Полипозный риносинусит

• МКБ-10
• J33.1 Полипозная дегенерация синуса

 _ Полип синусит. Это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, сопровождающееся образованием полипов. Клинические проявления включают затруднение носового дыхания, потерю обоняния, скудное, густые выделения из носа и изменения в голосе. Иногда возникают головные боли. В случае постановки диагноза информация из физического осмотра, эндоскопии, риноскопии, МРТ, КТ околоносовых пазух черепа является информативной. Лечение синусита является комплексным: включает хирургическое удаление полипов и консервативное лечение.

 Полипозный риносинусит (дегенерация полипа синуса) - гипертрофические изменения внутренней эпителиальной выстилки носовых пазух и полости носа, сопровождающиеся повторяющимся рецидивом полипоза. Согласно мировой статистике, эта проблема широко распространена среди жителей северной Европы (Финляндия, Дания, Исландия) и составляет до 5% всех ЛОР-патологий. В России риносинусит выявляется в 5 случаях на 10 000 жителей. Средний возраст начала заболевания составляет 42-44 года, мужчины склонны к полипозному риносинуситу в 2-3 раза чаще, чем женщины.

 Полипозный риносинусит является полиэтиологическим заболеванием. Согласно многофакторной теории развития полипозной дегенерации, предполагается, что в ее формировании участвуют индивидуальные врожденные особенности организма (атопическая конституция, аномалии пазух) и различные внешние факторы (персистирующая респираторная инфекция, травма лица). Причинами развития полипозного синусита являются:
 • Хронический воспалительный процесс. Различные микроорганизмы способствуют его появлению: бактерии, вирусы и грибки. Токсины и вирусы Staphylococcus aureus, грибной мицелий, попадающие в верхние дыхательные пути, поддерживают медленный воспалительный процесс в слизистой оболочке, на фоне которого происходит постепенный рост полипов и развивается риносинусит.
 • Аллергический фон. У пациентов с атопией часто наблюдается тенденция к развитию аллергических реакций и бронхиальной астмы, эозинофильного воспаления верхних дыхательных путей. IgE-зависимая реакция организма на аллерген создает условия для повреждения внутренней слизистой оболочки и способствует развитию гиперплазии эпителиального полипоза.
 • Генетическая предрасположенность. Было доказано, что существует прямая связь между дегенерацией полиповидной пазухи и генетическими заболеваниями. К ним относятся муковисцидоз, синдром Картахена. При муковисцидозе секреция секретируется железами дыхательных путей, в результате чего отток содержимого затруднен, возникают условия, стимулирующие процесс полипов. Синдром Картахенера сопровождается нарушением мукоцилиарного клиренса.
 • Аномалии развития и травмы. Изогнутая перегородка носа, гипоплазия зацепленного отростка и сужение носовой раковины нарушают циркуляцию воздушного потока в верхних дыхательных путях. Изменения в аэродинамике способствуют постоянному раздражению одних и тех же участков мягких тканей. Вредное воздействие воздушного потока может привести к морфологической перестройке слизистой оболочки.

 Реакцией на действие этиологического фактора является формирование хронического воспаления внутренней стенки околоносовых пазух. Инфильтрация эпителиальной соединительной ткани клеточными элементами (нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами) приводит к ее гипертрофическим модификациям, сопровождающимся отеком и образованием множественных полипов. Простые полипы чаще образуются, когда в носовых проходах или пазухах создаются определенные условия (наличие кист, дополнительный анастомоз между пазухами). Образования полипов постепенно увеличиваются в размерах, нарушая прохождение воздуха через дыхательные пути.
 Гистологическое исследование полипа выявляет поврежденный гиперпластифицированный эпителий. Он расположен на утолщенной и деформированной базальной мембране. Полип стромы отечный и рыхлый, инфильтрированный фибробластами, эозинофилами или нейтрофильными клетками. Полипозная формация содержит железы и кровеносные сосуды, но почти полностью лишена нервных окончаний. В межклеточном веществе имеются скопления эритроцитов - участки небольших кровоизлияний.

 Полипозный риносинусит обычно классифицируется в соответствии с гистологическим строением полипов и расположением гиперпластического процесса. При таком подходе вы можете определить количество необходимой терапии. В зависимости от морфологических особенностей строения различают четыре типа полипозных образований:
 • Аллергический или отечный полип. Характерна клеточная гиперплазия, утолщение и отек базальной мембраны. Эозинофилы преобладают в составе клеток. Такие полипы встречаются в 80-90% случаев.
 Faserpolyp. Типичная картина хронического вялого воспалительного процесса, изменения склеротической ткани. Продолжается замена поверхностного эпителия плоскоклеточным эпителием. Нейтрофилы преобладают среди клеток.
 Для него характерны пролиферация желез серозно-слизистого типа, деформация базальной мембраны, отек стромы. Это крайне редко.
 • Атипичный осьминог. При гистологии обнаруживаются атипичные клетки, которые требуют дифференциальной диагностики со злокачественной опухолью. Этот тип осьминога должен быть удален.
 Полипозный риносинусит может поражать как отделы слизистой оболочки, так и всю мембрану носа и околоносовые пазухи. В первом случае одиночные образования обнаруживаются чаще, а во втором - множественные полипы. В связи с этим принято различать следующие формы полипозного риносинусита:
 В основном он характеризуется образованием множественных поражений мелкого и среднего полипоза на слизистой оболочке, повреждением полости носа и всех околоносовых пазух.
 Полипы большого или среднего размера, часто расположены в одном из синусов (этмоид, клиновидная, верхнечелюстная, лобная).

 Болезнь продолжается в течение нескольких десятилетий. Пациенты обращают внимание на чувство постоянно заложенного носа. Усиливается утром или вечером, не проходит после применения сосудосуживающих капель. В то же время риносинусит связан с периодическим появлением неадекватных слизистых или слизисто-гнойных выделений. Длительный полипозный процесс может привести к деформации носа.
 Из-за роста новообразований при полипозном риносинусите нарушается функция резонатора полости носа. Это приводит к изменению тембра голоса, произношению звуков: развивается закрытая ринолалия. Голос приобретает носовой характер, некоторые гласные искажены. В то же время обоняние значительно снижается, и пациент больше не чувствует острых запахов.
 Объемные или множественные полиповидные образования могут мешать циркуляции воздуха через носовые ходы. Их наличие способствует частичной потере носового дыхания: пациенты вынуждены дышать через рот, в результате чего наблюдается сухость слизистой оболочки полости рта. Другим симптомом патологии является диффузная головная боль без четкого расположения, которая усиливается при интенсивных физических нагрузках.
 Ассоциированные симптомы: Боль в носу. Головная боль. Заложенность носа. Заложенность уха. Отек слизистой носа. Потеря обоняния. Субфебрильная температура.

 С ранним началом терапии прогрессирует полипозный риносинусит, что приводит к формированию аносмии. В случае изъязвления полипа или его случайного повреждения существует вероятность развития кровотечений из носа и забора крови. Такие образования склонны к злокачественным новообразованиям (в основном у пожилых): полипозный риносинусит может перерасти в злокачественную опухоль носа или околоносовых пазух. Еще одним опасным осложнением является появление ночного апноэ - спонтанное апноэ во время сна.

 Диагноз риносинусита ставится на основании анализа жалоб пациентов, данных медицинского осмотра отоларинголога, результатов комплекса лабораторных исследований, инструментальных исследований , Во время интервью с пациентом уточняются момент появления первых симптомов и динамика его развития. Для подтверждения диагноза используются:
 • Физическое обследование. При осмотре пациент дышит преимущественно через рот, его голос имеет носовой тонус. При наличии массивных полипов наблюдается искривление перегородки, полипы набухают в просвете полости носа. При пальпации может обнаруживаться небольшое увеличение передних шейных лимфатических узлов уха, подчелюстных.
 • Риноскопия и эндоскопия. При риноскопии и эндоскопическом исследовании носа мы обнаруживаем наросты в виде серого или серо-белого полипа, имеющие блестящую и гладкую поверхность, широкую ногу, которая не срослась с окружающими тканями. Полипы безболезненны при надавливании, имеют мягко-эластичную консистенцию, не кровоточат.
 • Томографические исследования. Для оценки характера роста полипов используется КТ или МРТ околоносовых пазух. С их помощью также можно выявить анатомические дефекты (искривление перегородки, кисты в пазухах, сужение и деформацию носовых ходов).
 • Изучение функции носового дыхания. Для этого используются риноманометрия, ринопиклофлоуметрия. Риноманометрия определяет проницаемость носовых ходов: с развитием полипозной дегенерации она изменяется, и давление в полости носа также увеличивается. Когда проводится ринопик-метрия, обнаруживается уменьшение пика выдоха и уменьшение дыхательного объема.
 КТ пазух. Правый полип в / верхнечелюстной пазухи, выпадение в средний носовой ход.

 Терапия заболевания проводится в отделении отоларингологии. В настоящее время используется комплексный подход к лечению: сочетание консервативных методик и хирургического вмешательства. Пациент должен избегать физических нагрузок и переохлаждения, контакта с инфекцией и аллергенами, соблюдать режим палаты. При лечении патологии используется:
 • Антибактериальная терапия. Для уничтожения возбудителя воспалительного процесса назначают антибиотики широкого спектра действия (защищенные пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, бета-лактамные антибиотики) на срок не более 10-14 дней. Макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды действуют как препараты второго ряда.
 Чтобы уменьшить инфильтрацию эозинофильной ткани и уменьшить проницаемость сосудов, проводят эндоназальные инстилляции глюкокортикостероидных препаратов, а носовые ходы промывают антисептическими растворами. Вазоконстрикторы способствуют спазму сосудов слизистой оболочки, устраняют застойные явления.
 Для предотвращения прогрессирования полипозного синусита широко используются ингаляции с кортикостероидами и ультрафиолетовым излучением. Индуктотермия, электрофорез с лекарственными препаратами, ультразвуковая и лазерная терапия используются в качестве дополнительных методов.
 При объемных полипозных образованиях, затрудняющих дыхание, или при множественных поражениях слизистой оболочки необходимо хирургическое вмешательство. Сегодня в основном используются методы удаления эндоскопических полипов, традиционный хирургический доступ отошел на второй план. Такое лечение является наиболее щадящим по отношению к анатомическим образованиям носа и пазух.
 • Гемисинусотомия (пансинусотомия). Используется для обширного поражения нескольких или всех пазух. Во время операции вскрываются пораженные околоносовые пазухи, изменяются ткани. Это позволяет удалить большинство полипозных новообразований, сформировать свищи для оптимальной циркуляции воздуха и оттока патологических выделений.
 • Удаление носовых полипов. Носовая полипотомия (открытая, эндоскопическая, в том числе с помощью лазера) применяется при наличии крупных индивидуальных образований, которые обнаруживаются только в полости носа. Важным преимуществом является минимальное повреждение окружающих тканей, сохранение слизистой оболочки и ее функции.

 1. Полипозный риносинусит: взгляд на патогенез и современные технологии лечения/ Шахов А.В., Ларин Р.А., Рылкин Ю.А. Ремедиум Приволжье. 2014 - №4 (124).
 2. Полипозный риносинусит/ Верещагин М.Ю., Минкин А.У. Экология человека. 2012 - №8.
 3. Галигберов А. А. Некоторые морфологические особенности полипозных и полипозно-кистозных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2008 - №28.
 4. Полипозный риносинусит. Клинические рекомендации. 2016.

• Полипозный риносинусит
• Острый синусит

• Стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом синусите
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при хроническом синусите