Other names and synonyms
cytomegalovirus.
ICD-10 codes
Description
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) - одна из актуальных проблем акушерства и перинатологии, занимает одно из главных мест среди внутриутробных инфекций. По данным различных авторов, количество женщин, имеющих антитела IgG к ЦМВ, варьирует от 55 до 88% в разных странах. В США около половины беременных не имеют антител к ЦМВ.
У 1-4% неинфицированных матерей возникает первичная инфекция во время беременности, при этом заболевают 30-40% новорождённых. При рождении симптомы заболевания обнаруживают у 10-15% из них, около 20-30% из них умирают. Среди выживших становятся инвалидами 90% и выздоравливают приблизительно 10%.
Реактивацию латентной инфекции наблюдают у 3-28% беременных женщин. При этом частота передачи вируса от матери плоду составляет 0,15-0,36%. Вторичная инфекция, а также реактивация уже имеющегося вируса приводит к инфицированию 1% новорожденных. Отмечаются, что из них около 10% имеют неврологические дефекты, связанные с действием цитомегаловируса. Заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией эндемична и не подвержена сезонным колебаниям.
У 1-4% неинфицированных матерей возникает первичная инфекция во время беременности, при этом заболевают 30-40% новорождённых. При рождении симптомы заболевания обнаруживают у 10-15% из них, около 20-30% из них умирают. Среди выживших становятся инвалидами 90% и выздоравливают приблизительно 10%.
Реактивацию латентной инфекции наблюдают у 3-28% беременных женщин. При этом частота передачи вируса от матери плоду составляет 0,15-0,36%. Вторичная инфекция, а также реактивация уже имеющегося вируса приводит к инфицированию 1% новорожденных. Отмечаются, что из них около 10% имеют неврологические дефекты, связанные с действием цитомегаловируса. Заболеваемость цитомегаловирусной инфекцией эндемична и не подвержена сезонным колебаниям.
Reasons
Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к подсемейству герпесвирусов. Впервые был обнаружен в 1956 г., его относят к условно-патогенным вирусам, играет важную роль в акушерстве, перинатологии и педиатрии. Первичное инфицирование обозначает дальнейшее пожизненное носительство вируса. Заболевание носит персистирующий характер. Под влиянием некоторых факторов (беременность, заболевания внутренних.
Органов, иммунодефицитные состоянием, приём препаратов, подавляющих иммунитет) способствуют активации вируса.
Передача вируса происходит при контакте (чаще имтимном) с инфицированными средами заражённого человека. Факторы передачи ЦМВ - практически все биологические секреты человека, в которых имеется вирус. Это может быть кровь, слюна, моча, ликвор, влагалищные выделения, сперма, околоплодная жидкость, грудное молоко. В качестве потенциального источника инфекции рассматривают органы и ткани в трансплантологии, а также кровь ипродукты крови в трансфузиологии. Практически в половине случаев источником цитомегаловирусной инфекции для взрослых являются инфицированные дети, которые могут в течение многих лет выделять вирус с мочой и слюной. Группу повышенного риска составляют женщин, работа которых связана с детьми, например, в детских садах и прочих дошкольных учреждениях.
Пути передачи цитомегаловирусной инфекции:
- воздушно-капельный;
- половой;
- вертикальный;
- парентеральный.
Инфекционный агент может передаваться трансплацентарным (передача агента от матери к плоду) или восходящим способом заражения (из шейки матки, пораженной вирусом, через интактные оболочки). Самой опасной считается первичное инфекцирование в 1 и 2 триместрах беременности.
Органов, иммунодефицитные состоянием, приём препаратов, подавляющих иммунитет) способствуют активации вируса.
Передача вируса происходит при контакте (чаще имтимном) с инфицированными средами заражённого человека. Факторы передачи ЦМВ - практически все биологические секреты человека, в которых имеется вирус. Это может быть кровь, слюна, моча, ликвор, влагалищные выделения, сперма, околоплодная жидкость, грудное молоко. В качестве потенциального источника инфекции рассматривают органы и ткани в трансплантологии, а также кровь ипродукты крови в трансфузиологии. Практически в половине случаев источником цитомегаловирусной инфекции для взрослых являются инфицированные дети, которые могут в течение многих лет выделять вирус с мочой и слюной. Группу повышенного риска составляют женщин, работа которых связана с детьми, например, в детских садах и прочих дошкольных учреждениях.
Пути передачи цитомегаловирусной инфекции:
- воздушно-капельный;
- половой;
- вертикальный;
- парентеральный.
Инфекционный агент может передаваться трансплацентарным (передача агента от матери к плоду) или восходящим способом заражения (из шейки матки, пораженной вирусом, через интактные оболочки). Самой опасной считается первичное инфекцирование в 1 и 2 триместрах беременности.
Symptoms
В зависимости от времени инфицирования выделяют следующие формы цитомегаловирусной инфекции.
А. Врождённая.
Б. Приобретённая:
- локализованная;
- генерализованная.
Особенности проявлений обуславливают подразделение ЦМВ-инфекции на следующие формы:
- латентную;
- субклиническую;
- клинически выраженную.
Последняя протекает по типу острой, подострой или хронической инфекции.
Первичная инфекция обычно малосимптомна или бессимптомна. При латентной и субклинической формах обычно имеют место неспецифические симптомы, которые скорее напоминают лёгкую форму гриппа или субфебрилитет. Их диагностика основана прежде всего на данных лабораторных исследований.
Приобретённая инфекция не поражает ЦНС, как это свойственно врождённой форме, и часто протекает по типу мононуклеозоподобного варианта, сопровождаясь лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, а также отёком и болезненностью околоушных слюнных желёз. В отличие от ОРВИ для цитомегаловирусной инфекции характерно длительное течение - до 4-6 нед.
Врождённая цитомегаловирусная инфекция.
Характерные симптомы врождённой ЦМВ-инфекции:
■ желтуха;
■ геморрагический синдром (геморрагическая пурпура, петехии);
■ гепатоспленомегалия;
■ хориоретинит;
■ поражение органов дыхания (интерстициальная пневмония, бронхит);
■ поражение ЦНС (энцефалит, микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты головного мозга, атрофия зрительного нерва, глухота, нарушения умственной и двигательной деятельности).
Врождённая ЦМВ-инфекция всегда носит генерализованный характер, тогда как приобретённая нередко протекает в виде латентной или локализованной с поражением слюнных желёз.
В зависимости от срока гестации, если именно во время беременности произошло первичное инфицирование ЦМВ, наблюдают различный характер поражений (, бластопатии, эмбриопатии).
Заражение в первые 2 недели гестации чревато бластопатиями: гибель зародыша, аборт или формирование патологии различных систем органов, подобной таковой при генетических заболеваниях.
Эмбриопатии наблюдаются при заражении на 15-75-й день развития плода. Имеет место недостаточность развития на органном или клеточном уровне (пороки развития) или выкидыши. Чаще наблюдают следующие пороки развития:
- микрогирия, микроцефалия, нарушение архитектоники головного мозга, гидроцефалия,;
- пороки развития сердечно-сосудистой системы;
- не исключено развитие пороков желудочно-кишечного тракта, выделительной и дыхательной систем, нижних конечностей и других органов.
В случае заражения на 76-180-й день гестации возникают ранние фетопатии: воспалительные реакции с исходом в фиброзно-склеротические изменения органов (ложные пороки развития). Часто - прерывание беременности.
При первичном заражении, начиная с 181-го дня беременности, диагностируются различные фетопатии: инициальное воспаление с вовлечением различных органов и систем(энцефалит, гепатит, тромбоцитопения, пневмония ).
Ассоциированные симптомы: Боль в левом подреберье. Высокая температура тела. Головная боль. Кал желтого цвета. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. Недомогание. Нейтропения. Озноб. Покалывание в боку. Потливость. Приливы жара. Субфебрильная температура. Тошнота. Увеличение лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов.
А. Врождённая.
Б. Приобретённая:
- локализованная;
- генерализованная.
Особенности проявлений обуславливают подразделение ЦМВ-инфекции на следующие формы:
- латентную;
- субклиническую;
- клинически выраженную.
Последняя протекает по типу острой, подострой или хронической инфекции.
Первичная инфекция обычно малосимптомна или бессимптомна. При латентной и субклинической формах обычно имеют место неспецифические симптомы, которые скорее напоминают лёгкую форму гриппа или субфебрилитет. Их диагностика основана прежде всего на данных лабораторных исследований.
Приобретённая инфекция не поражает ЦНС, как это свойственно врождённой форме, и часто протекает по типу мононуклеозоподобного варианта, сопровождаясь лихорадкой, катаральными явлениями, увеличением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, а также отёком и болезненностью околоушных слюнных желёз. В отличие от ОРВИ для цитомегаловирусной инфекции характерно длительное течение - до 4-6 нед.
Врождённая цитомегаловирусная инфекция.
Характерные симптомы врождённой ЦМВ-инфекции:
■ желтуха;
■ геморрагический синдром (геморрагическая пурпура, петехии);
■ гепатоспленомегалия;
■ хориоретинит;
■ поражение органов дыхания (интерстициальная пневмония, бронхит);
■ поражение ЦНС (энцефалит, микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты головного мозга, атрофия зрительного нерва, глухота, нарушения умственной и двигательной деятельности).
Врождённая ЦМВ-инфекция всегда носит генерализованный характер, тогда как приобретённая нередко протекает в виде латентной или локализованной с поражением слюнных желёз.
В зависимости от срока гестации, если именно во время беременности произошло первичное инфицирование ЦМВ, наблюдают различный характер поражений (, бластопатии, эмбриопатии).
Заражение в первые 2 недели гестации чревато бластопатиями: гибель зародыша, аборт или формирование патологии различных систем органов, подобной таковой при генетических заболеваниях.
Эмбриопатии наблюдаются при заражении на 15-75-й день развития плода. Имеет место недостаточность развития на органном или клеточном уровне (пороки развития) или выкидыши. Чаще наблюдают следующие пороки развития:
- микрогирия, микроцефалия, нарушение архитектоники головного мозга, гидроцефалия,;
- пороки развития сердечно-сосудистой системы;
- не исключено развитие пороков желудочно-кишечного тракта, выделительной и дыхательной систем, нижних конечностей и других органов.
В случае заражения на 76-180-й день гестации возникают ранние фетопатии: воспалительные реакции с исходом в фиброзно-склеротические изменения органов (ложные пороки развития). Часто - прерывание беременности.
При первичном заражении, начиная с 181-го дня беременности, диагностируются различные фетопатии: инициальное воспаление с вовлечением различных органов и систем(энцефалит, гепатит, тромбоцитопения, пневмония ).
Ассоциированные симптомы: Боль в левом подреберье. Высокая температура тела. Головная боль. Кал желтого цвета. Лейкоцитоз. Лейкоцитурия. Недомогание. Нейтропения. Озноб. Покалывание в боку. Потливость. Приливы жара. Субфебрильная температура. Тошнота. Увеличение лимфоузлов. Увеличение подчелюстных лимфоузлов.
Diagnostics
Для диагностики ЦМВ-инфекции используют ряд методов.
- Определение степени вирусурии - определение вирусов в осадке мочи при помощи иммунофлуоресцентных антител, что свидетельствует о выраженности вирусурии.
- Метод ДНК-зонда - обнаружение вирусов в слизи канала шейки матки.
- Метод ПЦР - определение вирусов в слизи канала шейки матки.
- Серологические методы - определение антител к вирусам в сыворотке крови пациента (IgM, IgG). Обнаружение у беременной антител класса IgG означает, что инфекция вторичная, а следовательно, не так опасна для плода.
- При приобретённой ЦМВ-инфекции в общем анализе крови - лейкоцитоз с увеличением как нейтрофилов и атипичных лимфомоноцитов, при отсутствии положительных серологических проб на инфекционный мононуклеоз.
В настоящее время невозможно точно установить, что оказывает повреждающее действие на плод - персистенция вируса (и/или его носительство) или обострение скрыто протекающей инфекции.
Выделение вируса (с мочой, слюной) не является достоверным показателем активации процесса, поскольку его эскреция со слюной продолжается недели и месяцы после первичной инфекции. Установлено, что в моче и цервикальном канале он сохраняется месяцы и годы.
При подозрении на ЦМВ-инфекцию диагноз подтверждают идентификацией вируса из поражённого органа и по наличию специфических антител IgM, IgG с нарастанием их титра.
Клиническая диагностика ЦМВ-инфекции у взрослых представляет определенные трудности. Сходные проявления имеют многие заболевания, в том числе:
А) инфекционный мононуклеоз;
B) различные вирусные инфекции;
C) токсоплазмоз;
D) листериоз;
E) сифилис.
- Определение степени вирусурии - определение вирусов в осадке мочи при помощи иммунофлуоресцентных антител, что свидетельствует о выраженности вирусурии.
- Метод ДНК-зонда - обнаружение вирусов в слизи канала шейки матки.
- Метод ПЦР - определение вирусов в слизи канала шейки матки.
- Серологические методы - определение антител к вирусам в сыворотке крови пациента (IgM, IgG). Обнаружение у беременной антител класса IgG означает, что инфекция вторичная, а следовательно, не так опасна для плода.
- При приобретённой ЦМВ-инфекции в общем анализе крови - лейкоцитоз с увеличением как нейтрофилов и атипичных лимфомоноцитов, при отсутствии положительных серологических проб на инфекционный мононуклеоз.
В настоящее время невозможно точно установить, что оказывает повреждающее действие на плод - персистенция вируса (и/или его носительство) или обострение скрыто протекающей инфекции.
Выделение вируса (с мочой, слюной) не является достоверным показателем активации процесса, поскольку его эскреция со слюной продолжается недели и месяцы после первичной инфекции. Установлено, что в моче и цервикальном канале он сохраняется месяцы и годы.
При подозрении на ЦМВ-инфекцию диагноз подтверждают идентификацией вируса из поражённого органа и по наличию специфических антител IgM, IgG с нарастанием их титра.
Клиническая диагностика ЦМВ-инфекции у взрослых представляет определенные трудности. Сходные проявления имеют многие заболевания, в том числе:
А) инфекционный мононуклеоз;
B) различные вирусные инфекции;
C) токсоплазмоз;
D) листериоз;
E) сифилис.
Treatment
Используют интерфероноподобные фитосредства (кошачьего когтя коры экстракт, эхинацеи узколистной экстракт и ).
Медикаментозная терапия.
Вне беременности при обнаружении антител IgG (носительство) лечения не требуется. Однако физиологическая иммуносупрессия во время беременности может быть фактором риска реактивации латентной ЦМВ-инфекции, поэтому беременным проводят иммуномодулирующую терапию.
При нарастании титра антител IgG рекомендовано внутривенное введение иммуноглобулина:
- иммуноглобулин человека нормальный по 2,5 г 3 раза через день трижды за время беременности в I, II и III триместрах.
Курс приема иммуномодуляторов составляет 10 дней. Их применение целесообразно со 2-го триместра беременности:
- интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2+комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой (свечи ректальные) по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки;
- интерферон альфа-2 (свечи ректальные) по 500 000 ЕД 1-2 раза в сутки.
Целесообразно проведение курсов метаболической терапии с целью профилактики плацентарной недостаточности (курсами по 10 дней с перерывами по 10 дней):
- фолиевая кислота 0,02 г 3 раза в сутки;
- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови («Актовегин») 0,2 г 3 раза в сутки.
Важное значение имеет нормализация микробиоценоза влагалища пробиотическими и эубиотическими средствами.
Серонегативных беременных относят к группе высокого риска развития первичной ЦМВ-инфекции с последующим внутриутробным инфицированием плода, поэтому необходим тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы и уровнем антител.
Медикаментозная терапия.
Вне беременности при обнаружении антител IgG (носительство) лечения не требуется. Однако физиологическая иммуносупрессия во время беременности может быть фактором риска реактивации латентной ЦМВ-инфекции, поэтому беременным проводят иммуномодулирующую терапию.
При нарастании титра антител IgG рекомендовано внутривенное введение иммуноглобулина:
- иммуноглобулин человека нормальный по 2,5 г 3 раза через день трижды за время беременности в I, II и III триместрах.
Курс приема иммуномодуляторов составляет 10 дней. Их применение целесообразно со 2-го триместра беременности:
- интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2+комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой (свечи ректальные) по 1 млн ЕД 1-2 раза в сутки;
- интерферон альфа-2 (свечи ректальные) по 500 000 ЕД 1-2 раза в сутки.
Целесообразно проведение курсов метаболической терапии с целью профилактики плацентарной недостаточности (курсами по 10 дней с перерывами по 10 дней):
- фолиевая кислота 0,02 г 3 раза в сутки;
- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови («Актовегин») 0,2 г 3 раза в сутки.
Важное значение имеет нормализация микробиоценоза влагалища пробиотическими и эубиотическими средствами.
Серонегативных беременных относят к группе высокого риска развития первичной ЦМВ-инфекции с последующим внутриутробным инфицированием плода, поэтому необходим тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы и уровнем антител.
Related clinical guidelines
Related standards of medical care
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при хронических герпесвирусных инфекциях
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни средней степени тяжести
- Стандарт специализированной медицинской помощи детям при цитомегаловирусной болезни тяжелой степени тяжести