Клинические рекомендации: Локализованная склеродермия

• МКБ-10
• L94.0 Локализованная склеродермия [morphea]
• L94.1 Линейная склеродермия

 МКБ 10:
 L94.0, L94.1.
 Год утверждения (частота пересмотра):
 2016 (1 раз в 3 года).
 ID:
 КР239.
 URL:
 Профессиональные ассоциации:
 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
 Утверждены.
 Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.
 Согласованы.
 Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

 • Российское общество дерматовенерологов и косметологов.

 Локализованная склеродермия - хроническое заболевание соединительной ткани, характеризующееся появлением на различных участках тела очагов локального воспаления (эритемы, отёка) с последующим формированием в них склероза и/или атрофии кожи и подлежащих тканей.

 Этиология локализованной склеродермии не выяснена. В патогенезе заболевания основную роль отводят аутоиммунным нарушениям, повышенному синтезу и отложению в коже и подкожной клетчатке коллагена и других компонентов соединительной ткани, микроциркуляторным расстройствам.

 Заболеваемость локализованной склеродермией составляет 2,7 случаев на 100000 населения, распространенность - 2 случая на 1000 населения [1]. В Российской Федерации заболеваемость локализованной склеродермией в 2014 году составила 3,9 случаев на 100000 населения [2].
 Заболевание встречается у представителей любой расы, чаще у женщин, чем у мужчин (2,6:1).

 Ограниченная склеродермия (морфеа).
 · бляшечная склеродермия;
 · каплевидная склеродермия;
 · узловатая (келоидоподобная) склеродермия.
 Линейная склеродермия.
 · линейная склеродермия в области головы (по типу «удар саблей»);
 · линейная склеродермия в области конечностей и туловища;
 · прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга.
 Глубокая склеродермия.
 Генерализованная склеродермия.
 Пансклеротическая склеродермия.
 Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини.
 Смешанная форма склеродермии.
 У отдельных больных одновременно могут наблюдаться проявления нескольких форм заболевания.

 Обычно очаги поражения в своём развитии проходят 3 стадии: эритемы/отёка, склероза (уплотнения) и атрофии кожи. В типичных случаях заболевание начинается с появления на коже розовых, розовато-сиреневых, ливидных или гиперпигментированных пятен округлой и/или полосовидной формы, иногда - с явлениями отека. В стадию склероза в пятнах образуются очаги уплотнения кожи цвета слоновой кости с гладкой поверхностью и характерным восковидным блеском. По периферии очагов часто наблюдается воспалительный венчик лилового или розовато-сиреневого цвета, являющийся показателем активности процесса. В местах поражения кожа плохо собирается в складку, потоотделение уменьшено или отсутствует, нарушается функция сальных желёз и рост волос. В стадию атрофии в очагах склеродермии развивается атрофия кожи и подлежащих тканей, появляются телеангиэктазии, стойкая гипер- или гипопигментация.
 При формировании глубоких очагов склеродермии кроме кожи в патологический процесс могут вовлекаться подкожная клетчатка, фасции, мышцы и кости. Иногда в очагах поражения могут образовываться пузыри с прозрачным или геморрагическим содержимым. В отдельных случаях может наблюдаться спонтанный регресс склероза кожи или полное разрешение клинических симптомов заболевания.
 Бляшечная склеродермия характеризуется появлением на голове, туловище или конечностях очагов эритемы и/или уплотнения кожи круглой или овальной формы с типичной клинической картиной.
 При каплевидной форме на коже появляются мелкие (менее 1 см) плотные папулы желтовато-белого цвета, окруженные лиловым венчиком.
 Узловатая (келоидоподобная) склеродермия характеризуется образованием на коже единичных или множественных узелков или узлов, внешне напоминающих келоидные рубцы. Очаги поражения развиваются, как правило, у больных, не имеющих склонности к развитию келоидов; их появление не связано с предшествующей травмой. Кожа в очагах склеродермии имеет телесный цвет или пигментирована; наиболее частая локализация - шея, туловище, верхние конечности.
 При линейной склеродермии на коже возникают очаги эритемы и/или склероза линейной формы, локализующиеся, как правило, на одной половине тела или по ходу нервно-сосудистого пучка. Очаги поражения чаще всего возникают на голове или конечностях.
 На лице и волосистой части головы линейная склеродермия обычно выглядит в виде плотного тяжа склерозированной кожи, в которой отсутствует рост волос (форма «удар саблей»).
 Со временем в результате атрофии кожи и подлежащих тканей очаги линейной склеродермии могут уплощаться и западать.
 Прогрессирующая гемиатрофия лица Парри-Ромберга считается одной из наиболее резистентных к терапии форм заболевания, при которой развивается прогрессирующее западение и деформация половины лица с вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей лицевого скелета. Указанные симптомы могут сочетаться с другими проявлениями локализованной склеродермии, а также сопровождаться поражением глаз и различными неврологическими нарушениями, включая эпилепсию.
 При генерализованной склеродермии у больного наблюдается несколько очагов эритемы и/или склероза кожи, располагающихся в 3 и более анатомических областях тела, нередко сливающихся между собой.
 Для глубокой склеродермии характерно появление глубоких очагов уплотнения кожи и подкожной клетчатки. Кожа над очагами незначительно пигментирована или не изменена.
 Пансклеротическая инвалидизирующая склеродермия является наиболее тяжёлой формой заболевания, при которой поражается кожа и все подлежащие ткани вплоть до костей, часто образуя длительно существующие язвы и контрактуры суставов с деформацией конечностей. Эта форма склеродермии обычно наблюдается у детей, быстро прогрессирует, резистентна к терапии и может закончиться фатальным исходом.
 Идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини многими экспертами считается поверхностным вариантом локализованной склеродермии. Клинически она проявляется длительно существующими, незначительно западающими пятнистыми очагами розовато-красного или коричневого цвета с сиреневым оттенком, в которых отсутствует уплотнение кожи. Очаги располагаются чаще всего на туловище и конечностях.
 При смешанной форме склеродермии у больного одновременно наблюдаются проявления двух и более форм заболевания (например, бляшечной и линейной форм).
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

2,1 Жалобы и анамнез.

 Больные локализованной склеродермией могут предъявлять жалобы на чувство стянутости кожи, зуд, болезненность, чувство покалывания, ограничение движений в суставах, изменение объема и деформацию пораженных областей тела.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

2,2 Физикальное обследование.

 • При физикальном обследовании рекомендуется визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пальпация очагов поражений.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
 Комментарии. Оценивается локализация, распространенность и характер очагов поражений.

2,3 Лабораторная диагностика.

 • Рекомендуется проведение клинического анализа крови, клинического анализа мочи и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы, показателей функции печени и почек) для исключения сопутствующей соматической патологии и выявления противопоказаний к проведению УФА-1 терапии и ПУВА-терапии.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
 • Для исключения системной склеродермии рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня антинуклеарного фактора (с помощью метода непрямой иммунофлуоресценции на перевиваемой клеточной линии HEp-2), содержания антител к топоизомеразе I (анти-Scl 70) и антицентромерных антител.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
 • Рекомендуется исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе с целью выявления аутоиммунного тиреоидита.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
 Комментарии. С целью выявления сопутствующей аутоиммунной патологии по возможности рекомендуется исследование содержания в крови других антител (антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка ).
 • Для исключения болезни Лайма рекомендуется исследование в крови антител к боррелиям.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
 • В сомнительных случаях рекомендуется гистологическое исследование биоптатов кожи.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

2,4 Инструментальная диагностика.

 • При деформации скелета рекомендуется рентгенографическое исследование и/или компьютерная томография.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
 • При поражении головы рекомендуется электроэнцефалография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

2,5 Иная диагностика.

 • При подозрении на наличие системного процесса рекомендуется консультация ревматолога для исключения системной склеродермии и других болезней соединительной ткани.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).
 • При расположении очагов поражения на лице и голове (у больных линейной склеродермией и прогрессирующей гемиатрофией лица Парри-Ромберга) рекомендуется консультация невропатолога, офтальмолога, оториноларинголога и стоматолога для выявления патологии в области головного мозга, глаз, носоглотки и полости рта.
 Комментарии. Консультация терапевта (педиатра), эндокринолога, офтальмолога и акушера-гинеколога для исключения противопоказаний к проведению УФА-1 терапии и ПУВА-терапии.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

3,1 Консервативное лечение.

 • Рекомендуется:
 Метотрексат**: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг/кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 месяцев и более [3-6].
 Или.
 Метотрексат**: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг/кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 месяцев и более + преднизолон** 0,5-1 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 60 мг) перорально в течение 2-4 недель с последующей постепенной отменой [3-6].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++).
 Или.
 Метотрексат**: взрослым - 15-25 мг, детям - 0,3-1 мг/кг массы тела (максимальная доза 25 мг) 1 раз в неделю подкожно или перорально в течение 6-12 месяцев и более+ метилпреднизолон**: взрослым - 1000 мг в сутки, детям - 30 мг/кг массы тела в сутки (максимальная доза 500-1000 мг) - 3 последовательных ежедневных внутривенных вливания в месяц в течение 3 месяцев (всего 9 вливаний) или 1 внутривенное вливание 1 раз в неделю в течение 12 недель (всего 12 вливаний) [3-6].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++).
 Комментарии. Метотрексат в виде монотерапии или в комбинации с глюкокортикостероидными препаратами системного действия применяют при тяжёлых формах локализованной склеродермии (линейная, генерализованная и пансклеротическая склеродермия).

Примечание. В инструкциях по медицинскому применению метотрексата, преднизолона и метилпреднизолона локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов.

 Преднизолон** 0,3-1 мг/кг массы тела перорально 1 раз в сутки в течение 3-12 месяцев с последующей постепенной отменой [7, 8].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии. Пероральное применение глюкокортикостероидных препаратов может быть полезным при активном, быстро прогрессирующем течении локализованной склеродермии, однако после отмены препаратов высока частота рецидивов.
 Бетаметазон** 0,2 мл/см2 (но не более 1 мл) - введение в очаг поражения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев [9].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).
 Комментарии. Введение глюкокортикостероидных препаратов непосредственно в очаг склеродермии рекомендуется в отдельных случаях при упорном течении заболевания.
 Пеницилламин** взрослым 125-500 мг, детям 8 мг/кг перорально ежедневно или через день в течение 6-12 месяцев и более [10-12].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии. Целесообразность применения пеницилламина признается не всеми авторами [13]. Учитывая возможность побочных эффектов и токсического действия препарата даже при лечении низкими дозами, пеницилламин назначают, в основном, в случаях отсутствия эффекта от других терапевтических средств.
 Бензилпенициллин** 300000-500000 ЕД 3-4 раза в сутки или 1 млн ЕД 2 раза в сутки внутримышечно, на курс 15-40 млн ЕД. Проводят 2-3 курса терапии с интервалом 1,5-4 месяца[14, 15].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Примечание. В инструкции по медицинскому применению бензилпенициллина локализованная склеродермия не включена в показания к медицинскому применению препарата.

 Гиалуронидаза 32-64 УЕ 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно или через день, на курс 15-20 инъекций или 64 УЕ - вводить в очаг склеродермии 1 раз в 3 дня, на курс 7-10 процедур[16-18].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии. Согласно опубликованным данным, применение гиалуронидазы может способствовать уменьшению индурации кожи в очагах склеродермии.
 Фонофорез гиалуронидазы: 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина, наносят на очаги поражения пипеткой и втирают, затем покрывают контактной средой (вазелиновым маслом, растительным маслом или гелем) и проводят озвучивание с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,5-1,2 Вт/см2, экспозицией 3-10 минут на поле по лабильной методике в непрерывном режиме[19].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Электрофорез гиалуронидазы: 64 УЕ гиалуронидазы растворяют в 30 мл дистиллированной воды, для подкисления среды до pH 5,2 добавляют 4-6 капель 0,1 н. раствора хлористоводородной кислоты, вводят в очаги склеродермии при силе тока не более 0,05 мА/см2, экспозиции 12-20 минут[20].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии. Процедуры фонофореза или электрофореза гиалуронидазы проводят ежедневно или через день, на курс назначают 8-12 процедур. Возможно проведение 2-3 повторных курсов с интервалом 3-4 месяца.
 Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции [21, 22].
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).
 Пентоксифиллин 100-200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перорально 1-2 раза в сутки в течение 4-6 недель.
 Или.
 Ксантинола никотинат 75-150 мг перорально 2-3 раза в сутки в течение 4-6 недель.
 Или.
 Ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15-20 инъекций.
 Комментарии. Терапию ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции рекомендуется проводить повторными курсами с интервалом 3-4 месяца, всего 2-3 курса в год.
 Наружная терапия.
 Рекомендуются:
 Мометазон**, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
 Или.
 Алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
 Или.
 Метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
 Или.
 Бетаметазон*, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
 Или.
 Клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).
 Комментарии. При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в виде аппликаций курс лечения составляет 4-12 недель, в виде окклюзионных повязок - 2-3 недели.
 Такролимус** 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 месяцев [23].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++).

Примечание. В инструкции по медицинскому применению мази такролимуса локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата.

 Диметилсульфоксид [24].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии. Диметилсульфоксид растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25-75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3-4 недели. Терапию диметилсульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1-2 месяца.
 Стимуляторы регенерации тканей [25] .
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в виде аппликаций в течение 1-2 месяцев.
 Или.
 Депротеинизированный гемолизат из крови телят, 5% мазь наружно 2-3 раза в сутки в виде аппликаций в течение 1-2 месяцев.
 Физиотерапевтическое лечение.
 Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340-400 нм) [26, 27].
 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++).
 Комментарии. Облучения УФА-1 светом начинают с дозы 5-20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на 5-15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20-60 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3-5 раз в неделю, курс составляет 20-60 процедур. УФА-1 терапия является одним из эффективных методов лечения бляшечной, генерализованной и линейной склеродермии в случаях неглубокого поражения кожи и подлежащих тканей.
 ПУВА-терапия [28-31].
 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+).
 ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора.
 Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм).
 ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора.
 Изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор наружно однократно в виде аппликаций на очаги поражения за 15-30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм).
 Комментарии. Облучения с пероральным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,25-0,5 Дж/см2. Последующие разовые дозы увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,25-0,5 Дж/см2 до максимальной дозы 3-6 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс лечения составляет 20-60 процедур.

Примечание. В инструкциях по медицинскому применению амми большой плодов фурокумарины локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов.

 Облучения с наружным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,1-0,3 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают через каждые 1-3 процедуры на 0,1-0,2 Дж/см2 до максимального значения 3,5-5 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, курс составляет 20-60 процедур.

Примечание. В инструкции по медицинскому применению раствора изопимпинеллина/бергаптена/ксантотоксина локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата.

 Ультразвуковая терапия [19].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии: Озвучивание очагов поражения проводят с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,05-0,8 Вт/см2, экспозицией 5-10 мин на поле по лабильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс лечения составляет 10-15 ежедневных процедур. Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с интервалом 3-4 месяца.
 Низкоинтенсивная лазерная терапия.[32].
 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).
 Комментарии. Лазерное излучение красного диапазона (длина волны 0,63-0,65 мкм) проводят по дистанционной стабильной методике, расфокусированным лучом с плотностью мощности 3-5 мВт/см2 и экспозицией 5-8 минут на поле. За процедуру облучают не более 4-5 полей при общей продолжительности воздействий не более 30 минут. Лазерное излучение инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм) проводят в непрерывном или импульсном (80-150 Гц) режиме по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режиме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2-5 мин, продолжительность процедуры - не более 30 минут. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5-7 Вт/имп, экспозиция 1-3 минуты на поле, общее время воздействия - не более 10 минут. За процедуру облучают не более 4-6 полей. Курс лазерной терапии составляет 10-15 ежедневных процедур. Повторные курсы проводят с интервалом 3-4 месяца.

3,2 Хирургическое лечение.

 Хирургическое лечение проводят в случаях формирования сгибательных контрактур или косметических дефектов (например, при склеродермии «удар саблей», прогрессирующей гемиатрофии Парри-Ромберга).
 Хирургические вмешательства осуществляют при отсутствии признаков активности заболевания в течение нескольких лет.

3,3 Иное лечение.

 • Лечебная гимнастика и массаж рекомендуются больным линейной формой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

 Не применяется.

 Больным рекомендуется избегать травматизации кожи, переохлаждения и перегревания, стрессовых ситуаций.
 Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4).

№№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов	4	D
2	Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза	4	D
3	Выполнен общий (клинический) анализ мочи: цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция pH, глюкоза, белок, билирубин, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты	4	D
4	Проведена терапия иммуносупрессивными и/или глюкокортикостероидными препаратами или УФА-1 терапия или ПУВА-терапия	4	D
5	Проведена терапия ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции	4	D
6	Достигнуто уменьшение или регресс симптомов склеродермии и/или прекращение прогрессирования заболевания	4	D

 1. Peterson L.S., Nelson p.m, Su W.P. et al. The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted сounty 1960-1993. J Rheumatol 1997; 24 (1): 73-80.
 2. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, достижения. Основные пути развития. Вестник дерматол венерол 2015; 4: 13-26.
 3. Zulian F., Martini G., Vallongo с. et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2011; 63 (7): 1998-2006.
 4. Seyger M.M., van den Hoogen F.H., de вoo T., de Jong E.M. Low-dose methotrexate in the treatment of widespread morphea. J Am Acad Dermatol 1998; 39 (2 Pt 1): 220-225.
 5. Kreuter A., Gambichler T., вreuckmann F. et al. Pulsed high-dose corticosteroids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma. Arch Dermatol 2005; 141 (7): 847-852.
 6. Torok K.S., Arkachaisri T. Methotrexate and corticosteroids in the treatment of localized scleroderma: a standardized prospective longitudinal single-center study. J Rheumatol 2012; 39 (2): 286-294.
 7. Joly P., вamberger N., сrickx в. et al. Treatment of severe forms of localized scleroderma with oral corticosteroids: follow-up study on 17 patients. Arch Dermatol 1994; 130 (5): 663-664.
 8. Amy de la вret?que M., Rybojad M., сordoliani F. et al. Relapse of severe forms of adult morphea after oral corticosteroid treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27 (9): 1190-1191.
 9. Sapadin A.N., Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatol 2002; 138 (1): 99-105.
 10. сurley R.K., Macfarlane A.W., Evans S., Woodrow J.C. The treatment of linear morphoea with D-penicillamine. сlin Exp Dermatol 1987; 12 (1): 56-57.
 11. Falanga V., Medsger T.A.Jr. D-penicillamine in the treatment of localized scleroderma. Arch Dermatol 1990; 126: 5: 661-664.
 12. Осминина М., Лыскина Г.А., Аммосова Е.П., Тугаринова Г.В., Рабиева Г.М. Д-пеницилламин в лечении ограниченных форм ювенильной склеродермии. Педиатрия 2008; 87:4: 97-102.
 13. Kaur S., Dhar S., Kanwar A.J. Treatment of childhood linear morphea with D-penicillamine. Pediatr Dermatol 1993; 10 (2): 201-202.
 14. Nagy E., Lad?nyi E. Treatment of circumscribed scleroderma in childhood]. Z Hautkr. 1987; 1:62(7):547-549.
 15. Valan?ien. G., Jasaitien. D., Valiukevi?ien. S. Pathogenesis and treatment modalities of localized scleroderma. Medicina (Kaunas). 2010; 46 (10): 649-656.
 16. Хмельницкий Р.Х. Опыт лечения склеродермии лидазой. Вестн дерматол венерол 1958; 4: 66-68.
 17. Рахманов В.А., Хмельницкий Р.Х. К механизму действия лидазы при лечении больных склеродермией. Вестн дерматол венерол 1959; 6: 3-7.
 18. Данильянц Е.И. О лечении склеродермии лидазой. Мед журн Узбекистана 1965; 5: 22-25.
 19. Диденко И.Г. Терапевтическая эффективность ультразвука и фонофореза лидазы при различных формах склеродермии. Вестн дерматол венерол 1978; 6: 76-79.
 20. Ананьева А., Вербенко Е.В. Новый метод лечения различных форм склеродермии электрофорезом с лидазой. Методики по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, разработанные и усовершенствованные в МОНИКИ. М., 1970: 148-149.
 21. Смирнов А.В., Главинская Т.А. Современные представления о патогенезе и возможностях терапии ограниченной склеродермии. Нижегородский медицинский журнал 1997; 3: 73-82.
 22. Гребенюк В.Н. Ограниченная склеродермия у детей. Русский медицинский журнал 1998; 6 (6): 352-356.
 23. Kroft E.B., Groeneveld T.J., Seyger M.M., de Jong E.M. Efficacy of topical tacrolimus 0,1% in active plaque morphea: randomized, double-blind, emollient-controlled pilot study. Am J сlin Dermatol 2009; 10 (3): 181-187.
 24. Сергеев В.П., Закиев Р.З. Лечение склеродермии диметилсульфоксидом. Вестн дерматол венерол 1976; 3 :70-73.
 25. Хамаганова И.В., Чулкова Е.В., Акулова С.Е. Применение актовегина в дерматологической практике. Вестн дерматол венерол 1995; 5: 47-49.
 26. Kreuter A., Hyun J., St?cker M. et al. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (3): 440-447.
 27. Kroft E.B., вerkhof N.J., van de Kerkhof P.C. et al. Ultraviolet A phototherapy for sclerotic skin diseases: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2008; 59 (6): 1017-1030.
 28. вreuckmann F., Gambichler T., Altmeyer P., Kreuter A. UVA/UVA1 phototherapy and PUVA photochemotherapy in connective tissue diseases and related disorders: a research based review. вMC Dermatol. 2004; 20;4(1):11.
 29. вrenner M., Herzinger T., вerking с. et al. Phototherapy and photochemotherapy of sclerosing skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 157-165.
 30. Волнухин В.А., Мурадян Н.Л., Выборнова О.В., Боровая О.В. Фотохимиотерапия склеродермии и склеродермоподобных заболеваний кожи. Вестн дерматол венерол 2008; 4: 39-48.
 31. Zwischenberger в.A., Jacobe H.T. A systematic review of morphea treatments and therapeutic algorithm. J Am Acad Dermatol 2011; 65 (5): 925-941.
 32. Волнухин В.А., Харитонова Н.И., Знаменская Л.Ф. Опыт применения сочетанных методов низкоинтенсивной лазеротерапии при лечении заболеваний с проявлениями склероза и атрофии кожи. Лазерная медицина 1997; 1 (2): 12-15.
 33. Saxton-Daniels S., Jacobe H.T. An evaluation of long-term outcomes in adults with pediatric-onset morphea. Arch Dermatol 2010; 146 (9): 1044-1045.
 34. Zulian F., Vallongo с., Woo P. et al. for the Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES). Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum. 2005; 52 (9): 2873-2881.
 35. Zulian F., Vallongo с., Patrizi A. et al. A long-term follow-up study of methotrexate in juvenile localized scleroderma (morphea). J Am Acad Dermatol 2012; 67 (6): 1151-1156.

Приложение А1.

Состав рабочей группы.
 • Кубанова Анна Алексеевна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Кубанов Алексей Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
 • Волнухин Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

 • Врачи-специалисты: дерматовенерологи, ревматологи, педиатры;
 • Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.

Таблица П1- Уровни достоверности доказательств.

Уровни достоверности доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций.

Уровень убедительности доказательств	Характеристика показателя
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций.

 Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
 Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
 Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3.

Связанные документы.
 Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
 • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение В.

Информация для пациентов.
 Следует избегать травматизации кожи, переохлаждения, длительного пребывания в холодном помещении.
 Необходимо ограничить потребление кофе и кофеинсодержащих продуктов, а также отказаться от курения, поскольку кофеин и никотин стимулируют спазм сосудов.
 При прогрессировании заболевания следует отказаться от косметических процедур, связанных с повреждением кожи (дермабразия, лазерная шлифовка кожи, пилинг ), отдыха на южных курортах, избегать интенсивного солнечного облучения (не загорать).

• Кальциноз кожи
• Очаговая склеродермия
• Пойкилодермия
• Аингум

• Прогрессирующий системный склероз (системная склеродермия)

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным дерматитом и экземой, папулосквамозными нарушениями, крапивницей, эритемой, другими болезнями кожи и подкожной клетчатки
• Стандарт медицинской помощи больным с локализованной склеродермией (при оказании специализированной помощи)
• Стандарт специализированной медицинской помощи при локализованной склеродермии тяжелой степени тяжести (в дневном стационаре)
• Стандарт первичной медико-санитарной помощи при локализованной склеродермии
• Стандарт медицинской помощи больным с локализованной склеродермией
• Стандарт специализированной медицинской помощи при тяжелых формах локализованной склеродермии