Холангиокарцинома

• МКБ-10
• C22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока

 Это злокачественная опухоль желчных протоков. Симптомы заболевания в основном связаны с холестазом (желтуха, зуд кожи), и пациенты могут также испытывать боль в правом подреберье, выраженную потерю массы тела. Для диагностики используются УЗИ брюшной полости, компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), чрескожная холангиография, определение опухолевых маркеров в крови. Основное лечение холангиокарциномы - хирургическое. Химиотерапия и лучевая терапия используются в сочетании с хирургическим методом или в качестве паллиативного лечения.

 Холангиокарцинома - это злокачественное новообразование, которое развивается из эпителиальных клеток желчного протока. Встречается на всех континентах, но чаще встречается в Юго-Восточной Азии. Частота выявления холангиокарциномы в Европе и Северной Америке составляет от 1 до 3 случаев на 100 000 жителей, в Японии - 5,5 случая, в Израиле - около 7 случаев. Холангиокарцинома составляет около 3% всех злокачественных заболеваний желудочно-кишечного тракта.
 Несмотря на то, что опухоль встречается не очень часто, эта проблема достаточно актуальна. Прогноз для этой патологии очень неблагоприятный. На сегодняшний день заживление холангиокарциномы возможно только в том случае, если процесс выявляется на ранних стадиях. Первичный диагноз чаще всего ставится гастроэнтерологом, потому что именно пациенты обращаются к нему первыми. В лечении принимают участие хирурги и онкологи.

 Этиология холангиокарциномы до конца не изучена. Факторами риска являются желчнокаменная болезнь, врожденные пороки развития желчевыводящих путей. Высокий уровень заболеваемости в азиатских странах связан с распространением паразитарных заболеваний в этой области, таких как описторхоз и клонорхоз.
 Многие эксперты отмечают увеличение частоты возникновения злокачественных опухолей желчных путей у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона или язвенный колит. Холангиокарцинома также связана с воздействием токсических веществ, таких как диоксид тория, который используется в качестве рентгеноконтрастного агента. Связь между гепатитом С и холангиокарциномой до конца не изучена.

 Предположительно, опухоли возникают из-за повреждения эпителиальных клеток желчных протоков (механических или токсических). Согласно гистологической структуре, большинство из них представляют собой аденокарциномы (опухоли, развивающиеся из железистой ткани), только 10% идентифицированы как плоскоклеточные клетки (плоскоклеточный рак). Структура холангиокарциномы плотная, железистая, белая, иногда немного отличается от участков, пораженных склерозирующим холангитом.

 По локализации выделяют следующие типы холангиокарциномы: внутрипеченочная, внепеченочная в области бифуркации общего желчного протока (наиболее частая локализация), дистальные внепеченочные опухоли, возникающие на сегменте между сосочками и верхним краем поджелудочной железы.
 Кроме того, для классификации используется система TNM, в которой T (опухоль) определяет глубину роста опухоли, N (узелок) - наличие или отсутствие метастазирования в регионарных лимфатических узлах, M (метастазирование) - наличие или л. отсутствие отдаленных метастазов.
 Размер и степень распространения опухолевого процесса:
 Опухоль не может быть оценена;
 Нет признаков, указывающих на наличие опухоли;
 Карцинома или опухоль in situ (in situ);
 Опухоль ограничена желчевыводящими путями, она растет в слое гладких и волокнистых мышц;
 Распространение опухоли на желчные протоки и окружающие ткани;
 Диффузная опухоль в соседней ткани печени;
 Распространение опухоли в печеночные артерии и в воротную (портальную) вену;
 Прорастание опухолью протоков печени или вовлечением в процесс соседних вен и артерий.
 Вовлечение лимфатических узлов: Nx - невозможно оценить степень вовлеченности регионарных лимфатических узлов в процесс; N0: метастазов в регионарных лимфатических узлах нет; N1 - имеются метастазы в нескольких регионарных лимфатических узлах, которые расположены вдоль вен, желчных протоков и артерий брюшной полости; N2 - лимфатические узлы поражаются вдоль верхних брыжеечных артерий или вдоль чревной артерии, вблизи других органов брюшной полости. Оценка метастазов: Mx: неизвестно или невозможно определить, есть ли метастазы; М0 - у пациента нет метастазов; М1 - выявлены отдаленные метастазы.
 По характеру роста холангиокарцинома классифицируется следующим образом:
 • инфильтративный (проявляется широко распространенным прорастанием стенок мочевого пузыря и окружающих тканей);
 • полипоидный (растет в просвете протоков, часто имеет тонкий стержень);
 • экзофитный (растет вне желчных протоков);
 • смешанный (обладает свойствами всех вышеперечисленных типов).
 КТ ОБП. Внутрипротоковая холангиокарцинома (опухоль Клатскина) желчного протока (красная стрелка). Расширенный Холедох (зеленая стрелка). Расширенный проток поджелудочной железы (желтая стрелка).

 Первые симптомы обычно связаны с закупоркой желчных протоков. Больной жалуется на пожелтение кожи, зуд. Часто происходит потемнение мочи и обесцвечивание кала. Из-за нарушения потребления жира пациенты теряют вес. Потеря веса также может быть связана с потерей аппетита, тошноты, рвоты и отравления раком. Боль в правом подреберье возникает на поздних стадиях заболевания.
 Холангиокарцинома может быть осложнена холангитом (воспаление желчных путей). Пациенты имеют жар, симптомы лихорадки. Если опухоль появилась на фоне склеротических процессов или желчнокаменной болезни, отмечается ухудшение состояния больного. Усиливаются боли, пожелтение, зуд, появляются слабость, тошнота и потеря аппетита.
 Ассоциированные симптомы: Билирубинурия. Боль в желчном пузыре. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Кожный зуд. Лихорадка. Опсоурия. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Рвота. Общая слабость. Тошнота.

 Симптомы холангиокарциномы неспецифичны. Почти невозможно поставить диагноз исключительно на основании истории болезни и осмотра. Для уточнения данных используются инструментальные и лабораторные методы:
 • Биохимический анализ. Обычные биохимические анализы печени дают информацию о степени дисфункции органов, но не позволяют поставить точный диагноз холангиокарциномы. Увеличение билирубина из-за прямой фракции, щелочной фосфатазы обнаруживается в крови. Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза, уровни альбумина обычно находятся в пределах нормы.
 Рак-специфические маркеры особенно важны для диагностики холангиокарциномы. У пациентов обнаружен антиген сA 19-9, хотя при его раке поджелудочной железы или холангите может наблюдаться повышение его уровня. Значительное увеличение антигена до 100 ед / мл или более у пациентов с хроническим холангитом наиболее вероятно в пользу холангиокарциномы. Иногда может быть обнаружено увеличение карциноэмбрионального антигена; альфа-фетопротеин находится в пределах нормы.
 Чаще всего УЗИ печени и желчного пузыря используется для диагностики холангиокарциномы на начальной стадии обследования. Этот метод позволяет выявить крупные опухоли, расширение протоков в определенных областях. Допплерометрия сосудов печени определяет изменения кровотока, которые указывают на наличие новообразования. Мелкие опухоли часто не видны.
 Компьютерная томография (КТ) желчных протоков немного более информативна. Это помогает обнаружить увеличение лимфатических узлов, увидеть меньшие опухоли. КТ органов брюшной полости определяет уровень обструкции в желчных протоках. Продвинутая позитронно-эмиссионная томография позволяет увидеть опухоли размером менее 1 сантиметра узлового типа. Но, используя эту технику, трудно определить формы инфильтрации холангиокарциномы.
 • Контрастная рентгенография. Для уточнения диагноза также используются некоторые рентгенологические методы исследования. Ретроградная эндоскопическая холецистография проводится с целью выявления места обструкции, патологических изменений в области соска Ватера. Метод позволяет взять материал для гистологического анализа. Чрескожная чреспеченочная холангиография проводится перед операцией. Помогает выявить холангиокарциному в месте бифуркации общего желчного протока.
 • МРТ. Наиболее информативным методом сегодня является магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчевыводящих путей. Метод не инвазивен, не требует введения контраста, поэтому он достаточно безопасен. Магнитно-резонансная томография печени позволяет увидеть желчные протоки и сосудистые структуры на трехмерном изображении, выявить мелкие опухоли, правильно оценить степень повреждения, определить тактику операции и дальнейший прогноз для пациента.
 Заболевание следует дифференцировать по острому вирусному гепатиту, лептоспирозу, холангиту, камням или склеротическим процессам в желчном пузыре, циррозу печени, раку поджелудочной железы.
 КТ ОБП (тот же пациент). Опухоль Клацкина общего желчного протока (красная стрелка). Расширение просвета общего желчного протока до области закупорки (зеленая стрелка).

 Основное лечение холангиокарциномы является хирургическим, хотя оно не показано во всех случаях. Если размер опухоли небольшой, и она не прорастает стенки желчных протоков, проводится холедохотомия. В более сложных ситуациях показана резекция доли печени (лобэктомия). Большая опухоль с повреждением соседних структур требует более радикального вмешательства. В таких случаях выполняется операция Уиппла: удаляются часть печени, желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря с протоками, поджелудочной железы и регионарных лимфатических узлов.
 Консервативное лечение холангиокарциномы проводится после операции или в тех случаях, когда операция не может быть выполнена (паллиативная терапия). Включает химиотерапию и лучевую терапию. Для химиотерапии чаще всего используется 5-фторурацил. Также проводят курсы с гемцитабином, цисплатином.

 Прогноз для холангиокарциномы плохой. Средняя выживаемость пациентов составляет 14 месяцев. Если опухоль обнаружена вовремя, благодаря лечению жизнь пациента может продолжаться до трех и даже до пяти лет. Но поскольку на начальном этапе заболевание протекает практически бессимптомно, случаи ранней диагностики редки.

 Основой профилактики холангиокарциномы является адекватное лечение тех заболеваний, которые могут привести к злокачественной дегенерации. Это камни в желчном пузыре, склеротические процессы, гельминтозы, хронические воспалительные заболевания толстой кишки.

• Рак желчевыводящей системы

• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
• Стандарт медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени
• Стандарт специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях печени и внутрипеченочных желчных протоков I-III стадии (хирургическое лечение)
• Стандарт специализированной медицинской помощи детям при гепатоцеллюлярном раке и гепатобластоме (высокий риск)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественном новообразовании печени и внутрипеченочных желчных протоков I-IV стадии (обследование при проведении диспансерного наблюдения)