Тоби Подхалер

• Тобрамицин (28 мг)

Аминогликозиды

 J01GB01 Тобрамицин.

• J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
• E84.0 Кистозный фиброз с легочными проявлениями
• B96.5 Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei)

Капсулы	1 капс.
активное вещество:
тобрамицин	28 мг
вспомогательные вещества: серная кислота - 9,8 мг, 1,2-дистеароил-sn-глицеро-3-фосфохолин - 6,4 мг, кальция хлорид - 0,4 мг
масса и состав оболочки капсулы: - 61 мг (гипромеллоза - 93,8%, вода очищенная - 5%, каррагинан (Е407) - 0,8%, калия хлорид - 0,4%, печатные чернила синие (шеллак, алюминиевый лак на основе индигокармина (Е132), титана диоксид, макрогол) - достаточное количество, воск карнауба - достаточное количество)

 Твердые прозрачные капсулы № 2, с радиально напечатанными синими чернилами символами «NVR AVCI» на крышечке и ? на корпусе или ? на крышечке и «NVR AVCI» на корпусе.
 Содержимое капсул белый или почти белый порошок.
 Капсулы с порошком для ингаляций, 28 мг. По 8 капс. в блистере Ал/Ал с перфорацией (утро/вечер). По 1 ингалятору в пластиковом пенале. По 7 блистеров и 1 пеналу с ингалятором помещены в пачку (недельная упаковка). По 4 недельные упаковки и 1 пеналу с ингалятором помещены в картонную коробку (месячная упаковка).

 Фармакологическое действие -.
 Антибактериальное.

 Тобрамицин представляет собой антибиотик группы аминогликозидов, синтезируемый грибами рода Streptomyces tenebrarius. Тобрамицин угнетает синтез белка, что приводит к изменению проницаемости клеточной мембраны, разрушению клеточной стенки и последующей гибели бактериальной клетки. В концентрациях, равных или слегка превышающих минимальные ингибирующие концентрации (МИК), тобрамицин оказывает бактерицидное действие в отношении Pseudomonas aeruginosa. Применение препарата в течение 3 циклов терапии не оказывает влияния на чувствительность большинства исследованных штаммов P. aeruginosa к тобрамицину.
 В клинических исследованиях тобрамицина для ингаляционного применения было показано, что снижение чувствительности к тобрамицину in vitro не обязательно отражалось на клинической эффективности препарата. Максимально высокая концентрация тобрамицина в мокроте обеспечивается введением с помощью ингалятора, что приводит к существенному снижению концентрации P.aeruginosa в мокроте и значительному улучшению функции легких.

 Всасывание.
 Сывороточные концентрации: после ингаляции разовой дозы тобрамицина в 112 мг (4 капс. по 28 мг) у пациентов с муковисцидозом сывороточная maxC_max тобрамицина составила (1,02±0,53) мкг/мл, а среднее T_max - 1 К окончанию 4-недельного цикла применения препарата (112 мг дважды в день) максимальная сывороточная maxC_max тобрамицина через 1 ч после ингаляции составляла (1,99± 0,59) мкг/мл.
 Концентрации в мокроте: после ингаляции разовой дозы в 112 мг (4 капс по 28 мг) препарата у пациентов с муковисцидозом maxC_max тобрамицина в мокроте составила (1047±1080) мкг/г.
 Распределение. Кажущийся dV_d тобрамицина в центральном кровотоке у больных муковисцидозом составляет 85,1 л. При изменении индекса массы тела (ИМТ) или показателей функции легких (ОФВ₁) существенно не меняются maxC_max и с_min.
 Метаболизм. Тобрамицин не метаболизируется, и в основном выводится в неизмененном виде почками.
 Выведение. Тобрамицин выводится из системного кровотока преимущественно путем клубочковой фильтрации в неизмененном виде. У пациентов с муковисцидозом кажущийся окончательный 1/2T₁/2 тобрамицина из сыворотки крови после ингаляционного введения разовой дозы равной 112 мг составляет около 3 Кажущийся сывороточный клиренс тобрамицина составляет 14,5 л/.
 Фармакокинетика в особых случаях.
 Нарушения функции печени. Фармакокинетические особенности применения препарата у больных с нарушениями функции печени не изучались. Поскольку тобрамицин не метаболизируется печенью, то не предполагается ухудшение ее функции при использовании препарата.
 Нарушения функции почек. У пациентов с концентрацией креатинина сыворотки крови ≥2 мг/дл и концентрацией азота мочевины в крови ≥40 мг/дл фармакодинамика препарата не изучалась.
 Влияние возраста, пола и расовой принадлежности. Фармакокинетика тобрамицина не зависит от возраста пациентов (данные по пациентам от 6 до 66 лет), пола и расовой принадлежности.

 Продолжительное лечение хронической легочной инфекции, вызванной Pseudomonas aeruginosa, у больных с муковисцидозом в возрасте от 6 лет и старше.

 Препарат Тоби Подхалер предназначен только для ингаляционного применения е помощью прилагаемого ингалятора ( см «Указания но применению»).
 Препарат Тоби Подхалер нельзя вводить любым другим способом, кроме ингаляционного.
 Капсулы препарата нельзя проглатывать.
 Для ингаляций препарата нельзя использовать какие-либо другие устройства кроме прилагаемого ингалятора.
 Терапию препаратом следует проводить только под наблюдением врача, имеющего опыт лечения муковисцидоза. Препарат Тоби Подхалер назначают взрослым и детям по 112 мг (содержимое 4 капс. 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 28 дней независимо от массы тела пациента. Интервал между ингаляциями препарата должен составлять около 12 но не менее 6 После проведения 28-дневного курса терапии перерыв в применении препарата должен составлять 28 дней. Следует строго соблюдать вышеуказанный режим лечения, чередуя 28-дневные курсы терапии с 28-дневными перерывами.
 Если пациент пропустил утреннюю или вечернюю ингаляцию и до следующего применения препарата осталось более 6 ему следует провести следующую ингаляцию препарата как можно быстрее. В случае если до следующего применения осталось менее 6 больной должен провести следующую утреннюю или вечернюю ингаляцию в обычное время. При применении препарата продолжают соблюдать стандартный режим физиотерапевтических процедур. При необходимости лечение бронходилататорами может быть продолжено. Комплексную терапию рекомендуется проводить в следующем порядке: прием бронходилататоров, физиотерапевтические процедуры, ингаляции других ЛС и, в заключение - ингаляция препарата Тоби Подхалер.
 Лечение препаратом, чередуя курсы терапии с перерывами, проводят до тех пор, пока сохраняется клинический эффект. При ухудшении течения заболевания на фоне лечения препаратом Тоби Подхалер следует рассмотреть вопрос о назначении дополнительной антимикробной терапии, активной в отношении P. aeruginosa.
 Пациенты в возрасте ≥65 лет.
 Опыт применения препарата у пациентов в возрасте >65 лет недостаточен для разработки каких-либо рекомендаций по применению препарата у данной категории больных.
 Пациенты с нарушениями функции почек. Опыт применения препарата Тоби Подхалер у пациентов с концентрацией креатинина >2 мг/дл и содержанием азота мочевины крови >40 мг/дл отсутствует.
 Пациенты с нарушениями функции печени. Опыт применения препарата Тоби Подхалер у пациентов с нарушением функции печени отсутствует. Поскольку тобрамицин не метаболизируется в печени, то ухудшение ее функции на фоне терапии препаратом маловероятно.
 Указания но применению.
 В недельной упаковке препарата Тоби Подхалер содержится:
 - семь блистеров с капсулами (на каждый из семи дней недели);
 - ингалятор и пластиковый пенал для его хранения.
 В каждом блистере с капсулами содержится восемь капсул (4 капс. для приема утром и 4 капс. для приема вечером в течение суток). Капсулы препарата Тоби Подхалер следует хранить в блистере (упаковке для капсул) и вынимать непосредственно перед применением. Ингалятор и пенал для него используют в течение 7 дней, после чего их выбрасывают и заменяют. Использование ингалятора другого производителя не допускается.
 Ниже приведены основные этапы применения препарата Тоби Подхалер.
 Дети от 6 до 10 лет должны проводить ингаляции под контролем взрослых до момента самостоятельного применения.
 1. Вымыть с мылом и вытереть руки насухо.
 2. Непосредственно перед использованием, извлечь ингалятор из пенала для хранения, удерживая его за основание и поворачивая крышку против часовой стрелки, снять ее. Убрать крышку в сторону. Осмотреть ингалятор на предмет повреждения или загрязнения, затем поместить вертикально в пенал для хранения.
 3. Придерживая ингалятор за корпус, отвинтить и снять с него мундштук. Отложить его в сторону на чистую и сухую поверхность.
 4. Разделить блистер с капсулами на утренний и вечерний прием.
 5. Снять с блистера фольгу, достать одну капсулу препарата Тоби Подхалер.
 6. Сразу же вставить капсулу в камеру ингалятора. Установить мундштук на место и закрутить его до полной остановки. Не затягивать слишком сильно.
 7. Чтобы проколоть капсулу, повернуть ингалятор мундштуком вниз, надавить большим пальцем на кнопку до упора, затем отпустить ее. Теперь препарат готов к ингаляции.
 8. Сделать глубокий выдох в сторону от ингалятора.
 9. Повернуть ингалятор мундштуком к себе. Плотно обхватить мундштук губами. Вдохнуть порошок с помощью одного максимально глубокого вдоха.
 10. Вынуть ингалятор изо рта, задержать дыхание приблизительно на 5 с, затем сделать обычный выдох в сторону от ингалятора.
 11. После небольшого промежутка спокойного дыхания сделать вторую ингаляцию из той же капсулы, повторяя пункты 8-10.
 12. Открутить мундштук и вынуть капсулу из камеры.
 13. Осмотреть использованную капсулу. Она должна быть проколота и пуста.
 Если капсула проколота, но в ней осталось немного порошка, положить ее обратно в камеру (сначала вставлять проколотую сторону), надеть мундштук и сделать еще две ингаляции из капсулы (повторить пункт 6, потом 8-12). Вновь осмотреть капсулу.
 Если в капсуле не обнаружилось прокола, положить ее обратно в камеру, закрутить мундштук надавить большим пальцем на кнопку до упора, затем отпустить ее. Сделать еще две ингаляции из капсулы (повторить пункты 6-12). Если и после этого капсула осталась полной и не проколотой, поменять ингалятор на другой и попробовать снова (повторить пункты 2, 3 и 6-12).
 14. Выбросить пустую капсулу.
 15. С остальными тремя капсулами повторить все манипуляции, начиная с пункта 5 по пункт 14.
 16. Установить мундштук на место, закрутив его до полной остановки. После ингаляции полной дозы (4 капс.) протереть мундштук чистой сухой тряпкой. Никогда не мыть ингалятор.
 17. Закрыть ингалятор крышкой по часовой стрелке и плотно закрыть ее.
 Необходимо помнить. Нe следует глотать капсулы препарата Тоби Подхалер; следует использовать ингалятор только из этой упаковки; капсулы препарата Тоби Подхалер следует хранить в блистере и вынимать непосредственно перед применением. Не хранить капсулы в ингаляторе. Ингалятор и капсулы хранить в сухом месте; никогда не вставлять капсулы препарата Тоби Подхалер непосредственно в мундштук ингалятора; не нажимать на кнопку для прокола капсулы более одного раз; никогда не дуть в мундштук ингалятора; не промывать ингалятор водой; хранить его в пенале в сухом месте.
 Дополнительная информация. В ряде случаев небольшие кусочки капсулы могут пройти за экран и попасть в рот. В подобных случаях кусочки чувствуются на языке. Проглатывание или вдыхание кусочков не причинит пациенту вреда. В случае если капсула проколота более одного раза (шаг 7), вероятность ее разрушения увеличивается. Любой неиспользованный препарат или отходы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.

 Исследований лекарственного взаимодействия препарата Тоби Подхалер не проводилось. На основании профиля взаимодействия тобрамицина при в/в и ингаляционном введении не рекомендуется одновременное и/или последовательное применение препарата с другими ЛС, обладающими нефротоксическим и ототоксическим действием. При применении препарата одновременно с ЛС, обладающими нефротоксическим действием, необходимо тщательно контролировать концентрацию тобрамицина в плазме крови, поскольку повышается риск токсического действия препарата.
 Не рекомендуется одновременное применение препарата с диуретическими средствами (этакриновая кислота, фуросемид, мочевина или маннитол) из-за возможного усиления токсического действия аминогликозидов вследствие изменения концентраций антибиотика в сыворотке крови и тканях.
 Ниже перечислены ЛС, усиливающие токсичность парентерально вводимых аминогликозидов:
 - амфотерицин В, цефалотин, циклоспорин, такролимус, полимиксины (риск увеличения нефротоксичности);
 - соединения платины (риск повышения нефротоксичности и ототоксичности);
 - ботулотоксин (нейромышечная токсичность).
 Не выявлено признаков лекарственного взаимодействия при совместном применении препарата Тоби Подхалер с дорназой альфа, бронходилататорами, ГКС для ингаляционного применения и макролидами.

 Данных по передозировке препарата Тоби Подхалер нет.
 Максимальная переносимая суточная доза препарата не установлена. Для выявления передозировки используется определение концентрации тобрамицина в сыворотке крови. При случайном приеме внутрь капсулы препарата токсическое действие тобрамицина маловероятно, поскольку тобрамицин плохо всасывается в ЖКТ.
 Лечение. При появлении признаков острого токсического поражения необходимо немедленно отменить препарат и исследовать функцию почек. Для выведения тобрамицина из организма можно использовать гемодиализ.

 Ототоксичность и нефротоксичность. Учитывая потенциальную ототоксичность аминогликозидов, до начала лечения препаратом Тоби Подхалер и периодически во время терапии следует проводить определение остроты слуха у больных с любыми нарушениями слуха (шум в ушах, снижение остроты слуха), а также при риске появления таких осложнений (особенно при наличии предшествующей длительной системной терапии аминогликозидами).
 У больных, получавших ранее длительное системное лечение аминогликозидами, до назначения препарата необходимо провести определение остроты слуха.
 При развитии нарушений со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата терапию препаратом следует прекратить.
 До начала лечения препаратом Тоби Подхалер, и после каждых 6 циклов лечения препаратом, следует контролировать функцию почек, включая измерения концентрации азота мочевины крови или содержания креатинина в сыворотке крови.
 У пациентов с наличием или предполагаемым нарушением функции органа слуха или почек следует контролировать концентрации тобрамицина в сыворотке крови. Токсическое действие тобрамицина развивается при концентрации тобрамицина в сыворотке крови >12 мкг/мл, что требует отмены терапии с возможностью дальнейшего возобновления при снижении до значений <2 мкг/мл. Необходимо контролировать концентрацию тобрамицина в сыворотке крови только при помощи утвержденных методов.
 Бронхоспазм. На фоне терапии препаратом Тоби Подхалер возможно развитие бронхоспазма, поэтому первую дозу препарата необходимо применять под контролем врача. До и после ингаляции препарата проводится измерение показателей функции легких (ОФВ₁). При подозрении на развитие у пациента бронхоспазма, как аллергической реакции, следует отменить лечение препаратом.
 Кашель. У детей младше 13 лет при использовании препарата Тоби Подхалер возникновение кашля более вероятно, чем у взрослых пациентов. Возникновение кашля может потребовать применения в качестве альтернативного способа терапии тобрамицина в виде раствора для ингаляций 300 мг/5 мл. При сохранении кашля рекомендуется рассмотреть возможность назначения других антибиотиков.
 Нейромышечные расстройства. Аминогликозиды могут оказывать курареподобное действие на нейромышечную передачу и усиливать мышечную слабость.
 Снижение чувствительности P. aeruginosa. На фоне терапии препаратом Тоби Подхалер возможно обратимое увеличение МИК тобрамицина в отношении отдельных штаммов P. aeruginosa.
 Методы определения антимикробной чувствительности in vitro >in vitro к тобрамицину могут быть использованы для мониторирования чувствительности штаммов P. aeruginosa, выделенных у пациентов с муковисцидозом.
 Эффективность и безопасность применения препарата у пациентов с ОФВ₁<25% и >75% от должного или у больных с инфекцией, вызванной вurkholderia cepacia, не установлены.
 Влияние на способность управлять автотранспортом и/или работать с механизмами. Не изучалось. Влияние препарата Тоби Подхалер на способность управления автомобилем и работы с механизмами маловероятно.

 По рецепту.

 В сухом месте, при температуре не выше 30 °C.
 Хранить в недоступном для детей месте.

 3 года.
 Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.