паравертебральных мышц, замедленность произвольных движений, ограничение их объема. В типичных случаях снижения мышечной силы, нарушений чувствительности и координации, патологических стопных знаков не выявляется. Возможно лишь оживление сухожильных рефлексов. Миокимия, фасцикуляции и тризм не свойственны СРЧ. На поздней стадии иногда развивается атрофия мышц от бездействия. Интеллект не страдает.
У некоторых больных, наряду со спазмами, наблюдаются более быстрые миоклонические подергивания в аксиальных и проксимальных мышцах, иногда генерализованные, которые чаще всего имеют рефлекторный характер (миоклонический вариант СРЧ). Обычно они появляются через несколько лет после начала заболевания и, в отличие от ригидности и спазмом, могут быть резистентными к диазепаму. Иногда миоклонические подергивания возникают лишь во время сна (ночная миоклония). У 10% больных отмечаются эпилептические припадки, однако остается неясным, связаны ли они патогенетически с СРЧ.
Описана также комбинация синдрома ригидного человека с прогрессирующей мозжечковой атаксией - оба синдрома могут быть связаны с антителами к ДГК.
Вегетативные симптомы (мидриаз, артериальная гипертензия, профузное потоотделение и ) выявляются в 75% случаев, но чаще имеют транзиторный характер, возникая лишь во время спазмов. Однако у части больных наблюдаются более стойкие вегетативные расстройства (например, артериальная гипертензия). Иногда наблюдаются тахипноэ и лихорадка. На фоне частых интенсивных спазмов (status spamodicus) может возникать резкое усиление вегетативных расстройств с развитием вегетативного криза, нарушением проводимости сердца, сердечной и дыхательной недостаточностью, шоком, комой, ДВС-синдромом.
Иногда в подобных случаях ошибочно диагностируется инфаркт миокрада, поскольку вследствие интесивных сокращений мышц в крови происходит повышение уровня мышечных ферментов.
Симптомы развиваются исподволь. Поначалу больных беспокоят лишь эпизодические боли и напряжение мышц спины, живота или шеи. Но постепенно мышечное напряжение (ригидность) нарастает, становится постоянной, присоединяются мышечные спазмы. Начавшись с туловищной мускулатуры, процесс через несколько месяцев вовлекает (более или менее симметрично) мышцы проксимальных отделов всех четырех конечностей.
Для синдрома ригидного человека характерно преобладание тонуса в разгибателях. Постоянное напряжение паравертебральных мышц приводит к формированию фиксированного поясничного лордоза, который может сохраняться при наклоне туловища вперед или в положении лежа. Верхняя часть спины обычно выпрямлена, голова иногда несколько отклонена кзади. Плечи часто подтянуты вверх. Но у некоторых больных в шейно-грудном отделе отмечается кифоз. Мышцы живота напряжены и имеют доскообразную плотность.
На фоне постоянной ригидности возникают мышечные спазмы, продолжающиеся несколько секунд или минут, реже дольше. Они могут быть спонтанными, рефлекторыми или акционными. Рефлекторные спазмы провоцируются внезапным шумом, прикосновением, пассивным растяжением мышц, натуживанием (например, при опорожнении мочевого пузыря), внезапной эмоциональной реакцией, испугом, холодом. При повторном действии того же раздражителя выраженность спазмов обычно уменьшается. Акционные спазмы вызываются произвольным движением.
(например, ощущение онемения или ползанья мурашек).
Чаще всего спазмы вовлекают мышцы-разгибатели спины и нижних конечностей. Но они могут также развиваться в диафрагме и других дыхательных мышцах, нарушая ритм дыхания. Затруднение дыхания способен вызвать и спазм мышц гортани, а спазм крикофарингеальной мышцы бывает причиной обструкции пищевода и преходящей дисфагии. Интенсивность и регулярность спазмов вариабельны. Иногда они бывают столь сильными, что приводят к перелому или вывиху. В результате неожиданного генерализованного спазма больной может внезапно упасть.
Нередко спазмы вызывают интенсивную боль, заставляющую больного вскрикивать, а после себя оставляют длительную тупую мозжащую боль в мышцах. Спазмы часто сопровождаются тревогой, дисфорией и резкими вегетативными сдвигами (профузным потоотделением, тахикардией, повышением артериального давления).
Дистальные отделы конечностей и черепные мышцы, как правило, остаются интактными. Но примерно у четверти больных отмечаются вовлечение краниальных мышц (например, напряжение мимических мышц, вызывающее гипомимию или насильственное вытягивание губ) или спазмы в мышцах голени.
В результате постоянного мышечного напряжения резко ограничена подвижность в поясничном отделе и тазобедренных суставах. Затруднено любое изменение позы, прежде всего вставание с постели или кресла. В тяжелых случаях больные не в состоянии самостоятельно одеваться, наклониться вперед, чтобы надеть носки или завязать шнурки на обуви, сесть на стул. Туловище и конечности двигаются единым блоком. При вовлечении шейного отдела больной не может повернуть голову, чтобы посмотреть по сторонам. При поражении мышц грудной клетки возможна дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой при малейшей физической нагрузке.
На поздней стадии заболевания вследствие постоянного напряжения мышц может возникать патологическая установка конечностей.
Больной передвигается медленно мелкими шажками, с большим усилием преодолевая тугоподвижность туловища и нижних конечностей. Любое неосторожное движение может спровоцировать спазм и падение. Ходьбу больных иногда сравнивают с походкой заводной игрушки. На ранней стадии, когда выраженность ригидности и спазмов еще не столь велика, у многих больных возникает страх потерять равновесие, особенно сильный при пересечении открытого пространства без поддержки.
Иногда этот страх (астазобазофобия) может инвалидизировать больного в большей степени, чем собственно двигательное расстройство и нередко служит поводом для ошибочной диагностики психогенного заболевания, поскольку на этом этапе заболевания при неврологическом осмотре каких-либо существенных объективных симптомов может не выявляться. Ошибочной диагностике способствует и аффективная лабильность, характерная для многих больных.
Выраженность ригидности и спазмов может существенно колебаться в течение суток и ото дня ко дню. Во сне ригидность и спазмы обычно проходят, но в тяжелых случаях выраженная деформация позвоночника иногда сохраняется даже во сне.
При осмотре обычно обращает внимание необычная поза больных (выраженный поясничный гиперлордоз, подтянутые вверх плечи ), резкая гипертрофия паравертебральных мышц, замедленность произвольных движений, ограничение их объема. В типичных случаях снижения мышечной силы, нарушений чувствительности и координации, патологических стопных знаков не выявляется. Возможно лишь оживление сухожильных рефлексов. Миокимия, фасцикуляции и тризм не свойственны СРЧ. На поздней стадии иногда развивается атрофия мышц от бездействия. Интеллект не страдает.
У некоторых больных, наряду со спазмами, наблюдаются более быстрые миоклонические подергивания в аксиальных и проксимальных мышцах, иногда генерализованные, которые чаще всего имеют рефлекторный характер (миоклонический вариант СРЧ). Обычно они появляются через несколько лет после начала заболевания и, в отличие от ригидности и спазмом, могут быть резистентными к диазепаму. Иногда миоклонические подергивания возникают лишь во время сна (ночная миоклония). У 10% больных отмечаются эпилептические припадки, однако остается неясным, связаны ли они патогенетически с СРЧ.
Описана также комбинация синдрома ригидного человека с прогрессирующей мозжечковой атаксией - оба синдрома могут быть связаны с антителами к ДГК.
Вегетативные симптомы (мидриаз, артериальная гипертензия, профузное потоотделение и ) выявляются в 75% случаев, но чаще имеют транзиторный характер, возникая лишь во время спазмов. Однако у части больных наблюдаются более стойкие вегетативные расстройства (например, артериальная гипертензия). Иногда наблюдаются тахипноэ и лихорадка. На фоне частых интенсивных спазмов (status spamodicus) может возникать резкое усиление вегетативных расстройств с развитием вегетативного криза, нарушением проводимости сердца, сердечной и дыхательной недостаточностью, шоком, комой, ДВС-синдромом.
Иногда в подобных случаях ошибочно диагностируется инфаркт миокрада, поскольку вследствие интесивных сокращений мышц в крови происходит повышение уровня мышечных ферментов.
Причины
|
|
Об этом свидетельствуют диффузное усиление полисинаптических кожно-мышечных рефлексов, замыкающихся через сегментарную сеть вставочных нейронов и находящихся под контролем надсегментарных систем.
Предполагают, что при синдроме ригидного человека относительно избирательно страдает ГАМКергическая нисходящая система, что приводит к нарушению баланса между норадренергическими (возбуждающими) и ГАМКергическими (тормозными) нисходящими системами. В пользу этого предположения свидетельствуют низкий уровень ГАМК в цереброспинальной жидкости, усиление спазмов под влиянием катехоламинергических средств (например, леводопы или кломипрамина), а также уменьшение спазмов под действием ГАМКергических средств (например, диазепама или баклофена) и антиадренергических средств (клонидина и тизанидина).
Нельзя исключить и возможность первичного усиления норадренергических влияний - на это указывает повышенный уровень метаболитов норадреналина в моче.
Накопленные к настоящему времени данные позволяют предполагать, что причиной дисфункции нейронов ЦНС является аутоиммунный процесс. Впервые это предположение было сделано R. Young (1966), наблюдавшим СРЧ у больного с двумя другими аутоиммунными заболеваниями - пернициозной анемией и тиреоидитом. Аутоиммунная гипотеза получила дополнительное подкрепление после того, как M. Solimena и P. De сamilli (1988) обнаружили у больных с СРЧ в крови и цереброспинальной жидкости аутоантитела к ГАМКергическим нейронам. Об аутоиммунном генезе свидетельствуют также повышение уровня IgG и олигоклональных антител в цереброспинальной жидкости, связь заболевания с определенным гаплотипом HLA (В44, DR-3/4, DQB 1*0201), а также эффективность им-муномодулирующих средств.
Последующие исследования показали, что эти антитела направлены против фермента декарбоксилазы глутаминовой кислоты (ДГК), который катализирует превращение глутаминовой кислоты в ГАМК и концентрируется на цитоплазматической поверхности синаптических пузырьков в окончаниях ГАМКергических нейронов (особенно в спинном мозге). Однако антитела к ДГК выявляются в крови лишь у 60% больных, а в цереброспинальной жидкости - у 68% больных с СРЧ. Это свидетельствует о этиопатогенетической гетерогенности СРЧ. Существенных клинических различий между больными, имеющими и не имеющими антитела к ДГК, не выявляется. Однако при наличии антител чаще обнаруживаются сопутствующие аутоиммунные болезни, а также антитела к другим антигенам.
ДГК обнаруживается и за пределами ЦНС, прежде всего в бета-клетках поджелудочной железы, что объясняет частое сочетание СРЧ с инсулинозависимым сахарным диабетом. Антитела к ДГК выявляются у 22% больных с инсулинозависимым сахарным диабетом. Титр антител к ДГК при сахарном диабете в 100-500 раз ниже, чем при СРЧ. В нейронах и клетках поджелудочной железы, по-видимому, выявляются разные изоэнзимы ДГК (с молекулярным весом 65 и 67 кД), которые имеют гомологичные участки, но являются продуктами разных генов. Поэтому СРЧ и сахарный диабет могут возникать независимо друг от друга. При СРЧ выявляются антитела к эпитопам изоэнзи-ма весом 65 кД, которые отсутствуют при сахарном диабете, однако два других региона этой же изоформы взаимодействуют с антителами, выявляемыми у больных сахарным диабетом.
K. Ishizawa et al. (1999) предположили, что у больных синдромом ригидного человека вырабатываются антитела к ГАМКергическим нейронам нисходящих стволово-спинальных путей, которые тормозят сегментарные спинальные полисинаптические круги. In vitro антитела к ДГК способны тормозить активность фермента и процесс выработки ГАМК.
Однако патогенетическая роль антител к ДГК окончательно не установлена. Они могут быть причиной патологии нервных клеток либо возникать вторично - вследствие первичной деструкции клеток, поэтому остается неизвестным, вызывают ли антитела дисфункцию клеток или являются лишь маркером заболевания. Неясно также, каким образом происходит презентация ДГК, являющейся внутриклеточным антигеном, иммунной системе.
У больных синдромом ригидного человека выявляются и другие типы антител, связанные с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, как органоспецифические (к клеткам слизистой желудка, щитовидной железы ), так и органонеспецифические (антинуклеарные, антимитохондриальные, антитела к гладким мышцам), что указывает на системный дефект имунной системы.
В немногочисленных патоморфологических исследованиях каких-либо специфических макро- или микроскопических изменений найдено не было. Лишь в отдельных случаях отмечено уменьшение количества вставочных нейронов в передних рогах спинного мозга, иногда - атрофия и глиоз спинного мозга с дистрофическими изменениями в области задних столбов, снижение численности нейронов в медиальных отделах передних рогов, иннервирующих аксиальную мускулатуру. Выявлены снижение численностьи ГАМКергических нейронов в мозжечковой коре, уменьшение размеров клеток Реншоу в спинном мозге.
Лечение
Основой симптоматической терапии синдрома ригидного человека является применение ГАМКергических средств, прежде всего бензодиазепинов (диазепам, клоназепам) и баклофена, которые блокируют усиленную активность спинальных мотонейронов и позволяют уменьшить выраженность спонтанных и рефлекторных мышечных спазмов, в меньшей степени - ригидность, постуральные нарушения, ограничение подвижности.
Препаратом выбора является диазепам (реланиум, сибазон), который не только усиливает ГАМКергическую передачу, но и в определенной степени тормозит норадренергическую передачу. Лечение диазепамом начинают с минимальной дозы (2,5 мг 1-2 раза в день). Затем дозу постепенно повышают до эффективной, подавляющей спазмы и уменьшающей ригидность аксиальных мышц. Диапазон эффективных доз весьма велик (от 10 до 200 мг/сут), что отражает различную индивидуальную чувствительность больных. Препарат принимают в 3-4 приема.
Характерная особенность больных с синдромом ригидного человека - хорошая переносимость даже очень высоких доз диазепама (в некоторых случаях его дозу повышают до 300-400 мг/сут). Однако у части больных дозу диазепама не удается поднять до эффективной из-за побочного действия, прежде всего выраженного седативного эффекта. Вместо диазепама может назначаться клоназепам в дозе 2-10 мг/сут (1 мг клоназепама примерно эквивалентен 4-5 мг диазепама).
При неэффективности бензодиазепинов используют баклофен, являющийся агонистом ГАМК-рецепторов типа В. Баклофен часто добавляют к бензодиазепину, но возможно его назначение и в качестве монотерапии. Дозу баклофена также титруют постепенно, доводя максимально до 100-120 мг/сут (в 3 приема). Наиболее частым побочным эффектом баклофена, как и в случае бензодиазепинов, является сонливость.
При комбинации бензодиазепина и баклофена необходимый эффект часто достигается с помощью более низких доз, чем при монотерапии, что уменьшает риск побочных эффектов. В тяжелых случаях показана эффективность интратекального введения баклофена с помощью инфузионной помпы, при котором системный эффект препарата сведен к минимуму, и достигается высокая местная концентрация в спинном мозге. Однако при нарушении функционирования помпы возможны тяжелые вегетативные осложнения.
Следует избегать внезапного прекращения приема бензодиазепина или баклофена (даже при их кажущейся неэффективности), поскольку оно чревато резким ухудшением с развитием выраженных вегетативных сдвигов.
(например, депакин, 600-2000 мг/сут), тиагабин (4-12 мг/сут) или вигабатрин (1500 мг/сут), которые тоже усиливают ГАМКергическую передачу и способны уменьшать дефицит ГАМК на спинальном уровне. Применение антиадренергических средств (тизанидин, клонидин) дает менее постоянный эффект. В тяжелых случаях эффективно повторное введение в параспинальные мышцы ботулотоксина A. Важное значение имеет коррекция эндокринных нарушений (сахарного диабета, гипотиреоза ), которая может уменьшать выраженость ригидности и спазмов.
Карбамазепин, дантролен, фенитоин (дифенин), фенобарбитал, мидокалм, циклобензаприн, мефенезин, леводопа, 5-гидрокситриптофан, глицин, холинолитики, дипропилацетат, оксибутират натрия, гаммалон, милацемид обычно неэффективны. Назначение кломипрамина или резерпина может спровоцировать резкое ухудшение состояния больных. В прошлом прием этих препаратов предлагали использовать в качестве диагностического провокационного теста, но в виду его опасности в настоящее время этот прием не рекомендуют.
При резком ухудшении состояния с развитием тяжелых вегетативных расстройств больной должен быть помещен в отделение интенсивной терапии, где проводят коррекцию сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, метаболических нарушений. При наличии признаков гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия, артериальная гипертензия) показано применение бета-блокаторов.
Адекватная симптоматическая терапия позволяет в ряде случаев добиться длительной стабилизации состояния и поддержания функциональных возможностей больного на уровне, необходимом для самообслуживания. Но в некоторых случаях состояние больных продолжает ухудшаться.
Данные о возможном аутоиммунном генезе синдрома послужили основанием для разработки методов иммунотерапии СРЧ. Однако эффективность иммунотропных средств при СРЧ, несмотря на отдельные блестящие результаты, в среднем оказывается умеренной. Тем не менее, в последние годы к ним прибегают все чаще, особенно в тех случаях, когда с помощью симптоматической терапии не удается стабилизировать состояние больного.
Для лечения синдрома ригидного человека применяют кортикостероиды, плазмаферез и в/в иммуноглобулин. Следует отметить значительную индивидуальную варибельность в реакции больных с СРЧ на указанные методы: у некоторых из них наиболее эффективны кортикостероиды, у других - в/в иммуноглобулин, у третьих - плазмаферез. Предикторы эффективности того или иного метода пока не определены. Кортикостероиды чаще назначают в средних дозах (например, 40-80 мг преднизолона внутрь ежедневно), но в последние годы нередко используют и высокие дозы.
На фоне лечения кортикостероидами улучшение может стать заметным через несколько недель, но иногда оно развивается еще медленнее (в течение нескольких месяцев). При снижении дозы кортикостероида возможны рецидивы. По данным Meinck (2000), анализировавшим результаты лечения 34 больных с СРЧ наиболее эффективной оказалась схема, предусматривающая назначение метил преднизолона в дозе 500 мг в/в с последующей постепенным снижением дозы до 5-10 мг внутрь через день в качестве поддерживающей дозы. В ряде случаев удалось полностью отменить поддерживающую терапию.
Отмечен благоприятный результат и при сочетании плазмафереза с кортикостероидами.
Применение в/в иммуноглобулина чаще других методов иммунотерапии приносит положительные результаты. Иммуноглобулин - относительно безопасный препарат, но у части больных вызывает умеренные побочные эффекты, чаще всего головную боль (обычно у лиц, ранее страдавших мигренью), тошноту, озноб, лихорадку, рвоту, артралгию и боль в спине, снижение артериального давления, аллергические реакции. Описаны казуистические случаи легкого лекарственного менингита, спонтанно регрессирующего в течение 3-5 дней.
Перед введением препарата нужно исследовать содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови: у больных с низким уровнем иммуноглобулина А возможна продукция анти-IgA антител с потенциальным риском анафилаксии. Появившиеся в последние годы препараты иммуноглобулинов нового поколения (такие как ИГ-ВЕНА, октагам и ) отличаются высокой степенью очисткой, в частности сводящей к минимуму возможность заражения вирусными заболеваниями, предельно низким содержанием иммуноглобулина А, что обеспечивает их хорошую переносимость и безопасность.
При неэффективности указанных мер в тяжелых случаях возможно длительное применение цитостатиков (например, азатиоприна или циклофосфамида).
Препаратом выбора является диазепам (реланиум, сибазон), который не только усиливает ГАМКергическую передачу, но и в определенной степени тормозит норадренергическую передачу. Лечение диазепамом начинают с минимальной дозы (2,5 мг 1-2 раза в день). Затем дозу постепенно повышают до эффективной, подавляющей спазмы и уменьшающей ригидность аксиальных мышц. Диапазон эффективных доз весьма велик (от 10 до 200 мг/сут), что отражает различную индивидуальную чувствительность больных. Препарат принимают в 3-4 приема.
Характерная особенность больных с синдромом ригидного человека - хорошая переносимость даже очень высоких доз диазепама (в некоторых случаях его дозу повышают до 300-400 мг/сут). Однако у части больных дозу диазепама не удается поднять до эффективной из-за побочного действия, прежде всего выраженного седативного эффекта. Вместо диазепама может назначаться клоназепам в дозе 2-10 мг/сут (1 мг клоназепама примерно эквивалентен 4-5 мг диазепама).
При неэффективности бензодиазепинов используют баклофен, являющийся агонистом ГАМК-рецепторов типа В. Баклофен часто добавляют к бензодиазепину, но возможно его назначение и в качестве монотерапии. Дозу баклофена также титруют постепенно, доводя максимально до 100-120 мг/сут (в 3 приема). Наиболее частым побочным эффектом баклофена, как и в случае бензодиазепинов, является сонливость.
При комбинации бензодиазепина и баклофена необходимый эффект часто достигается с помощью более низких доз, чем при монотерапии, что уменьшает риск побочных эффектов. В тяжелых случаях показана эффективность интратекального введения баклофена с помощью инфузионной помпы, при котором системный эффект препарата сведен к минимуму, и достигается высокая местная концентрация в спинном мозге. Однако при нарушении функционирования помпы возможны тяжелые вегетативные осложнения.
Следует избегать внезапного прекращения приема бензодиазепина или баклофена (даже при их кажущейся неэффективности), поскольку оно чревато резким ухудшением с развитием выраженных вегетативных сдвигов.
(например, депакин, 600-2000 мг/сут), тиагабин (4-12 мг/сут) или вигабатрин (1500 мг/сут), которые тоже усиливают ГАМКергическую передачу и способны уменьшать дефицит ГАМК на спинальном уровне. Применение антиадренергических средств (тизанидин, клонидин) дает менее постоянный эффект. В тяжелых случаях эффективно повторное введение в параспинальные мышцы ботулотоксина A. Важное значение имеет коррекция эндокринных нарушений (сахарного диабета, гипотиреоза ), которая может уменьшать выраженость ригидности и спазмов.
Карбамазепин, дантролен, фенитоин (дифенин), фенобарбитал, мидокалм, циклобензаприн, мефенезин, леводопа, 5-гидрокситриптофан, глицин, холинолитики, дипропилацетат, оксибутират натрия, гаммалон, милацемид обычно неэффективны. Назначение кломипрамина или резерпина может спровоцировать резкое ухудшение состояния больных. В прошлом прием этих препаратов предлагали использовать в качестве диагностического провокационного теста, но в виду его опасности в настоящее время этот прием не рекомендуют.
При резком ухудшении состояния с развитием тяжелых вегетативных расстройств больной должен быть помещен в отделение интенсивной терапии, где проводят коррекцию сердечно-сосудистых и дыхательных расстройств, метаболических нарушений. При наличии признаков гиперактивности симпатической нервной системы (тахикардия, артериальная гипертензия) показано применение бета-блокаторов.
Адекватная симптоматическая терапия позволяет в ряде случаев добиться длительной стабилизации состояния и поддержания функциональных возможностей больного на уровне, необходимом для самообслуживания. Но в некоторых случаях состояние больных продолжает ухудшаться.
Данные о возможном аутоиммунном генезе синдрома послужили основанием для разработки методов иммунотерапии СРЧ. Однако эффективность иммунотропных средств при СРЧ, несмотря на отдельные блестящие результаты, в среднем оказывается умеренной. Тем не менее, в последние годы к ним прибегают все чаще, особенно в тех случаях, когда с помощью симптоматической терапии не удается стабилизировать состояние больного.
Для лечения синдрома ригидного человека применяют кортикостероиды, плазмаферез и в/в иммуноглобулин. Следует отметить значительную индивидуальную варибельность в реакции больных с СРЧ на указанные методы: у некоторых из них наиболее эффективны кортикостероиды, у других - в/в иммуноглобулин, у третьих - плазмаферез. Предикторы эффективности того или иного метода пока не определены. Кортикостероиды чаще назначают в средних дозах (например, 40-80 мг преднизолона внутрь ежедневно), но в последние годы нередко используют и высокие дозы.
На фоне лечения кортикостероидами улучшение может стать заметным через несколько недель, но иногда оно развивается еще медленнее (в течение нескольких месяцев). При снижении дозы кортикостероида возможны рецидивы. По данным Meinck (2000), анализировавшим результаты лечения 34 больных с СРЧ наиболее эффективной оказалась схема, предусматривающая назначение метил преднизолона в дозе 500 мг в/в с последующей постепенным снижением дозы до 5-10 мг внутрь через день в качестве поддерживающей дозы. В ряде случаев удалось полностью отменить поддерживающую терапию.
Отмечен благоприятный результат и при сочетании плазмафереза с кортикостероидами.
Применение в/в иммуноглобулина чаще других методов иммунотерапии приносит положительные результаты. Иммуноглобулин - относительно безопасный препарат, но у части больных вызывает умеренные побочные эффекты, чаще всего головную боль (обычно у лиц, ранее страдавших мигренью), тошноту, озноб, лихорадку, рвоту, артралгию и боль в спине, снижение артериального давления, аллергические реакции. Описаны казуистические случаи легкого лекарственного менингита, спонтанно регрессирующего в течение 3-5 дней.
Перед введением препарата нужно исследовать содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови: у больных с низким уровнем иммуноглобулина А возможна продукция анти-IgA антител с потенциальным риском анафилаксии. Появившиеся в последние годы препараты иммуноглобулинов нового поколения (такие как ИГ-ВЕНА, октагам и ) отличаются высокой степенью очисткой, в частности сводящей к минимуму возможность заражения вирусными заболеваниями, предельно низким содержанием иммуноглобулина А, что обеспечивает их хорошую переносимость и безопасность.
При неэффективности указанных мер в тяжелых случаях возможно длительное применение цитостатиков (например, азатиоприна или циклофосфамида).