Другие названия и синонимы
Ileofemoral thrombosis, Подвздошно-бедренный тромбоз.
МКБ-10 коды
Описание
Илеофеморальный тромбоз. Это поражение глубоких вен нижних конечностей, связанное с закупоркой кровотока тромботическими массами в илео-бедренном сегменте. Сосудистая окклюзия нарушает венозную гемодинамику, которая проявляется в виде лихорадки, отека мягких тканей, боли и обесцвечивания кожи на стороне обструкции. При диагностике учитываются клинические данные, результаты биохимического анализа крови (маркеры тромбоза, коагулограмма), ультразвуковое исследование сосудов и венография. Программа лечения включает в себя консервативную коррекцию (лечение, компрессионная терапия) и эндоваскулярные вмешательства.
Дополнительные факты
Илеофеморальный (подвздошно-бедренный) тромбоз является опасным типом флеботромбоза в системе нижней полой вены с высоким риском осложнений. Это довольно распространенное заболевание - на его долю приходится 25% всех тромботических поражений глубоких сосудов (1-2 случая на 1000 населения в год). Частота закупорки проксимальных отделов венозной системы нижних конечностей в 3 раза выше, чем у дистальных. Через 50 лет заболеваемость патологией возрастает экспоненциально, составляя более 300 случаев на 100 тысяч человек в пожилом и старческом возрасте. Женщины страдают от тромботических состояний в два раза чаще.
Причины
Начало заболевания вызвано рядом факторов, которые вызывают образование внутрисосудистых тромбов. Патологические состояния известны как триада Вирхова - замедление кровотока (стаз), изменение реологических свойств крови (гиперкоагуляция), травма сосудистой стенки. Поражение илео-бедренного сегмента происходит под влиянием различных причин:
• Повреждение эндотелия. Вероятность тромбоза увеличивается при инвазивных процедурах (катетеризация сосудов), операциях (на крупных суставах, органах брюшной полости и органах малого таза), переломах. Внутрисосудистые устройства (стенты, фильтры, искусственные клапаны), определенные биохимические нарушения (гипергомоцистеинемия) оказывают вредное действие.
• Длительный динамизм. Часто флеботромбоз возникает вследствие длительной иммобилизации нижних конечностей на фоне иммобилизации, обезболивания миорелаксантами, паралича, строгого постельного режима. Подобный механизм используется для длительных перелетов и автомобильных поездок.
• Обструкция кровотока. Замедление гемодинамики в подвздошных сосудах связано с врожденными и приобретенными механическими обструкциями (перегородки, спайки). Экстравазальные (наружные) состояния стазиса выполняются с синдромом Мей-Тернера (перерыв полой вены), компрессия опухолями.
Склонность к тромбозу обусловлена рядом наследственных нарушений в системе свертывания (дефицит белка с и S, патологический плазминоген, дефицит антитромбина). Среди приобретенных тромбофилий важную роль играет антифосфолипидный синдром, дисфибриногенемия.
Частота тромботических расстройств значительно возрастает в третьем триместре беременности и в первую неделю послеродового периода. Они обнаруживаются при злокачественных опухолях, сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация сердечной деятельности), нефротическом синдроме и других заболеваниях.
На возникновение илеофеморального тромбоза также влияет возраст старше 40 лет, курение, избыточный вес, использование определенных лекарств (оральные контрацептивы, химиотерапия). Как правило, заболевание развивается при сочетании нескольких причин и факторов риска.
• Повреждение эндотелия. Вероятность тромбоза увеличивается при инвазивных процедурах (катетеризация сосудов), операциях (на крупных суставах, органах брюшной полости и органах малого таза), переломах. Внутрисосудистые устройства (стенты, фильтры, искусственные клапаны), определенные биохимические нарушения (гипергомоцистеинемия) оказывают вредное действие.
• Длительный динамизм. Часто флеботромбоз возникает вследствие длительной иммобилизации нижних конечностей на фоне иммобилизации, обезболивания миорелаксантами, паралича, строгого постельного режима. Подобный механизм используется для длительных перелетов и автомобильных поездок.
• Обструкция кровотока. Замедление гемодинамики в подвздошных сосудах связано с врожденными и приобретенными механическими обструкциями (перегородки, спайки). Экстравазальные (наружные) состояния стазиса выполняются с синдромом Мей-Тернера (перерыв полой вены), компрессия опухолями.
Склонность к тромбозу обусловлена рядом наследственных нарушений в системе свертывания (дефицит белка с и S, патологический плазминоген, дефицит антитромбина). Среди приобретенных тромбофилий важную роль играет антифосфолипидный синдром, дисфибриногенемия.
Частота тромботических расстройств значительно возрастает в третьем триместре беременности и в первую неделю послеродового периода. Они обнаруживаются при злокачественных опухолях, сердечно-сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация сердечной деятельности), нефротическом синдроме и других заболеваниях.
На возникновение илеофеморального тромбоза также влияет возраст старше 40 лет, курение, избыточный вес, использование определенных лекарств (оральные контрацептивы, химиотерапия). Как правило, заболевание развивается при сочетании нескольких причин и факторов риска.
Патогенез
Венозная гиперемия увеличивает количество активированных факторов свертывания, эндотелиальную гипоксию и накопление тромботического материала. Повреждение стенки сопровождается выработкой цитокинов и стимуляцией агрегации тромбоцитов. Облучение субэндотелиального слоя только усугубляет этот процесс, способствуя адгезии бляшек крови и активации каскада коагуляции. Образование тромба ускоряется тромбопластином из поврежденных тканей.
Для флеботромбоза характерно постоянное усиление обструкции сосудистого просвета, что только усиливает стаз. Ламинарный кровоток сменяется турбулентным, количество факторов свертывания увеличивается. Дополнительное развитие илеофеморального тромбоза может происходить несколькими способами: спонтанным лизисом патологических масс, проксимальным или дистальным распределением, отрывом и эмболизацией, организацией с образованием стойкой окклюзии, частичной реканализацией.
Для флеботромбоза характерно постоянное усиление обструкции сосудистого просвета, что только усиливает стаз. Ламинарный кровоток сменяется турбулентным, количество факторов свертывания увеличивается. Дополнительное развитие илеофеморального тромбоза может происходить несколькими способами: спонтанным лизисом патологических масс, проксимальным или дистальным распределением, отрывом и эмболизацией, организацией с образованием стойкой окклюзии, частичной реканализацией.
Классификация
Блокада илеофеморального сегмента входит в структуру тромбоза глубоких вен нижней конечности, являясь его центральным типом (проксимальным). Согласно наиболее распространенной классификации в клинической флебологии, существует несколько разновидностей тромбов из-за характера их связи:
• Плавающий (колеблющийся). Он характеризуется наличием только одной точки крепления на стенке сосуда. В зависимости от длины он сегментируется и обобщается с помощью плавающего наконечника. Самый опасный с точки зрения эмболизации.
Тромб прочно прикреплен к венозной стенке. Он не полностью перекрывает просвет илеофеморального сегмента (большинство остается свободным).
Это почти полностью блокирует кровоток в венозном русле. Это является следствием прогрессирования теменного сгустка. Последние два вида считаются не эмболами.
Тромботический процесс поднимается, поднимается или распространяется в обоих направлениях. Это происходит в неизмененных венах и является первичным. При повторном развитии заболевание возникает снова и снова. Обычно наблюдается левосторонний флеботромбоз - правая подвздошно-бедренная область поражена в три раза меньше.
Исходя из клинической картины, илеофеморальный тромбоз является симптоматическим и бессимптомным. Проявленные варианты проходят две фазы - компенсация и декомпенсация. Учитывая возможные последствия, появятся прямые и сложные формы. Клинические критерии также определяют уровень тромбоэмболического риска (высокий, средний, низкий).
• Плавающий (колеблющийся). Он характеризуется наличием только одной точки крепления на стенке сосуда. В зависимости от длины он сегментируется и обобщается с помощью плавающего наконечника. Самый опасный с точки зрения эмболизации.
Тромб прочно прикреплен к венозной стенке. Он не полностью перекрывает просвет илеофеморального сегмента (большинство остается свободным).
Это почти полностью блокирует кровоток в венозном русле. Это является следствием прогрессирования теменного сгустка. Последние два вида считаются не эмболами.
Тромботический процесс поднимается, поднимается или распространяется в обоих направлениях. Это происходит в неизмененных венах и является первичным. При повторном развитии заболевание возникает снова и снова. Обычно наблюдается левосторонний флеботромбоз - правая подвздошно-бедренная область поражена в три раза меньше.
Исходя из клинической картины, илеофеморальный тромбоз является симптоматическим и бессимптомным. Проявленные варианты проходят две фазы - компенсация и декомпенсация. Учитывая возможные последствия, появятся прямые и сложные формы. Клинические критерии также определяют уровень тромбоэмболического риска (высокий, средний, низкий).
Клиническая картина
Первичный процесс во многих случаях протекает тайно и бессимптомно, пока не происходит гемодинамически значимая окклюзия бедренно-подвздошного сегмента, распространяющаяся по значительной длине или отслоению плавающего сгустка. Заболевание начинается с продромальной стадии, когда еще не наблюдается выраженного нарушения венозного кровотока. На этом этапе риск эмболии особенно велик из-за плохой фиксации сгустка с сохранением гемодинамики.
На ранней стадии клиническая картина ограничивается только лихорадкой (без связи с другими причинами) и болью. Повышение температуры иногда становится единственным признаком скрытого тромбоза. Боль охватывает пояснично-крестцовую область, нижнюю часть живота и конечности на пораженной стороне. Сначала они локализуются вблизи паховой складки и не выражены, но по мере распространения процесса они опускаются в дистальные отделы. Лихорадка и боль связаны с воспалительными явлениями (флебит и перифлебит), венозной гипертензией.
В стадии выраженных клинических проявлений у пациентов сильная боль поражает переднезаднюю поверхность бедра, икроножные мышцы и область паха. Объем пораженной конечности увеличивается с распространением отека от стопы до ягодиц (иногда при переходе на половые органы и переднюю брюшную стенку). Кожа становится бледно-синюшной из-за венозного застоя и становится напряженной. Чувство тяжести и разрыв в ноге. Конечность ощущается теплой, плотной, с болезненными шнурами в области паха и бедра. Через 3-4 дня отек спадает, становится заметным увеличенный рисунок подкожных сосудов.
На ранней стадии клиническая картина ограничивается только лихорадкой (без связи с другими причинами) и болью. Повышение температуры иногда становится единственным признаком скрытого тромбоза. Боль охватывает пояснично-крестцовую область, нижнюю часть живота и конечности на пораженной стороне. Сначала они локализуются вблизи паховой складки и не выражены, но по мере распространения процесса они опускаются в дистальные отделы. Лихорадка и боль связаны с воспалительными явлениями (флебит и перифлебит), венозной гипертензией.
В стадии выраженных клинических проявлений у пациентов сильная боль поражает переднезаднюю поверхность бедра, икроножные мышцы и область паха. Объем пораженной конечности увеличивается с распространением отека от стопы до ягодиц (иногда при переходе на половые органы и переднюю брюшную стенку). Кожа становится бледно-синюшной из-за венозного застоя и становится напряженной. Чувство тяжести и разрыв в ноге. Конечность ощущается теплой, плотной, с болезненными шнурами в области паха и бедра. Через 3-4 дня отек спадает, становится заметным увеличенный рисунок подкожных сосудов.
Возможные осложнения
Наиболее грозным и частым осложнением илео-бедренного тромбоза является тромбоэмболия легочной артерии (тромбоэмболия легочной артерии), возникающая в 60 случаях на 100 000 человек, у 15-20% пациентов она становится смертельной. Симптомы тревоги могут возникать на ранних стадиях как единственное проявление флеботромбоза. Опасные неэмболические формы приводят к прогрессирующей венозной недостаточности и развитию посттромбофлебитической болезни.
Сложный курс патологии включает в себя белую и синюю флегмацию. Первое связано с сильным отеком и сдавлением кожных капилляров (синдром белых нижних конечностей). Синяя болезненная флегмация, хотя и претерпевает обратное развитие, но в некоторых случаях становится источником чрезвычайно опасного состояния - венозной гангрены с некротическими изменениями в тканях и признаками недостаточности кровообращения (гиповолемический шок).
Сложный курс патологии включает в себя белую и синюю флегмацию. Первое связано с сильным отеком и сдавлением кожных капилляров (синдром белых нижних конечностей). Синяя болезненная флегмация, хотя и претерпевает обратное развитие, но в некоторых случаях становится источником чрезвычайно опасного состояния - венозной гангрены с некротическими изменениями в тканях и признаками недостаточности кровообращения (гиповолемический шок).
Диагностика
Илиофеморальный тромбоз выявляется на основании анамнестических данных (жалобы, факторы риска, история болезни) и результатов физического осмотра пациента. Для уточнения диагноза и определения местоположения сгустка необходимы лабораторные и инструментальные методы:
• Биохимический анализ крови. Внутрисосудистый тромбоз подтверждается экспресс-тестами, изучающими уровень D-димера, продуктов распада фибрина, растворимых комплексов фибрин-мономер (RFMC). Условия системы коагуляции анализируются с помощью коагулограммы (протромбин, тромбин, активированное частичное время тромбопластина, фибриноген).
• УЗИ венозной системы. Дуплексное ангиосканирование позволяет просматривать внутреннюю структуру пораженных участков, оценивать кровоток, характеристики тромба. Диагноз подтверждается обнаружением экопозитивных масс, увеличением диаметра сосудов и отсутствием реакции датчика на сжатие.
• Флебография задействованных зон. Рентгеноконтрастная флебография используется для обнаружения плавающих сгустков, когда их кончик плохо визуализируется ультразвуком. Важные признаки острого тромбоза включают явления ампутации магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете, расширение дистальных отделов и отсроченное устранение контраста.
Вместо традиционного рентгенологического исследования можно использовать КТ-флебографию, обеспечивающую трехмерное изображение сосудистой системы. В сложных случаях радиоизотопная сцинтиграфия помогает оценить гемодинамические параметры, а плетизмография помогает исследовать венозное заполнение во время физических упражнений и в состоянии покоя. Иногда проводится флеботонометрия, которая позволяет измерять давление в сосудах и определять функцию клапанов.
Пациенты с подозрением на илеофеморальный флеботромбоз нуждаются в помощи сосудистого хирурга или флеболога. При подозрении на наследственную тромбофилию необходима консультация гематолога и генетика. Беременным женщинам нужно мнение гинеколога. Дифференциальный диагноз проводится при отеках с лимфостазом, недостаточности кровообращения, травмах и преэклампсии у беременных. Необходимо исключить артериальный тромбоз, анаэробные инфекции и длительный синдром разрушения тканей.
• Биохимический анализ крови. Внутрисосудистый тромбоз подтверждается экспресс-тестами, изучающими уровень D-димера, продуктов распада фибрина, растворимых комплексов фибрин-мономер (RFMC). Условия системы коагуляции анализируются с помощью коагулограммы (протромбин, тромбин, активированное частичное время тромбопластина, фибриноген).
• УЗИ венозной системы. Дуплексное ангиосканирование позволяет просматривать внутреннюю структуру пораженных участков, оценивать кровоток, характеристики тромба. Диагноз подтверждается обнаружением экопозитивных масс, увеличением диаметра сосудов и отсутствием реакции датчика на сжатие.
• Флебография задействованных зон. Рентгеноконтрастная флебография используется для обнаружения плавающих сгустков, когда их кончик плохо визуализируется ультразвуком. Важные признаки острого тромбоза включают явления ампутации магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете, расширение дистальных отделов и отсроченное устранение контраста.
Вместо традиционного рентгенологического исследования можно использовать КТ-флебографию, обеспечивающую трехмерное изображение сосудистой системы. В сложных случаях радиоизотопная сцинтиграфия помогает оценить гемодинамические параметры, а плетизмография помогает исследовать венозное заполнение во время физических упражнений и в состоянии покоя. Иногда проводится флеботонометрия, которая позволяет измерять давление в сосудах и определять функцию клапанов.
Пациенты с подозрением на илеофеморальный флеботромбоз нуждаются в помощи сосудистого хирурга или флеболога. При подозрении на наследственную тромбофилию необходима консультация гематолога и генетика. Беременным женщинам нужно мнение гинеколога. Дифференциальный диагноз проводится при отеках с лимфостазом, недостаточности кровообращения, травмах и преэклампсии у беременных. Необходимо исключить артериальный тромбоз, анаэробные инфекции и длительный синдром разрушения тканей.
Лечение
Острый тромбоз является показанием для госпитализации в хирургический стационар. Лечение имеет несколько задач: предотвращение развития процесса и развитие осложнений, восстановление непрерывности пораженных участков, минимизация риска рецидива. Для этого используются следующие методы:
• Коррекция наркотиков. Тромболитики (стрептокиназа, целиаз, альтеплаза) помогают растворять образовавшийся сгусток, антикоагулянты (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные варианты, варфарин) предотвращают дальнейшее распространение процесса. Для улучшения реологических показателей крови назначаются ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин), местно применяются мази с гепарином и нестероидные противовоспалительные препараты.
• Компрессионная терапия. Особое место в структуре консервативных мер занимает улучшение оттока крови и лимфы. Компрессионная терапия предполагает эластичную перевязку конечностей и ношение специальной одежды (чулки, водолазка, колготки). В сочетании с постельным режимом и постуральным дренажом (приподнятое положение конечностей) это уменьшает венозную гипертензию.
• Эндоваскулярная хирургия. Операции эндоваскулярного доступа направлены на предотвращение эмболии и восстановление проходимости тромботических участков. Среди эндоваскулярных технологий используются регионарный селективный тромболизис и имплантация кава-фильтра. При тяжелых формах патологии с риском развития гангрены выполняется внезапная тромбэктомия (в течение первых 3-4 дней заболевания). В качестве радикального решения с высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии и невозможностью установить фильтр кавы, покрытие (редкое мигание) полой вены может быть выполнено в области ниже выделения из ветвей почек.
• Коррекция наркотиков. Тромболитики (стрептокиназа, целиаз, альтеплаза) помогают растворять образовавшийся сгусток, антикоагулянты (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные варианты, варфарин) предотвращают дальнейшее распространение процесса. Для улучшения реологических показателей крови назначаются ингибиторы агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, пентоксифиллин), местно применяются мази с гепарином и нестероидные противовоспалительные препараты.
• Компрессионная терапия. Особое место в структуре консервативных мер занимает улучшение оттока крови и лимфы. Компрессионная терапия предполагает эластичную перевязку конечностей и ношение специальной одежды (чулки, водолазка, колготки). В сочетании с постельным режимом и постуральным дренажом (приподнятое положение конечностей) это уменьшает венозную гипертензию.
• Эндоваскулярная хирургия. Операции эндоваскулярного доступа направлены на предотвращение эмболии и восстановление проходимости тромботических участков. Среди эндоваскулярных технологий используются регионарный селективный тромболизис и имплантация кава-фильтра. При тяжелых формах патологии с риском развития гангрены выполняется внезапная тромбэктомия (в течение первых 3-4 дней заболевания). В качестве радикального решения с высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии и невозможностью установить фильтр кавы, покрытие (редкое мигание) полой вены может быть выполнено в области ниже выделения из ветвей почек.
Список литературы
1. Госпитальная хирургия: руководство для врачей-интернов /Бисенков Л.Н., Трофимов В.М. 2005.
2. Флебология. Руководство для врачей/ Савельев В.С. 2001.
3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей/ Лебедев А., Кузнецова О.Ю. Российский семейный врач. 2015.
4. Острые венозные тромбозы в системе нижней полой вены и эндоваскулярные методы их лечения/ Мишенина Е.В. Kharkiv Surgical School. 2014 - №6(69).
2. Флебология. Руководство для врачей/ Савельев В.С. 2001.
3. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей/ Лебедев А., Кузнецова О.Ю. Российский семейный врач. 2015.
4. Острые венозные тромбозы в системе нижней полой вены и эндоваскулярные методы их лечения/ Мишенина Е.В. Kharkiv Surgical School. 2014 - №6(69).
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Консультация терапевта
- Консультация кардиохирурга
Нехирургическое лечение
- Прессотерапия ног
Клиники с лучшими ценами (по 15 выбранным медуслугам)
|
| Поликлиника Ростовской КБ ЮОМЦ ФМБА на 1-й линии - Ростов-на-Дону | +7(800..показать+7(499) 116-82-39 +7(800) 234-74-40 |
рейтинг: 4.6
|
9309₽ | |
| МЦ Консилиум на Военной - Екатеринбург (м. Ботаническая) | +7(343..показать+7(499) 116-82-39 +7(343) 297-03-33 +7(343) 297-22-00 +7(343) 297-84-99 +7(343) 297-85-60 |
рейтинг: 4.4
|
12170₽ | |
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
16142₽ | |
| ЦОВП Медклуб РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (м. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 220-65-11 |
— |
19600₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
19800₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.2
|
20000₽ | |
| МЕДСИ на Полянке - Москва (м. Полянка) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-23 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
20000₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
20000₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
20000₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
20000₽ | |