Энтезопатия

• МКБ-10
• M77 Другие энтезопатии
• M76 Энтезопатии нижней конечности, исключая стопу

 Это группа патологических процессов с воспалительным и дегенеративно-дистрофическим компонентом, которые возникают в области фиксации сухожилия, реже - фасции, связки и суставные капсулы к костям. Они проявляются болью в покое и при физической нагрузке с участием пораженной анатомической структуры, ограничением движений, локальным отеком, гиперемией и болью при пальпации. Диагностируется на основании жалоб, истории болезни, рентгенологических данных, МРТ и УЗИ суставов. Лечение энтезопатий является комплексным, включающим физиотерапию, фармакотерапию, массаж, лечебную физкультуру. При неэффективности консервативных методов выполняются хирургические процедуры.

 Enthesopathies (от лат. Энтезиса - соединение сухожилия с костью) является общей группой заболеваний опорно-двигательного аппарата. Название происходит от слова «энтез» или «энтез», что означает место прикрепления соединений соединительной ткани к костным структурам, использовалось в медицинской литературе с 60-х годов прошлого века.
 Некоторые специалисты придерживаются более широкой интерпретации этого термина и включают в группу энтезопатий не только непосредственное поражение энтез, но и тендинит соседних отделов сухожилий, а также воспалительные процессы в области сухожильных мешков. По статистике энтезопатии диагностируются у 35-85% пациентов, страдающих заболеваниями суставов. Часто выявляемые при аутоиммунных патологиях, они обнаруживаются у спортсменов и людей определенных профессий. Они имеют тенденцию к длительному течению с постепенным прогрессированием, дегенеративной дегенеративной дегенерацией тканей, нарушением функции и повышенной вероятностью травмы с измененной анатомической структурой.

 Учитывая этиологический фактор в травматологии и ортопедии, различают два типа энтезопатий: первичное воспалительное и первичное дегенеративное. Первичная воспалительная патология развивается с распространением воспаления из соседних суставов при артрите. Первичный дегенеративный процесс происходит в результате повторяющихся мелких травм с постоянными перегрузками или является результатом одного крупного повреждения (рваные раны, разрывы в области энтезы). Причина перегрузки может быть либо высокой физической активностью, является нарушением биомеханики движений при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Факторами, которые увеличивают вероятность образования энезопатий, являются:
 • Даже физическая активность. Патология часто встречается у спортсменов (теннисистов, бегунов, футболистов, тяжелоатлетов ) И людей определенных профессий (строителей, грузчиков, художников, артистов цирка и балета), которые вызваны многократными движениями, вызывающими чрезмерный стресс и повторную микротравму энтез. Постоянная микротравматизация часто усугубляется тяжелыми травмами с образованием участков рубцовой ткани.
 • заболевания суставов. Эксперты считают энтезопатии более специфическим признаком серонегативной спондилоартропатии, включая анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, болезнь Рейтера и другие реактивные поражения суставов урогенного происхождения, а также реактивный артрит, возникающий на фоне инфекционного энтероколита, язвенного колита, крона и Патологию можно диагностировать при артрозе, особенно часто при дегенеративно-дистрофических поражениях коленного и тазобедренного суставов.
 • Трофические расстройства. Ухудшение тканевого метаболизма в области энтеза может быть вызвано нарушением нервной регуляции при корневых синдромах, недостаточным местным кровоснабжением при сердечно-сосудистых заболеваниях и изменениями уровня гормонов во время менопаузы у женщин.
 • Дисплазия соединительной ткани. Врожденная неполноценность структур соединительной ткани связана с высокой вероятностью микротравмы сухожильно-связочного аппарата и последующим развитием воспаления даже при незначительных физических нагрузках. Наследственная коллагенопатия является одной из основных причин недостаточности энтезии у молодых людей.

 Энтезопатия является основой воспалительных и дегенеративных процессов в области энтезии. Особенностью этой анатомической структуры является неэластичность и высокая механическая прочность в относительно неблагоприятных условиях местного кровообращения. Энтезы лишены собственных сосудов, ткани питаются артериями, которые снабжают кровью соседние кости и сухожилия. С нагрузкой в области энтезы образуется область наиболее интенсивного напряжения. Из-за высокой механической прочности большинство волокон остаются неповрежденными, поэтому единственное микроповреждение протекает бессимптомно и остается незамеченным.
 В то же время, в областях, где коллагеновые пучки связаны с костной тканью (с фиброзным энтезом) или с превращением коллагеновых волокон в фиброзный хрящ (с фибро-хрящевым соединением), образуются единичные микроразрушения. При повторных микротравмированиях количество прерываний постепенно увеличивается. Области жировой дегенерации появляются в сухожильной ткани. Все вышеперечисленное негативно сказывается на силе кишечника, увеличивает вероятность последующего повреждения и способствует развитию воспаления. При первичном воспалительном поражении наблюдается обратный механизм. Воспалительные явления создают благоприятные условия для появления микротрещин, сухожильная ткань рубцевается и подвергается жировой дегенерации, образуются участки дегенерации энтезы.

 Наиболее распространенными поражениями энтезии являются эпикондилит, холецистит, ишиасовая энтезопатия, гусиные лапки и боковая поверхность коленной чашечки, ахиллоз и бурсит пятки. Типичными симптомами патологий этой группы являются местные боли в области прикрепления сухожилий с мышечным напряжением или в определенном положении. Болевой синдром ухудшается с сопротивлением движению. При пальпации определяется боль, иногда обнаруживается гиперплазия кости и ограниченный отек мягких тканей.
 Воспаление локтевых суставов может быть наружным («теннисный локоть») и внутренним («локоть гольфиста»), влияя на прикрепление сухожилий к наружным и внутренним мыщелкам плечевой кости соответственно. Латеральный эпикондилит характеризуется четко локализованными болями, которые возникли после необычной нагрузки и усилились при сопротивлении перед попыткой растянуть запястье. Медиальный эпикондил проявляется локальной болезненностью, усугубляемой сопротивлением сгибанию запястья. Функция локтевого сустава обычно сохраняется.
 Трохентерит, как правило, развивается на фоне артроза тазобедренного сустава, чаще диагностируется у пациенток старше 40 лет. Болезненность в области большого вертела отмечается при попытке лечь на больную сторону. Энтезопатия обычно не влияет на диапазон движений, могут быть некоторые ограничения из-за сопутствующего артроза. Пальпация вертела болезненна. Наблюдается усиление болей при сопротивлении отведению бедра. Пациенты с энтезопатией седалищного туберкулеза жалуются на боль, возникающую в положении сидя (с давлением тела на пораженный участок).
 Бурсит или энтеезное повреждение в области «гусиных лапок» - воспаление в области сухожилия трех мышц: половинного сухожилия, грации и портного на внутренней стороне голени ниже колена. Это обычно диагностируется у женщин среднего и старшего возраста, которые имеют избыточный вес и страдают от гонореи. Она проявляется как боль в начале движения, а при подъеме по лестнице - локальная боль в проекции энтешей. Другая энтезопатия области колена - это процесс в области прикрепления собственной связки надколенника вдоль ее наружного или внутреннего края. Как и предыдущая патология, она чаще выявляется при артрозе, который сопровождается болью при пальпации и движениях.
 Ахилодиния часто диагностируется у спортсменов, людей с наследственными коллагенопатиями. Характеризуется сильной болью при движении и длительном стоянии. Сублингвальный бурсит может быть в первую очередь воспалительным или преимущественно дегенеративным. В первом случае это происходит у пациентов со спондилоартропатией, во втором случае (пяточная шпора) у людей в возрасте 40 лет и старше. Типичная боль при отдыхе на стопе, которая более выражена в начале ходьбы.
 Ассоциированные симптомы: Асимметрия суставов. Боль в локтевом суставе. Боль в тазобедренном суставе. Боль в ягодицах. Ограничение амплитуды движений. Опухание суставов. Хромота.

 В зависимости от этиологии заболевания диагностические мероприятия выполняются травматологами-ортопедами или ревматологами. Если энтезопатии возникают в контексте урогенных и энтерогенных спондилоартропатий, направления к этим специалистам могут выдавать уролог, проктолог или специалист по инфекционным заболеваниям. До недавнего времени диагноз основывался на клинических и рентгенологических данных. В настоящее время в список экзаменов входят следующие процедуры:
 История предрасполагающих факторов часто наблюдается. Если подозревается спондилоартропатия, изучается семейный анамнез, выявляются признаки, характерные для других органов. При объективном осмотре выявляются локальные боли, иногда ограниченные отеки и рост костей, усиление боли при напряжении в соответствующих мышцах, особенно в контексте сопротивления движению.
 • Рентген сустава. На ранних стадиях изменения в артрограммах отсутствуют или слабо выражены. При прогрессировании процесса визуализируются местная остеопения, прерывистый кортикальный слой, окостенение фиброзной части энтезе, разрастания костей.
 На ранней стадии УЗИ суставов подтверждает нарушение структуры волокнистого объекта. Впоследствии картина дополняется участками окостенения сложного сухожилия и эрозии кости.
 • МРТ. Сам энезис практически не виден во время сканирования, однако метод обеспечивает высокую точность в обнаружении специфических изменений в близлежащих анатомических формациях. Магнитно-резонансная томография кости подтверждает наличие отека кости еще до появления рентгенологических признаков энтезопатии.
 Учитывая локализацию и клинические проявления заболевания, дифференциальная диагностика проводится при артритах, артрозах, бурситах, тендинитах, тендовагинитах, фиброзитах, других воспалительных и дегенеративно-дистрофических процессах в суставной области и периартикулярной зоне. При дифференцировании учитывается, что энтезопатии могут сочетаться с перечисленными патологиями.

 Лечение поражений пациентов проводится амбулаторно, включая медикаментозную терапию и нефармакологические методы воздействия. Рекомендуется, чтобы пациенты изменили моторные стереотипы, чтобы уменьшить нагрузку на пострадавших лиц. Операция относительно редка, показана при сильных болях и неэффективной консервативной терапии. Список возможных лечебных мероприятий включает в себя:
 • Медицинский блок. Местное введение глюкокортикостероидных препаратов (периартикулярная блокада) является наиболее эффективным способом быстрого устранения сильной боли. Частые инъекции лекарств могут вызывать дегенеративно-дистрофические изменения в костях и мягких тканях; поэтому препараты назначают с осторожностью не чаще 1-2 раз в год, курсом не более 3 инъекций.
 Важнейшую роль в устранении или уменьшении патологических проявлений играет физиотерапия. В период обострения используются пассивные движения, упражнения на растяжку. В фазе ремиссии они формируют программу по укреплению мышц пораженного сегмента. Кроме того, используются лазеротерапия, ультразвук, криотерапия и рефлексология. Широко используются мануальные техники (массаж, мануальная терапия). Многие специалисты отмечают эффективность ударно-волновой терапии.
 • Хирургические вмешательства. Согласно показаниям, выполняется тенотомия или тенопериостеотомия, иногда в сочетании с другими хирургическими методами (например, фасциотомия). В последние годы с энтезопатиями в некоторых местах эндоскопические операции успешно использовались.
 В большинстве случаев прием НПВП в терапевтических дозах не дает желаемого эффекта, наблюдается лишь незначительное уменьшение боли при одновременном максимизации нагрузки на пораженный сегмент. Боль и воспаление с некоторыми энтезопатиями поверхностных локализаций временно уменьшаются после применения местных препаратов, содержащих НПВП и согревающих мазей. При глубоком расположении энтез тематические препараты оказываются неэффективными.

 1. Энтезопатии при серонегативных спондилоартритах / Беленький А.Г. // сonsilium medicum - 2006 - Т.8, №2.
 2. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение / Хитров Н.А. Медицинский совет - 2017 - №5 №3.
 3. Диагностика и лечение болезней суставов / Чепой В.М. 1980.

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (дорсопатии, спондилопатии, болезни мягких тканей, остеопатии и хондропатии)