Другие названия и синонимы
Coplavix.
Действующие вещества
Фармакологическая группа
Аналоги
Полные аналоги по веществу
- 433-1075₽ ≈100% Клопигрант А
- 577-755₽ ≈100% Плагрил A
- 900-907₽ ≈100% Клопидогрел/АСК-Тева
- — ≈100% Клопидогрел ПЛЮС
- — ≈100% Ацетилсалициловая кислота+Клопидогрел
- 84% — Аспинат 300 [Ацетилсалициловая кислота]
- 83% — Плидол 100 [Ацетилсалициловая кислота]
- 82% 80-318₽ Аспирин Кардио [Ацетилсалициловая кислота]
- 82% 50-91₽ Ацетилсалициловая кислота Кардио [Ацетилсалициловая кислота]
- Показать все
Аналоги по действию
ATX код
B01AC30 Ингибиторы агрегации тромбоцитов в комбинации.
Используется в лечении
- I74 Эмболия и тромбоз артерий
- I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт
- I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма
- I48 Фибрилляция и трепетание предсердий
- I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда
- I24.9 Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная
- I21 Острый инфаркт миокарда
- I20.0 Нестабильная стенокардия
- Z100* КЛАСС xxii хирургическая практика
Состав
| Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 1 табл. |
| действующие вещества: | |
| клопидогрела гидросульфат | 97,875 мг |
| (в пересчете на клопидогрел - 75 мг) | |
| ацетилсалициловая кислота | 100 мг |
| вспомогательные вещества | |
| ядро: маннитол; макрогол 6000; МКЦ (90 мкм); гипролоза низкозамещенная; касторовое масло гидрогенизированное; стеариновая кислота; кремния диоксид коллоидный; крахмал кукурузный | |
| оболочка пленочная: краситель розовый (готовый краситель розовый содержит лактозы моногидрат, гипромеллозу, титана диоксид (Е171), триацетин, краситель железа оксид красный (Е172). Может использоваться Opadry II pink 32K24375 идентичного состава); воск карнаубский |
Описание лекарственной формы
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой. Овальные двояковыпуклые светло-розового цвета, с гравировкой «С75» на одной стороне и «А100» на другой стороне.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг + 75 мг. По 7 табл. в ПА/Ал/ПВХ/алюминиевом блистере. По 1, 2 или 4 бл. вместе с инструкцией по примменению помещают в картонную пачку.
По 10 табл. в ПА/Ал/ПВХ//алюминиевом блистере. По 10 бл. вместе с инструкцией по примменению помещают в картонную пачку.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 100 мг + 75 мг. По 7 табл. в ПА/Ал/ПВХ/алюминиевом блистере. По 1, 2 или 4 бл. вместе с инструкцией по примменению помещают в картонную пачку.
По 10 табл. в ПА/Ал/ПВХ//алюминиевом блистере. По 10 бл. вместе с инструкцией по примменению помещают в картонную пачку.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие -.
Антиагрегантное.
Антиагрегантное.
Фармакодинамика
Клопидогрел представляет собой пролекарство, один из активных метаболитов которого является ингибитором агрегации тромбоцитов. Для образования активного метаболита, который подавляет агрегацию тромбоцитов, клопидогрел должен метаболизироваться с помощью изоферментов системы цитохрома P450 (CYP450). Активный метаболит клопидогрела селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов. Благодаря необратимому связыванию тромбоциты остаются невосприимчивыми к стимуляции АДФ в течение всего оставшегося срока своей жизни (примерно 7-10 дней), а восстановление нормальной функции тромбоцитов происходит со скоростью, соответствующей скорости обновления тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ. Так как образование активного метаболита происходит при помощи изоферментов системы цитохрома Р450, некоторые из которых могут отличаться полиморфизмом или ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное ингибирование агрегации тромбоцитов.
При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню в среднем в течение 5 дней.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) обладает отличающимся от эффекта клопидогрела и дополняющим его механизмом антиагрегантного действия. АСК подавляет агрегацию тромбоцитов за счет необратимого ингибирования простагландиновой ЦОГ-1 и вследствие этого уменьшения образования тромбоксана А2, являющегося индуктором агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Этот эффект сохраняется в течение всего срока жизни тромбоцитов.
АСК не изменяет ингибирующий эффект клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, в то время как клопидогрел усиливает воздействие АСК на коллагениндуцированную агрегацию тромбоцитов.
Оба активных вещества в монотерапии и при одновременном применении способны предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий.
Клиническое исследование ACTIVE-A показало, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были неспособны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с АСК (по сравнению с приемом только одной АСК) уменьшал частоту развития вместе взятых инсульта, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне сосудов ЦНС или смерти от сосудистых причин, в большей степени за счет уменьшения риска развития инсульта.
Преимущество приема клопидогрела в сочетании с АСК по сравнению с приемом АСК в сочетании с плацебо выявлялось рано и сохранялось на протяжении всего периода исследования (до 5 лет). Уменьшение риска крупных сосудистых осложнений в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с АСК, было в основном обусловлено бóльшим уменьшением частоты инсультов.
Риск развития инсульта любой степени тяжести при приеме клопидогрела в сочетании с АСК снижался, а также имелась тенденция к снижению частоты развития инфаркта миокарда в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с АСК, но не наблюдалось различий в частоте тромбоэмболий вне сосудов ЦНС или смерти от сосудистых причин. Кроме этого, применение клопидогрела в сочетании с АСК уменьшало общее количество дней госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии.
Переход с терапии сильным ингибитором рецепторов P2Y12 на лечение клопидогрелом в сочетании с АСК после завершения острой фазы острого инфаркта миокарда (ОИМ) изучался в двух рандомизированных, инициированных исследователем, клинических исследованиях (TOPIC и TROPICAL-ACS).
В рандомизированном открытом клиническом исследовании TOPIC принимали участие пациенты, перенесшие ОИМ, которым выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Пациенты, получавшие АСК и один из более сильных ингибиторов рецепторов P2Y12, в течение одного месяца были переведены на терапию фиксированной комбинацией АСК и клопидогрела (деэскалация двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) или продолжили принимать ранее назначенные препараты (неизмененная ДАТ). Смерть от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт, экстренная реваскуляризация и кровотечения типа 2 или более тяжелые кровотечения по шкале вARC через 1 год после перенесенного ОИМ были зарегистрированы у 13,4% пациентов в группе деэскалации ДАТ и у 26,3% пациентов из группы неизмененной ДАТ (p <0,01).
Статистически значимое различие в основном обусловлено сокращением количества случаев кровотечения в группе деэскалации ДАТ.
В рандомизированное открытое клиническое исследование TROPICAL-ACS были включены 2610 пациентов с ОИМ, подтвержденным анализом на биомаркеры, после проведения ЧКВ. Пациенты были рандомизированы в группы для получения прасугрела (дни 0-14) или прасугрела (дни 0-7), а затем клопидогрела (дни 8-14) в комбинации с АСК. У пациентов из группы замены был проведен анализ на высокую реактивность тромбоцитов.
Все пациенты получали АСК, последующее наблюдение продолжалось в течение одного года.
Управляемая замена терапии с прасугрела на клопидогрел не привела к повышению риска развития cердечно-сосудистой смерти, ОИМ и инсульта (2,5% в группе деэскалации ДАТ и 3,2% в контрольной группе), а также частоты развития кровотечений типа 2 или более тяжелых кровотечений по шкале вARC.
Агрегация тромбоцитов, вызванная агонистами, отличными от АДФ, также ингибируется за счет блокады усиленной активации тромбоцитов высвобождаемым АДФ. Так как образование активного метаболита происходит при помощи изоферментов системы цитохрома Р450, некоторые из которых могут отличаться полиморфизмом или ингибироваться другими препаратами, не у всех пациентов возможно адекватное ингибирование агрегации тромбоцитов.
При ежедневном приеме клопидогрела в дозе 75 мг с первого же дня приема отмечается значительное подавление АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов, которое постепенно увеличивается в течение 3-7 дней и затем выходит на постоянный уровень (при достижении равновесного состояния). В равновесном состоянии агрегация тромбоцитов подавляется в среднем на 40-60%. После прекращения приема клопидогрела агрегация тромбоцитов и время кровотечения постепенно возвращаются к исходному уровню в среднем в течение 5 дней.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) обладает отличающимся от эффекта клопидогрела и дополняющим его механизмом антиагрегантного действия. АСК подавляет агрегацию тромбоцитов за счет необратимого ингибирования простагландиновой ЦОГ-1 и вследствие этого уменьшения образования тромбоксана А2, являющегося индуктором агрегации тромбоцитов и вазоконстрикции. Этот эффект сохраняется в течение всего срока жизни тромбоцитов.
АСК не изменяет ингибирующий эффект клопидогрела на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, в то время как клопидогрел усиливает воздействие АСК на коллагениндуцированную агрегацию тромбоцитов.
Оба активных вещества в монотерапии и при одновременном применении способны предотвращать развитие атеротромбоза при любых локализациях атеросклеротического поражения сосудов, в частности при поражениях церебральных, коронарных или периферических артерий.
Клиническое исследование ACTIVE-A показало, что у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые имели как минимум один фактор риска развития сосудистых осложнений, но были неспособны принимать непрямые антикоагулянты, клопидогрел в сочетании с АСК (по сравнению с приемом только одной АСК) уменьшал частоту развития вместе взятых инсульта, инфаркта миокарда, системной тромбоэмболии вне сосудов ЦНС или смерти от сосудистых причин, в большей степени за счет уменьшения риска развития инсульта.
Преимущество приема клопидогрела в сочетании с АСК по сравнению с приемом АСК в сочетании с плацебо выявлялось рано и сохранялось на протяжении всего периода исследования (до 5 лет). Уменьшение риска крупных сосудистых осложнений в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с АСК, было в основном обусловлено бóльшим уменьшением частоты инсультов.
Риск развития инсульта любой степени тяжести при приеме клопидогрела в сочетании с АСК снижался, а также имелась тенденция к снижению частоты развития инфаркта миокарда в группе пациентов, принимавших клопидогрел в сочетании с АСК, но не наблюдалось различий в частоте тромбоэмболий вне сосудов ЦНС или смерти от сосудистых причин. Кроме этого, применение клопидогрела в сочетании с АСК уменьшало общее количество дней госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии.
Переход с терапии сильным ингибитором рецепторов P2Y12 на лечение клопидогрелом в сочетании с АСК после завершения острой фазы острого инфаркта миокарда (ОИМ) изучался в двух рандомизированных, инициированных исследователем, клинических исследованиях (TOPIC и TROPICAL-ACS).
В рандомизированном открытом клиническом исследовании TOPIC принимали участие пациенты, перенесшие ОИМ, которым выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Пациенты, получавшие АСК и один из более сильных ингибиторов рецепторов P2Y12, в течение одного месяца были переведены на терапию фиксированной комбинацией АСК и клопидогрела (деэскалация двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) или продолжили принимать ранее назначенные препараты (неизмененная ДАТ). Смерть от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, инсульт, экстренная реваскуляризация и кровотечения типа 2 или более тяжелые кровотечения по шкале вARC через 1 год после перенесенного ОИМ были зарегистрированы у 13,4% пациентов в группе деэскалации ДАТ и у 26,3% пациентов из группы неизмененной ДАТ (p <0,01).
Статистически значимое различие в основном обусловлено сокращением количества случаев кровотечения в группе деэскалации ДАТ.
В рандомизированное открытое клиническое исследование TROPICAL-ACS были включены 2610 пациентов с ОИМ, подтвержденным анализом на биомаркеры, после проведения ЧКВ. Пациенты были рандомизированы в группы для получения прасугрела (дни 0-14) или прасугрела (дни 0-7), а затем клопидогрела (дни 8-14) в комбинации с АСК. У пациентов из группы замены был проведен анализ на высокую реактивность тромбоцитов.
Все пациенты получали АСК, последующее наблюдение продолжалось в течение одного года.
Управляемая замена терапии с прасугрела на клопидогрел не привела к повышению риска развития cердечно-сосудистой смерти, ОИМ и инсульта (2,5% в группе деэскалации ДАТ и 3,2% в контрольной группе), а также частоты развития кровотечений типа 2 или более тяжелых кровотечений по шкале вARC.
Фармакокинетика
Всасывание.
Клопидогрел. При однократном и курсовом приеме внутрь в дозе 75 мг/сут клопидогрел быстро всасывается в кишечнике.
Средние maxCmax неизмененного клопидогрела в плазме крови (примерно 2,2-2,5 нг/мл после приема внутрь разовой дозы 75 мг) достигаются примерно через 45 мин после его однократного приема. По данным экскреции метаболитов клопидогрела почками, его абсорбция составляет примерно 50%.
АСК. После всасывания АСК подвергается гидролизу с образованием салициловой кислоты, maxCmax которой в плазме крови достигаются через 1 ч после приема АСК. Благодаря быстрому гидролизу, через 1,5-3 ч после приема внутрь препарата Коплавикс АСК в плазме крови практически не определяется.
Распределение.
Клопидогрел. In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови (на 98 и 94% соответственно), и данная связь in vitro >in vitro является ненасыщаемой вплоть до концентрации 100 мг/л.
АСК. АСК слабо связывается с белками плазмы крови и имеет небольшой dVd (10 л). Ее метаболит - салициловая кислота - хорошо связывается с белками плазмы крови, но ее связь с белками плазмы крови зависит от ее концентрации в плазме крови (нелинейная связь). При низких концентрациях (<100 мкг/мл) около 90% салициловой кислоты связывается с альбумином плазмы крови. Салициловая кислота хорошо распределяется в тканях и жидкостях организма, включая ЦНС, грудное молоко и ткани плода.
Метаболизм.
Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo >in vivo клопидогрел метаболизируется по двум метаболическим путям. Первый путь - метаболизм осуществляется с помощью ферментов (эстераз), что приводит к гидролизу с образованием неактивного метаболита - производного карбоксильной кислоты (составляет 85% от циркулирующих в системном кровотоке метаболитов); второй путь - метаболизм с помощью нескольких изоферментов системы цитохрома P450. При этом вначале клопидогрел метаболизируется до 2-оксо-клопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом.
Последующий метаболизм 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела - тиольного производного клопидогрела. Активный метаболит образуется преимущественно с помощью сYP2С19 c участием некоторых других изоферментов, включая сYP1A2, сYP2B6 и сYP3A4. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro >in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов.
После приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг maxCmax активного метаболита в 2 раза превышает таковую после приема в течение 4 дней поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг, при этом его maxCmax достигается приблизительно через 30-60 мин после приема клопидогрела.
АСК при приеме в сочетании с клопидогрелом быстро подвергается гидролизу в плазме крови до салициловой кислоты с 1/2T1/2, составляющим 0,3-0,4 ч для доз АСК 75-100 мг. Салициловая кислота главным образом подвергается конъюгации в печени с образованием салицилуровой кислоты, фенольного глюкуронида и ацильного глюкуронида, а также большого количества второстепенных метаболитов.
Выведение.
Клопидогрел. В течение 120 ч после приема внутрь человеком 14С-меченного клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется почками и приблизительно 46% - через кишечник. После однократного приема внутрь дозы 75 мг 1/2T1/2 клопидогрела составляет примерно 6 После однократного и курсового приема клопидогрела 1/2T1/2 основного циркулирующего в крови неактивного метаболита составляет 8.
АСК. При приеме препарата Коплавикс салициловая кислота имеет 1/2T1/2 из плазмы крови, приблизительно составляющий 2 Метаболизм салицилата является насыщаемым, и общий клиренс снижается при более высоких сывороточных концентрациях вследствие ограниченной способности печени к образованию салицилуровой кислоты и фенольного глюкуронида. После приема токсических доз АСК (10-20 г) плазменный 1/2T1/2 может увеличиваться до 20 При высоких дозах АСК элиминация салициловой кислоты соответствует кинетике нулевого порядка ( скорость элиминации зависит от концентрации в плазме крови) с 1/2T1/2, составляющим 6 ч или больше. Почечная экскреция неизмененного активного вещества зависит от рН мочи. При повышении рН более 6,5 почечный клиренс свободного салицилата увеличивается с <5 до >80%. После приема терапевтических доз в моче обнаруживается приблизительно 10% принятой дозы в виде салициловой кислоты, 75% принятой дозы в виде салицилуровой кислоты, 10% принятой дозы - в виде фенольных глюкуронидов и 5% принятой дозы - в виде ацильных глюкуронидов.
Фармакогенетика.
С помощью изофермента сYP2C19 образуются как активный метаболит, так и промежуточный метаболит - 2-оксо-клопидогрел. Фармакокинетика и антиагрегантное действие активного метаболита клопидогрела при исследовании агрегации тромбоцитов ex vivo (in vitro исследование агрегации тромбоцитов в крови, взятой у пациента, принимавшего клопидогрел внутрь, после метаболизма клопидогрела в организме) варьируют в зависимости от генотипа изофермента СYP2C19.
Аллель гена изофермента сYP2C19*1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели генов изоферментов сYP2C19*2 и сYP2C19*3 являются нефункциональными. Аллели генов изоферментов сYP2C19*2 и сYP2C19*3 являются причиной снижения метаболизма у большинства представителей европеоидной (85%) и монголоидной рас (99%). Другие аллели, с которыми связывается отсутствие или снижение метаболизма, встречаются реже и включают, но не ограничиваются аллелями генов изоферментов сYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8. Пациент с низкой активностью изофермента сYP2C19 будет иметь два указанных выше аллеля гена с потерей функции. Опубликованные частоты встречаемости в общих популяциях людей с фенотипом с низкой активностью изофермента сYP2C19 составляют: у европеоидов - 2%, негроидов - 4% и монголоидов - 14%. Для определения имеющегося у пациента генотипа изофермента СYP2C19 существуют соответствующие тесты.
По данным перекрестного исследования (40 здоровых добровольцев) и метаанализа шести исследований (335 здоровых добровольцев, принимавших клопидогрел), в которые входили здоровые добровольцы с очень высокой, высокой, промежуточной и низкой активностью изофермента СYP2C19, каких-либо существенных различий в экспозиции активного метаболита и в средних значениях ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ) (индуцированной АДФ) у здоровых добровольцев с очень высокой, высокой и промежуточной активностью изофермента СYP2C19 выявлено не было. У здоровых добровольцев с низкой активностью изофермента СYP2C19 экспозиция активного метаболита снижалась по сравнению со здоровыми добровольцами с высокой активностью изофермента СYP2C19.
Когда добровольцы с низкой активностью изофермента СYP2C19 принимали клопидогрел по схеме: 600 мг - нагрузочная доза/150 мг - поддерживающая доза (600/150 мг), экспозиция активного метаболита была выше, чем при приеме клопидогрела по схеме: 300/75 мг. Кроме этого, ИАТ было подобно таковому в группах пациентов с более высокой интенсивностью метаболизма с помощью изофермента сYP2C19, принимавших клопидогрел по схеме: 300/75 мг. Однако в исследованиях с учетом клинических исходов режим дозирования клопидогрела для пациентов этой группы (пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19) пока не установлен. Это связано с тем, что проведенные до настоящего времени клинические исследования не имели достаточного объема выборки для выявления различий в клиническом исходе у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19.
Особые группы пациентов.
Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела у отдельных групп пациентов не изучена.
Пациенты старше 75 лет. У добровольцев старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекция дозы для лиц пожилого возраста.
Детский возраст младше 18 лет. Данные отсутствуют.
Пациенты с нарушением функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже (25%) по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, принимавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
Пациенты с нарушением функции печени. После ежедневного в течение 10 дней приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг пациентами с тяжелыми нарушениями функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах.
Этническая принадлежность. Распространенность аллелей генов изофермента сYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм, различается у представителей различных этнических групп. Имеются ограниченные литературные данные по их распространенности среди представителей монголоидной расы, что не позволяет оценить клиническое значение влияния генотипов изофермента сYP2C19 на клинические исходы. На основании фармакокинетики и особенностей метаболизма обоих активных веществ препарата Коплавикс, между ними не ожидается клинически значимых ФКВ.
Клопидогрел. При однократном и курсовом приеме внутрь в дозе 75 мг/сут клопидогрел быстро всасывается в кишечнике.
Средние maxCmax неизмененного клопидогрела в плазме крови (примерно 2,2-2,5 нг/мл после приема внутрь разовой дозы 75 мг) достигаются примерно через 45 мин после его однократного приема. По данным экскреции метаболитов клопидогрела почками, его абсорбция составляет примерно 50%.
АСК. После всасывания АСК подвергается гидролизу с образованием салициловой кислоты, maxCmax которой в плазме крови достигаются через 1 ч после приема АСК. Благодаря быстрому гидролизу, через 1,5-3 ч после приема внутрь препарата Коплавикс АСК в плазме крови практически не определяется.
Распределение.
Клопидогрел. In vitro клопидогрел и его основной циркулирующий в крови неактивный метаболит обратимо связываются с белками плазмы крови (на 98 и 94% соответственно), и данная связь in vitro >in vitro является ненасыщаемой вплоть до концентрации 100 мг/л.
АСК. АСК слабо связывается с белками плазмы крови и имеет небольшой dVd (10 л). Ее метаболит - салициловая кислота - хорошо связывается с белками плазмы крови, но ее связь с белками плазмы крови зависит от ее концентрации в плазме крови (нелинейная связь). При низких концентрациях (<100 мкг/мл) около 90% салициловой кислоты связывается с альбумином плазмы крови. Салициловая кислота хорошо распределяется в тканях и жидкостях организма, включая ЦНС, грудное молоко и ткани плода.
Метаболизм.
Клопидогрел интенсивно метаболизируется в печени. In vitro и in vivo >in vivo клопидогрел метаболизируется по двум метаболическим путям. Первый путь - метаболизм осуществляется с помощью ферментов (эстераз), что приводит к гидролизу с образованием неактивного метаболита - производного карбоксильной кислоты (составляет 85% от циркулирующих в системном кровотоке метаболитов); второй путь - метаболизм с помощью нескольких изоферментов системы цитохрома P450. При этом вначале клопидогрел метаболизируется до 2-оксо-клопидогрела, являющегося промежуточным метаболитом.
Последующий метаболизм 2-оксо-клопидогрела приводит к образованию активного метаболита клопидогрела - тиольного производного клопидогрела. Активный метаболит образуется преимущественно с помощью сYP2С19 c участием некоторых других изоферментов, включая сYP1A2, сYP2B6 и сYP3A4. Активный тиольный метаболит клопидогрела, который был выделен в исследованиях in vitro >in vitro, быстро и необратимо связывается с рецепторами тромбоцитов, ингибируя агрегацию тромбоцитов.
После приема нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг maxCmax активного метаболита в 2 раза превышает таковую после приема в течение 4 дней поддерживающей дозы клопидогрела 75 мг, при этом его maxCmax достигается приблизительно через 30-60 мин после приема клопидогрела.
АСК при приеме в сочетании с клопидогрелом быстро подвергается гидролизу в плазме крови до салициловой кислоты с 1/2T1/2, составляющим 0,3-0,4 ч для доз АСК 75-100 мг. Салициловая кислота главным образом подвергается конъюгации в печени с образованием салицилуровой кислоты, фенольного глюкуронида и ацильного глюкуронида, а также большого количества второстепенных метаболитов.
Выведение.
Клопидогрел. В течение 120 ч после приема внутрь человеком 14С-меченного клопидогрела около 50% радиоактивности выделяется почками и приблизительно 46% - через кишечник. После однократного приема внутрь дозы 75 мг 1/2T1/2 клопидогрела составляет примерно 6 После однократного и курсового приема клопидогрела 1/2T1/2 основного циркулирующего в крови неактивного метаболита составляет 8.
АСК. При приеме препарата Коплавикс салициловая кислота имеет 1/2T1/2 из плазмы крови, приблизительно составляющий 2 Метаболизм салицилата является насыщаемым, и общий клиренс снижается при более высоких сывороточных концентрациях вследствие ограниченной способности печени к образованию салицилуровой кислоты и фенольного глюкуронида. После приема токсических доз АСК (10-20 г) плазменный 1/2T1/2 может увеличиваться до 20 При высоких дозах АСК элиминация салициловой кислоты соответствует кинетике нулевого порядка ( скорость элиминации зависит от концентрации в плазме крови) с 1/2T1/2, составляющим 6 ч или больше. Почечная экскреция неизмененного активного вещества зависит от рН мочи. При повышении рН более 6,5 почечный клиренс свободного салицилата увеличивается с <5 до >80%. После приема терапевтических доз в моче обнаруживается приблизительно 10% принятой дозы в виде салициловой кислоты, 75% принятой дозы в виде салицилуровой кислоты, 10% принятой дозы - в виде фенольных глюкуронидов и 5% принятой дозы - в виде ацильных глюкуронидов.
Фармакогенетика.
С помощью изофермента сYP2C19 образуются как активный метаболит, так и промежуточный метаболит - 2-оксо-клопидогрел. Фармакокинетика и антиагрегантное действие активного метаболита клопидогрела при исследовании агрегации тромбоцитов ex vivo (in vitro исследование агрегации тромбоцитов в крови, взятой у пациента, принимавшего клопидогрел внутрь, после метаболизма клопидогрела в организме) варьируют в зависимости от генотипа изофермента СYP2C19.
Аллель гена изофермента сYP2C19*1 соответствует полностью функциональному метаболизму, тогда как аллели генов изоферментов сYP2C19*2 и сYP2C19*3 являются нефункциональными. Аллели генов изоферментов сYP2C19*2 и сYP2C19*3 являются причиной снижения метаболизма у большинства представителей европеоидной (85%) и монголоидной рас (99%). Другие аллели, с которыми связывается отсутствие или снижение метаболизма, встречаются реже и включают, но не ограничиваются аллелями генов изоферментов сYP2C19*4, *5, *6, *7 и *8. Пациент с низкой активностью изофермента сYP2C19 будет иметь два указанных выше аллеля гена с потерей функции. Опубликованные частоты встречаемости в общих популяциях людей с фенотипом с низкой активностью изофермента сYP2C19 составляют: у европеоидов - 2%, негроидов - 4% и монголоидов - 14%. Для определения имеющегося у пациента генотипа изофермента СYP2C19 существуют соответствующие тесты.
По данным перекрестного исследования (40 здоровых добровольцев) и метаанализа шести исследований (335 здоровых добровольцев, принимавших клопидогрел), в которые входили здоровые добровольцы с очень высокой, высокой, промежуточной и низкой активностью изофермента СYP2C19, каких-либо существенных различий в экспозиции активного метаболита и в средних значениях ингибирования агрегации тромбоцитов (ИАТ) (индуцированной АДФ) у здоровых добровольцев с очень высокой, высокой и промежуточной активностью изофермента СYP2C19 выявлено не было. У здоровых добровольцев с низкой активностью изофермента СYP2C19 экспозиция активного метаболита снижалась по сравнению со здоровыми добровольцами с высокой активностью изофермента СYP2C19.
Когда добровольцы с низкой активностью изофермента СYP2C19 принимали клопидогрел по схеме: 600 мг - нагрузочная доза/150 мг - поддерживающая доза (600/150 мг), экспозиция активного метаболита была выше, чем при приеме клопидогрела по схеме: 300/75 мг. Кроме этого, ИАТ было подобно таковому в группах пациентов с более высокой интенсивностью метаболизма с помощью изофермента сYP2C19, принимавших клопидогрел по схеме: 300/75 мг. Однако в исследованиях с учетом клинических исходов режим дозирования клопидогрела для пациентов этой группы (пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19) пока не установлен. Это связано с тем, что проведенные до настоящего времени клинические исследования не имели достаточного объема выборки для выявления различий в клиническом исходе у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19.
Особые группы пациентов.
Фармакокинетика активного метаболита клопидогрела у отдельных групп пациентов не изучена.
Пациенты старше 75 лет. У добровольцев старше 75 лет при сравнении с молодыми добровольцами не было получено различий по показателям агрегации тромбоцитов и времени кровотечения. Не требуется коррекция дозы для лиц пожилого возраста.
Детский возраст младше 18 лет. Данные отсутствуют.
Пациенты с нарушением функции почек. После повторных приемов клопидогрела в дозе 75 мг/сут у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было ниже (25%) по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения было подобным таковому у здоровых добровольцев, принимавших клопидогрел в дозе 75 мг/сут.
Пациенты с нарушением функции печени. После ежедневного в течение 10 дней приема клопидогрела в суточной дозе 75 мг пациентами с тяжелыми нарушениями функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов было подобным таковому у здоровых добровольцев. Среднее время кровотечения было также сопоставимо в обеих группах.
Этническая принадлежность. Распространенность аллелей генов изофермента сYP2C19, отвечающих за промежуточный и сниженный метаболизм, различается у представителей различных этнических групп. Имеются ограниченные литературные данные по их распространенности среди представителей монголоидной расы, что не позволяет оценить клиническое значение влияния генотипов изофермента сYP2C19 на клинические исходы. На основании фармакокинетики и особенностей метаболизма обоих активных веществ препарата Коплавикс, между ними не ожидается клинически значимых ФКВ.
Показания к применению
Этот комбинированный препарат показан для применения у пациентов, которые уже получают одновременно клопидогрел и АСК ( см «Способ применения и дозы»).
Вторичная профилактика атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС):
- без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве;
- c подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса.
Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией).
Показано. Что у пациентов с фибрилляцией предсердий с повышенным риском сосудистых осложнений терапия непрямыми антикоагулянтами. Являющимися антагонистами витамина К (АВК). Связана с большей клинической пользой по сравнению с применением только АСК или комбинации клопидогрела с АСК в отношении снижения риска развития инсульта.
Пациентам с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). Имеющим. Как минимум. Один фактор риска развития сосудистых осложнений. Которые не могут принимать АВК (например. При имеющемся особом риске развития кровотечения. Неспособности пациента. По мнению лечащего врача. Адекватно контролировать MHO или в случае неприятия пациентом лечения АВК). Для предотвращения атеротромботических и тромбоэмболических осложнений. Включая инсульт. Показан прием клопидогрела в комбинации с АСК.
Показано. Что клопидогрел в комбинации с АСК снижал частоту комбинированной конечной точки. Включавшей инсульт. Инфаркт миокарда. Системную тромбоэмболию вне ЦНС или сердечно-сосудистую смерть. Преимущественно за счет снижения частоты развития инсульта ( см «Фармакодинамика»).
Вторичная профилактика атеротромботических осложнений у взрослых пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС):
- без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве;
- c подъемом сегмента ST (острый инфаркт миокарда) при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболизиса.
Профилактика атеротромботических и тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией).
Показано. Что у пациентов с фибрилляцией предсердий с повышенным риском сосудистых осложнений терапия непрямыми антикоагулянтами. Являющимися антагонистами витамина К (АВК). Связана с большей клинической пользой по сравнению с применением только АСК или комбинации клопидогрела с АСК в отношении снижения риска развития инсульта.
Пациентам с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией). Имеющим. Как минимум. Один фактор риска развития сосудистых осложнений. Которые не могут принимать АВК (например. При имеющемся особом риске развития кровотечения. Неспособности пациента. По мнению лечащего врача. Адекватно контролировать MHO или в случае неприятия пациентом лечения АВК). Для предотвращения атеротромботических и тромбоэмболических осложнений. Включая инсульт. Показан прием клопидогрела в комбинации с АСК.
Показано. Что клопидогрел в комбинации с АСК снижал частоту комбинированной конечной точки. Включавшей инсульт. Инфаркт миокарда. Системную тромбоэмболию вне ЦНС или сердечно-сосудистую смерть. Преимущественно за счет снижения частоты развития инсульта ( см «Фармакодинамика»).
Противопоказания
Повышенная чувствительность к любому из действующих или вспомогательных веществ препарата;
Тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
Тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина менее 30 мл/мин) (из-за содержания в составе препарата АСК);
Острое кровотечение, например кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
Бронхиальная астма. Индуцируемая приемом салицилатов и других НПВП. Синдром бронхиальной астмы. Ринита и рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух. Гиперчувствительность к НПВП (из-за содержания в составе препарата АСК);
Мастоцитоз. При котором применение АСК может вызвать тяжелые реакции гиперчувствительности. Включая развитие шока. С гиперемией кожных покровов. Снижением АД. Тахикардией и рвотой (из-за содержания в составе препарата АСК);
Редкие наследственные состояния: непереносимость галактозы; непереносимость лактозы вследствие дефицита лактазы; синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы (из-за содержания в составе препарата лактозы);
Беременность;
Период грудного вскармливания ( см «Применение при беременности и кормлении грудью»);
Детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
С осторожностью. Умеренная печеночная недостаточность (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью). При которой возможна предрасположенность к кровотечениям (ограниченный клинический опыт применения). Почечная недостаточность легкой и средней степени тяжести (Cl креатинина 60-30 мл/мин) (ограниченный клинический опыт применения). Травмы. Хирургические вмешательства. Включая инвазивные кардиологические процедуры или хирургические вмешательства ( см «Особые указания»). Заболевания. При которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений. Особенно внутриглазных или желудочно-кишечных (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечном кровотечении в анамнезе. Симптомах нарушений со стороны верхних отделов ЖКТ). Недавно перенесенное преходящее нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт ( см «Особые указания»). Одновременное применение НПВП. В тч селективных ингибиторов ЦОГ-2 ( см «Взаимодействие»). Одновременное применение варфарина. Гепарина. Ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. СИОЗС и тромболитических препаратов ( см «Взаимодействие» и «Особые указания»). Бронхиальная астма и аллергия в анамнезе (повышенный риск развития аллергических реакций на АСК). Подагра. Гиперурикемия (АСК. В тч и в низких дозах повышает концентрацию мочевой кислоты в крови). Одновременный прием алкоголя (этанола) (из-за наличия в составе препарата АСК. См «Взаимодействие» и «Особые указания»). У пациентов с генетически обусловленным снижением активности изофермента сYP2C19 ( см «Фармакокинетика». Фармакогенетика; «Способ применения и дозы», «Особые указания»). У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (из-за риска развития гемолиза) ( см «Побочные действия», «Особые указания»). Одновременное применение метотрексата в дозе более 20 мг в неделю ( см «Взаимодействие»). Наличие в анамнезе аллергических и гематологических реакций на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин. Прасугрел) (возможность перекрестных аллергических и гематологических реакций, ( см «Особые указания»). Одновременное применение лекарственных препаратов. Ассоциирующихся с риском развития кровотечения. И лекарственных препаратов. Являющихся субстратами изофермента сYP2C8 (таких как репаглинид. Паклитаксел) из-за выявленного лекарственного взаимодействия.
Тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
Тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина менее 30 мл/мин) (из-за содержания в составе препарата АСК);
Острое кровотечение, например кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
Бронхиальная астма. Индуцируемая приемом салицилатов и других НПВП. Синдром бронхиальной астмы. Ринита и рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух. Гиперчувствительность к НПВП (из-за содержания в составе препарата АСК);
Мастоцитоз. При котором применение АСК может вызвать тяжелые реакции гиперчувствительности. Включая развитие шока. С гиперемией кожных покровов. Снижением АД. Тахикардией и рвотой (из-за содержания в составе препарата АСК);
Редкие наследственные состояния: непереносимость галактозы; непереносимость лактозы вследствие дефицита лактазы; синдром мальабсорбции глюкозы-галактозы (из-за содержания в составе препарата лактозы);
Беременность;
Период грудного вскармливания ( см «Применение при беременности и кормлении грудью»);
Детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
С осторожностью. Умеренная печеночная недостаточность (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью). При которой возможна предрасположенность к кровотечениям (ограниченный клинический опыт применения). Почечная недостаточность легкой и средней степени тяжести (Cl креатинина 60-30 мл/мин) (ограниченный клинический опыт применения). Травмы. Хирургические вмешательства. Включая инвазивные кардиологические процедуры или хирургические вмешательства ( см «Особые указания»). Заболевания. При которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений. Особенно внутриглазных или желудочно-кишечных (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечном кровотечении в анамнезе. Симптомах нарушений со стороны верхних отделов ЖКТ). Недавно перенесенное преходящее нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт ( см «Особые указания»). Одновременное применение НПВП. В тч селективных ингибиторов ЦОГ-2 ( см «Взаимодействие»). Одновременное применение варфарина. Гепарина. Ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. СИОЗС и тромболитических препаратов ( см «Взаимодействие» и «Особые указания»). Бронхиальная астма и аллергия в анамнезе (повышенный риск развития аллергических реакций на АСК). Подагра. Гиперурикемия (АСК. В тч и в низких дозах повышает концентрацию мочевой кислоты в крови). Одновременный прием алкоголя (этанола) (из-за наличия в составе препарата АСК. См «Взаимодействие» и «Особые указания»). У пациентов с генетически обусловленным снижением активности изофермента сYP2C19 ( см «Фармакокинетика». Фармакогенетика; «Способ применения и дозы», «Особые указания»). У пациентов с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (из-за риска развития гемолиза) ( см «Побочные действия», «Особые указания»). Одновременное применение метотрексата в дозе более 20 мг в неделю ( см «Взаимодействие»). Наличие в анамнезе аллергических и гематологических реакций на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин. Прасугрел) (возможность перекрестных аллергических и гематологических реакций, ( см «Особые указания»). Одновременное применение лекарственных препаратов. Ассоциирующихся с риском развития кровотечения. И лекарственных препаратов. Являющихся субстратами изофермента сYP2C8 (таких как репаглинид. Паклитаксел) из-за выявленного лекарственного взаимодействия.
При беременности и кормлении грудью
В качестве меры предосторожности препарат Коплавикс не следует принимать в течение первых двух триместров беременности, за исключением случаев, когда клиническое состояние женщины требует лечения клопидогрелом в комбинации с АСК. В связи с наличием в составе препарата АСК он противопоказан в III триместре беременности. Исследования на животных не выявили у клопидогрела ни прямых, ни непрямых неблагоприятных эффектов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Однако достаточных по объему и контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось. У АСК было установлено наличие тератогенного действия, хотя в клинических исследованиях было установлено, что дозы АСК до 100 мг/сут, ограниченно применяемые в акушерстве и требующие специализированного мониторинга, показали себя безопасными.
Грудное вскармливание в случае лечения препаратом Коплавикс следует прекратить. В исследованиях на крысах показано, что клопидогрел и/или его метаболиты выделяются с грудным молоком.
Неизвестно, выделяется ли клопидогрел с грудным молоком человека. Так как многие ЛС выделяются с грудным молоком и существует риск развития потенциальных неблагоприятных явлений у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или отмене препарата с учетом необходимости его применения для матери.
Грудное вскармливание в случае лечения препаратом Коплавикс следует прекратить. В исследованиях на крысах показано, что клопидогрел и/или его метаболиты выделяются с грудным молоком.
Неизвестно, выделяется ли клопидогрел с грудным молоком человека. Так как многие ЛС выделяются с грудным молоком и существует риск развития потенциальных неблагоприятных явлений у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, следует принять решение о прекращении грудного вскармливания или отмене препарата с учетом необходимости его применения для матери.
Способ применения и дозы
Внутрь, 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. Препарат Коплавикс применяется после начала лечения клопидогрелом и АСК в виде отдельных препаратов в соответствующих дозах и замещает прием отдельных препаратов клопидогрела и АСК.
Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента сYP2C19.
ОКС. Лечение начинают как можно раньше после появления симптомов. Прием препарата Коплавикс начинают после приема однократной нагрузочной дозы клопидогрела в комбинации с АСК в виде отдельных препаратов, а именно клопидогрел - в дозе 300 мг и АСК - в дозах 75-325 мг/сут, а при ОИМ с подъемом сегмента ST - в сочетании с тромболитиками или без них. Поскольку применение более высоких доз АСК связано с увеличением риска развития кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза АСК не должна превышать 100 мг. При ОИМ с подъемом сегмента ST у пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q) максимальный благоприятный эффект наблюдается к 3-му мес лечения. Оптимальная продолжительность лечения официально не определена. Данные клинических исследований поддерживают прием препарата до 12 мес. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST лечение следует продолжать не менее 4 нед.
Фибрилляция предсердий. Препарат Коплавикс следует принимать по 1 табл. 1 раз в сутки, после начала лечения клопидогрелом в дозе 75 мг и АСК в дозе 100 мг в виде отдельных препаратов.
Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента сYP2C19.
Низкая активность изофермента сYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения более высоких доз клопидогрела (600 мг - нагрузочная доза, затем - 150 мг 1 раз в сутки ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела ( см «Фармакокинетика»). Однако в настоящий момент в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов с его сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента СYP2C19.
Особые группы пациентов.
Дети. Безопасность и эффективность у детей до настоящего времени не установлена.
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста коррекция режима дозирования не требуется.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Терапевтический опыт применения препарата ограничен применением у пациентов с умеренно выраженными заболеваниями печени, которые могут иметь склонность к развитию геморрагического диатеза. Поэтому при применении препарата Коплавикс у таких пациентов следует соблюдать осторожность.
Пациенты с почечной недостаточностью. Имеется ограниченный терапевтический опыт применения препарата у пациентов с легкой и умеренно выраженной почечной недостаточностью. Поэтому при применении препарата Коплавикс у таких пациентов следует соблюдать осторожность.
Взрослые и пациенты пожилого возраста с нормальной активностью изофермента сYP2C19.
ОКС. Лечение начинают как можно раньше после появления симптомов. Прием препарата Коплавикс начинают после приема однократной нагрузочной дозы клопидогрела в комбинации с АСК в виде отдельных препаратов, а именно клопидогрел - в дозе 300 мг и АСК - в дозах 75-325 мг/сут, а при ОИМ с подъемом сегмента ST - в сочетании с тромболитиками или без них. Поскольку применение более высоких доз АСК связано с увеличением риска развития кровотечений, рекомендуемая при этом показании доза АСК не должна превышать 100 мг. При ОИМ с подъемом сегмента ST у пациентов старше 75 лет лечение клопидогрелом должно начинаться без приема его нагрузочной дозы. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без зубца Q) максимальный благоприятный эффект наблюдается к 3-му мес лечения. Оптимальная продолжительность лечения официально не определена. Данные клинических исследований поддерживают прием препарата до 12 мес. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST лечение следует продолжать не менее 4 нед.
Фибрилляция предсердий. Препарат Коплавикс следует принимать по 1 табл. 1 раз в сутки, после начала лечения клопидогрелом в дозе 75 мг и АСК в дозе 100 мг в виде отдельных препаратов.
Пациенты с генетически обусловленной сниженной активностью изофермента сYP2C19.
Низкая активность изофермента сYP2C19 ассоциируется с уменьшением антиагрегантного действия клопидогрела. Режим применения более высоких доз клопидогрела (600 мг - нагрузочная доза, затем - 150 мг 1 раз в сутки ежедневно) у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19 увеличивает антиагрегантное действие клопидогрела ( см «Фармакокинетика»). Однако в настоящий момент в клинических исследованиях, учитывающих клинические исходы, не установлен оптимальный режим дозирования клопидогрела для пациентов с его сниженным метаболизмом из-за генетически обусловленной низкой активности изофермента СYP2C19.
Особые группы пациентов.
Дети. Безопасность и эффективность у детей до настоящего времени не установлена.
Пациенты пожилого возраста. У пациентов пожилого возраста коррекция режима дозирования не требуется.
Пациенты с печеночной недостаточностью. Терапевтический опыт применения препарата ограничен применением у пациентов с умеренно выраженными заболеваниями печени, которые могут иметь склонность к развитию геморрагического диатеза. Поэтому при применении препарата Коплавикс у таких пациентов следует соблюдать осторожность.
Пациенты с почечной недостаточностью. Имеется ограниченный терапевтический опыт применения препарата у пациентов с легкой и умеренно выраженной почечной недостаточностью. Поэтому при применении препарата Коплавикс у таких пациентов следует соблюдать осторожность.
Побочные эффекты
Безопасность клопидогрела в клинических исследованиях была изучена более чем у 44000 пациентов, в тч более чем у 12000 пациентов, принимавших его в течение года или более, и у 30000 пациентов, принимавших одновременно клопидогрел и АСК; в клиническом исследовании сURE безопасность клопидогрела в сочетании с АСК была оценена у более 6200 пациентов, принимавших их в течение 1 года и более.
Ниже перечислены клинически значимые нежелательные эффекты (НЭ), наблюдавшиеся в пяти больших клинических исследованиях: сAPRIE, сURE, сLARITY, сOMMIT и ACTIVE A и при постмаркетинговом применении комбинации клопидогрел + АСК, клопидогрела в монотерапии и АСК в монотерапии.
Кровотечения и кровоизлияния были наиболее часто наблюдавшимися нежелательными явлениями в клинических исследованиях и при постмаркетинговом применении препарата, главным образом, они возникали в течение первого месяца лечения. Частота развития больших кровотечений при применении комбинации клопидогрел + АСК зависела от дозы АСК (<100 мг - 2,6%; 100-200 мг - 3,5%, >200 мг - 4,9%), так же, как и их частота при применении одной АСК (<100 мг - 2%, 100-200 мг - 2,3%, >200 мг - 4%). У пациентов, прекративших лечение более чем за 5 дней до аортокоронарного шунтирования, не отмечалось учащения случаев развития больших кровотечений в течение 7 дней после этого вмешательства (4,4% - при приеме комбинации клопидогрела + АСК против 5,3% - при приеме одной АСК). У пациентов, остававшихся на антиагрегантной терапии в течение последних пяти дней перед аортокоронарным шунтированием, частота этих кровотечений после вмешательства составляла 9,6% (комбинация клопидогрел + АСК) и 6,3% (монотерапия АСК).
Хотя риск развития миелотоксического действия при применении клопидогрела является достаточно низким, его возможность следует учитывать, когда у пациента, принимающего клопидогрел, развивается лихорадка и другие инфекционные проявления; кровотечения с летальным исходом1.
Частота возникновения побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/100, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (определить частоту возникновения НЭ по имеющимся данным не представляется возможным).
Cо стороны крови и лимфатической системы: часто - большие кровотечения1 (угрожающие жизни кровотечения, требующие переливания 4 и более ЕД крови; другие большие кровотечения, требующие переливания 2-3 ЕД крови); не угрожающие жизни большие кровотечения (по данным исследования сOMMIT, частота развития больших нецеребральных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний была «нечасто»)1; малые кровотечения (по данным исследования ACTIVE-A, частота развития малых кровотечений была «очень часто»)1, кровотечения в месте пункции сосудов1,2, кровоподтеки2, гематомы2, лейкопения1; нечасто - уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови1, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤80·109/л, но >30·109/л1, уменьшение количества нейтрофилов в периферической крови1, эозинофилия1, удлинение времени кровотечения1; редко - нейтропения1, включая тяжелую нейтропению (<0,45·109/л)1, угрожающие жизни кровотечения (кровотечения со снижением Hb крови более чем на 5 г/дл (по данным клинического исследования сLARITY, частота их развития была «часто»)1; кровотечения, требующие хирургического вмешательства1; внутричерепные кровоизлияния (геморрагические инсульты) (по данным клинического исследования сLARITY, частота их развития была «часто»)1; кровотечения, требующие введения инотропных препаратов)1; тяжелые кровотечения (наиболее часто наблюдались пурпура, носовые кровотечения; реже встречались гематурия и внутриглазные кровоизлияния, главным образом, конъюнктивальные2), внутриглазные кровоизлияния со значительным ухудшением зрения1, забрюшинные кровоизлияния1; очень редко - апластическая анемия1, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤30·109/л1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - тромбоцитопения3, гемолитическая анемия у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы3, агранулоцитоз2,3; апластическая анемия2,3/панцитопения2,3, бицитопения3, нарушения костномозгового кроветворения3, нейтропения3, лейкопения3, гранулоцитопения3, анемия1, приобретенная гемофилия А2, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)2, серьезные случаи кровотечений2, главным образом, кровоизлияний в ткани кожи2, в кости, мышцы и полость суставов (гемартроз)2, в глазные ткани (конъюнктивальные, во внутренние среды и сетчатую оболочку глаза)2, кровотечения из дыхательных путей2, кровохарканье2, носовые кровотечения2, гематурия2, кровотечения из операционной раны2; внутричерепные кровоизлияния3, включая случаи со смертельным исходом3, особенно у пациентов пожилого возраста; другие случаи кровотечений со смертельным исходом (в частности, кровотечения из ЖКТ и забрюшинные кровоизлияния)2.
Со стороны центральной и периферической нервной системы: нечасто - головная боль1, головокружение1 и парестезия1; редко - вертиго1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - изменения вкусовых ощущений2, агевзия.
Со стороны пищеварительной системы: часто - желудочно-кишечные кровотечения1, диспепсия1, абдоминальные боли1, диарея1; нечасто - тошнота1, гастрит1, метеоризм1, запор1, рвота1, язва желудка1 и язва двенадцатиперстной кишки1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - колит2,3 (включая язвенный или лимфоцитарный колит)2, панкреатит2, стоматит2, эзофагит3, ульцерация/перфорация пищевода3, эрозивный гастрит3, эрозивный дуоденит3, язва или язвенная перфорация желудка и/или двенадцатиперстной кишки3, симптомы поражения верхних отделов ЖКТ, такие как гастралгия3 ( см «Особые указания»), язвы тонкого кишечника (тощая и подвздошная кишка)3 и толстого кишечника (ободочная и прямая кишка)3, перфорация кишечника3 (эти реакции могут сопровождаться или не сопровождаться кровотечением и могут возникать при применении любой дозы АСК, а также у пациентов, как имеющих предостерегающие симптомы и анамнез серьезных желудочно-кишечных осложнений, так и их не имеющих); острый панкреатит, являющийся проявлением реакции гиперчувствительности на АСК3.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гепатит (неинфекционной природы)2, острая печеночная недостаточность2, повышение активности печеночных ферментов3, поражение печени, главным образом гепатоцеллюлярное3, хронический гепатит3.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь1, кожный зуд1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - макуло-папулезная, эритематозная или эксфолиативная кожная сыпь2, крапивница2, кожный зуд2, ангионевротический отек2, буллезный дерматит (многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз)2, острый генерализованный экзантематозный пустулез2, синдром лекарственной гиперчувствительности, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром)2, экзема2, плоский лишай2, фиксированная кожная сыпь (единичные или множественные изменения кожи, обычно в виде эритематозных бляшек округлой или овальной формы, появляющихся в одном и том же месте при очередном приеме препарата)3.
Со стороны иммунной системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - анафилактоидные реакции2, сывороточная болезнь2, перекрестные реакции гиперчувствительности с другими тиенопиридинами (такими как тиклопидин, прасугрел)2 ( см «Особые указания»), анафилактический шок3, усиление симптомов пищевой аллергии3, аутоиммунный инсулиновый синдром (может приводить к серьезной гипогликемии, особенно у пациентов с HLA DRA4 серотипом)2.
Нарушения психики: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - спутанность сознания2, галлюцинации2.
Со стороны сосудов: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - васкулит2,3, включая пурпуру Шенлейн-Геноха3, снижение АД2.
Со стороны сердца: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - синдром Коуниса (вазоспастическая аллергическая стенокардия/аллергический инфаркт миокарда), обусловленный реакцией гиперчувствительности на АСК и клопидогрел2,3.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - бронхоспазм2, интерстициальный пневмонит2, эозинофильная пневмония2, некардиогенный отек легких при хроническом приеме препарата, связанный с реакцией гиперчувствительности3.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - артралгия2, артрит2, миалгия2.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гломерулопатия, включая гломерулонефрит2, почечная недостаточность3, острое нарушение функции почек (особенно у пациентов с существовавшей ранее почечной недостаточностью, декомпенсацией ХСН, нефритическим синдромом или у пациентов, одновременно принимающих диуретики)3.
Со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гинекомастия3.
Общие расстройства: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - лихорадка2.
Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - отклонение от нормы биохимических показателей функционального состояния печени2, увеличение концентрации креатинина в крови2.
Со стороны обмена веществ и питания: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гипогликемия3, подагра3.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - потеря слуха3, шум в ушах3.
Общие расстройства и нарушения в месте введения. Отеки, о которых сообщалось при приеме АСК в высоких (противовоспалительных) дозах (≥1,5 г/сут).
1 НЭ, которые наблюдались при применении комбинации клопидогрела и АСК.
2 НЭ, которые наблюдались при применении клопидогрела.
3 НЭ, которые наблюдались при применении АСК.
Ниже перечислены клинически значимые нежелательные эффекты (НЭ), наблюдавшиеся в пяти больших клинических исследованиях: сAPRIE, сURE, сLARITY, сOMMIT и ACTIVE A и при постмаркетинговом применении комбинации клопидогрел + АСК, клопидогрела в монотерапии и АСК в монотерапии.
Кровотечения и кровоизлияния были наиболее часто наблюдавшимися нежелательными явлениями в клинических исследованиях и при постмаркетинговом применении препарата, главным образом, они возникали в течение первого месяца лечения. Частота развития больших кровотечений при применении комбинации клопидогрел + АСК зависела от дозы АСК (<100 мг - 2,6%; 100-200 мг - 3,5%, >200 мг - 4,9%), так же, как и их частота при применении одной АСК (<100 мг - 2%, 100-200 мг - 2,3%, >200 мг - 4%). У пациентов, прекративших лечение более чем за 5 дней до аортокоронарного шунтирования, не отмечалось учащения случаев развития больших кровотечений в течение 7 дней после этого вмешательства (4,4% - при приеме комбинации клопидогрела + АСК против 5,3% - при приеме одной АСК). У пациентов, остававшихся на антиагрегантной терапии в течение последних пяти дней перед аортокоронарным шунтированием, частота этих кровотечений после вмешательства составляла 9,6% (комбинация клопидогрел + АСК) и 6,3% (монотерапия АСК).
Хотя риск развития миелотоксического действия при применении клопидогрела является достаточно низким, его возможность следует учитывать, когда у пациента, принимающего клопидогрел, развивается лихорадка и другие инфекционные проявления; кровотечения с летальным исходом1.
Частота возникновения побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/100, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000); частота неизвестна (определить частоту возникновения НЭ по имеющимся данным не представляется возможным).
Cо стороны крови и лимфатической системы: часто - большие кровотечения1 (угрожающие жизни кровотечения, требующие переливания 4 и более ЕД крови; другие большие кровотечения, требующие переливания 2-3 ЕД крови); не угрожающие жизни большие кровотечения (по данным исследования сOMMIT, частота развития больших нецеребральных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний была «нечасто»)1; малые кровотечения (по данным исследования ACTIVE-A, частота развития малых кровотечений была «очень часто»)1, кровотечения в месте пункции сосудов1,2, кровоподтеки2, гематомы2, лейкопения1; нечасто - уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови1, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤80·109/л, но >30·109/л1, уменьшение количества нейтрофилов в периферической крови1, эозинофилия1, удлинение времени кровотечения1; редко - нейтропения1, включая тяжелую нейтропению (<0,45·109/л)1, угрожающие жизни кровотечения (кровотечения со снижением Hb крови более чем на 5 г/дл (по данным клинического исследования сLARITY, частота их развития была «часто»)1; кровотечения, требующие хирургического вмешательства1; внутричерепные кровоизлияния (геморрагические инсульты) (по данным клинического исследования сLARITY, частота их развития была «часто»)1; кровотечения, требующие введения инотропных препаратов)1; тяжелые кровотечения (наиболее часто наблюдались пурпура, носовые кровотечения; реже встречались гематурия и внутриглазные кровоизлияния, главным образом, конъюнктивальные2), внутриглазные кровоизлияния со значительным ухудшением зрения1, забрюшинные кровоизлияния1; очень редко - апластическая анемия1, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤30·109/л1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - тромбоцитопения3, гемолитическая анемия у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы3, агранулоцитоз2,3; апластическая анемия2,3/панцитопения2,3, бицитопения3, нарушения костномозгового кроветворения3, нейтропения3, лейкопения3, гранулоцитопения3, анемия1, приобретенная гемофилия А2, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)2, серьезные случаи кровотечений2, главным образом, кровоизлияний в ткани кожи2, в кости, мышцы и полость суставов (гемартроз)2, в глазные ткани (конъюнктивальные, во внутренние среды и сетчатую оболочку глаза)2, кровотечения из дыхательных путей2, кровохарканье2, носовые кровотечения2, гематурия2, кровотечения из операционной раны2; внутричерепные кровоизлияния3, включая случаи со смертельным исходом3, особенно у пациентов пожилого возраста; другие случаи кровотечений со смертельным исходом (в частности, кровотечения из ЖКТ и забрюшинные кровоизлияния)2.
Со стороны центральной и периферической нервной системы: нечасто - головная боль1, головокружение1 и парестезия1; редко - вертиго1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - изменения вкусовых ощущений2, агевзия.
Со стороны пищеварительной системы: часто - желудочно-кишечные кровотечения1, диспепсия1, абдоминальные боли1, диарея1; нечасто - тошнота1, гастрит1, метеоризм1, запор1, рвота1, язва желудка1 и язва двенадцатиперстной кишки1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - колит2,3 (включая язвенный или лимфоцитарный колит)2, панкреатит2, стоматит2, эзофагит3, ульцерация/перфорация пищевода3, эрозивный гастрит3, эрозивный дуоденит3, язва или язвенная перфорация желудка и/или двенадцатиперстной кишки3, симптомы поражения верхних отделов ЖКТ, такие как гастралгия3 ( см «Особые указания»), язвы тонкого кишечника (тощая и подвздошная кишка)3 и толстого кишечника (ободочная и прямая кишка)3, перфорация кишечника3 (эти реакции могут сопровождаться или не сопровождаться кровотечением и могут возникать при применении любой дозы АСК, а также у пациентов, как имеющих предостерегающие симптомы и анамнез серьезных желудочно-кишечных осложнений, так и их не имеющих); острый панкреатит, являющийся проявлением реакции гиперчувствительности на АСК3.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гепатит (неинфекционной природы)2, острая печеночная недостаточность2, повышение активности печеночных ферментов3, поражение печени, главным образом гепатоцеллюлярное3, хронический гепатит3.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь1, кожный зуд1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - макуло-папулезная, эритематозная или эксфолиативная кожная сыпь2, крапивница2, кожный зуд2, ангионевротический отек2, буллезный дерматит (многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз)2, острый генерализованный экзантематозный пустулез2, синдром лекарственной гиперчувствительности, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром)2, экзема2, плоский лишай2, фиксированная кожная сыпь (единичные или множественные изменения кожи, обычно в виде эритематозных бляшек округлой или овальной формы, появляющихся в одном и том же месте при очередном приеме препарата)3.
Со стороны иммунной системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - анафилактоидные реакции2, сывороточная болезнь2, перекрестные реакции гиперчувствительности с другими тиенопиридинами (такими как тиклопидин, прасугрел)2 ( см «Особые указания»), анафилактический шок3, усиление симптомов пищевой аллергии3, аутоиммунный инсулиновый синдром (может приводить к серьезной гипогликемии, особенно у пациентов с HLA DRA4 серотипом)2.
Нарушения психики: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - спутанность сознания2, галлюцинации2.
Со стороны сосудов: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - васкулит2,3, включая пурпуру Шенлейн-Геноха3, снижение АД2.
Со стороны сердца: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - синдром Коуниса (вазоспастическая аллергическая стенокардия/аллергический инфаркт миокарда), обусловленный реакцией гиперчувствительности на АСК и клопидогрел2,3.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - бронхоспазм2, интерстициальный пневмонит2, эозинофильная пневмония2, некардиогенный отек легких при хроническом приеме препарата, связанный с реакцией гиперчувствительности3.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - артралгия2, артрит2, миалгия2.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гломерулопатия, включая гломерулонефрит2, почечная недостаточность3, острое нарушение функции почек (особенно у пациентов с существовавшей ранее почечной недостаточностью, декомпенсацией ХСН, нефритическим синдромом или у пациентов, одновременно принимающих диуретики)3.
Со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гинекомастия3.
Общие расстройства: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - лихорадка2.
Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - отклонение от нормы биохимических показателей функционального состояния печени2, увеличение концентрации креатинина в крови2.
Со стороны обмена веществ и питания: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гипогликемия3, подагра3.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - потеря слуха3, шум в ушах3.
Общие расстройства и нарушения в месте введения. Отеки, о которых сообщалось при приеме АСК в высоких (противовоспалительных) дозах (≥1,5 г/сут).
1 НЭ, которые наблюдались при применении комбинации клопидогрела и АСК.
2 НЭ, которые наблюдались при применении клопидогрела.
3 НЭ, которые наблюдались при применении АСК.
Взаимодействие
Лекарственные средства, применение которых связано с риском развития кровотечения.
Имеется повышенный риск развития кровотечения вследствие потенциального аддитивного действия с клопидогрелом. Лечение следует проводить с осторожностью.
Никорандил. У пациентов, одновременно принимающих никорандил и НПВП, включая АСК и ацетилcалицилат лизина, имеется повышенный риск развития тяжелых осложнений, таких как образование язв и перфораций в ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения ( см «Особые указания»).
Тромболитики. Безопасность совместного применения клопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецифических тромболитических средств и гепарина была проанализирована у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических препаратов и гепарина с АСК. В связи с недостаточностью клинических данных по одновременному применению клопидогрела и тромболитических препаратов при их совместном применении следует соблюдать осторожность ( см «Особые указания»).
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Между ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa и клопидогрелом возможно ФДВ, что требует осторожности при их совместном применении.
Гепарин. По данным клинического исследования, проведенного с участием здоровых добровольцев, при приеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина, и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не изменяло ингибирующее действие клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Между клопидогрелом и гепарином возможно ФДВ, которое может увеличивать риск развития кровотечений, в связи с чем совместное применение этих препаратов требует осторожности ( см «Особые указания»).
Непрямые антикоагулянты. Одновременный прием клопидогрела и пероральных антикоагулянтов (варфарина) может увеличить интенсивность кровотечений, в связи с чем применение данной комбинации не рекомендуется. Клопидогрел в дозе 75 мг не влияет на фармакокинетику варфарина и не изменяет значения МНО у пациентов, длительно принимающих варфарин. Тем не менее, одновременный прием варфарина с клопидогрелом может увеличить риск развития кровотечений вследствие независимого влияния этих препаратов на гемостаз.
НПВП. В клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Поэтому применение НПВП, в тч ингибиторов ЦОГ-2, в сочетании с клопидогрелом не рекомендуется ( см «Особые указания»).
Экспериментальные данные свидетельствуют в пользу того, что ибупрофен (при однократном приеме в дозе 400 мг в период времени между 8 ч до и 30 мин после непосредственного приема АСК в дозе 81 мг в лекарственной форме немедленного высвобождения) может ингибировать эффект низких доз АСК на агрегацию тромбоцитов. Однако при нерегулярном приеме ибупрофена никаких клинически значимых эффектов его на антиагрегантное действие АСК не ожидается.
СИОЗС. Так как СИОЗС нарушают активацию тромбоцитов и увеличивают риск развития кровотечения, одновременное применение СИОЗС с клопидогрелом должно проводиться с осторожностью.
Другая комбинированная терапия с клопидогрелом.
Индукторы изофермента сYP2C19. Так как клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью изофермента сYP2C19, ожидается, что применение ЛС, которые индуцируют активность этого изофермента, может приводить к увеличению концентрации активного метаболита клопидогрела. Рифампицин, являясь мощным индуктором изофермента сYP2C19, при одновременном применении с клопидогрелом, приводит как к увеличению концентрации активного метаболита клопидогрела, так и к ингибированию тромбоцитов, что может повышать риск возникновения кровотечения. В качестве меры предосторожности не рекомендуется применять одновременно мощные индукторы изофермента сYP2C19 и клопидогрел.
Сильные и умеренные ингибиторы изофермента сYP2C19. Так как клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью изофермента сYP2C19, ожидается, что применение ЛС, которые ингибируют активность этого изофермента, может приводить к уменьшению концентрации активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия неизвестно. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела и сильных или умеренных ингибиторов изофермента сYP2C9. Сильными и умеренными ингибиторами изофермента сYP2C9 являются омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин, хлорамфеникол.
Одновременное применение с клопидогрелом ингибиторов протонного насоса, являющихся сильными или умеренными ингибиторами изофермента сYP2C19 (например омепразол, эзомепразол), не рекомендуется. Если пациенту все-таки необходимо применение ингибиторов протонного насоса одновременно с приемом клопидогрела, то следует применять ингибиторы протонной помпы с незначительным влиянием на активность изофермента сYP2C19, такие как пантопразол или лансопразол.
Лекарственные препараты, являющиеся субстратами изофермента сYP2C8. Клопидогрел увеличивал системную экспозицию репаглинида у здоровых добровольцев. Исследования in vitro >in vitro показали, что увеличение системной экспозиции репаглинида является следствием ингибирования изофермента сYP2C8 глюкуронидным метаболитом клопидогрела. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении клопидогрела и лекарственных препаратов, преимущественно выводящихся из организма путем метаболизма с помощью изофермента сYP2C8 (например, репаглинида, паклитаксела).
Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими, одновременно применяемыми лекарственными средствами, с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали, что:
- при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином или с обоими этими лекарственными средствами, принимаемыми одновременно, клинически значимое ФДВ не наблюдалось;
- одновременное применение фенобарбитала, циметидина и эстрогенов не оказало существенного влияния на фармакодинамику клопидогрела;
- фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом;
- антацидные лекарственные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела;
- фенитоин и толбутамид можно безопасно применять одновременно с клопидогрелом (исследование сAPRIE), несмотря на то что данные, полученные в ходе исследований с микросомами печени человека, свидетельствуют о том, что карбоксильный метаболит клопидогрела может ингибировать активность изофермента сYP2C9, что может приводить к повышению концентраций в плазме крови некоторых лекарственных средств, например фенитоина, толбутамида и некоторых НПВП, которые метаболизируются с помощью изофермента сYP2C9.
Другая комбинированная терапия с АСК.
Сообщалось о взаимодействии АСК со следующими ЛС.
Урикозурические средства (лекарственные средства, способствующие выведению мочевой кислоты, - бензбромарон, пробенецид, сульфинпиразон). Требуется соблюдать осторожность, АСК может подавлять их урикозурический эффект из-за конкуренции с мочевой кислотой на уровне выведения.
Метотрексат. Метотрексат, принимаемый в дозах более 20 мг/нед, следует применять с осторожностью при его сочетании с препаратом Коплавикс (в связи с наличием в составе препарата АСК), АСК может уменьшать почечный клиренс метотрексата, что в свою очередь может увеличить его миелотоксическое действие ( см С осторожностью).
Метамизол. Метамизол при одновременном применении с АСК может уменьшать эффект АСК на агрегацию тромбоцитов. Поэтому эту комбинацию следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих низкие дозы АСК для кардиопротективного действия.
Ацетазоламид. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении салицилатов и ацетазоламида, из-за повышения риска развития метаболического ацидоза.
Вакцина против ветряной оспы. Рекомендуется, чтобы пациенты не принимали салицилаты в течение 6 мес после вакцинации против ветряной оспы, во время заболевания ветряной оспой наблюдались случаи развития синдрома Рея после приема салицилатов ( см «Особые указания»).
Левотироксин натрия. Салицилаты, особенно в дозах более 2,0 г/сут, могут ингибировать связывание гормонов щитовидной железы с белками-носителями и поэтому приводить к начальному преходящему увеличению концентраций свободных гормонов щитовидной железы с последующим снижением их концентраций. Следует мониторировать концентрации гормонов щитовидной железы ( см «Особые указания).
Вальпроевая кислота. Одновременное применение вальпроевой кислоты и салицилатов может приводить к снижению связывания вальпроевой кислоты с белками крови и ингибированию метаболизма вальпроевой кислоты, приводящими к повышению общей сывороточной концентрации вальпроевой кислоты и сывороточной концентрации ее свободной фракции.
Тенофовир. Одновременное применение тенофовира дизопроксил фумарата и НПВП может увеличивать риск развития почечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ, противосудорожные препараты (фенитоин и вальпроевая кислота), бета-адреноблокаторы, диуретики, пероральные гипогликемические средства. Возможны взаимодействия этих препаратов с АСК, применяемой в высоких (противовоспалительных) дозах.
Этанол. При одновременном применении c АСК увеличивается риск развития кровотечения при хроническом употреблении больших количеств алкоголя (этанола). Кроме этого, этанол может увеличивать риск поражения ЖКТ при применении АСК. Поэтому пациентам, принимающим АСК, следует употреблять алкоголь (этанол) с осторожностью ( см «Особые указания»).
Другие взаимодействия с клопидогрелом и АСК.
Диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, БКК, гиполипидемические ЛС, коронарные вазодилататоры, гипогликемические ЛС (включая инсулин), противоэпилептические ЛС, блокаторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa и гормонозаместительная терапия. В клинических исследованиях по применению клопидогрела в комбинации с АСК в поддерживающих дозах ≤325 мг, проведенных с участием более чем 30000 пациентов, не было выявлено клинически значимых нежелательных взаимодействий с этими препаратами.
Опиоидные агонисты. Как и в случае других пероральных ингибиторов P2Y12, при одновременном применении опиоидных агонистов может уменьшаться абсорбция клопидогрела, вероятно, из-за замедленного опорожнения желудка. Клиническое значение данного взаимодействия неизвестно. Следует рассмотреть возможность назначения парентерального антиагрегантного препарата у пациентов с ОКС, требующих одновременного применения морфина или других опиоидных агонистов.
Имеется повышенный риск развития кровотечения вследствие потенциального аддитивного действия с клопидогрелом. Лечение следует проводить с осторожностью.
Никорандил. У пациентов, одновременно принимающих никорандил и НПВП, включая АСК и ацетилcалицилат лизина, имеется повышенный риск развития тяжелых осложнений, таких как образование язв и перфораций в ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения ( см «Особые указания»).
Тромболитики. Безопасность совместного применения клопидогрела, фибринспецифических или фибриннеспецифических тромболитических средств и гепарина была проанализирована у пациентов с острым инфарктом миокарда.
Частота клинически значимых кровотечений была аналогична той, которая наблюдалась в случае совместного применения тромболитических препаратов и гепарина с АСК. В связи с недостаточностью клинических данных по одновременному применению клопидогрела и тромболитических препаратов при их совместном применении следует соблюдать осторожность ( см «Особые указания»).
Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Между ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa и клопидогрелом возможно ФДВ, что требует осторожности при их совместном применении.
Гепарин. По данным клинического исследования, проведенного с участием здоровых добровольцев, при приеме клопидогрела не требовалось изменения дозы гепарина, и не изменялось его антикоагулянтное действие. Одновременное применение гепарина не изменяло ингибирующее действие клопидогрела на агрегацию тромбоцитов. Между клопидогрелом и гепарином возможно ФДВ, которое может увеличивать риск развития кровотечений, в связи с чем совместное применение этих препаратов требует осторожности ( см «Особые указания»).
Непрямые антикоагулянты. Одновременный прием клопидогрела и пероральных антикоагулянтов (варфарина) может увеличить интенсивность кровотечений, в связи с чем применение данной комбинации не рекомендуется. Клопидогрел в дозе 75 мг не влияет на фармакокинетику варфарина и не изменяет значения МНО у пациентов, длительно принимающих варфарин. Тем не менее, одновременный прием варфарина с клопидогрелом может увеличить риск развития кровотечений вследствие независимого влияния этих препаратов на гемостаз.
НПВП. В клиническом исследовании, проведенном с участием здоровых добровольцев, совместное применение клопидогрела и напроксена увеличивало скрытые потери крови через ЖКТ. Поэтому применение НПВП, в тч ингибиторов ЦОГ-2, в сочетании с клопидогрелом не рекомендуется ( см «Особые указания»).
Экспериментальные данные свидетельствуют в пользу того, что ибупрофен (при однократном приеме в дозе 400 мг в период времени между 8 ч до и 30 мин после непосредственного приема АСК в дозе 81 мг в лекарственной форме немедленного высвобождения) может ингибировать эффект низких доз АСК на агрегацию тромбоцитов. Однако при нерегулярном приеме ибупрофена никаких клинически значимых эффектов его на антиагрегантное действие АСК не ожидается.
СИОЗС. Так как СИОЗС нарушают активацию тромбоцитов и увеличивают риск развития кровотечения, одновременное применение СИОЗС с клопидогрелом должно проводиться с осторожностью.
Другая комбинированная терапия с клопидогрелом.
Индукторы изофермента сYP2C19. Так как клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью изофермента сYP2C19, ожидается, что применение ЛС, которые индуцируют активность этого изофермента, может приводить к увеличению концентрации активного метаболита клопидогрела. Рифампицин, являясь мощным индуктором изофермента сYP2C19, при одновременном применении с клопидогрелом, приводит как к увеличению концентрации активного метаболита клопидогрела, так и к ингибированию тромбоцитов, что может повышать риск возникновения кровотечения. В качестве меры предосторожности не рекомендуется применять одновременно мощные индукторы изофермента сYP2C19 и клопидогрел.
Сильные и умеренные ингибиторы изофермента сYP2C19. Так как клопидогрел метаболизируется до своего активного метаболита частично с помощью изофермента сYP2C19, ожидается, что применение ЛС, которые ингибируют активность этого изофермента, может приводить к уменьшению концентрации активного метаболита клопидогрела. Клиническое значение этого взаимодействия неизвестно. В качестве меры предосторожности следует избегать одновременного применения клопидогрела и сильных или умеренных ингибиторов изофермента сYP2C9. Сильными и умеренными ингибиторами изофермента сYP2C9 являются омепразол, эзомепразол, флувоксамин, флуоксетин, моклобемид, вориконазол, флуконазол, тиклопидин, ципрофлоксацин, циметидин, карбамазепин, окскарбазепин, хлорамфеникол.
Одновременное применение с клопидогрелом ингибиторов протонного насоса, являющихся сильными или умеренными ингибиторами изофермента сYP2C19 (например омепразол, эзомепразол), не рекомендуется. Если пациенту все-таки необходимо применение ингибиторов протонного насоса одновременно с приемом клопидогрела, то следует применять ингибиторы протонной помпы с незначительным влиянием на активность изофермента сYP2C19, такие как пантопразол или лансопразол.
Лекарственные препараты, являющиеся субстратами изофермента сYP2C8. Клопидогрел увеличивал системную экспозицию репаглинида у здоровых добровольцев. Исследования in vitro >in vitro показали, что увеличение системной экспозиции репаглинида является следствием ингибирования изофермента сYP2C8 глюкуронидным метаболитом клопидогрела. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении клопидогрела и лекарственных препаратов, преимущественно выводящихся из организма путем метаболизма с помощью изофермента сYP2C8 (например, репаглинида, паклитаксела).
Был проведен ряд клинических исследований с клопидогрелом и другими, одновременно применяемыми лекарственными средствами, с целью изучения возможных фармакодинамических и фармакокинетических взаимодействий, которые показали, что:
- при применении клопидогрела совместно с атенололом, нифедипином или с обоими этими лекарственными средствами, принимаемыми одновременно, клинически значимое ФДВ не наблюдалось;
- одновременное применение фенобарбитала, циметидина и эстрогенов не оказало существенного влияния на фармакодинамику клопидогрела;
- фармакокинетические показатели дигоксина и теофиллина не изменялись при их совместном применении с клопидогрелом;
- антацидные лекарственные средства не уменьшали абсорбцию клопидогрела;
- фенитоин и толбутамид можно безопасно применять одновременно с клопидогрелом (исследование сAPRIE), несмотря на то что данные, полученные в ходе исследований с микросомами печени человека, свидетельствуют о том, что карбоксильный метаболит клопидогрела может ингибировать активность изофермента сYP2C9, что может приводить к повышению концентраций в плазме крови некоторых лекарственных средств, например фенитоина, толбутамида и некоторых НПВП, которые метаболизируются с помощью изофермента сYP2C9.
Другая комбинированная терапия с АСК.
Сообщалось о взаимодействии АСК со следующими ЛС.
Урикозурические средства (лекарственные средства, способствующие выведению мочевой кислоты, - бензбромарон, пробенецид, сульфинпиразон). Требуется соблюдать осторожность, АСК может подавлять их урикозурический эффект из-за конкуренции с мочевой кислотой на уровне выведения.
Метотрексат. Метотрексат, принимаемый в дозах более 20 мг/нед, следует применять с осторожностью при его сочетании с препаратом Коплавикс (в связи с наличием в составе препарата АСК), АСК может уменьшать почечный клиренс метотрексата, что в свою очередь может увеличить его миелотоксическое действие ( см С осторожностью).
Метамизол. Метамизол при одновременном применении с АСК может уменьшать эффект АСК на агрегацию тромбоцитов. Поэтому эту комбинацию следует применять с осторожностью у пациентов, принимающих низкие дозы АСК для кардиопротективного действия.
Ацетазоламид. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении салицилатов и ацетазоламида, из-за повышения риска развития метаболического ацидоза.
Вакцина против ветряной оспы. Рекомендуется, чтобы пациенты не принимали салицилаты в течение 6 мес после вакцинации против ветряной оспы, во время заболевания ветряной оспой наблюдались случаи развития синдрома Рея после приема салицилатов ( см «Особые указания»).
Левотироксин натрия. Салицилаты, особенно в дозах более 2,0 г/сут, могут ингибировать связывание гормонов щитовидной железы с белками-носителями и поэтому приводить к начальному преходящему увеличению концентраций свободных гормонов щитовидной железы с последующим снижением их концентраций. Следует мониторировать концентрации гормонов щитовидной железы ( см «Особые указания).
Вальпроевая кислота. Одновременное применение вальпроевой кислоты и салицилатов может приводить к снижению связывания вальпроевой кислоты с белками крови и ингибированию метаболизма вальпроевой кислоты, приводящими к повышению общей сывороточной концентрации вальпроевой кислоты и сывороточной концентрации ее свободной фракции.
Тенофовир. Одновременное применение тенофовира дизопроксил фумарата и НПВП может увеличивать риск развития почечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ, противосудорожные препараты (фенитоин и вальпроевая кислота), бета-адреноблокаторы, диуретики, пероральные гипогликемические средства. Возможны взаимодействия этих препаратов с АСК, применяемой в высоких (противовоспалительных) дозах.
Этанол. При одновременном применении c АСК увеличивается риск развития кровотечения при хроническом употреблении больших количеств алкоголя (этанола). Кроме этого, этанол может увеличивать риск поражения ЖКТ при применении АСК. Поэтому пациентам, принимающим АСК, следует употреблять алкоголь (этанол) с осторожностью ( см «Особые указания»).
Другие взаимодействия с клопидогрелом и АСК.
Диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, БКК, гиполипидемические ЛС, коронарные вазодилататоры, гипогликемические ЛС (включая инсулин), противоэпилептические ЛС, блокаторы рецепторов гликопротеина IIb/IIIa и гормонозаместительная терапия. В клинических исследованиях по применению клопидогрела в комбинации с АСК в поддерживающих дозах ≤325 мг, проведенных с участием более чем 30000 пациентов, не было выявлено клинически значимых нежелательных взаимодействий с этими препаратами.
Опиоидные агонисты. Как и в случае других пероральных ингибиторов P2Y12, при одновременном применении опиоидных агонистов может уменьшаться абсорбция клопидогрела, вероятно, из-за замедленного опорожнения желудка. Клиническое значение данного взаимодействия неизвестно. Следует рассмотреть возможность назначения парентерального антиагрегантного препарата у пациентов с ОКС, требующих одновременного применения морфина или других опиоидных агонистов.
Передозировка
Клопидогрел.
Симптомы. Передозировка клопидогрела может вести к увеличению времени кровотечения с последующими осложнениями в виде развития кровотечений.
Лечение. При появлении кровотечения требуется проведение соответствующего лечения. Антидот клопидогрела не установлен. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, то рекомендуется переливание тромбоцитарной массы.
АСК.
Симптомы. Умеренная степень передозировки - головокружение, звон в ушах, головные боли, спутанность сознания и симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота и боли в области желудка).
При выявлении симптомов тяжелой интоксикации возникают тяжелые нарушения кислотно-основного состояния. Первоначально возникающая гипервентиляция приводит к развитию дыхательного алкалоза. Затем развивается дыхательный ацидоз как следствие ингибирующего влияния дыхательного алкалоза на дыхательный центр. Также вследствие присутствия салицилатов в крови развивается метаболический ацидоз. Кроме этого. Появляются следующие симптомы: гипертермия и обильное потоотделение. Приводящие к дегидратации. Двигательное беспокойство. Судороги. Галлюцинации и развитие гипогликемии. Угнетение нервной системы может привести к развитию комы, коллапсу и остановке дыхания.
Летальная доза АСК составляет 25-30 г. Плазменная концентрация салицилата свыше 300 мг/л (1,67 ммоль/л) подтверждает наличие интоксикации. Передозировка салицилатов, особенно у маленьких детей, может приводить к развитию тяжелой гипогликемии и потенциально фатальному отравлению. При острой и хронической передозировке АСК может развиться некардиогенный отек легких ( см «Побочные действия»).
Лечение. При выявлении симптомов тяжелой передозировки требуется госпитализация. При умеренной интоксикации можно попытаться искусственно вызвать рвоту, в случае неудачи показано промывание желудка. После этого следует принять внутрь (если пациент может глотать) или ввести в желудок через зонд активированный уголь (адсорбент) и солевое слабительное. С целью форсированного ощелачивания мочи для ускорения выведения салицилатов показано в/в капельное введение 250 мл натрия бикарбоната в течение 3 ч под контролем рН мочи и кислотно-основного состояния. Предпочтительным лечением тяжелой передозировки является гемодиализ или перитонеальный диализ. При необходимости применяется симптоматическое лечение других проявлений интоксикации.
Симптомы. Передозировка клопидогрела может вести к увеличению времени кровотечения с последующими осложнениями в виде развития кровотечений.
Лечение. При появлении кровотечения требуется проведение соответствующего лечения. Антидот клопидогрела не установлен. Если необходима быстрая коррекция удлинившегося времени кровотечения, то рекомендуется переливание тромбоцитарной массы.
АСК.
Симптомы. Умеренная степень передозировки - головокружение, звон в ушах, головные боли, спутанность сознания и симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота и боли в области желудка).
При выявлении симптомов тяжелой интоксикации возникают тяжелые нарушения кислотно-основного состояния. Первоначально возникающая гипервентиляция приводит к развитию дыхательного алкалоза. Затем развивается дыхательный ацидоз как следствие ингибирующего влияния дыхательного алкалоза на дыхательный центр. Также вследствие присутствия салицилатов в крови развивается метаболический ацидоз. Кроме этого. Появляются следующие симптомы: гипертермия и обильное потоотделение. Приводящие к дегидратации. Двигательное беспокойство. Судороги. Галлюцинации и развитие гипогликемии. Угнетение нервной системы может привести к развитию комы, коллапсу и остановке дыхания.
Летальная доза АСК составляет 25-30 г. Плазменная концентрация салицилата свыше 300 мг/л (1,67 ммоль/л) подтверждает наличие интоксикации. Передозировка салицилатов, особенно у маленьких детей, может приводить к развитию тяжелой гипогликемии и потенциально фатальному отравлению. При острой и хронической передозировке АСК может развиться некардиогенный отек легких ( см «Побочные действия»).
Лечение. При выявлении симптомов тяжелой передозировки требуется госпитализация. При умеренной интоксикации можно попытаться искусственно вызвать рвоту, в случае неудачи показано промывание желудка. После этого следует принять внутрь (если пациент может глотать) или ввести в желудок через зонд активированный уголь (адсорбент) и солевое слабительное. С целью форсированного ощелачивания мочи для ускорения выведения салицилатов показано в/в капельное введение 250 мл натрия бикарбоната в течение 3 ч под контролем рН мочи и кислотно-основного состояния. Предпочтительным лечением тяжелой передозировки является гемодиализ или перитонеальный диализ. При необходимости применяется симптоматическое лечение других проявлений интоксикации.
Особые указания
Кровотечения и гематологические нарушения.
В связи с риском развития кровотечения и гематологических НЭ ( см «Побочные действия») в случае появления в ходе лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать общий клинический анализ крови, определить АЧТВ, количество тромбоцитов в периферической крови, показатели функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования.
Одновременное применение препарата Коплавикс с варфарином не рекомендуется, это может увеличить интенсивность кровотечения ( см «Взаимодействие»).
В связи с наличием в составе препарата Коплавикс двух антиагрегантных средств, его следует применять с осторожностью у пациентов, подверженных повышенному риску развития кровотечения, обусловленному травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, принимающих НПВП (в тч ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа, СИОЗС, мощные индукторы изофермента сYP2C19 и тромболитические препараты.
Необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет исключения признаков кровотечения, в тч и скрытого, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур/хирургического вмешательства.
Если пациенту предстоит плановое хирургическое вмешательство и при этом нет необходимости в постоянной антиагрегантной терапии, то за 5-7 дней до хирургического вмешательства клопидогрел следует отменить. Коплавикс увеличивает время кровотечения и должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями и состояниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно кровотечений из ЖКТ и внутриглазных кровоизлияний).
Пациенты должны быть предупреждены о том, что при приеме препарата Коплавикс для остановки кровотечения им может потребоваться больше времени, чем обычно, и что в случае возникновения у них любых необычных (по локализации или продолжительности) кровотечений им следует сообщить об этом своему лечащему врачу.
Перед любым предстоящим хирургическим вмешательством и перед тем как приступить к приему любого нового лекарственного препарата пациенты должны информировать врача (в тч стоматолога) о лечении препаратом Коплавикс.
Недавно перенесенный ишемический инсульт.
Было показано, что у пациентов с недавно перенесенным преходящим ишемическим нарушением мозгового кровообращения или инсультом, имеющих повышенный риск развития повторного ишемического осложнения, комбинация АСК и клопидогрела увеличивает возможность развития больших кровотечений. Поэтому применение препарата Коплавикс у таких пациентов должно проводиться с осторожностью и только в случае клинической пользы от его применения.
ТТП.
Очень редко после применения клопидогрела (иногда даже непродолжительного) отмечались случаи развития ТТП, которая характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопровождающимися неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.
Приобретенная гемофилия.
Сообщалось о случаях развития приобретенной гемофилии при приеме клопидогрела. При подтвержденном изолированном увеличении АЧТВ, сопровождающемся или не сопровождающемся развитием кровотечения, следует рассмотреть вопрос о возможности развития приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны наблюдаться и лечиться специалистами по этому заболеванию и прекратить прием клопидогрела.
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
У пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, которые могли принимать непрямые антикоагулянты, было показано преимущество непрямых антикоагулянтов по сравнению с монотерапией АСК или применением комбинации клопидогрел + АСК в уменьшении риска развития инсульта.
Функциональная активность изофермента сYP2C19.
У пациентов с низкой метаболической активностью изофермента сYP2C19 при применении клопидогрела в рекомендованных дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела и уменьшается его эффект на функцию тромбоцитов. Поэтому такие пациенты с ОКС или пациенты, подвергающиеся ЧКВ и принимающие клопидогрел, могут иметь бóльшую частоту сердечно-сосудистых событий, чем пациенты с нормальной активностью изофермента сYP2C19. Имеются тесты для определения генотипа сYP2C19, эти тесты могут быть использованы при выборе терапевтической стратегии. Рассматривается вопрос о применении более высоких доз клопидогрела у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19 ( см «Фармакокинетика», Фармакогенетика, С осторожностью, «Способ применения и дозы»), однако эффективность и безопасность применения повышенных доз клопидогрела у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19 до настоящего времени не установлены.
Перекрестные аллергические и/или гематологические реакции между тиенопиридинами.
У пациентов следует собирать анамнез на предмет имевшихся ранее аллергических и/или гематологических реакций на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, прасугрел), сообщалось о наличии перекрестных аллергических и/или гематологических реакций между тиенопиридинами ( см «Побочные действия»). Тиенопиридины могут вызывать умеренные и тяжелые аллергические реакции (такие как сыпь, ангионевротический отек) или гематологические реакции (такие как тромбоцитопения и нейтропения). Пациенты, у которых ранее наблюдались аллергические и/или гематологические реакции на один из препаратов группы тиенопиридинов, могут иметь повышенный риск развития подобных реакций на другой препарат группы тиенопиридинов. Рекомендуется мониторинг перекрестных аллергических и/или гематологических реакций.
Почечная недостаточность.
Комбинацию клопидогрел + АСК не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ( см раздел «Противопоказания»). Опыт применения клопидогрела у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью ограничен. Поэтому у этой группы пациентов комбинация клопидогрел + АСК должна применяться с осторожностью.
Печеночная недостаточность.
Комбинация клопидогрел + АСК не должна применяться у пациентов с тяжелой степенью печеночной недостаточности ( см «Противопоказания»). Опыт применения клопидогрела у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести, которые могут иметь предрасположенность к кровотечениям, ограничен. Поэтому у этой группы пациентов комбинация клопидогрел + АСК должна применяться с осторожностью.
Осторожность, требующаяся вследствие наличия в составе препарата АСК.
- у пациентов с бронхиальной астмой или другими аллергическими заболеваниями в анамнезе, у них имеется повышенный риск развития реакций гиперчувствительности;
- у пациентов с подагрой, низкие дозы АСК увеличивают концентрацию уратов в крови;
- возможно наличие взаимосвязи между приемом АСК и развитием синдрома Рея, редкого и опасного для жизни заболевания, обычно наблюдавшегося в продромальном периоде инфекций у детей, протекающего с развитием энцефалопатии и острой жировой дистрофии печени и быстрым развитием печеночной недостаточности, которое может приводить к смертельному исходу;
- этанол может увеличивать риск поражения ЖКТ при его приеме на фоне лечения АСК. Поэтому следует соблюдать осторожность при употреблении алкоголя (этанола) во время лечения АСК ( см «Взаимодействие»). Кроме этого, пациенты должны быть предупреждены о риске развития кровотечения вследствие хронического употребления больших количеств алкоголя (этанола) во время приема комбинации клопидогрел + АСК;
- препарат Коплавикс должен применяться под тщательным медицинским наблюдением у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы из-за риска развития гемолиза ( см «С осторожностью», «Побочные действия»);
- следует избегать одновременного приема левотироксина и салицилатов, особенно в дозах выше 2 г/сут ( см «Взаимодействие»).
Влияние на ЖКТ.
Препарат Коплавикс следует применять с осторожностью у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе или у пациентов с даже незначительными симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ, которые могут быть проявлениями язвенных поражений желудка, способных привести к желудочному кровотечению.
При лечении препаратом Коплавикс в любой момент могут возникнуть симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ, такие как гастралгия, изжога, тошнота, рвота и желудочно-кишечное кровотечение. Несмотря на то что при лечении препаратом Коплавикс незначительные побочные эффекты со стороны ЖКТ, такие как диспептические расстройства, встречаются часто, лечащий врач всегда в этих случаях должен исключать изъязвления слизистой оболочки ЖКТ и кровотечения, даже при отсутствии в анамнезе патологии со стороны ЖКТ.
Пациенты должны быть информированы о симптомах нежелательных реакций со стороны ЖКТ и проинструктированы о том, что в случае их появления они должны немедленно обратиться за медицинской помощью.
У пациентов, одновременно принимающих никорандил и НПВП, включая АСК и ацетилсалицилат лизина, имеется повышенный риск развития тяжелых осложнений, таких как образование язв и перфораций в ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения ( см «Взаимодействие»).
Вспомогательные вещества.
Препарат Коплавикс содержит лактозы моногидрат. Пациентам с редко встречающими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, непереносимость лактозы вследствие дефицита лактазы или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, не следует принимать данный лекарственный препарат. Препарат Коплавикс содержит касторовое масло гидрогенизированное, которое может вызвать расстройство желудка и диарею (понос).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Обычно Коплавикс не оказывает существенного влияния на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Однако в случае возникновения у пациента неблагоприятных побочных реакций со стороны нервной системы и психики ( см «Побочные действия») возможно снижение концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, что может препятствовать занятию такими видами деятельности. В таких случаях вопрос о возможности занятия потенциально опасными видами деятельности должен решать лечащий врач.
В связи с риском развития кровотечения и гематологических НЭ ( см «Побочные действия») в случае появления в ходе лечения клинических симптомов, подозрительных на возникновение кровотечения, следует срочно сделать общий клинический анализ крови, определить АЧТВ, количество тромбоцитов в периферической крови, показатели функциональной активности тромбоцитов и провести другие необходимые исследования.
Одновременное применение препарата Коплавикс с варфарином не рекомендуется, это может увеличить интенсивность кровотечения ( см «Взаимодействие»).
В связи с наличием в составе препарата Коплавикс двух антиагрегантных средств, его следует применять с осторожностью у пациентов, подверженных повышенному риску развития кровотечения, обусловленному травмами, хирургическими вмешательствами или другими патологическими состояниями, а также у пациентов, принимающих НПВП (в тч ингибиторы ЦОГ-2), гепарин, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIа, СИОЗС, мощные индукторы изофермента сYP2C19 и тромболитические препараты.
Необходимо вести тщательное наблюдение за пациентами на предмет исключения признаков кровотечения, в тч и скрытого, особенно в течение первых недель лечения и/или после инвазивных кардиологических процедур/хирургического вмешательства.
Если пациенту предстоит плановое хирургическое вмешательство и при этом нет необходимости в постоянной антиагрегантной терапии, то за 5-7 дней до хирургического вмешательства клопидогрел следует отменить. Коплавикс увеличивает время кровотечения и должен применяться с осторожностью у пациентов с заболеваниями и состояниями, предрасполагающими к развитию кровотечений (особенно кровотечений из ЖКТ и внутриглазных кровоизлияний).
Пациенты должны быть предупреждены о том, что при приеме препарата Коплавикс для остановки кровотечения им может потребоваться больше времени, чем обычно, и что в случае возникновения у них любых необычных (по локализации или продолжительности) кровотечений им следует сообщить об этом своему лечащему врачу.
Перед любым предстоящим хирургическим вмешательством и перед тем как приступить к приему любого нового лекарственного препарата пациенты должны информировать врача (в тч стоматолога) о лечении препаратом Коплавикс.
Недавно перенесенный ишемический инсульт.
Было показано, что у пациентов с недавно перенесенным преходящим ишемическим нарушением мозгового кровообращения или инсультом, имеющих повышенный риск развития повторного ишемического осложнения, комбинация АСК и клопидогрела увеличивает возможность развития больших кровотечений. Поэтому применение препарата Коплавикс у таких пациентов должно проводиться с осторожностью и только в случае клинической пользы от его применения.
ТТП.
Очень редко после применения клопидогрела (иногда даже непродолжительного) отмечались случаи развития ТТП, которая характеризуется тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией, сопровождающимися неврологическими расстройствами, нарушением функции почек и лихорадкой. ТТП является потенциально угрожающим жизни состоянием, требующим немедленного лечения, включая плазмаферез.
Приобретенная гемофилия.
Сообщалось о случаях развития приобретенной гемофилии при приеме клопидогрела. При подтвержденном изолированном увеличении АЧТВ, сопровождающемся или не сопровождающемся развитием кровотечения, следует рассмотреть вопрос о возможности развития приобретенной гемофилии. Пациенты с подтвержденным диагнозом приобретенной гемофилии должны наблюдаться и лечиться специалистами по этому заболеванию и прекратить прием клопидогрела.
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
У пациентов с фибрилляцией предсердий, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений, которые могли принимать непрямые антикоагулянты, было показано преимущество непрямых антикоагулянтов по сравнению с монотерапией АСК или применением комбинации клопидогрел + АСК в уменьшении риска развития инсульта.
Функциональная активность изофермента сYP2C19.
У пациентов с низкой метаболической активностью изофермента сYP2C19 при применении клопидогрела в рекомендованных дозах образуется меньше активного метаболита клопидогрела и уменьшается его эффект на функцию тромбоцитов. Поэтому такие пациенты с ОКС или пациенты, подвергающиеся ЧКВ и принимающие клопидогрел, могут иметь бóльшую частоту сердечно-сосудистых событий, чем пациенты с нормальной активностью изофермента сYP2C19. Имеются тесты для определения генотипа сYP2C19, эти тесты могут быть использованы при выборе терапевтической стратегии. Рассматривается вопрос о применении более высоких доз клопидогрела у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19 ( см «Фармакокинетика», Фармакогенетика, С осторожностью, «Способ применения и дозы»), однако эффективность и безопасность применения повышенных доз клопидогрела у пациентов с низкой активностью изофермента сYP2C19 до настоящего времени не установлены.
Перекрестные аллергические и/или гематологические реакции между тиенопиридинами.
У пациентов следует собирать анамнез на предмет имевшихся ранее аллергических и/или гематологических реакций на другие тиенопиридины (такие как тиклопидин, прасугрел), сообщалось о наличии перекрестных аллергических и/или гематологических реакций между тиенопиридинами ( см «Побочные действия»). Тиенопиридины могут вызывать умеренные и тяжелые аллергические реакции (такие как сыпь, ангионевротический отек) или гематологические реакции (такие как тромбоцитопения и нейтропения). Пациенты, у которых ранее наблюдались аллергические и/или гематологические реакции на один из препаратов группы тиенопиридинов, могут иметь повышенный риск развития подобных реакций на другой препарат группы тиенопиридинов. Рекомендуется мониторинг перекрестных аллергических и/или гематологических реакций.
Почечная недостаточность.
Комбинацию клопидогрел + АСК не следует применять у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью ( см раздел «Противопоказания»). Опыт применения клопидогрела у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью ограничен. Поэтому у этой группы пациентов комбинация клопидогрел + АСК должна применяться с осторожностью.
Печеночная недостаточность.
Комбинация клопидогрел + АСК не должна применяться у пациентов с тяжелой степенью печеночной недостаточности ( см «Противопоказания»). Опыт применения клопидогрела у пациентов с заболеваниями печени средней тяжести, которые могут иметь предрасположенность к кровотечениям, ограничен. Поэтому у этой группы пациентов комбинация клопидогрел + АСК должна применяться с осторожностью.
Осторожность, требующаяся вследствие наличия в составе препарата АСК.
- у пациентов с бронхиальной астмой или другими аллергическими заболеваниями в анамнезе, у них имеется повышенный риск развития реакций гиперчувствительности;
- у пациентов с подагрой, низкие дозы АСК увеличивают концентрацию уратов в крови;
- возможно наличие взаимосвязи между приемом АСК и развитием синдрома Рея, редкого и опасного для жизни заболевания, обычно наблюдавшегося в продромальном периоде инфекций у детей, протекающего с развитием энцефалопатии и острой жировой дистрофии печени и быстрым развитием печеночной недостаточности, которое может приводить к смертельному исходу;
- этанол может увеличивать риск поражения ЖКТ при его приеме на фоне лечения АСК. Поэтому следует соблюдать осторожность при употреблении алкоголя (этанола) во время лечения АСК ( см «Взаимодействие»). Кроме этого, пациенты должны быть предупреждены о риске развития кровотечения вследствие хронического употребления больших количеств алкоголя (этанола) во время приема комбинации клопидогрел + АСК;
- препарат Коплавикс должен применяться под тщательным медицинским наблюдением у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы из-за риска развития гемолиза ( см «С осторожностью», «Побочные действия»);
- следует избегать одновременного приема левотироксина и салицилатов, особенно в дозах выше 2 г/сут ( см «Взаимодействие»).
Влияние на ЖКТ.
Препарат Коплавикс следует применять с осторожностью у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе или у пациентов с даже незначительными симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ, которые могут быть проявлениями язвенных поражений желудка, способных привести к желудочному кровотечению.
При лечении препаратом Коплавикс в любой момент могут возникнуть симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ, такие как гастралгия, изжога, тошнота, рвота и желудочно-кишечное кровотечение. Несмотря на то что при лечении препаратом Коплавикс незначительные побочные эффекты со стороны ЖКТ, такие как диспептические расстройства, встречаются часто, лечащий врач всегда в этих случаях должен исключать изъязвления слизистой оболочки ЖКТ и кровотечения, даже при отсутствии в анамнезе патологии со стороны ЖКТ.
Пациенты должны быть информированы о симптомах нежелательных реакций со стороны ЖКТ и проинструктированы о том, что в случае их появления они должны немедленно обратиться за медицинской помощью.
У пациентов, одновременно принимающих никорандил и НПВП, включая АСК и ацетилсалицилат лизина, имеется повышенный риск развития тяжелых осложнений, таких как образование язв и перфораций в ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения ( см «Взаимодействие»).
Вспомогательные вещества.
Препарат Коплавикс содержит лактозы моногидрат. Пациентам с редко встречающими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, непереносимость лактозы вследствие дефицита лактазы или синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, не следует принимать данный лекарственный препарат. Препарат Коплавикс содержит касторовое масло гидрогенизированное, которое может вызвать расстройство желудка и диарею (понос).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Обычно Коплавикс не оказывает существенного влияния на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Однако в случае возникновения у пациента неблагоприятных побочных реакций со стороны нервной системы и психики ( см «Побочные действия») возможно снижение концентрации внимания и скорости психомоторных реакций, что может препятствовать занятию такими видами деятельности. В таких случаях вопрос о возможности занятия потенциально опасными видами деятельности должен решать лечащий врач.
Условия отпуска из аптек
По рецепту.
MAT-RU-2104228-v1.0-09.2021.
MAT-RU-2104228-v1.0-09.2021.
Условия хранения
При температуре не выше 25 °C.
Хранить в недоступном для детей месте.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
2 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Противопоказания компонентов
Противопоказания Acetylsalicylic acid+Clopidogrel.
Повышенная чувствительность к любому из действующих или вспомогательных веществ препарата;Тяжелая печеночная недостаточность (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью);
Тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина менее 30 мл/мин; из-за содержания в составе препарата АСК);
Острое кровотечение, например кровотечение из пептической язвы или внутричерепное кровоизлияние;
Бронхиальная астма, индуцируемая приемом салицилатов и других НПВП;
Синдром бронхиальной астмы, ринита и рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух, гиперчувствительность к НПВП (из-за содержания в составе препарата АСК);
Мастоцитоз. при котором применение АСК может вызвать тяжелые реакции гиперчувствительности. включая развитие шока с гиперемией кожных покровов. снижением АД. тахикардией и рвотой (из-за содержания в составе препарата АСК);
Беременность ( см «Применение при беременности и кормлении грудью»);
Период грудного вскармливания ( см «Применение при беременности и кормлении грудью»);
Детский возраст до 18 лет (безопасность и эффективность применения не установлены).
С осторожностью. Умеренная печеночная недостаточность (7-9 баллов по шкале Чайлд-Пью). при которой возможна предрасположенность к кровотечениям (ограниченный клинический опыт применения). почечная недостаточность легкой и средней степени тяжести (Cl креатинина 30-60 мл/мин. ограниченный клинический опыт применения). травмы. хирургические вмешательства. включая инвазивные кардиологические процедуры или хирургические вмешательства ( см «Особые указания»). заболевания. при которых имеется предрасположенность к развитию кровотечений. особенно внутриглазных или желудочно-кишечных (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе. симптомы нарушений со стороны верхних отделов ЖКТ). недавно перенесенное преходящее нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт ( см «Особые указания»). одновременное применение НПВП. в тч селективных ингибиторов ЦОГ-2 ( см «Взаимодействие»). одновременное применение варфарина. гепарина. ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa. СИОЗС и тромболитических препаратов ( см «Взаимодействие» и «Особые указания»). бронхиальная астма и аллергия в анамнезе (повышенный риск развития аллергических реакций на АСК). подагра. гиперурикемия (АСК. в тч и в низких дозах. повышает концентрацию мочевой кислоты в крови). генетически обусловленное снижение активности изофермента сYP2C19 ( см Фармакогенетика. Способ применения и дозы». Особые указания»). дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (из-за риска развития гемолиза. см «Побочные действия». Особые указания»). одновременное применение метотрексата в дозе более 20 мг/нед ( см «Взаимодействие»). указания в анамнезе на аллергические и гематологические реакции на другие тиенопиридины. в тч тиклопидин. празугрел (возможность перекрестных аллергических и гематологических реакций. см «Особые указания»).
Противопоказания Acetylsalicylic acid.
Гиперчувствительность. в тч «аспириновая» триада. «аспириновая» астма. геморрагический диатез (гемофилия. болезнь Виллебранда. телеангиоэктазия). расслаивающая аневризма аорты. сердечная недостаточность. острые и рецидивирующие эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ. желудочно-кишечное кровотечение. острая почечная или печеночная недостаточность. исходная гипопротромбинемия. дефицит витамина тромбоцитопения. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. беременность (I и III триместр). грудное вскармливание. детский и подростковый возраст до 15 лет при применении в качестве жаропонижающего средства (риск развития синдрома Рейе у детей с лихорадкой на фоне вирусных заболеваний).Противопоказания сlopidogrel.
Повышенная чувствительность к клопидогрелу. пациенты с активным кровотечением (при язвенной болезни и внутричерепном кровоизлиянии). пациенты со значительной печеночной недостаточностью или холестатической желтухой. одновременное применение репаглинида. детский возраст (безопасность и эффективность не установлены).Противопоказания сodeine.
Гиперчувствительность. бронхиальная астма. пневмония. дыхательная недостаточность. алкогольная интоксикация. черепно-мозговые травмы. гипотония. коллапс. аритмия. эпилепсия. нарушение функции печени и почек. интоксикационная диарея. гипокоагуляционные состояния. беременность.Противопоказания сaffeine.
Выраженная артериальная гипертензия. органические заболевания сердечно-сосудистой системы (в тч атеросклероз). повышенная возбудимость. глаукома. нарушения сна. старческий возраст.Противопоказания Paracetamol.
Гиперчувствительность, нарушение функций почек и печени, алкоголизм, детский возраст (до 6 лет).Побочные эффекты компонентов
Побочные эффекты Acetylsalicylic acid+Clopidogrel.
Частота возникновения побочных эффектов определялась в соответствии с классификацией ВОЗ: очень часто ≥10%; часто ≥1 и <10%; нечасто ≥0,1 и <1%; редко ≥0,01 и <0,1%; очень редко <0,01%; частота неизвестна - определить частоту возникновения нежелательных эффектов (НЭ) по имеющимся данным не представляется возможным.Геморрагические нежелательные явления.
Включают пурпуру/кровоподтеки; носовые кровотечения; гематурию; кровоизлияния в ткани кожи, кости и мышцы; гематомы; кровоизлияния в полость суставов (гемартрозы), конъюнктиву, внутренние среды и сетчатую оболочку глаза; кровотечения из дыхательных путей, кровохарканье; кровотечения из операционной раны; внутричерепные кровоизлияния (геморрагические инсульты); кровотечения из ЖКТ, забрюшинные кровоизлияния. Кровотечения и кровоизлияния были наиболее часто наблюдавшимися нежелательными явлениями в клинических исследованиях и при постмаркетинговом применении препарата, главным образом они возникали в течение первого месяца лечения.
Часто - большие кровотечения1 (угрожающие жизни кровотечения, требующие переливания 4 и более единиц крови; другие большие кровотечения, требующие переливания 2-3 единиц крови; не угрожающие жизни большие кровотечения), малые кровотечения1, кровотечения в месте пункции сосудов1,2, кровоподтеки2, гематомы2.
Частота больших кровотечений при применении комбинации клопидогрел + АСК зависела от дозы АСК (<100 мг - 2,6%; 100-200 мг - 3,5%; >200 мг - 4,9%), так же как и их частота при применении одной АСК (<100 мг - 2%; 100-200 мг - 2,3%; >200 мг - 4%).
У пациентов, прекративших лечение более чем за 5 дней до аортокоронарного шунтирования, не отмечалось учащение случаев больших кровотечений в течение 7 дней после этого вмешательства (4,4% - при приеме клопидогрела + АСК против 5,3% - при приеме одной АСК). У пациентов, оставшихся на антиагрегантной терапии в течение последних 5 дней перед аортокоронарным шунтированием, частота этих кровотечений после вмешательства составляла 9,6% (клопидогрел + АСК) и 6,3% (одна АСК).
Нечасто - кровотечения с летальным исходом1, угрожающие жизни кровотечения (кровотечения со снижением Hb крови более чем на 5 г/дл1, кровотечения, требующие хирургического вмешательства1, внутричерепные кровоизлияния (геморрагические инсульты)1, кровотечения, требующие введения инотропных препаратов)1; тяжелые кровотечения (наиболее часто наблюдались пурпура, носовые кровотечения, реже встречались гематурия и внутриглазные кровоизлияния, главным образом конъюнктивальные2).
Редко - внутриглазные кровоизлияния со значительным ухудшением зрения1, забрюшинные кровоизлияния1.
Частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - серьезные случаи кровотечений2, главным образом кровоизлияний в ткани кожи2, кости, мышцы и полость суставов (гемартроз)2, глазные ткани (конъюнктивальные, во внутренние среды и сетчатую оболочку глаза)2, кровотечения из дыхательных путей2, кровохарканье2, носовые кровотечения2, гематурия2, кровотечения из операционной раны2, внутричерепные кровоизлияния3, включая случаи со смертельным исходом3, особенно у пациентов пожилого возраста; другие случаи кровотечений со смертельным исходом (в частности кровотечения из ЖКТ и забрюшинные кровоизлияния)2.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто - уменьшение количества тромбоцитов в периферической крови1, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤80·109/л, но >30·109/л1; лейкопения1; уменьшение количества нейтрофилов в периферической крови1, эозинофилия1, удлинение времени кровотечения1; редко - нейтропения1, в тч тяжелая нейтропения (≤0,45·109/л)1. Хотя риск миелотоксического действия при применении клопидогрела является достаточно низким, его возможность следует учитывать, когда у пациента, принимающего клопидогрел, развивается лихорадка и другие инфекционные проявления; очень редко - апластическая анемия1, тяжелая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в периферической крови ≤30·109/л1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - тромбоцитопения3, гемолитическая анемия у пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы3, агранулоцитоз2, 3; апластическая анемия2, 3/панцитопения2, 3, нарушения костномозгового кроветворения3, нейтропения3, лейкопения3, гранулоцитопения3, анемия1, приобретенная гемофилия А2, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)2.
Со стороны центральной и периферической нервной системы: нечасто - головная боль1, головокружение1 и парестезия1; редко - вертиго1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - изменения вкусовых ощущений2.
Со стороны пищеварительной системы: часто - желудочно-кишечные кровотечения1, диспепсия1, абдоминальные боли1, диарея1; нечасто: тошнота1, гастрит1, метеоризм1, запор1, рвота1, язва желудка1 и язва двенадцатиперстной кишки1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - колит2, 3 (включая язвенный или лимфоцитарный колит)2, панкреатит2, стоматит2, эзофагит3, ульцерация/перфорация пищевода3, эрозивный гастрит3, эрозивный дуоденит3, язва или язвенная перфорация желудка и/или двенадцатиперстной кишки3, симптомы поражения верхних отделов ЖКТ, в тч гастралгия3 ( см «Особые указания»), язвы тонкого кишечника (тощая и подвздошная кишка)3 и толстого кишечника (ободочная и прямая кишка)3, перфорация кишечника3 (эти реакции могут сопровождаться или не сопровождаться кровотечением и могут возникать при применении любой дозы АСК, а также у пациентов как имеющих предостерегающие симптомы и анамнез серьезных желудочно-кишечных осложнений, так и их не имеющих); острый панкреатит, являющийся проявлением реакции гиперчувствительности на АСК3.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гепатит (неинфекционная природа)2, острая печеночная недостаточность2, повышение активности печеночных ферментов3, отклонения от нормы показателей функционального состояния печени2, поражение печени, главным образом гепатоцеллюлярное3, хронический гепатит3.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - кожная сыпь1, кожный зуд1; частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - макулопапулезная, эритематозная или эксфолиативная кожная сыпь2, крапивница2, зуд2, ангионевротический отек2, буллезный дерматит (многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз)2, острый генерализованный экзантематозный пустулез2, синдром лекарственной гиперчувствительности, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями (DRESS-синдром)2, экзема2, плоский лишай2, фиксированная кожная сыпь (единичные или множественные изменения кожи, обычно в виде эритематозных бляшек округлой или овальной формы, появляющихся в одном и том же месте при очередном приеме препарата)3.
Со стороны иммунной системы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - анафилактоидные реакции2, сывороточная болезнь2, перекрестные реакции гиперчувствительности с другими тиенопиридинами (в тч тиклопидин, празугрел)2 ( см «Особые указания»), анафилактический шок3, усиление симптомов пищевой аллергии3.
Нарушения психики: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - спутанность сознания2, галлюцинации2.
Со стороны сосудов: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - васкулит2, 3, включая пурпуру Шенлейн-Геноха3, снижение артериального давления2.
Со стороны сердца: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - синдром Коуниса (аллергический коронарный синдром), обусловленный реакцией гиперчувствительности на АСК3.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - бронхоспазм2, интерстициальный пневмонит2, эозинофильная пневмония2, некардиогенный отек легких при хроническом приеме препарата, связанный с реакцией гиперчувствительности3.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - артралгия2, артрит2, миалгия2.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гломерулопатия, включая гломерулонефрит2, почечная недостаточность3, острое нарушение функции почек (особенно у пациентов с существовавшими ранее почечной недостаточностью, декомпенсацией ХСН, нефритическим синдромом или пациентов, одновременно принимающих диуретики)3, почечная недостаточность3.
Со стороны половых органов и молочной железы: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гинекомастия2.
Общие расстройства: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - лихорадка2.
Лабораторные и инструментальные данные: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - отклонение от нормы биохимических показателей функционального состояния печени2, увеличение концентрации креатинина в крови2.
Со стороны обмена веществ и питания: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - гипогликемия3, подагра3.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: частота неизвестна (постмаркетинговый опыт применения) - потеря слуха3, шум в ушах3.
1 НЭ, которые наблюдались при применении комбинации клопидогрела и АСК.
2 НЭ, которые наблюдались при применении клопидогрела.
3 НЭ, которые наблюдались при применении АСК.
Побочные эффекты Acetylsalicylic acid.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): тромбоцитопения, анемия, лейкопения.Со стороны органов ЖКТ. НПВС-гастропатия (диспепсия. боль в эпигастральной области. изжога. тошнота и рвота. тяжелые кровотечения в ЖКТ). снижение аппетита.
Аллергические реакции. Реакции гиперчувствительности (бронхоспазм. отек гортани и крапивница). формирование на основе гаптенового механизма «аспириновой» бронхиальной астмы и «аспириновой» триады (эозинофильный ринит. рецидивирующий полипоз носа. гиперпластический синусит).
Прочие. Нарушение функции печени и/или почек, синдром Рейе у детей (энцефалопатия и острая жировая дистрофия печени с быстрым развитием печеночной недостаточности).
При длительном применении - головокружение. головная боль. шум в ушах. снижение остроты слуха. нарушение зрения. интерстициальный нефрит. преренальная азотемия с повышением уровня креатинина крови и гиперкальциемией. папиллярный некроз. острая почечная недостаточность. нефротический синдром. заболевания крови. асептический менингит. усиление симптомов застойной сердечной недостаточности. отеки. повышение уровня аминотрансфераз в крови.
Побочные эффекты сlopidogrel.
Обзор побочных реакций.Профиль безопасности клопидогрела оценивали в клинических исследованиях с участием более чем 44000 пациентов. включая более 1200 пациентов. получавших его в течение ≥1 года. и дополнительно - в период пострегистрационного наблюдения.
Примерно 50% пациентов, участвовавших в двойных слепых международных клинических испытаниях сAPRIE, сURE и сLARITY, были пожилого возраста (>65 лет) и 15% - старше 75 лет. В исследовании ACTIVE А 75% пациентов, получавших клопидогрел, были в возрасте ≥65 лет, а 41% - ≥75 лет. В исследовании сOMMIT приблизительно 58% пациентов, получавших клопидогрел, были старше 60 лет, 26% из них старше 70 лет.
Наиболее частыми побочными реакциями (≥1%) при применении клопидогрела (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой или без нее) в контролируемых клинических исследованиях были кровотечение и нарушение свертываемости крови. включая пурпуру. любую сыпь. диспепсию. боль в животе и диарею.
Наиболее тяжелыми побочными реакциями. о которых в контролируемых клинических исследованиях сообщалось редко (<1%). были кровотечение и нарушение свертываемости крови. включая желудочно-кишечное кровотечение. геморрагическую язву и гемоторакс.
Со стороны крови. Агранулоцитоз/гранулоцитопения, апластическая анемия, нейтропения и тромбоцитопения.
Со стороны ЖКТ. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь желудка, гастрит.
Со стороны кожи. Кожные высыпания, буллезная сыпь.
Частота прекращения приема тестируемых препаратов из-за побочных реакций в целом была одинаковой в обеих группах в исследовании сAPRIE (клопидогрел - 11,9% и ацетилсалициловая кислота - 11,9%). В исследовании сURE прекращение приема отмечалось у 5,8% пациентов, получавших комбинацию клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой, и у 3,9% пациентов, получавших комбинацию плацебо с ацетилсалициловой кислотой. В исследовании сLARITY частота прекращения приема тестируемых препаратов была выше в группе плацебо (8,6%) по сравнению с принимавшими клопидогрел (6,9%). В исследовании сOMMIT общая частота приостановления программы лечения была в обеих группах лечения (2,4% в группе получавших клопидогрел и 2,2% в группе плацебо). В исследовании ACTIVE A общая частота прекращения приема ЛС из-за побочных реакций была выше в группе получавших клопидогрел в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (10,3%). чем в группе получавших только ацетилсалициловую кислоту (7,4%). в основном из-за желудочно-кишечных расстройств (2,5 против 2 соответственно).
Результаты клинических исследований.
Поскольку клинические исследования проводятся в различных условиях. частота побочных реакций. наблюдаемых в одном из них. может не отражать наблюдаемую на практике. и ее не следует сравнивать с данными других клинических исследований. Информация о побочных реакциях. полученная в ходе клинических исследований. полезна для идентификации этих побочных эффектов. связанных с применением данного ЛС. и для приблизительной оценки частоты их возникновения.
Исследование сAPRIE.
За редким исключением общая переносимость клопидогрела не зависела от возраста, пола и расы. Однако у женщин наблюдалась несколько более высокая частота нарушений свертываемости крови среди получавших клопидогрел (11,36 против 9,88%).
Ниже приведены клинически значимые побочные действия, наблюдавшиеся в исследовании сAPRIE.
Кровотечения и нарушение свертываемости крови: зарегистрирован один случай развития пурпуры Шенляйна-Геноха (острые висцеральные симптомы: рвота. диарея. вздутие живота. гематурия. почечная колика) у пациента. принимавшего клопидогрел. Выздоровление произошло без осложнений в течение 1 мес. Частота случаев развития тяжелой тромбоцитопении (<80×109/л) составила 0,2% при применении клопидогрела и 0,1% - ацетилсалициловой кислоты. сообщалось об очень редких случаях снижения количества тромбоцитов ≤30000/мм3. Общая частота случаев кровотечений при применении клопидогрела и ацетилсалициловой кислоты была одинаковой (9,3%). Частота тяжелых случаев составила 1,4 и 1,6% в этих группах соответственно. Общая частота случаев других нарушений свертываемости крови была выше при применении клопидогрела (7,3%) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (6,5%). Однако частота тяжелых событий была одинаковой в обеих группах лечения (0,6 против 0,4%). Тяжелая нейтропения (<0,45×109/л) наблюдалась у четырех пациентов (0,04%), получавших клопидогрел, и у двух пациентов (0,02%), получавших ацетилсалициловую кислоту.
У двух из 9599 пациентов, получавших клопидогрел, и ни у одного из 9586 пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту, количество нейтрофилов не было равно нулю. Хотя риск миелотоксичности при применении клопидогрела представляется довольно низким. эту возможность следует учитывать. когда у пациента. получающего клопидогрел. повышается температура или проявляются другие признаки инфекции. Один случай развития апластической анемии произошел при лечении клопидогрелом.
Со стороны ЖКТ. В целом частота желудочно-кишечных осложнений (например. боль в животе. диспепсия. гастрит и запор) у пациентов. получавших клопидогрел. составила 27,1% по сравнению с 29,8% у пациентов. получавших ацетилсалициловую кислоту. Частота случаев, когда пациенты отказывались от лечения из-за побочных реакций со стороны ЖКТ, составила 3,2% у пациентов, получавших клопидогрела и 4% - ацетилсалициловую кислоту.
Со стороны печени и желчевыводящих путей. Общая частота нарушений со стороны печени и желчевыводящих путей была аналогичной у пациентов. получавших клопидогрел (3,5%) и у пациентов. получавших ацетилсалициловую кислоту (3,4%). Наиболее частыми реакциями были повышение уровня печеночных ферментов и билирубинемия.
Со стороны кожи. Частота заболеваний кожи и подкожных тканей у пациентов. получавших клопидогрел. составила 15,8% (0,7% серьезных). соответствующий показатель у пациентов. получавших ацетилсалициловую кислоту. составил 13,1% (0,5% серьезных). Не отмечалось заметных различий между группами лечения в частоте буллезных высыпаний (0,23% в группе клопидогрела против 0,16% в группе ацетилсалициловой кислоты). Один случай тяжелой буллезной сыпи был зарегистрирован у пациента, принимавшего клопидогрел. Общая доля пациентов, отказавшихся от лечения из-за побочных реакций со стороны кожи и подкожных тканей, составила 1,5% для клопидогрела и 0,8% для ацетилсалициловой кислоты.
Данные по клинически значимым побочным действиям, наблюдавшимся в исследовании сAPRIE, приведены в таблице 10. Пациенты с известной непереносимостью ацетилсалициловой кислоты были исключены из этого исследования.
Таблица 10.
Побочные реакции, отмечавшиеся у ≥1% пациентов, получавших клопидогрел в исследовании сAPRIE.
| Побочная реакция | Клопидогрел, % (n=9599) | Ацетилсалициловая кислота, % (n=9586) |
| Со стороны организма в целом | ||
| Случайная/нанесенная травма | 7,9 | 7,3 |
| Боль в груди | 8,3 | 8,3 |
| Гриппоподобные симптомы | 7,5 | 7 |
| Повышенная утомляемость | 3,3 | 3,4 |
| Боль | 6,4 | 6,3 |
| Со стороны ССС | ||
| Ортостатический отек | 1,2 | 1,3 |
| Отек | 1 | 1,2 |
| Нарушение сердечного ритма | 4,3 | 5 |
| Гипертензия | 4,3 | 5,1 |
| Периферический отек | 1,2 | 1,6 |
| Со стороны ЦНС | ||
| Головокружение | 6,2 | 6,7 |
| Головная боль | 7,6 | 7,2 |
| Со стороны эндокринной системы и обмена веществ | ||
| Гиперхолестеринемия | 4 | 4,4 |
| Со стороны ЖКТ | ||
| Любое событие | 27,1 | 29,8 |
| Боль в животе | 5,6 | 7,11 |
| Запор | 2,4 | 3,31 |
| Диарея, всего случаев | 4,51 | 3,4 |
| Диарея тяжелая2 | 0,2 | 0,1 |
| Диарея, приводящая к отмене лечения2 | 0,4 | 0,3 |
| Диспепсия | 5,2 | 6,11 |
| Метеоризм | 1 | 1,1 |
| Тошнота | 3,4 | 3,8 |
| Рвота | 1,3 | 1,4 |
| Со стороны мочеполовой системы | ||
| Инфекция мочевыводящих путей | 3,1 | 3,5 |
| Геморрагия или кровотечение | ||
| Эпистаксис | 2,9 | 2,5 |
| Гематома | 1,6 | 1,5 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 2 | 2,71 |
| Желудочно-кишечное кровотечение, требующее госпитализации | 0,7 | 1,1 |
| Пурпура (в основном кровоподтеки и экхимозы) | 5,31 | 3,7 |
| Со стороны скелетно-мышечной системы | ||
| Артралгия | 6,3 | 6,2 |
| Боль в спине | 5,8 | 5,3 |
| Нарушения психики | ||
| Депрессия | 3,6 | 3,9 |
| Со стороны кожи | ||
| Любое cобытие | 15,8 | 13,1 |
| Зуд | 3,31 | 1,6 |
| Сыпь | 4,21 | 3,5 |
| Сыпь тяжелая2 | 0,1 | 0,1 |
| Сыпь, требующая отмены лечения2 | 0,5 | 0,2 |
| Со стороны дыхательной системы | ||
| Бронхит | 3,7 | 3,7 |
| Кашель | 3,1 | 2,7 |
| Одышка | 4,5 | 4,7 |
| Ринит | 4,2 | 4,2 |
| Инфекция верхних дыхательных путей | 8,7 | 8,3 |
1 Статистически значимое различие между схемами лечения (p≤0,05).
2 Пациенты могут быть включены более чем в одну категорию.
В ходе контролируемых исследований сURE. сLARITY. ACTIVE A и сOMMIT не сообщалось о клинически значимых событиях. кроме тех. которые наблюдались в исследовании сAPRIE. с частотой ≥2,5%.
Число пациентов, у которых в исследовании сAPRIE было прекращено лечение из-за побочных реакций, приведено в таблице 11.
Таблица 11.
Пациенты, прекратившие прием тестируемого препарата из-за побочных действий в исследовании сAPRIE.
| Побочный эффект | Доля пациентов, прекративших лечение, % | |
| Клопидогрел, n=9599 | Ацетилсалициловая кислота, n=9586 | |
| Сыпь | 0,9 | 0,411 |
| Диарея | 0,42 | 0,27 |
| Нарушение пищеварения/тошнота/рвота | 1,9 | 2,411 |
| Любое нарушение свертываемости крови | 1,2 | 1,37 |
| Внутричерепное кровоизлияние | 0,21 | 0,33 |
| Желудочно-кишечное кровотечение | 0,52 | 0,931 |
| Нарушение функции печени | 0,23 | 0,29 |
1 Статитически значимое различие, p<0,05.
Исследование сURE.
В исследовании сURE клопидогрела бисульфат назначали с ацетилсалициловой кислотой и его применение не было связано со значительным увеличением опасных для жизни или смертельных кровотечений по сравнению с плацебо. назначаемым в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. частота развития серьезных кровотечений. не угрожающих жизни. и незначительных кровотечений была значительно выше в группе получавших комбинацию клопидогрел + ацетилсалициловая кислота. Частота внутричерепных кровоизлияний составила 0,1% в обеих группах. В основном крупные кровотечения наблюдались в ЖКТ и местах перфорации артерий. Данные по частоте развития кровотечений в исследовании сURE приведены в таблице 12.
Таблица 12.
Частота геморрагических осложнений в исследовании сURE.
| Осложнение | Доля пациентов с осложнением, % | Значение p | |
| Клопидогрел + ацетилсалициловая кислота, n=62591 | Плацебо + ацетилсалициловая кислота n=63031 | ||
| Жизнеугрожающее кровотечение, в тч : | 2,2 | 1,8 | 0,13 |
| - смертельное | 0,2 | 0,2 | − |
| - снижение уровня Hb до 5 г/дл | 0,9 | 0,9 | − |
| - требующее хирургического вмешательства | 0,7 | 0,7 | − |
| - геморрагический инсульт | 0,1 | 0,1 | − |
| - требующее применения инотропных ЛС | 0,5 | 0,5 | − |
| - требующее переливания крови (≥4 единиц) | 1,2 | 1 | − |
| Другое большое кровотечение, в тч : | 1,6 | 1 | 0,005 |
| - приводящее к значительной потере трудоспособности | 0,4 | 0,3 | − |
| - внутриглазное кровоизлияние со значительной потерей зрения | 0,05 | 0,03 | − |
| - требующее переливания 2-3 единиц крови | 1,3 | 0,9 | − |
| Сильное кровотечение2 | 3,73 | 2,74 | 0,001 |
| Незначительное кровотечение5 | 5,1 | 2,4 | <0,001 |
| Всего осложнений в виде кровотечения | 8,5 | 5 | <0,001 |
1 При необходимости применялись другие стандартные методы терапии. Все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-325 мг/сут (в среднем 160 мг).
2 Жизнеугрожающие и другие массивные кровотечения, требующие переливания ≥2 единиц крови.
3 Частота развития кровотечения была дозозависимой от ацетилсалициловой кислоты: <100 мг - 2,6%, 100-200 мг - 3,5%, >200 мг - 4,9%.
4 Частота развития кровотечения была дозозависимой от ацетилсалициловой кислоты: <100 мг - 2%, 100-200 мг - 2,3%, >200 мг - 4%.
5 Приводящее к приостановке применения тестируемого препарата.
Число пациентов с кровотечениями, соответствующими критериям сильного по шкале оценки тромболизиса при инфаркте миокарда (TIMI), составило 68 (1,09%) в группе получавших клопидогрел и 73 (1,16%) в группе плацебо (ОР 0,94; р=0,7). Число кровотечений. которые соответствовали критериям угрожающего жизни или тяжелого. установленным в исследовании GUST (Global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries). составило 78 в группе получавших клопидогрел и 70 в группе плацебо (ОР1,12. р=0,48). У некоторых пациентов было более одного эпизода кровотечения.
В исследовании сURE 92% пациентов получали нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, и частота кровотечений у этих пациентов была аналогична общим результатам.
В течение 7 дней после операции коронарного шунтирования у пациентов. прекративших терапию более чем за пять дней до операции. не было превышения количества крупных кровотечений (частота событий составила 4,4% в группе получавших клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту и 5,3% в группе плацебо и ацетилсалициловая кислота). У пациентов, которые продолжали терапию в течение пяти дней после операции шунтирования, частота событий составила 9,6 и 6,3% соответственно для вышеуказанных групп, эти различия не были существенными.
Другие потенциально серьезные побочные реакции. которые могут представлять клиническое значение. но о которых редко сообщалось (<1%) у пациентов. получавших клопидогрел в контролируемых клинических исследованиях сAPRIE или сURE. перечислены ниже. независимо от их связи с применением клопидогрела. В целом частота этих побочных реакций была аналогична наблюдаемой у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту (в исследовании сAPRIE) или плацебо и ацетилсалициловую кислоту (в исследовании сURE).
Со стороны организма в целом. Аллергическая реакция, ишемический некроз.
Со стороны ССС. Генерализованный отек.
Со стороны ЖКТ. Перфоративная язва желудка, геморрагический гастрит, геморрагическая язва верхних отделов ЖКТ.
Со стороны печени и желчевыводящей системы. Билирубинемия, инфекционный гепатит, жировая дистрофия печени.
Тромбоцитарные нарушения. кровотечения и нарушения свертываемости крови: гемартроз. гематурия. кровохарканье. внутричерепное кровоизлияние. забрюшинное кровоизлияние. кровоизлияние в операционную рану. глазное кровоизлияние. ТЭЛА. легочное кровотечение. аллергическая пурпура.
Со стороны эритроцитов. Анемия апластическая, анемия гипохромная.
Нарушения репродуктивной функции у женщин. Меноррагия.
Со стороны дыхательной системы. Гемоторакс.
Со стороны кожи и подкожных тканей. Буллезная сыпь, эритематозная сыпь, макулопапулезная сыпь, крапивница.
Со стороны мочевыделительной системы. Нарушение функции почек, острая почечная недостаточность.
Со стороны лейкоцитарной и ретикулоэндотелиальной систем. Агранулоцитоз, гранулоцитопения, лейкоз.
Другие клинически значимые побочные реакции. наблюдавшиеся в ходе исследований сAPRIE и сURE или в других исследованиях с частотой >0,1%. а также серьезные и значимые побочные реакции. отмечавшиеся с частотой <0,1%. приведены ниже.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы. Нечасто - головокружение, парестезии; редко - вертиго.
Со стороны ЖКТ. Часто - боль в животе. диарея. диспепсия. нечасто - запор. язва двенадцатиперстной кишки. метеоризм. язва желудка. гастрит. тошнота. рвота.
Тромбоцитарные нарушения и нарушения свертываемости крови. Нечасто - увеличение времени кровотечения, уменьшение количества тромбоцитов; очень редко - тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
Со стороны кожи и подкожных тканей. Нечасто - сыпь, зуд.
Лейкоцитарные расстройства и нарушения ретикулоэндотелиальной системы. Нечасто - лейкопения, снижение количества нейтрофилов, эозинофилия.
Исследование сLARITY.
В этом исследовании частота развития серьезных кровотечений (определяемых как внутричерепное или кровотечение. связанное с падением уровня Hb >5 г/дл) не отличалась в группах получавших клопидогрел и ацетилсалициловую кислоту или плацебо и ацетилсалициловую кислоту (1,3 против 1,1% соответственно). Это в одинаковой степени относилось и к группам пациентов, разделенных по исходным характеристикам и типу фибринолитической или гепариновой терапии. Частота случаев развития смертельного кровотечения (0,8 против 0,6% в группах клопидогрел + ацетилсалициловая кислота и плацебо + ацетилсалициловая кислота соответственно) и внутричерепных кровоизлияний (0,5 против 0,7% соответственно) была низкой и одинаковой в обеих группах.
Исследование сOMMIT.
Общая частота серьезных нецеребральных или церебральных кровотечений была низкой и одинаковой в обеих группах лечения (таблица 13).
Таблица 13.
Количество (%) пациентов со случаями кровотечения в исследовании сOMMIT.
| Тип кровотечения | Клопидогрел + ацетилсалициловая кислота, n=22961 | Плацебо + ацетилсалициловая кислота, n=22891 | Значение p |
| серьезное1 нецеребральное или церебральное кровотечение2, в тч : | 134 (0,6) | 125 (0,5) | 0,59 |
| - серьезное нецеребральное | 82 (0,4) | 73 (0,3) | 0,48 |
| - со смертельным исходом | 36 (0,2) | 37 (0,2) | 0,9 |
| - геморрагический инсульт | 55 (0,2) | 56 (0,2) | 0,91 |
| - со смертельным исходом | 39 (0,2) | 41 (0,2) | 0,81 |
| Другие нецеребральные кровотечения (не тяжелые) | 831 (3,6) | 721 (3,1) | 0,005 |
| Любой случай нецеребрального кровотечения | 896 (3,9) | 777 (3,4) | 0,004 |
Результаты пострегистрационного наблюдения.
После регистрации сообщалось о следующих дополнительных побочных реакциях клопидогрела, однако причинно-следственная связь с его применением четко не установлена. Частота приведенных ниже побочных реакций неизвестна (не может быть оценена по имеющимся данным).
Со стороны крови и лимфатической системы. Агранулоцитоз. приобретенная гемофилия А. апластическая анемия/панцитопения. случаи кровотечения со смертельным исходом (особенно желудочно-кишечное. внутричерепное и забрюшинное кровотечение). серьезные случаи кровотечения. главным образом глазные (в конъюнктиву. сетчатку). мышечно-скелетные. в дыхательные пути и кожные кровотечения. эпистаксис. гематурия и кровотечение из операционной раны. гематома. приобретенная гемофилия. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. некоторые случаи которой были с летальным исходом.
Со стороны ССС. Гипотензия. часто связанная с кровотечением или аллергической реакцией. синдром Коуниса (вазоспастическая аллергическая стенокардия или аллергический инфаркт миокарда). связанный с гиперчувствительностью или анафилактоидной/анафилактической реакцией или реакцией на клопидогрел.
Со стороны ЖКТ. Колит (в тч язвенный или лимфоцитарный), панкреатит, стоматит.
Общие расстройства. Лихорадка.
Со стороны гепатобилиарной системы. Гепатит, нарушение функции печени, острая печеночная недостаточность.
Со стороны иммунной системы. Анафилактоидные реакции, сывороточная болезнь, перекрестно-реактивная лекарственная гиперчувствительность к тиенопиридинам (таким как тиклопидин, прасугрел).
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Артралгия, артрит, миалгия.
Со стороны нервной системы. Нарушения вкуса.
Нарушения психики. Спутанность сознания, галлюцинации.
Со стороны почек и мочевыводящих путей. Гломерулопатия, повышенный уровень креатинина в крови.
Со стороны органов дыхания, грудной клетки и средостения. Бронхоспазм, интерстициальный пневмонит, эозинофильная пневмония.
Со стороны кожи и подкожных тканей. Острый генерализованный экзантематозный пустулез. ангионевротический отек. буллезный дерматит (мультиформная эритема). синдром гиперчувствительности. вызванный ЛС. лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами (DRESS-синдром). экзема. плоский лишай. макулопапулезная. эритематозная или эксфолиативная сыпь. зуд. синдром Стивенса-Джонсона. токсический эпидермальный некролиз. крапивница.
Со стороны сосудов. Васкулит.
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез. Гинекомастия.