Отторжение почечного трансплантата

• МКБ-10
• T86.1 Отмирание и отторжение трансплантата почки

 Отторжение трансплантата почки. Это иммунный ответ организма-реципиента на почечные антигены чужеродного донора. При остром течении это проявляется в виде гриппоподобного синдрома, олигоанурии, плотности и боли пересаженного органа и гипертонии. Хронический отторжение до хронической почечной недостаточности обычно определяется только в лаборатории. Патология диагностируется с помощью лабораторных исследований, УЗИ, УЗИ, биопсии трансплантата. Во время лечения используются импульсы кортикостероидов, антитимоцитарных глобулинов, плазмаферез и обмен плазмы. В тяжелых случаях требуются нефротрансплантэктомия, ЗПТ и трансплантация почки.

 Трансплантация почки является наиболее распространенной операцией по пересадке, для которой требуется не менее 40 пациентов с хронической почечной недостаточностью на 1 миллион человек, но дефицит донорских органов не позволяет удовлетворить эту потребность. Ситуация усугубляется риском потери пересаженного органа из-за различий в антигенных структурах реципиента и донора.
 Наибольшее количество реакций (кризов) отторжения донорской почки происходит в первые 3-4 месяца послеоперационного периода. Кроме того, благодаря успешному применению иммуносупрессивной терапии выживаемость реципиентов в течение первого года возросла до 94-98%, а выживаемость при трансплантации почки - до 88-94%. Каждый последующий год выживаемость почек ухудшается на 3-8%.

 Патологический процесс основан на иммунном ответе организма на антигены донорского органа. Поскольку абсолютная антигенная совместимость тканей существует только у идентичных близнецов, во всех других случаях аллотрансплантата факторы иммунитета обнаруживают повреждение элементов пересаженной почки. В современной урологии, нефрологии, трансплантации выявлены следующие причины отторжения нефротрансплантата:
 • Несовместимость донорских и реципиентных тканей. Еще до трансплантации в организме реципиента могут присутствовать антитела к донорским тканям. Показателями риска отторжения являются несовместимость AB0, несовместимость тканей, определяемая HLA-типированием, презентификация реципиента: ранее существовавший титр антител (PRA) более 30, наличие специфических донорских антител (DSA), повторная трансплантация.
 • Повышенная иммуногенность трансплантатов. Вероятность отторжения увеличивается, если имеются изменения из-за неправильного хранения или длительного переноса донорской почки, полученной от трупа. Фактором риска считается период холодной ишемии, превышающий 24 часа. Повышение иммуногенности связано с разрушением тканей и выделением антигенов. В таких случаях часто отмечается замедленная реакция пересаженного органа.
 • Неправильная иммуносупрессивная терапия. Важным условием приживления трансплантированной почки является профилактическая иммуносупрессия при обнаружении несовместимости тканей и прием иммунодепрессантов после операции. Приступы отторжения возникают чаще всего, когда пациенту вводят без индукционного агента, использование протокола циклоспорин-азатиоприн (вместо такролимус-мофетил) или протокол без стероидов.
 К факторам риска относятся возраст донора почки, молодой возраст реципиента и их этническая принадлежность к афро-американцам, а также задержка функционирования трансплантата почки. Появление первого эпизода отторжения повышает вероятность повторяющихся кризисов. Предпосылками гиперергического иммунного эффекта являются наличие аутоиммунной и атопической патологии, склонность к аллергическим реакциям.

 Механизм отторжения почечной трансплантации основан на развитии реакций гуморального и клеточного иммунитета. В сверхострых и ускоренных кризах странные антигенные структуры подвергаются атаке со стороны существующих антител, которые вследствие похвально-зависимого лизиса повреждают капиллярный эндотелий пересаженных почечных нефронов. Возможно быстрое развитие воспаления иммунных комплексов с отложением комплексов антиген-антитело в тканях трансплантата почки и активацией системы комплемента. Результатом ответа являются нарушения гемокоагуляции с тромбозом сосудов почечного аллотрансплантата, прерывание кровотока и гибель тканей от ишемии.
 Ключевую роль в развитии острого иммунного ответа на трансплантат играет ответ Т-клеток. После распознавания донорских антигенов HLA лимфоцитами реципиента происходит прямой и быстрый эффект в форме созревание специфических Т-киллеров, которые разрушают чужеродные клетки, затем дифференцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие иммуноглобулины. Во-первых, происходит очаговая инфильтрация клеток трансплантата почки лимфоцитами и плазматическими клетками, в следующем трансплантированном органе полностью инфильтрируются зрелые клетки лимфоцитов, сегментированные клетки и макрофаги участвуют в воспалительном процессе при финальная стадия отказа.
 Патогенез хронического отторжения представлен гуморальным иммунным ответом, при котором циркулирующие реципиентные антитела связываются с антигенами HLA донорских тканей. В воспалительный процесс в основном вовлекаются артерии, артериолы, клубочковые капилляры и трансплантаты канальцев, у которых изменяется эндотелий с последующим постепенным размыванием света. В результате ишемия приводит к гибели функциональной ткани почек, ее замещению волокнистыми волокнами соединительной ткани и прогрессированию почечной недостаточности.

 Критериями систематизации вариантов отторжения почечного трансплантата являются время возникновения и патогенетические характеристики иммунного ответа. В зависимости от скорости развития отторжение бывает сверхострым (на операционном столе или в первые часы после пересадки), ускоренным (через 12-72 часа после начала кровотока в пересаженном органе), острым (от 3 дней до 3 месяцев после операции), хроническим ( развился после окончания острого периода). В международной морфологической классификации вanff-2007 нормальная трансплантация трансплантата определяется как реакция типа I с выделением следующих сомнительных и патологических состояний:
 Опосредованные антителами изменения. При отсутствии признаков активного отторжения отложение Т-хелперов связано с наличием сывороточного DSA. Иммунный ответ может проявляться острым канальцевым некрозом, поражением клубочковых и перитубулярных капилляров, артериитом и фибриноидным некрозом.
 Граничные изменения. Служить маркером возможной реакции отторжения Т-клеток. При биопсии почки нет признаков повреждения сосудов. У 7% пациентов тубулит выявляется без воспалительной модификации интерстиция или межпозвонкового воспаления без значительного повреждения канальцев.
 Отторжение, опосредованное T-клетками. Умеренное (1A) или тяжелое (1B) тубулоинтерстициальное воспаление выявляется у 51-52% пациентов, которым отказано в трансплантации. В 10-11% случаев выявляется легкий, умеренный (2А) или тяжелый (2В) артериит, в 1-2% случаев трансмуральный артериит, фибриноидный некроз.
 Типы реакций II-IV соответствуют сверхострым и острым расстройствам. Хроническое отторжение с тубулярной атрофией и интерстициальным фиброзом классифицируется как тип V. Тип VI включает другие изменения, которые происходят во время приступов отторжения почечного аллотрансплантата. Использование классификации Банфа позволяет выбрать эффективную патогенетическую терапию для иммунного ответа.

 Клиника зависит от времени начала кризиса. При ускоренных и острых формах отторжения общее состояние резко ухудшается: усиливается слабость, появляются общее недомогание, нарушения сна, боли в мышцах и суставах, в тяжелых случаях отмечаются кашель, тошнота, рвота и зуд кожи. Температура поднимается до 38 ° С и более, отмечается озноб. По сути, диурез уменьшается до полного мочеиспускания.
 Болезненный отек или отвердение отмечается в области трансплантации почки. Кровяное давление повышается. Реакция позднего отторжения в течение длительного периода времени протекает бессимптомно и в основном определяется в лаборатории. При значительном склерозе паренхимы трансплантата может наблюдаться быстрая утомляемость, снижение работоспособности, появление отека лица, артериальная гипертензия и уменьшение суточного объема мочи.
 Ассоциированные симптомы: Кашель. Лейкоцитоз. Недомогание. Озноб. Протеинурия. Рвота. Тошнота. Цилиндрурия. Эозинофилия.

 Острое воспалительное разрушение или постепенный склероз паренхимы приводит к развитию почечной недостаточности и увеличению признаков уремии. Интоксикация организма продуктами разрушения трансплантата в сочетании с нарушением регуляции давления ренин-ангиотензином и коагулопатическими расстройствами может спровоцировать интоксикационный шок, ДВС-синдром, тромбоз крупных кровеносных сосудов (тромбоэмболия легочной артерии ), Сердечную недостаточность с отеком легких, асцит.
 На фоне продолжающейся иммуносупрессивной терапии возможно усугубить иммунный ответ за счет инфекционно-воспалительного процесса. Основными последствиями синдрома позднего отторжения являются персистирующая артериальная гипертензия, анемия, остеопороз.

 Диагностический поиск у пациентов, подозреваемых в отказе от трансплантации почки, направлен на проверку иммунного воспалительного процесса. Проще диагностировать острые варианты переломного перелома, возникающие сразу или в первые несколько месяцев после операции. Синдром хронического отторжения требует высокого уровня диагностической бдительности из-за отсутствия выраженных симптомов при оценке динамики лабораторных показателей. Рекомендуемые методы исследования:
 • Биохимический анализ крови. Признаками синдрома отторжения являются повышение уровня креатинина, высокие концентрации мочевины и калия. Уровень лактатдегидрогеназы, С-реактивного белка, обычно повышается. Снижение скорости клубочковой фильтрации обнаружено в тесте Реберга. Результаты анализа крови дополняются данными нефрологического комплекса.
 • Ультразвуковая трансплантация. При остром процессе трансплантированная почка увеличивается, мочекаменная система и мочеточник увеличиваются. При паранефрии определяется выпот. Паренхима гипоэхогенная, характерен симптом «выдающихся пирамид». Хроническое отторжение проявляется уменьшением размеров почечного аллотрансплантата, гиперэхогенностью вследствие склероза.
 • Допплерография почечных сосудов. У пациента с острой реакцией линейная скорость кровотока уменьшается или обнаруживается ее полное отсутствие. Индекс сопротивления превышает 0,7, выявляются бессосудистые зоны размером более 0,3 Артериальный диастолический кровоток значительно уменьшен или отсутствует. При сильном отторжении возможен обратимый кровоток в диастолу.
 • Расширенное комплексное иммунологическое исследование. Это позволяет определить отдельные субпопуляции лимфоцитов, их активность, содержание циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов. Он дополняется исследованием уровня комплемента и общего анализа крови, при котором отмечается лейкоцитоз (реже - лейкопения), эозинофилия, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ.
 • Пункционная биопсия трансплантата почки. Наиболее надежным методом диагностики отторжения является биопсия почки. В полученном материале с острым воспалением обнаруживаются инфильтрации лимфоцитов, плазматических клеток и признаки интимного повреждения сосудов. При отсроченном процессе выявляются тубулоинтерстициальный нефрит, фибропролиферативный эндартериит и гломерулосклероз.
 Дополнительная нефросцинтиграфия для трансплантации почки позволяет оценить функциональный резерв органа. Начало ускоренного или острого отторжения дифференцируется с постоянной поздней функцией нефротрансплантации, тромботической микроангиопатией, утечкой мочи, острым тубулонекрозом, другими хирургическими, сосудистыми и урологическими причинами трансплантированной дисфункции почек. После исключения других типов почечной патологии проводится различие между острым гуморальным отторжением и клеточным отторжением.
 При хроническом течении рецидивирующий гломерулонефрит, волчаночная нефропатия, пиелонефрит, полиомавирусное поражение почек и нефротоксическое действие ингибиторов кальциневрина исключаются. При назначении трансплантолога, нефролога или уролога пациент консультируется с анестезиологом, реаниматологом, гематологом, специалистом по инфекционным заболеваниям, иммунологом и ревматологом.

 Лечебная тактика определяется клинико-морфологической формой трансплантационного криза. Диагноз сверхострого отторжения является основой нефротрансплантэктомии. Если есть подозрение на ускоренную или острую реакцию, обеспечивается динамический мониторинг показателей жизнедеятельности, кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса и функциональной жизнеспособности почек. Учитывая патогенез патологического процесса, назначают:
 • С ускоренным отклонением. Требуется экстренная многокомпонентная антикризисная терапия. Для подавления иммунного ответа применяют кортикостероиды, антитимоцитарный глобулин, проводят плазмаферез. При отсутствии эффекта пораженный почечный трансплантат удаляется.
 • При остром отторжении клеток. Рекомендуются усиление или преобразование основных иммунодепрессантов, пульс-терапия кортикостероидами, 1-3 процедуры плазмафереза или обмен плазмы. При резистентности к стероидам вводятся антитимоцитарные глобулины.
 • С острым гуморальным отторжением. Предписано до 3-5 процедур обмена плазмы или плазмафереза. После укороченной стероидной импульсной терапии и с гормональной резистентностью показаны повторные курсы деградирующих моноклональных и поликлональных антилимфоцитарных антител.
 • С хроническим отклонением. Отрегулирована дозировка иммунодепрессантов, в короткие сроки применена пульсовая терапия глюкокортикостероидами. Антигипертензивные средства используются для снижения высокого кровяного давления. С увеличением хронической почечной недостаточности ЗПТ возобновляется и возможна пересадка.

 Результат зависит от сроков и целесообразности терапии. Прогноз всегда считается серьезным. Используя высокодозную пульсовую терапию, кортикостероиды способны остановить от 75 до 80% случаев отторжения. Эффективное использование антител антитимоцитов возможно при 5 или более первых приступах трансплантации. Повторные курсы истощения антител гарантируют сохранение трансплантации почки у 40-50% реципиентов с острым гуморальным отторжением.

 Для профилактики необходимо тщательно обследовать реципиента на предмет соответствия донорам, предоперационной десенсибилизации при обнаружении несовместимости AB0, соблюдения принципов сбора органов, выбора подходящей схемы индукции и поддерживающей иммуносупрессивной терапии с периодическим мониторингом биопсии трансплантата почки.

 1. Причины дисфункции почечного трансплантата по данным нефробиопсии/ Дмитриев М.М. 70-я Международная научно-практическая конференция студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины и фармации - 2016».
 2. Подходы к лечению позднего острого и активного хронического отторжения почечного трансплантата: Диссертация/ Артюхина Л.Ю. 2016.
 3. Клиническая нефрология. Практическое рукововдство/ под ред. Тареева Е.М. 2000.
 4. Диагностика острой реакции отторжения почечного трансплантата на фоне отсутствия начальной функции: Автореферат диссертации/ Арзуманов С.В. 2005.

• 57% Сравни Почечная недостаточность
• 57% Сравни Кардиоренальный синдром у детей
• 57% Сравни Атеросклероз почечных артерий
• 54% Сравни N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический
• Показать все