|
|
Другие названия и синонимы
Chronic sinusitis.МКБ-10 коды
Описание
Хронический синусит (ХС) - инфекционно-воспалительное заболевание, характеризующееся вовлечением в патологический процесс околоносовых пазух и персистирующее на протяжении 12 нед и более. Проявляется регулярными обострениями синусита.
Согласно данным современной литературы, ХС практически всегда ассоциируется с патологическим процессом полости носа и проявляется симптомами ринита, а значит, правильнее будет называть вышеописанное состояние хроническим риносинуситом (ХРС).
Диагноз ХРС устанавливают на основании результатов риноскопии, подтверждающих наличие воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа, а также непосредственно признаков РС.
Согласно последним мультидисциплинарным консенсусам по ХРС, для данного заболевания характерно наличие следующих симптомов:
• слизисто-гнойное отделяемое из носа;
• затрудненное носовое дыхание;
Согласно данным современной литературы, ХС практически всегда ассоциируется с патологическим процессом полости носа и проявляется симптомами ринита, а значит, правильнее будет называть вышеописанное состояние хроническим риносинуситом (ХРС).
Диагноз ХРС устанавливают на основании результатов риноскопии, подтверждающих наличие воспалительного процесса слизистой оболочки полости носа, а также непосредственно признаков РС.
Согласно последним мультидисциплинарным консенсусам по ХРС, для данного заболевания характерно наличие следующих симптомов:
• слизисто-гнойное отделяемое из носа;
• затрудненное носовое дыхание;
Клиническая картина
При установлении диагноза ХРС чрезвычайно важно тщательно собрать анамнез, детализировав при этом следующие данные:
• наличие «больших» симптомов, таких как:
• слизисто-гнойное отделяемое из носа;
• ринорея;
• затруднение носового дыхания;
• гиперемия, болезненность при пальпации и отек лица;
• гипосмия, аносмия;
• наличие «малых» симптомов:
• головная боль;
• чувство давления и боли в ушах;
• неприятный запах изо рта (халитоз);
• зубная боль;
• лихорадка;
• кашель;
• слабость, повышенная утомляемость;
• продолжительность симптомов;
• наличие обострений и факторов, облегчающих состояние;
• наличие в анамнезе оперативных вмешательств на околоносовых пазухах;
• терапия, применяемая ранее и в настоящий момент и ее эффективность;
• наличие сопутствующих заболеваний, таких как бронхиальная астма, иммунодефициты, а также отягощенный аллергологический анамнез.
• наличие «больших» симптомов, таких как:
• слизисто-гнойное отделяемое из носа;
• ринорея;
• затруднение носового дыхания;
• гиперемия, болезненность при пальпации и отек лица;
• гипосмия, аносмия;
• наличие «малых» симптомов:
• головная боль;
• чувство давления и боли в ушах;
• неприятный запах изо рта (халитоз);
• зубная боль;
• лихорадка;
• кашель;
• слабость, повышенная утомляемость;
• продолжительность симптомов;
• наличие обострений и факторов, облегчающих состояние;
• наличие в анамнезе оперативных вмешательств на околоносовых пазухах;
• терапия, применяемая ранее и в настоящий момент и ее эффективность;
• наличие сопутствующих заболеваний, таких как бронхиальная астма, иммунодефициты, а также отягощенный аллергологический анамнез.
Причины
Предрасполагающими факторами развития ХРС являются:
• персистирующие инфекции (включая биопленки - коллективные сообщества микроорганизмов, покрывающие поверхность слизистых оболочек, остеомиелит и );
• аллергические и другие иммуноопосредованные заболевания;
• особенности строения верхних дыхательных путей;
• воздействие суперантигенов;
• грибковые колонизации, вызывающие и поддерживающие эозинофильное воспаление;
• метаболические нарушения, например гиперчувствительность к аспирину.
Все эти факторы могут играть важную роль в нарушении внутренней мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки полости носа. Изменяется дренажная функция мерцательного эпителия, а также качество назального секрета, что приводит к застойным явлениям, изменению кислотности секрета: снижению уровня рH и «газообмена» в синусах, уменьшению содержания кислорода и повышению уровня углекислого газа. Такие изменения являются благоприятными условиями для бактериального роста, что усугубляет воспалительный процесс.
При рассмотрении причин развития ХРС необходимо также учитывать:
• неблагоприятное воздействие на реснитчатый эпителий полости носа какого-либо патологического процесса или токсического агента;
• возможное отличие спектра бактериальных возбудителей при переходе патологического процесса в хроническую форму от такового в остром периоде заболевания. Наиболее частыми патогенами являются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные Staphylococcus spp., анаэробы и грамотрицательные бактерии;
• возможное участие в развитии и прогрессировании ХРС гастроэзофагеального рефлюкса, которое на сегодняшний день продолжает изучаться.
• персистирующие инфекции (включая биопленки - коллективные сообщества микроорганизмов, покрывающие поверхность слизистых оболочек, остеомиелит и );
• аллергические и другие иммуноопосредованные заболевания;
• особенности строения верхних дыхательных путей;
• воздействие суперантигенов;
• грибковые колонизации, вызывающие и поддерживающие эозинофильное воспаление;
• метаболические нарушения, например гиперчувствительность к аспирину.
Все эти факторы могут играть важную роль в нарушении внутренней мукоцилиарной транспортной системы слизистой оболочки полости носа. Изменяется дренажная функция мерцательного эпителия, а также качество назального секрета, что приводит к застойным явлениям, изменению кислотности секрета: снижению уровня рH и «газообмена» в синусах, уменьшению содержания кислорода и повышению уровня углекислого газа. Такие изменения являются благоприятными условиями для бактериального роста, что усугубляет воспалительный процесс.
При рассмотрении причин развития ХРС необходимо также учитывать:
• неблагоприятное воздействие на реснитчатый эпителий полости носа какого-либо патологического процесса или токсического агента;
• возможное отличие спектра бактериальных возбудителей при переходе патологического процесса в хроническую форму от такового в остром периоде заболевания. Наиболее частыми патогенами являются Staphylococcus aureus, коагулазонегативные Staphylococcus spp., анаэробы и грамотрицательные бактерии;
• возможное участие в развитии и прогрессировании ХРС гастроэзофагеального рефлюкса, которое на сегодняшний день продолжает изучаться.
Лечение
Существуют консервативные и хирургические способы лечения ХРС, основной целью которых является восстановление нормальной проходимости верхних дыхательных путей и профилактика бактериальных осложнений, а выбор того или иного метода зависит от причины, тяжести, распространенности патологического процесса и.
Консервативная терапия.
Основной целью консервативного лечения, в частности фармакотерапии, является уменьшение выраженности симптомов, профилактика возможных осложнений, снижение уровня заболеваемости ХРС.
Для профилактики развития или устранения уже развившейся вторичной бактериальной инфекции при ХРС применяют антибактериальные препараты, преимущественно в таблетированных формах. При выборе конкретного антибиотика необходимо учитывать:
• результаты культурального исследования, если таковое уместно и/или проводилось;
• оценку факторов риска развития антибиотикорезистентности;
• аллергологический анамнез, особенно при выборе пенициллинов;
• риск развития возможных побочных эффектов;
• стоимость препарата;
• другие факторы (дозировку, кратность приема), которые могут повлиять на комплаенс.
Представители нового поколения макролидов - азитромицин и кларитромицин, которые способны создавать высокий уровень концентрации в слизистых оболочках верхних дыхательных путей - являются незаменимыми в лечении ХРС, особенно при непереносимости пенициллинов. К тому же, как свидетельствуют данные современных исследований, новые макролиды обладают противовоспалительными свойствами.
По-прежнему актуальными в лечении ХРС остаются амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины II поколения. Однако к ранним представителям II поколения цефалоспоринов наблюдается устойчивость Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В этом случае можно применять цефиксим и цефалоспорины III поколения, но они недостаточно активны в отношении Streptococcus pneumoniae.
В целях устранения отека тканей, восстановления проходимости верхних дыхательных путей и адекватного дренирования применяют деконгестанты короткими курсами. Представители данной группы препаратов существуют в двух формах - топической и пероральной.
К топическим деконгестантам относятся 0,5% раствор фенилэфрина и 0,5% раствор оксиметазолина, которые обеспечивают практически мгновенное устранение отека слизистой оболочки и облегчение общего состояния. Данные препараты нельзя использовать более 3-5 дней подряд вследствие риска развития толерантности, медикаментозного ринита и синдрома отмены.
Пероральные деконгестанты системного действия применяют, когда сосудосуживающий эффект необходим более 3 дней. Представителями данной группы являются фенилпропаноламин (не применяется в США) и псевдоэфедрин, применение которого предпочтительнее. Пероральные деконгестанты - агонисты адренергических рецепторов сосудов слизистой оболочки дыхательных путей - вызывают их сужение, уменьшают гиперемию тканей, отек и заложенность носа, улучшают проходимость носовых путей. Теоретически данные препараты могут влиять на слизистую оболочку остеомеатального комплекса, где топические деконгестанты недостаточно эффективны.
Противоотечным действием также обладают назальные глюкокортикостероиды, которые рекомендованы при ХРС аллергической этиологии при отсутствии данных о вторичном бактериальном инфицировании. В комплексном лечении аллергических ХРС применяют современные антигистаминные препараты, а при наличии показаний и сенсибилизации - иммунотерапию причинно-значимыми аллергенами.
При наличии сопутствующей бронхиальной астмы могут быть эффективны ингибиторы лейкотриенов.
В последнее время в литературе появились данные об эффективности топических противогрибковых препаратов в лечении ХРС грибковой этиологии, однако результаты такой терапии еще достаточно противоречивы.
Отказ от курения имеет огромное значение в успехе лечения ХРС как при консервативном, так и при хирургическом методе, поскольку табачный дым повреждает слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в частности реснитчатый эпителий, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта.
Эффективным считается применение так называемого назального душа для профилактики вторичного инфицирования, особенно после оперативных вмешательств.
При отсутствии противопоказаний можно проводить паровые ингаляции, которые увлажняют воспаленную, часто пересушенную слизистую оболочку, способствуют разжижению секрета и смягчению корок.
Промывание полости носа гипотоническим раствором может способствовать лучшему дренированию пазух и уменьшению отека слизистой оболочки.
Хирургические методы.
Хирургическое лечение ХРС, как правило, является дополнением к консервативной терапии при недостаточной эффективности последней и/или наличии прямых показаний к оперативному вмешательству, например анатомической обструкции.
Консервативная терапия.
Основной целью консервативного лечения, в частности фармакотерапии, является уменьшение выраженности симптомов, профилактика возможных осложнений, снижение уровня заболеваемости ХРС.
Для профилактики развития или устранения уже развившейся вторичной бактериальной инфекции при ХРС применяют антибактериальные препараты, преимущественно в таблетированных формах. При выборе конкретного антибиотика необходимо учитывать:
• результаты культурального исследования, если таковое уместно и/или проводилось;
• оценку факторов риска развития антибиотикорезистентности;
• аллергологический анамнез, особенно при выборе пенициллинов;
• риск развития возможных побочных эффектов;
• стоимость препарата;
• другие факторы (дозировку, кратность приема), которые могут повлиять на комплаенс.
Представители нового поколения макролидов - азитромицин и кларитромицин, которые способны создавать высокий уровень концентрации в слизистых оболочках верхних дыхательных путей - являются незаменимыми в лечении ХРС, особенно при непереносимости пенициллинов. К тому же, как свидетельствуют данные современных исследований, новые макролиды обладают противовоспалительными свойствами.
По-прежнему актуальными в лечении ХРС остаются амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины II поколения. Однако к ранним представителям II поколения цефалоспоринов наблюдается устойчивость Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. В этом случае можно применять цефиксим и цефалоспорины III поколения, но они недостаточно активны в отношении Streptococcus pneumoniae.
В целях устранения отека тканей, восстановления проходимости верхних дыхательных путей и адекватного дренирования применяют деконгестанты короткими курсами. Представители данной группы препаратов существуют в двух формах - топической и пероральной.
К топическим деконгестантам относятся 0,5% раствор фенилэфрина и 0,5% раствор оксиметазолина, которые обеспечивают практически мгновенное устранение отека слизистой оболочки и облегчение общего состояния. Данные препараты нельзя использовать более 3-5 дней подряд вследствие риска развития толерантности, медикаментозного ринита и синдрома отмены.
Пероральные деконгестанты системного действия применяют, когда сосудосуживающий эффект необходим более 3 дней. Представителями данной группы являются фенилпропаноламин (не применяется в США) и псевдоэфедрин, применение которого предпочтительнее. Пероральные деконгестанты - агонисты адренергических рецепторов сосудов слизистой оболочки дыхательных путей - вызывают их сужение, уменьшают гиперемию тканей, отек и заложенность носа, улучшают проходимость носовых путей. Теоретически данные препараты могут влиять на слизистую оболочку остеомеатального комплекса, где топические деконгестанты недостаточно эффективны.
Противоотечным действием также обладают назальные глюкокортикостероиды, которые рекомендованы при ХРС аллергической этиологии при отсутствии данных о вторичном бактериальном инфицировании. В комплексном лечении аллергических ХРС применяют современные антигистаминные препараты, а при наличии показаний и сенсибилизации - иммунотерапию причинно-значимыми аллергенами.
При наличии сопутствующей бронхиальной астмы могут быть эффективны ингибиторы лейкотриенов.
В последнее время в литературе появились данные об эффективности топических противогрибковых препаратов в лечении ХРС грибковой этиологии, однако результаты такой терапии еще достаточно противоречивы.
Отказ от курения имеет огромное значение в успехе лечения ХРС как при консервативном, так и при хирургическом методе, поскольку табачный дым повреждает слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в частности реснитчатый эпителий, что приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта.
Эффективным считается применение так называемого назального душа для профилактики вторичного инфицирования, особенно после оперативных вмешательств.
При отсутствии противопоказаний можно проводить паровые ингаляции, которые увлажняют воспаленную, часто пересушенную слизистую оболочку, способствуют разжижению секрета и смягчению корок.
Промывание полости носа гипотоническим раствором может способствовать лучшему дренированию пазух и уменьшению отека слизистой оболочки.
Хирургические методы.
Хирургическое лечение ХРС, как правило, является дополнением к консервативной терапии при недостаточной эффективности последней и/или наличии прямых показаний к оперативному вмешательству, например анатомической обструкции.