Токсическая нефропатия

• МКБ-10
• N14.4 Токсическая нефропатия, не классифицированная в других рубриках

 Токсическая нефропатия. Это повреждение клубочкового аппарата и почечных канальцев, вызванное действием экзо- и эндотоксинов, нарушениями гемодинамики и обмена веществ при отравлении. Это проявляется болью в пояснице, астеническим синдромом, отеком, олигоанурией, которая впоследствии сменяется полиурией, расстройствами многих органов. Диагностируется с помощью общих биохимических анализов крови и мочи, Реберга, Зимницкого, УЗИ и томографии почек, УЗИ почечных сосудов, химико-токсикологических исследований. Лечение включает в себя детоксикационную терапию, коррекцию инфузионных нарушений обмена веществ, ПСТ.

 Токсическая нефропатия - это коллективное понятие, которое сочетает в себе ряд нефрологических заболеваний со сходным этиопатогенезом и клинической картиной. Распространенность патологии достигает 0,04%, что соответствует до 20% всех зарегистрированных случаев острой почечной недостаточности. Увеличение заболеваемости связано с увеличением использования химических веществ в различных отраслях промышленности и в повседневной жизни: наблюдения показали, что до 10 миллионов человек находятся в постоянном контакте с нефротоксичными химическими веществами каждый год. Недостатком успеха фармацевтической промышленности стало также появление новых лекарств, которые воздействуют на почки. Актуальность своевременного выявления токсической формы нефропатии основана на высокой смертности и серьезных последствиях необратимого разрушения ткани почек.

 Поражение почечной паренхимы происходит в результате воздействия химических веществ, которые оказывают прямое или косвенное нефротоксическое действие. В большинстве случаев дисфункция почек, а в серьезных случаях повреждение тканей вызвано экзогенной продукцией и домашними ядами, хотя у некоторых пациентов заболевание вызывается эндогенной интоксикацией. Специалисты в области урологии и нефрологии выделяют следующие группы причин, приводящих к развитию нефропатии:
 • Прием нефротоксичных веществ. Когда яды этой группы попадают в почки, возникает острый гломерулярный клубочек или тубулярный некроз, вызванный реабсорбцией большого количества токсических веществ. Соли тяжелых металлов (кадмий, свинец, ртуть, золото, мышьяк, йод, висмут, хром ), Этиленгликоль, щавелевая и борная кислоты, бензин, фенол, толуол, грибковые токсины и некоторые яды оказывают прямое вредное воздействие на ткани почек. животные.
 • Косвенное токсическое повреждение почек. Отравление гемолитически активными веществами (уксусная кислота, водород мышьяка, сульфат меди, яд змеи ) Затрудняется блокированием нефронов гемоглобином. Подобное повреждение вызвано сильным сдавливанием тканей и длительным компрессионным синдромом, при котором наблюдается миоглобинурия. При токсическом поражении печени почечная паренхима вторично повреждается ксенобиотиками и эндогенными токсинами.
 • Общие клинические проявления отравления. Ряд химических веществ не имеет прямых нефротоксических эффектов. Однако системные проявления, возникающие при приеме внутрь, приводят к тяжелой почечной дисфункции. Токсические формы нефропатии чаще всего развиваются на фоне отравления в клинике по поводу шока, некомпенсированного ацидоза и выраженных нарушений обмена веществ. Такая же ситуация возникает под влиянием эндо- и экзотоксинов патогенной и условно-патогенной микрофлоры.
 Постоянное расширение ассортимента лекарственных препаратов, особенно антибактериальных и противоопухолевых средств, привело к увеличению случаев токсической лекарственной нефропатии. Исследования показывают, что более 30% пациентов с неолигурической почечной недостаточностью связаны с употреблением наркотиков.
 Нефротоксичные препараты могут непосредственно повреждать канальцы почек (аминогликозиды, амфотерицины, иммуноглобулины, НПВП ), Блокировать их (сульфаниламиды, циклоспорины, производные пуриновых нуклеозидов), системно нарушать гемодинамику почек (бета-адренергические блокирующие препараты или некоторые диуретики). Развитие токсической ятрогенной нефропатии также возможно во время лучевой терапии.

 Механизм развития токсической нефропатии зависит от причин почечной недостаточности. Патогенез нарушений, вызванных непосредственно действующими нефротоксинами, заключается в нарушении биохимических процессов в нефронах, эпителиальных и дистальных канальцевых эпителиальных клетках. После клубочковой фильтрации токсичное вещество поступает в систему труб, где благодаря реабсорбции воды его уровень увеличивается почти в 100 раз. Результирующий градиент концентрации способствует проникновению и накоплению ксенобиотика в трубчатом эпителии до определенного критического уровня.
 В зависимости от типа экзотоксина в эпителиальных клетках, в наиболее тяжелых случаях с развитием острого тубулярного некроза происходят процессы разрушения клеточных и митохондриальных мембран, лизосом, компонентов цитоплазмы, гладкой эндоплазматической сети, рибосом Некоторые нефротоксины разрушают клубочковый аппарат кортикального слоя из-за запуска гипериммунных процессов. Отложение иммунных комплексов в гломерулярных структурах или образование сложных антигенов в мембранах с последующим воздействием антител приводит к возникновению острого гломерулонефрита или интерстициального нефрита без повреждения трубчатых эпителиальных клеток. Важным фактором прямой нефротоксичности является способность определенных веществ стимулировать образование свободных радикалов.
 Патогенез опосредованного повреждения почек при блокаде канальцев основан на развитии некротических процессов в их клетках и нарушении реабсорбируемости. Внутрипочечный застой мочи сопровождается ретроградным оттоком клубочкового фильтрата и последующим повреждением нефронов. При нефропатии, возникающей на фоне общего отравления, основанием для патоморфологических изменений обычно становится ишемия клеток и нарушение биохимических процессов из-за дисбаланса между кислотным, основным и водным электролитом. На ранних стадиях возникает дисфункция эпителиальных клеток, которая затем может осложняться токсической дегенерацией и некрозом трубчатого эпителия, разрушением базальных мембран клубочков и интерстициальным отеком.

 Систематизация форм токсической нефропатии проводится с учетом особенностей этиопатогенеза заболевания и выраженности симптомов. Такой подход позволяет нам разработать оптимальную тактику ведения пациента, а в некоторых случаях предотвратить развитие необратимого разрушения тканей. Учитывая этиологический фактор и механизм поражения почек, выделяют следующие формы заболевания:
 • Токсическая специфическая нефропатия. Развивается под воздействием экзогенных и эндогенных веществ с прямыми и непрямыми нефротоксическими эффектами. Его отличает быстрое развитие разрушения тканей, которое у некоторых пациентов необратимо. Чаще требуется раннее начало заместительной почечной терапии.
 • Токсическая неспецифическая нефропатия. Осложняет течение отравления и заболевания с синдромом тяжелой интоксикации, в котором гемодинамические и метаболические нарушения становятся ведущими. На начальных этапах расстройства носят функциональный характер и начинается только позднее разрушение тканей.
 С легким течением в лаборатории выявляется нефропатия: при клиническом анализе мочи определяется увеличение содержания белков, лейкоцитов, эритроцитов, появление цилиндров. Средний класс характеризуется снижением количества мочи и нарушением фильтрационной функции, увеличением уровня мочевины, креатинина, калия в сыворотке крови. Тяжелое течение характеризуется клиникой острой почечной недостаточности до появления уремической комы.

 В течение 1-3 дней после интоксикации клинические симптомы проявляются ощущением тяжести, тупой боли в поясничной области, общей слабости и быстрой утомляемости. При значительной дисфункции и повреждении почек возможно окрашивание мочи кровью (макрогематурия). Со 2-4 дня объем диуреза уменьшается, на лице появляется характерный «отек почки», который уменьшается или полностью исчезает в конце дня. Пациент все еще испытывает жажду, жалуется на головную боль и мышечные боли.
 Есть тошнота, рвота и диарея. Кожа и видимые слизистые оболочки становятся сухими, желтоватыми. Усиление почечной недостаточности сопровождается почти полным прекращением мочеиспускания, усилением отека, распространением его на другие части тела и появлением кожной сыпи. При тяжелых изменениях развиваются мозговые симптомы - вялость, вялость, слабоумие, слуховые, зрительные, тактильные галлюцинации, судорожный синдром. Симптомы тяжелой почечной недостаточности обычно длятся 7-14 дней.
 На следующем этапе развития заболевания, которое длится от 10-15 до 30 дней, олигоанурия сменяется постепенным увеличением диуреза. Пациент выделяет от 1,8 до 5-8 литров или более мочи в день. Сохраняются слабость, усталость, мучительная жажда, уменьшается масса тела. Продолжительность периода восстановления при интоксикационной нефропатии зависит от объема и характера поражения. Обычно восстановление функциональной жизнеспособности органа занимает от 6 месяцев до 2 лет.
 Ассоциированные симптомы: Анурия. Боль в почках. Общая слабость. Галлюцинации. Гематурия. Гиперкалиемия. Гиперурикемия. Головная боль. Жажда. Кристаллурия. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. Миоглобинурия. Полиурия. Понос (диарея). Протеинурия. Рвота. Судороги. Тошнота.

 В 20-70% случаев токсическая нефропатия приводит к летальному исходу из-за массивного необратимого разрушения паренхимы почки. Снижение фильтрующей функции у пациентов с острой почечной недостаточностью приводит к гиперкалиемии с замедлением сердечного ритма, фибрилляцией и желудочковой асистолией. Нарушение работы сердца в сочетании с гипопротеинемией увеличивает риск отека легких.
 Длительная уремия сопровождается увеличением выделения метаболитов азота через кожу, серозные оболочки и слизистые оболочки с развитием уремического перикардита, плеврита, гастрита, энтероколита, ларинготрахеита, токсического поражения печени, костного мозга. При нарушении секреции компонентов ренин-ангиотензиновой системы возможно развитие высокого кровяного давления. Долгосрочные последствия токсического поражения почек - хронический тубулоинтерстициальный нефрит, хроническая почечная недостаточность и злокачественные заболевания мочевыводящих путей.

 Диагностика токсической нефропатии обычно несложна в тех случаях, когда заболевание возникло после химической интоксикации. Диагностический поиск направлен на оценку характера и степени возможного повреждения тканей, определение степени тяжести почечной недостаточности. Для пациентов с нефропатией рекомендуются следующие лабораторные и инструментальные методы испытаний:
 • Общий анализ мочи. Были определены протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. Относительная плотность мочи в олигоанурической фазе превышает 1030 г / л, в полиурной фазе ниже 1003 г / л. Дополнительный тест Зимницкой полиурии выявляет снижение функции концентрации.
 • Биохимический анализ крови. Перед восстановлением объема диуреза уровень креатинина в сыворотке, мочевой кислоты, азота мочевины, калия, кальция и неорганического фосфора увеличивается. Нарушение способности клубочковой фильтрации также подтверждается результатами нефрологического комплекса и тестом Реберга.
 При ультразвуковом исследовании токсическая нефропатия проявляется увеличением размера почечной паренхимы вследствие интерстициального и лимфостатического отека. Участки некроза имеют форму гипоэхогенных полостей или гиперэхогенных включений. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов выявляет нарушения гемодинамики.
 Компьютерная томография почек позволяет получить послойное изображение тканей почки и обнаружить даже небольшие участки деструкции. По соображениям безопасности в случае токсических поражений рекомендуется проводить исследование без контраста или заменить его на МРТ, хотя в этом случае содержание информации несколько уменьшается.
 Для подтверждения токсического характера нефрологической патологии проводятся химико-токсикологические исследования, если это возможно, для установления химического вещества, вызвавшего расстройство. Методы контрастного исследования (экскреторная урография, почечная ангиография) используются с осторожностью из-за риска обострения клинической ситуации с вызываемыми контрастом деструктивными процессами. Для мониторинга состояния других органов и систем проводятся биохимические анализы печени, коагулограмма, ЭКГ. Изменения в общем анализе крови неспецифичны: можно обнаружить анемию, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопению.
 Нефропатия токсического происхождения дифференцируется с вторичными нефропатиями различного генеза (контраст-индуцированные, диабетические, дисметаболические и ), Острым гломерулонефритом, ишемическим некрозом почек, травматическими повреждениями паренхимы почек, атероэмболической болезнью. По назначению невролога-нефролога пациентка консультируется с токсикологом, анестезиологом, реаниматологом, неврологом, терапевтом, кардиологом, пульмонологом, гепатологом.

 Пациенты, чьи почки повреждены отравлением экзотоксинами или эндотоксинами, госпитализируются в отделение интенсивной терапии. Основными терапевтическими задачами являются быстрая ликвидация химического вещества, коррекция метаболических нарушений и предотвращение возможных осложнений. Учитывая стадию заболевания, пациентам показано:
 • Детоксикационная терапия. Это делается в первые несколько часов и на следующий день после отравления. Для ускорения выведения токсина проводится промывание желудка, форсированный диурез с назначением осмотических диуретиков и салуретиков, адсорбентов, слабительных и специфических антидотов. В сложных случаях эффективны плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемодиализ и перитонеальный диализ. Некоторые пациенты получают переливания крови и их компонентов.
 • Инфузионная коррекция метаболических нарушений. Он начинается сразу после госпитализации и продолжается в олигоанурической фазе острой почечной недостаточности. Антагонисты калия (обычно добавки кальция), инфузия глюкозы с инсулином и щелочные полиионные растворы используются для восстановления электролитного и кислотно-щелочного баланса. Возможно дальнейшее введение энтеросорбентов, которые связывают токсичные метаболиты. PST оправдан в случае значительной почечной недостаточности.
 При ухудшении состояния больного проводится комплексная противошоковая терапия, прекращаются неотложные состояния (уремическая кома, отек легких, судорожный синдром, гипертонический криз). В фазе полиурии продолжается массивная инфузионная терапия (до 5-6 л / сут) для поддержания ОЦК и физиологической концентрации метаболитов. На этапе выздоровления проводится общее укрепляющее лечение и определяется тактика дальнейшего ведения пациента с учетом степени поддержания функций почек.

 Токсическая нефропатия - тяжелый неблагоприятный прогноз с высокой смертностью. Своевременное определение токсина, правильная оценка морфологической безопасности и функциональной жизнеспособности почечной паренхимы, проведение соответствующей интенсивной терапии увеличивают шансы на благоприятный результат нефропатии. Профилактика заболеваний направлена на предотвращение проглатывания токсичных веществ: ограничение времени контакта с нефротоксичными ядами, использование средств индивидуальной защиты (респираторы, защитная одежда), отказ от употребления неизвестных грибов.

 Работники предприятий с вредными производственными условиями должны проходить профилактические медицинские осмотры для раннего выявления почечной недостаточности. Чтобы уменьшить количество случаев гемодинамического и метаболического повреждения клеток почек при системных нарушениях, рекомендуется регулярный мониторинг почечной функции и соответствующее острое облегчение у пациентов с интоксикацией. Учитывая растущую распространенность лекарственной нефропатии при назначении нефротоксичных препаратов, необходимо тщательно обследовать пациента, чтобы определить условия токсического повреждения почечной паренхимы.

 1. Нефропатии: учебно-методическое пособие/ Малаева Е.Г. 2017.
 2. Патогенез токсических нефропатий/ Гоженко А.И. Актуальные проблемы транспортной медицины. 2006 - № 2.
 3. Клинико-морфологические изменения при токсической нефропатии, вызванной отравлением некоторыми спиртсодержащими жидкостями: Автореферат диссертации/ Морозов В.И. 1996.
 4. Механизмы хронической токсической нефропатии у рабочих химической промышленности: Автореферат диссертации/ Письменский А.В. 2006.