Мужское бесплодие

• МКБ-10
• N46 Мужское бесплодие

 Мужское бесплодие (лат. Sterilitas) - неспособность лица мужского пола детородного возраста к воспроизводству потомства.
 По определению ВОЗ (1995), брак считается бесплодным при условии, если в течение 1 года регулярной половой жизни без контрацепции беременность не наступает.
 В 30 % наблюдений бесплодие вызвано болезнью мужчины (мужское бесплодие), в 35 % - женщины (женское бесплодие), в 15 % - заболеваниями обоих партнеров. В остальных наблюдениях причину бесплодия установить не удается (идиопатическое бесплодие).

 Диагностика мужского бесплодия включает в себя комплекс исследований:
 1. Клинические исследования:
 - Общий осмотр (включая сбор анамнеза).
 - Урогенитальное обследование.
 - По показаниям - консультации генетика, терапевта, сексопатолога.
 2. Лабораторные и инструментальные:
 - Сперматограмма.
 - Цитология секрета предстательной железы и семенных пузырьков.
 - Исследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса.
 - Бактериологический анализ спермы.
 - Определение антиспермальных антител.
 - Гормональный скрининг.
 - Медико-генетическое исследование.
 - УЗИ органов малого таза.
 - УЗИ щитовидной железы.
 - ТРУЗИ, трансперинеальное УЗИ, УЗДГ.
 - МСКТ.
 - Рентгенологические методики:
 А. рентгенография (при необходимости МРТ) черепа;
 Б. почечная флебография;
 В. вазография.
 - Биопсия яичка.

 Спермограмма показывает следующие отклонения от нормы:
 1) Анэякуляция - отсутствие эякулята (спермы).
 2) Азооспермия - отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Различают секреторную азооспермию, когда сперматозоиды в яичках не образуются, и обструктивную азооспермию, когда сперматозоиды образуются, но не извергаются вследствие непроходимости семявыносящих путей.
 3) Олигоспермия - недостаточное количество (объём) спермы. По нормам ВОЗ объём составляет не менее 1.5 мл.
 4) Олигозооспермия - недостаточное количество сперматозоидов в сперме. По нормам ВОЗ концентрация сперматозоидов в сперме составляет не менее 15 млн/мл.
 5) Астенозооспермия - недостаточная подвижность сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля подвижных сперматозоидов категории A+B+C в сперме составляет не менее 40 %.
 6) Некроспермия - отсутствие живых сперматозоидов.
 7) Криптоспермия - наличие единичных подвижных сперматозоидов в эякуляте.
 8) Тератозооспермия - повышенное количество морфологически ненормальных сперматозоидов. По нормам ВОЗ доля морфологически нормальных сперматозоидов в сперме составляет не менее 4 %.
 9) Пиоспермия - повышенное количество лейкоцитов в сперме вследствие воспалительного процесса.
 Анализ эякулята (спермограмма) характеризует фертильность спермы и мужчины. Для эякулята с нормальными значениями количества, подвижности и морфологии сперматозоидов применяют термин нормоспермия . Избыточное количество сперматозоидов в эякуляте (более 200 млн в 1 мл) обозначают термином полиспермия .
 Ассоциированные симптомы: Высокая температура тела.

 В зависимости от этиологии мужское бесплодие бывает нескольких форм:
 1. Секреторная форма мужского бесплодия.
 Причина секреторного мужского бесплодия заключается в том, что яички по различным причинам не могут вырабатывать здоровые подвижные сперматозоиды в концентрации, достаточной для того, что бы оплодотворить яйцеклетку. Данные изменения наблюдаются при гормональных нарушениях, перекруте яичка, при воздействиях генетических факторов, водянке яичка, хронических заболевания, различных заболеваниях половых органов, варикоцеле и другие. Толчок для начала болезни могут дать белковая недостаточность питания, авитаминоз, травмы яичек, профессиональные факторы.
 2. Обтурационная форма мужского бесплодия.
 Механизмом развития данной формы мужского беслодия является наличие какого-либо препятствия (обтурации) на пути сперматозоида из яичек в мочеиспускательный канал, что может наблюдаться пр врожденном отсутствии либо сужении участка семявыносящего тракта, кисте или опухоли половых или близлежащих органов, спайках, которые остались после воспалительного или инфекционного процесса, рубцах после операции.
 3. Иммунологическая форма мужского бесплодия.
 Мужское бесплодие этой формы обычно развивается после травмы яичка, в результате которойвырабатываться антитела к ткани яичек. В нормальном состоянии ткань яичек и иммунная система не влияют друг на друга. Но при травме происходит соприкосновение этих двух систем, и иммунитет организма воспринимает яички как чужеродные тела. Такие же антитела могут вырабатываться и к сперматозоидам.

 Так же существует так называемая топическая классификация причин мужского бесплодия:
 1. Претестикулярные причины.
 А. Заболевания гипоталамуса:
 - Изолированная недостаточность синтеза гонадотропинов (синдром Каллмана).
 - Изолированная недостаточность синтеза лютеинизирующего гормона.
 - Изолированная недостаточность синтеза фолликулостимулирующего гормона.
 - Первичный гипогонадизм при некоторых врожденных синдромах (Прадера-Вилли, Лоренса-Муна-Бидля).
 Б. Заболевания гипофиза.
 - Гипофизарная недостаточность (при опухолях, воспалении, после операций и лучевой терапии).
 - Гиперпролактинемия (например, при микро- и макроаденомах гипофиза).
 - Гемохроматоз (например, при талассемии).
 - Взаимодействие с другими (не гипофизарными) гормонами по принципу обратной связи (экзо- и эндогенными эстрогенами, глюкокортикоидами, при гипо- или гипертиреозе).
 2. Тестикулярные причины.
 - Хромосомные аномалии (синдром Клайнфелтера, кариотип XX или XYY у мужчины).
 - Атрофическая миотония.
 - Анорхия.
 - Дисплазия семенных канальцев.
 - Синдром Нунан.
 - Токсические воздействия (некоторые пестициды, свинец, органические растворители, препараты для химиотерапии, алкоголь, героин, метадон, курение табака и марихуаны).
 - Ионизирующее излучение (необратимое поражение при дозах свыше 600 рад).
 - Орхит.
 - Травма.
 - Системные заболевания (почечная недостаточность, болезни печени, серповидно-клеточная анемия, лепра, саркоидоз).
 - Недостаточный синтез или активность андрогенов.
 - Крипторхизм.
 - Варикоцеле.
 3. Посттестикулярные причины.
 А. Нарушения прохождения спермы по семя выносящим путям:
 - Врожденные (например, при муковисцидозе).
 - Приобретенные (после хламидийной инфекции, гонореи, туберкулеза, ветряной оспы).
 - Функциональные (ретроградная эякуляция после повреждения спинного мозга, трансуретральной резекции предстательной железы и ).
 Б. Нарушения подвижности сперматозоидов или их способности к оплодотворению:
 - Врожденная малоподвижность хвостика сперматозоидов (идиопатическая или при синдроме Карта-генера).
 - Аномалии созревания сперматозоидов.
 - Иммунные реакции (при выработке в организме женщины антиспермальных антител, синдроме Шмидта).
 - Инфекции (например, микоплазмоз).
 - Нарушения половой функции.

 Консервативное лечение мужского бесплодия. При гипогонадотропном гипогонадизме применяют препараты хорионического и менопаузального гонадотропина человека (прегнил, профази, пергонал) для возмещения недостатка ЛГ и ФСГ в организме. Для повышения продукции гонадотропинов применяют антагонисты эстрогенов кломифен и тамоксифен, которые блокируют действие последних на уровне гипофиза. При врожденной гиперплазии надпочечников может понадобиться терапия глюкокортикоидами, при дефиците тестостерона - экзогенное введение этого гормона. При этом следует помнить о возможности дальнейшего угнетения продукции тестостерона в яичках. Если анализы больного указывают на повышенное содержание пролактина (гиперпролактинемия), следует назначить антагонисты допамина (бромокриптин или каберголин), рассмотрев возможность хирургического лечения аденомы гипофиза.
 При выраженном отрицательном влиянии антиспермальных антител может оказаться полезным курсовое назначение кортикостероидов. При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант имипрамин или сс-агонисты. У больных, перенесших подобные операции, эффективно введение коллагена в шейку мочевого пузыря.
 Хирургическое лечение так же распространено при мужском бесплодии.
 При варикоцеле, отрицательно влияющем на качество спермы в связи с локальным повышением температуры, выполняют открытые операции забрюшинным и чрезбрюшинным доступом, а также эндоскопические вмешательства.
 При нарушении проходимости семявыводящих путей производится наложение вазовазо- или вазоэпидидимоанастомоза с наложением 2-рядных швов. Эти операции нельзя выполнять одновременно с ликвидацией варикоцеле в связи с высоким риском развития атрофии яичка.
 При обструкции семявыбрасывающего протока показана трансуретральная резекция терминальной его части.
 Методы взятия спермы. Сперма может быть получена из придатка яичка пункционно либо открытым способом с использованием микрохирургической техники. Для удобства повторного взятия спермы формируют сперматоцеле из естественных или искусственных материалов.
 Искусственное оплодотворение. Простейшие методы искусственного оплодотворения подразумевают введение спермы в шейку или в полость матки с предварительной обработкой (отмывание сперматозоидов, разбавление изотоническим раствором натрия хлорида, разжижение с помощью химотрипсина) либо без нее. При безуспешности 3-6 процедур показано экстракорпоральное оплодотворение. Для этого у женщины берут около 12 яйцеклеток и помещают в питательную среду. Через 3-6 ч в среду добавляют сперматозоиды из расчета приблизительно 100 тыс. на 1 яйцеклетку. Через 48 ч от двух до четырех 3-8-клеточных эмбрионов имплантируют, остальные замораживают для дальнейшего использования. Сперматозоиды, оплодотворенные яйцеклетки или эмбрионы на ранней стадии развития доставляют в маточные трубы открытым способом либо во время лапароскопической операции. При неэффективности этих методов, крайне неблагоприятных показателях сперматограммы (число сперматозоидов менее 2×106/мл; доля клеток с нормальной морфологией менее 4%) применяют наиболее дорогостоящий метод интрацитоплазматической инъекции спермы, при котором одна мужская гамета с помощью микропипетки вводится внутрь яйцеклетки, обработанной гиалуронидазой. После 48 ч инкубации эмбрионы имплантируют по вышеописанной методике. При тяжелых формах мужского бесплодия частота наступления беременности после применения интрацитоплазматической инъекции спермы достигает 10%. Если все перечисленные подходы не достигают успеха, показано искусственное оплодотворение с использованием донорской спермы. Многие авторы считают, что прибегать к нему можно и на более ранних стадиях лечения, поскольку более сложные методы характеризуются низкой экономической эффективностью, а связанные с ними этические проблемы неоднозначно оцениваются обществом.

• Мужское бесплодие