Синдром SAPHO

 Синдром SAPHO. Это хроническое заболевание неясной этиологии, сочетающее в себе костно-суставные (артрит, синовит, гиперостоз, остеит) и кожные изменения (пустулез, акне, псориаз, гидраденит). Клинически проявляется псориатическими и пустулезными высыпаниями на коже ладоней и стоп, конглобатными угрями, болями в грудной клетке, суставах, позвоночнике, крестцово-подвздошном сочленении. Диагностика основывается на выявляемых лабораторных и рентгеновских отклонениях. В курсах лечения используются НПВС, глюкокортикоиды, антиметаболиты, бисфосфонаты, ингибиторы ФНО, ретиноиды.

 Как самостоятельная нозологическая единица синдром SAPHO (пустулезный артроостеит, грудиноключичный гиперостоз) существует с 1987 г., хотя первые клинические наблюдения описаны еще два десятилетия ранее. Аббревиатуру SAPHO составляют первые буквы пяти основных клинических признаков: синовит (synovitis), акне (acne), пустулез (pustulosis), гиперостоз (hyperostosis), остеит (osteitis). На сегодняшний день в литературе представлено около 300 случаев патологии, однако ее реальная распространенность, вероятно, намного выше: частота пустулеза в странах Европы составляет 0,5%, при этом костно-суставные изменения на его фоне диагностируются у 15% пациентов. Заболеванием чаще страдают молодые люди (средний возраст 30-40 лет).

 Этиология синдрома SAPHO (Сафо) продолжает изучаться. Разные исследователи связывают заболевание с генетическими, аутоиммунными, инфекционными причинами. Предполагается, что определяющее значение имеет генетический фактор: у 30-40% пациентов с данным заболеванием выявляется носительство HLA-B27 - ведущего маркера анкилозирующего спондилоартрита. Также установлена связь синдрома SAPHO с гаплотипами в35+, сw4+. Тем не менее, большинство случаев заболевания носит спорадический, а не наследственный характер.
 Описаны ассоциации синдрома Сафо с другими иммуноопосредованными заболеваниями: болезнью Крона, НЯК, серонегативными спондилоартритами, псориазом. Триггерами, запускающими манифестацию клинической симптоматики заболевания, могут выступать:
 • вирусные инфекции;
 • хроническая бактериальная инфекция (стафилодермии, стрептодермии, акне, тонзиллит, хронический синусит, одонтогенная инфекция);
 • внутриклеточные инфекции: микоплазмоз, хламидиоз;
 • переохлаждение;
 • травма;
 • прием определенных лекарственных препаратов.
 Однако идентифицировать пусковой фактор при изучении анамнеза удается не всегда.

 SAPHO-синдром рассматривается как аутовоспалительное расстройство, протекающее с костно-суставным синдромом и вариабельными дерматологическими изменениями. Главным патоморфологическим звеном патологии является асептический остеит в сочетании гиперостозом. В воспалительный процесс всегда вовлекаются костные структуры грудной клетки: ключицы, грудина, ребра и их сочленения. Также возможна заинтересованность позвоночника, костей таза, суставов конечностей.
 Остеит по своему клиническому течению близок в бактериальному остеомиелиту, однако в большинстве случаев при SAPHO-синдроме микроорганизмы из костной ткани не высеваются. При этом в очагах поражения рано возникают деструктивные изменения. Поздние патогистологические изменения, обнаруживаемые при биопсии, включают утолщение костных трабекул и надкостницы, остеосклероз, склеротические изменения костного мозга.
 Наиболее типичными дерматологическими проявлениями патологии служат пустулезный дерматоз и акне, что указывает на поражение потовых и сальных желез (гиперплазия, воспаление, нарушение секреции). Биопсия кожи выявляет паракератоз, выраженную нейтрофильную инфильтрацию. Определяется локальное повышение уровня IL-17 и IL-6 в эпидермисе, а также провоспалительных интерлейкинов в крови (ФНО-α, IL-17, IL-22 IFN-γ).
 Синдром Сафо.

 На основании клинико-рентгенологических, морфологических и иммунопатологических характеристик в современной ревматологии синдром SAPHO отнесен к группе серонегативных спондилоартритов. В некоторых литературных источниках встречается деление патологии на 2 формы:
 • первичную (идиопатическую). Возникает как самостоятельное заболевание;
 • вторичную. Развивается на фоне другого заболевания (псориатического артрита, болезни Бехчета, НЯК).
 Также ряд исследователей рассматривает хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит как ювенильную форму синдрома SAPHO.

 В большинство случаев синдром SAPHO манифестирует дерматологическими симптомами. Реже кожные изменения развиваются вторично на фоне костно-суставных проявлений. Между развитием кожного и ревматического синдромов в среднем проходит 1-2 года, однако известны случаи, когда этот интервал удлинялся до 10-20 лет либо поражения возникали синхронно. В 16% случаев (чаще у детей и подростков) синдром Сафо протекает без поражения кожи.

 Дерматологические изменения включают ладонно-подошвенный пустулез (у 50% больных), пустулезный псориаз (25%), акне (19%). Пустулез характеризуется появлением на коже ладоней и стоп гнойничков (пустул). Также в очагах поражения обнаруживается эритема, шелушение, трещины. На месте разрешившихся гнойничков образуются желтовато-коричневые корочки, кратерообразные углубления, чешуйки. Пальмоплантарный пустулез является вариантом пустулезного псориаза, изредка синдрому SAPHO предшествует симптоматика вульгарного псориаза.
 Угревые высыпания, как правило, представлены шаровидными акне. Это болезненные подкожные узлы, склонные к абсцедированию. При вскрытии из них выделяется сливкообразный гнойный экссудат. Процесс заживления длительный, с образованием фистул и рубцов постакне. На одном участке кожи одновременно могут располагаться инфильтраты, вскрывшиеся и рубцующиеся элементы. Бактериальное поражение апокриновых потовых желез приводит к развитию рецидивирующего гидраденита в подмышечных впадинах, паховой области.

 Асептический остеит клинически выражается болезненностью и припухлостью в области грудины, грудино-реберных и грудино-ключичных суставов, ключиц. Нередко возникает олиго-/полиартрит пястно- и плюснефаланговых суставов, артриты и синовиты тазобедренных, коленных, локтевых, лучезапястных суставов. При этом в зависимости от тяжести симптомов могут наблюдаться артралгии, суставные деформации, ограничение амплитуды движений, хромота при ходьбе.
 Поражения позвоночного столба при синдроме SАРНО представлены спондилитами и спондилодисцитами. Они сопровождаются скованностью позвоночника в шейно-грудном и поясничном отделе, дорсалгиями, максимально выраженными в утреннее время. В 10% случаев развивается односторонний сакроилеит, который проявляется болями в области таза и ягодиц. У такого же количества больных развивается склерозирующий остеомиелит нижней челюсти.
 В отдельных наблюдениях у пациентов с синдромом SAPHO отмечено развитие сиаладенита, хронического тонзиллита, абсцессов мягких тканей. Известны случаи сочетания пустулезного артроостеита с воспалительными заболеваниями кишечника - тогда к типичным жалобам добавляются боли в животе, диарея, анальные трещины, перианальные абсцессы.

 Синдром SAPHO относится к заболеваниям, резко снижающим качество жизни, взаимодействие с социумом, психологический комфорт. Упорное течение конглобатных угрей может перейти в фульминантные акне с развитием тяжелой общей гиперергической реакции организма (множественные болезненные инфильтраты, лихорадка). Прогностически неблагоприятным признаком служит присоединение гангренозной пиодермии, ассоциированной с развитием склеродактилии, синдрома Рейно, системного васкулита.
 Гиперостоз сопровождается снижением подвижности грудной клетки, позвоночника, болевым синдромом, ограничивающим двигательную активность. В редких случаях сращение позвонков может привести к сдавлению нервов, кровеносных сосудов, компрессионной миелопатии. Также в числе осложнений синдрома SAPHO встречаются спонтанные переломы.

 Диагноз синдрома Сафо верифицируют с учетом клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей, рентгенологических изменений. Четкие критерии диагностики отсутствуют, однако у большинства больных обнаруживаются сходные патологические находки:
 • Лабораторные исследования. В анализах крови выявляются маркеры воспаления: ускорение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, альфа2-глобулинов, активности ЩФ. При типировании генов гистосовместимости часто обнаруживается HLA-B27.
 • Рентген скелета. На рентгенограммах грудной клетки видны утолщения и остеосклероз плоских костей, анкилоз сочленений грудины с ключицами и ребрами, на снимках позвоночника выявляется склероз тел позвонков, синдесмофиты, признаки дисцита, сакроилеита. Из других находок встречается деструктивный симфизит, склеротические изменения костей таза, периоститы трубчатых костей, нижней челюсти. При обнаружении типичных рентгенологических признаков болезни SAPHO целесообразно дополнительно провести КТ/МРТ костей и позвоночника.
 • Сцинтиграфия скелета. По результатам радионуклидной диагностики выявляется усиленно накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани: в теле и рукоятке грудины, грудинных концах ключиц и ребер, илеосакральных сочленениях.
 Рентгенологические признаки синдрома Сафо.

 Поражение костного и суставного аппарата при синдроме SAPHO требует исключения следующих нозологий:
 • опухоли костей: остеоид-остеома, саркома Юинга, костные метастазы;
 • инфекционные заболевания костей: гематогенный остеомиелит, туберкулез костей;
 • артриты: реактивный, псориатический;
 • другие поражения скелета: синдром Титце, болезнь Педжета, болезнь Форестье, мраморная болезнь и пр.
 Кожные проявления синдрома Сафо дифференцируют с таковыми при следующих патологиях:
 • изолированный пустулез;
 • вульгарный псориаз;
 • ладно-подошвенная кератодермия;
 • фурункулез;
 • юношеские угри.

 Этиологическая терапия пустулезного артроостеита не разработана. Лечение, как правило, носит симптоматическую направленность. При синдроме SAPHO назначается противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия.
 Обычно лечение начинают с нестероидных противовоспалительных средств. При тяжелом течении используют глюкокортикоиды внутрь, внутривенно (пульс-терапия), в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций (при артритах, энтезитах). Резистентные формы заболевания лечат с помощью антиметаболитов.
 Для купирования акне используют антибактериальные средства (азалиды, тетрациклины), ретиноиды, антиандрогены. Пустулез хорошо поддается лечению топическими ГКС, ПУВА-терапией. При упорном воспалительном и болевом синдроме прибегают к проведению рентгенотерапии, резекции ключицы и ребер.
 Имеются публикации, сообщающие об эффективном купировании основных проявлений синдрома SAPHO при назначении бисфосфонатов в качестве монотерапии, а также в сочетании с кальцитонином и азалидами. В последние годы в качестве таргетной терапии успешно используют ингибиторы ФНО-а. В ряде работ отмечен положительный результат от применения блокаторов интерлейкина-1, 12,17, 23.

 Синдром Сафо - редкое и малоизученное заболевание в практике ревматологов, что приводит к затруднениям при постановке диагноза. Болезнь имеет хроническое течение, часто с тенденцией к прогрессированию. Однако в большинстве случаев при назначении рациональной терапии течение синдрома SAPHO удается контролировать. Даже в тяжелых случаях возможно добиться длительных ремиссий. Иногда патологический процесс разрешается самопроизвольно. В предупреждении заболевания значимую роль играет санация хронической инфекции: очагов кариеса, тонзиллита, пиодермий.

 1. Синдром SAPHO/ Бадокин В.В. Научно-практическая ревматология. 2004.
 2. Синдром SAPHO/ Пузанова О. Г., Таран А.И., Трегуб Л.С. Внутренняя медицина. 2007. №2(2).
 3. Случай SAPHO-синдрома - диагностический путь и опыт успешного применения памидроната/ Новиков П.И., Макаров Е.А., Зыкова А.С., Моисеев С.В. Фарматека. 2017. №19.
 4. Синдром Сафо: клиническое наблюдение/ Макарова , Фирсова Н.Н., Вахитов Х.М., Мельникова Ю.С., Валиева Л.Р., Кузьмина О.И. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62:(5).