Болезнь Педжета вульвы

• МКБ-10
• C51 Злокачественное новообразование вульвы

 Болезнь Педжета в вульве. Это медленно прогрессирующее злокачественное новообразование, поражающее область женских наружных половых органов. Он характеризуется появлением ограниченных отечных или плотных пятен, слегка выпуклых, преимущественно красных в области больших половых губ, которые сохраняются в течение длительного времени или медленно растут и сопровождаются зудом. Повреждения выявляются во время гинекологического обследования, диагноз подтверждается результатами лабораторных анализов биопсии, а возможные сопутствующие опухоли выявляются инструментальными методами. Основным методом лечения является хирургический, также можно использовать лучевую, химиотерапию и гормонотерапию.

 Болезнь Педжета вульвы (внематочный рак Педжета, экстрамиллярный дерматоз Педжета) представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из железистых клеток эпителия наружных половых органов женщины. Болезнь была названа в честь английского хирурга и патолога Джеймса Пейджета, который впервые описал морфологически сходное новообразование молочной железы в 1874 году. Неоплазия чаще всего представлена преинвазивным раком, который длится годами. и превращается в инвазивный рак в 10-20% случаев. Пациенты подвергаются повышенному риску возникновения экстрагенитального рака. В структуре злокачественных новообразований вульвы доля дерматоза Педжета составляет 2%. Болезнь в основном поражает женщин в постменопаузе (средний возраст пациентов составляет 65 лет) и крайне редко регистрируется в возрасте до 40 лет.

 Этиология рака вульвы Педжета не изучена. Считается, что злокачественность исходных клеток этого типа рака может быть связана с механическими повреждениями, химическими и термическими ожогами, локальным хроническим воспалительным процессом (например, в результате инфицирования некоторыми типами герпеса и папилломавирусов) и рубцовыми изменениями в эпителии. Учитывается роль облучения ионизирующим излучением (включая лучевую терапию), негормональными состояниями, связанными с ожирением, дисфункцией яичников, щитовидной железы и поджелудочной железы.
 Было отмечено, что поражение вульвы дерматозом Педжета может сочетаться с другими видами рака: в 20-25% случаев с колоректальными опухолями, в 10-17% с урогенитальными опухолями и реже с гепатоцеллюлярными, гепатобилиарными карциномами, новообразованиями яичников и молочных желез. Согласно гипотезам некоторых исследователей, рак Педжета является вторичным по отношению к перечисленным новообразованиям и является паранеопластическим заболеванием (возникающим в результате биологически активных веществ и иммунных антигенов, синтезируемых опухолью и организмом) или развивается в результате скрининга. Pagetoid (интраэпителиальные) злокачественных клеток. Другие считают эту комбинацию синхронным процессом первичной множественной опухоли.

 Точная гистогенетическая природа опухоли не установлена. Предшественники базальных эпителиальных клеток (источник вторичного рака Педжета) и, согласно современной теории, клетки Токера (ответственные за первичную опухоль) могут трансформироваться в злокачественные клетки Педжета. Уже в конце XIX и начале XX века в вульве миниатюры были обнаружены миниатюрные железы. В конце прошлого века было установлено гистологическое различие, и в то же время сходство этих структур с тканями молочной железы, и они были названы «молочные железы» (MRE). Исследования показали, что рак молочной железы является нормальным у людей обоего пола, у женщин - в основном в складках между малыми половыми губами и малыми половыми губами, и при более низкой концентрации в анусе и промежности.
 Позднее способность рака молочной железы экспрессировать рецепторы прогестерона и эстрогенов, карциноэмбрионального антигена и цитокератинов, а также присутствие клеток Токера в эпителии их протоков, которые морфологически сходны с раковыми клетками Педжета и считаются источник первичного дерматоза молочной железы Пейджета, был впоследствии обнаружен. Клетки Токера и их злокачественные аналоги, накапливаясь вокруг протока рака молочной железы в эпителиальной ткани, могут распространяться по нему на значительные расстояния. Это приводит к удалению клеток Педжета из карцином, не распространенных в соседних структурах, а также к многоцентричности опухоли Педжета и, как следствие, к ее склонности к рецидивам и наличию в некоторых случаях обширных участков поражения с неинвазивным форма рака.

 Для внесудебных поражений Педжета общепринятая классификация в онкогинекологии в соответствии с международной системой TNM на данном этапе не была разработана. В зависимости от степени распространения проводится различие между прединвазивным (без прорастания базальной мембраны), микроинвазивным (с распространением в строме на глубину менее 1 мм) и инвазивным (с распространением более 1 мм) раком. В соответствии с современной концепцией возникновения рака Педжета, связанного с открытием и изучением рака молочной железы, предлагается выделить три формы, которые требуют дифференцированного терапевтического подхода:
 Болезнь Педжета не связана с интраэпителиальным скринингом соседних структур и развивается из клеток Токера.
 • Вторично с источником при аногенитальном раке молочной железы. Дерматит Педжета возникает при скрининге эпителиальных карцином рака молочной железы: протоковых, дольковых, тубулобулярных, слизистых, аденоцистных, папиллярных.
 • Вторичный, из других структур. Источники этой формы рака Педжета включают карциномы придатков кожи, бартолиновой железы, шейки матки, уретры и прямой кишки.

 Иногда кожным проявлениям может предшествовать чувство сухости, постепенно зуд в области половых органов, в других случаях дискомфорт (зуд и жжение) присоединяются на стадии видимых изменений и становятся постоянным симптомом, хотя патологический процесс редко бывает безболезненным. Чаще всего опухоль встречается в больших половых губах в виде эритематозного пятна или бляшки. Размер поражения может варьироваться от одного миллиметра до нескольких сантиметров и в течение длительного времени не изменяется и не распространяется на несколько соседних структур в течение нескольких месяцев (или лет), в конечном итоге охватывая всю область вульвы, а также промежность, задний проход, а в некоторых случаях кожа внутренней поверхности бедер и нижней части живота.
 На ощупь пораженные участки являются поверхностными, утолщенными, имеют неравномерную плотную структуру, могут сопровождаться отеками. Визуально края точек четкие, неровные. Пальпируемый узел под измененным эпителием указывает на комбинированную аденокарциному. Красные и гиперемированные участки кожи со временем покрываются белым налетом (специфический признак дерматоза вульвы Пейджета), в некоторых случаях усиливаются отеки, шелушение, эрозия и кровяные корки из-за царапин из-за постоянного зуда. Повреждение коры сопровождается кровавыми выделениями.
 Ассоциированные симптомы: Затруднение мочеиспускания у женщин. Странгурия.

 Инвазия опухоли вульвы Педжета у 50% пациентов сопровождается метастазированием в паховые и бедренные лимфатические узлы, что приводит к изъязвлению и нагноению в случае инфекции. Дальнейшее распространение метастазов на стенки крупных сосудов, легких и печени, как правило, приводит к смерти. Локальное распространение опухоли может привести к частичному закрытию мочеиспускательного канала и затруднению мочеиспускания, что негативно сказывается на состоянии мочевого пузыря и почек. Кроме того, крупные опухоли исключают возможность хирургического вмешательства, а лучевая терапия в этих случаях несет повышенный риск пострадиационных осложнений.

 Благодаря поверхностной локализации новообразования, его выявление не представляет затруднений. Трудности вызваны сложностью дифференциальной диагностики из-за множества визуально схожих нозологических форм патологии вульвы. При гинекологическом исследовании выявляется опухолевое поражение, затем назначаются следующие виды исследований:
 • Лабораторная проверка. Это делается для определения гистотипа и характера новообразования. Гистологическое исследование выявляет микроскопическую структуру, характерную для рака Педжета, и определяет степень инвазии. Иммуногистохимический анализ подтверждает диагноз, позволяет оценить гормональную чувствительность опухолевых клеток и определить их источник (откуда происходит вторичная неоплазия органов).
 • Инструментальные исследования. Выполняется для выявления комбинированных карцином. УЗИ мочевого пузыря, уретроскопия, сигмоидоскопия помогают обнаружить новообразования мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и прямой кишки. УЗИ вульвы, таза, брюшной полости и молочных желез предполагает наличие злокачественных опухолей этих органов, а кольпоскопия - опухоли шейки матки.
 Экстрамаммарный дерматоз Педжета дифференцируется по болезни Боуэна, псориазу, экземе, себорейному дерматиту, грибковой инфекции, первичному сифилису, гранулеме вульвы, плоскоклеточной карциноме, саркоме вульвы, раку железы Бартолина, меланома и ряд других воспалительных и опухолевых заболеваний. В диагностике участвуют онкогинеколог, дерматовенеролог, онкопроктолог, онколог и, при необходимости, абдоминальный хирург.

 Лечение проводится специалистами в области онкологии, в случае инвазивных и вторичных форм могут быть привлечены рентгенологи и химиотерапевты. Программа лечения зависит от локальной распространенности этого процесса, сочетания болезни Педжета с другими злокачественными новообразованиями, иммуногистохимических особенностей опухоли и общего состояния пациента. Следующие правила применяются к болезни Педжета:
 • Хирургия. Это основной метод лечения. В первичных преинвазивных и микроинвазивных формах комбинации с другими методами лечения обычно не требуются. В зависимости от распространенности опухолевого процесса, операция может быть выполнена как часть широкого удаления или вульвэктомии. Вероятность рецидива значительно уменьшает использование микроскопически контролируемого удаления (микрографическая хирургия Мооса).
 Лучевая терапия может использоваться в качестве лечения в соответствии с радикальной программой (например, с преобладанием процесса, который не допускает радикальную операцию) или в качестве дополнительного метода - после и / или перед операцией. В сочетании с хирургическим вмешательством его назначают при вторичном или инвазивном раке Педжета, «положительном» крае резекции.
 • Цитостатическая терапия. Химиотерапия - это дополнительный метод, который можно назначать до или после операции, при инвазивных, обширных или вторичных поражениях. Используются пиримидины и производные платины.
 Дополнительный метод, используемый для предотвращения рецидива. Антагонисты гормонов назначаются в сочетании с хирургическим вмешательством и лучевой терапией для иммуногистохимически подтвержденной гормональной чувствительности раковых клеток.

 Прогноз для первичного интраэпителиального рака является благоприятным (пятилетняя выживаемость составляет 100%), при инвазии и / или сочетании с другими аденокарциномами он резко ухудшается и зависит от распространенности первичного множественного процесса и первичный. Летальный результат, как правило, связан с генерализацией сочетанной опухоли. После хирургического лечения рецидивы возникают у 9% пациентов с неинвазивной формой дерматоза Педжета в течение восьми лет и у 67% с инвазивной формой через полтора года. После лучевой терапии (когда операция невозможна по какой-либо причине), эта цифра достигает в среднем до 50% за четыре года.

 Первичная профилактика включает профилактику инфекций (в том числе венерических), коррекцию эндокринных нарушений обмена веществ. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли и ее рецидивов, включает ежегодные гинекологические осмотры пожилых и старческих женщин и наблюдение за пациентами на протяжении всей жизни, получающих лечение по поводу экстраполярной болезни Педжета.

 1. Редкие опухоли вульвы (болезнь Педжета, меланома вульвы, саркома вульвы у взрослых, метастатические опухоли)/ Коржевская Е.В., Кузнецов В.В. Практическая онкология. 2006 - Т.7, № 4.
 2. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища: учеб. -метод. пособие/ Васильева Л. Н. 2012.
 3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных плоскоклеточным раком вульвы. 2014.
 4. Гинекология: учебник / Баисова Б.И. ; под ред. Савельевой Г.М, Бреусенко В.Г. 2011.

• Меланома кожи и слизистых оболочек у детей
• Меланома кожи и слизистых оболочек
• Рак вульвы

• Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
• Стандарт медицинской помощи взрослым при раке вульвы