Другие названия и синонимы
Lead poisoning, Плюмбизм, Сатурнизм.
МКБ-10 коды
Описание
Это отравление, вызванное попаданием этого элемента в организм через рот или при вдыхании. Признаками острой формы являются желудочно-кишечный синдром, общие и очаговые неврологические симптомы, токсические эффекты, нарушение сознания. Хронические разновидности приводят к снижению аппетита, недомоганию, ослаблению интеллекта и изменению психоэмоционального состояния. Патология диагностируется на основании клинической картины, анамнеза, теста на наличие копропорфирина и свинца в моче, результатов радиоизотопного исследования состава костной ткани. Лечение состоит из промывания желудка, антидотов, инфузионной и синдромотерапии.
Дополнительные факты
Отравление свинцом (сатурнизм) является наиболее распространенной формой отравления тяжелыми металлами. Ежегодно во всем мире регистрируется около 500 тысяч смертей от отравления свинцом. Дети поражаются в 4-5 раз сильнее, чем взрослые. При вдыхании ядовитое вещество всасывается в 10 раз больше, чем при попадании в организм. Максимальное количество случаев встречается среди населения стран с низким уровнем социально-экономического развития. Это связано с широким использованием предметов домашнего обихода и отделочных материалов, при изготовлении которых используется более дешевый мягкий металл, чем аналоги.
Причины
Наиболее частой причиной отравления свинцом у детей являются попытки расплавить вещество на газовой плите. Подобные действия на открытом воздухе редко заканчиваются отравлением, но в ограниченном пространстве концентрация пара быстро достигает критических значений. Максимально допустимое содержание токсиканта составляет 0,3 мкг / м3. Другие факторы риска:
• Блюда со свинцом. Мягкий металл используется для изготовления глазури, которая покрыта глиняными сосудами. Является основным элементом припоя, крепежных деталей из ведер, бочек и других емкостей, не предназначенных для пищевых продуктов. Приготовление и хранение продуктов в таких предметах в течение нескольких месяцев становится причиной сатурнизма.
• Этилированный бензин. Для повышения производительности некоторые виды топлива смешивают с тетраэтилом свинца. Когда такой бензин сжигается, Pb выделяется в окружающую среду. С 2000 года топливо с подобными добавками было запрещено во всех странах мира, за исключением Йемена, Афганистана, Палестины и Северной Кореи.
• Отделочные материалы. Цвета сделаны с сурикаты. Отравление свинцом происходит при сжигании цветных материалов с недостаточной вентиляцией. Обычно он сочетается с признаками умеренной окиси углерода и других продуктов сгорания.
• Подбирая металл. Диагноз ставится у детей и пациентов с аллотриофагией. Это происходит, когда человек ест маленькие кусочки токсина или предметы, которые его содержат. Течение заболевания обычно хроническое, острые патологические варианты редко распознаются.
Сотрудники компаний, использующих свинец, являются одной из наиболее отравленных групп населения. В случае нарушения безопасности чувство сытости диагностируется у 95% людей в непосредственной близости от источника инфекции на производственных площадях.
• Блюда со свинцом. Мягкий металл используется для изготовления глазури, которая покрыта глиняными сосудами. Является основным элементом припоя, крепежных деталей из ведер, бочек и других емкостей, не предназначенных для пищевых продуктов. Приготовление и хранение продуктов в таких предметах в течение нескольких месяцев становится причиной сатурнизма.
• Этилированный бензин. Для повышения производительности некоторые виды топлива смешивают с тетраэтилом свинца. Когда такой бензин сжигается, Pb выделяется в окружающую среду. С 2000 года топливо с подобными добавками было запрещено во всех странах мира, за исключением Йемена, Афганистана, Палестины и Северной Кореи.
• Отделочные материалы. Цвета сделаны с сурикаты. Отравление свинцом происходит при сжигании цветных материалов с недостаточной вентиляцией. Обычно он сочетается с признаками умеренной окиси углерода и других продуктов сгорания.
• Подбирая металл. Диагноз ставится у детей и пациентов с аллотриофагией. Это происходит, когда человек ест маленькие кусочки токсина или предметы, которые его содержат. Течение заболевания обычно хроническое, острые патологические варианты редко распознаются.
Сотрудники компаний, использующих свинец, являются одной из наиболее отравленных групп населения. В случае нарушения безопасности чувство сытости диагностируется у 95% людей в непосредственной близости от источника инфекции на производственных площадях.
Патогенез
Разовая летальная доза свинца составляет 0,5 г, хронические процессы происходят при ежедневном приеме 0,0005 г / сут. Проникая в организм, вещество фиксируется на поверхности эритроцитов и распространяется по тканям центральной нервной системы, почек и печени. Около 90% металла откладывается внутри костей. Прямой токсический эффект обусловлен образованием связей между ионами свинца и центрами, ответственными за образование определенных ферментов. Продукция гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы блокируется, цикл трикарбоновых кислот прерывается.
Образование белка в печени, миокарде и сосудистой стенке снижается. Происходит торможение синтеза порфиробилиногена, что приводит к увеличению концентрации свободного порфирина, появлению в моче копропорфирина, ДАК. У пострадавшего развивается анемия, вызванная нарушением процесса митотического деления созревающих клеток крови. Наблюдается дефицит витаминов, что способствует нарушениям активности всех систем организма.
Образование белка в печени, миокарде и сосудистой стенке снижается. Происходит торможение синтеза порфиробилиногена, что приводит к увеличению концентрации свободного порфирина, появлению в моче копропорфирина, ДАК. У пострадавшего развивается анемия, вызванная нарушением процесса митотического деления созревающих клеток крови. Наблюдается дефицит витаминов, что способствует нарушениям активности всех систем организма.
Классификация
Отравление свинцом классифицируется по степени тяжести (легкое, умеренное, тяжелое, летальное); по стадиям (I - функциональные нарушения. II - структурные и органические изменения); методом получения яда (оральный, вдыхаемый, чрескожный, смешанный). На практике систематизация всей болезни считается наиболее значимой. Различают следующие формы:
Встречается при одновременном приеме 0,1-0,5 г. Симптомы развиваются через 1-5 часов. Клиническая картина выражена, состояние пострадавшего резко ухудшается. Неотложная госпитализация необходима для оказания специализированной медицинской помощи. Острое отравление возникает в основном у рабочих после несчастных случаев на производстве.
Он обнаруживается у детей молодого и среднего возраста после проекции фигур расплавленного металла. При приготовлении они вдыхают достаточное количество токсичного дыма, чтобы победить. Признаки заболевания начинают обнаруживаться через 5-24 часа, умеренные клинические проявления. Показывает проезд в медицинское учреждение.
Он образуется после нескольких месяцев или лет регулярного использования микроскопических доз металла. Образ сатурнизма проявляется постепенно, начиная с незначительных и почти всегда незамеченных явлений. Полный комплекс симптомов выявляется через 3-5 лет. Неотложная госпитализация не указана, лечение проводится амбулаторно.
• Долгосрочные последствия. Невозможно полностью удалить свинец из организма, поэтому его токсический эффект сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Отдаленные эффекты определяются через 10-30 и более лет в виде неврологических расстройств, аритмий, прогрессирующего снижения интеллекта, почечной недостаточности.
Встречается при одновременном приеме 0,1-0,5 г. Симптомы развиваются через 1-5 часов. Клиническая картина выражена, состояние пострадавшего резко ухудшается. Неотложная госпитализация необходима для оказания специализированной медицинской помощи. Острое отравление возникает в основном у рабочих после несчастных случаев на производстве.
Он обнаруживается у детей молодого и среднего возраста после проекции фигур расплавленного металла. При приготовлении они вдыхают достаточное количество токсичного дыма, чтобы победить. Признаки заболевания начинают обнаруживаться через 5-24 часа, умеренные клинические проявления. Показывает проезд в медицинское учреждение.
Он образуется после нескольких месяцев или лет регулярного использования микроскопических доз металла. Образ сатурнизма проявляется постепенно, начиная с незначительных и почти всегда незамеченных явлений. Полный комплекс симптомов выявляется через 3-5 лет. Неотложная госпитализация не указана, лечение проводится амбулаторно.
• Долгосрочные последствия. Невозможно полностью удалить свинец из организма, поэтому его токсический эффект сохраняется на протяжении всей жизни пациента. Отдаленные эффекты определяются через 10-30 и более лет в виде неврологических расстройств, аритмий, прогрессирующего снижения интеллекта, почечной недостаточности.
Клиническая картина
Первоначальным признаком острой формы заболевания является сильная болезненность вокруг пупка. У пострадавшего наблюдаются симптомы диспепсии, вздутие живота, запоры (иногда диарея). Картина напоминает функциональное расстройство кишечника. Кроме того, существуют явления, свидетельствующие о поражении центральной нервной системы: ригидность мышц шеи, спутанность сознания, невыносимая головная боль, судороги, расстройства поведения. В тяжелых случаях выявляется кома, безостановочный сосудистый коллапс, остановка сердца.
Комплекс симптомов хронической интоксикации у детей относительно скуден. Определяется снижением аппетита, запорами, рвотой, головными болями, умственной отсталостью. На фоне уменьшения количества эритроцитов и образования анемии кожа и слизистые оболочки становятся бледными. Ребенок слабый, вялый, малоподвижный. Явные гемодинамические нарушения обычно отсутствуют. Признаки могут быть размытыми, нечеткими, своевременно определить причину их появления не всегда возможно.
У взрослых отравление свинцом проявляется в виде нескольких синдромов. Одним из первых симптомов является частые скучные головные боли. Позднее головокружение, слабость, снижение работоспособности и нарушения сна добавляются. Возможно ухудшение зрения, слуха, вкусовых ощущений. Объективно наблюдаются повышенное потоотделение, красный дермографизм, тремор и снижение мышечного тонуса. При пальпации - умеренные мышечные боли, участки проекции нервных стволов. Тяжелый экзотоксикоз сопровождается парезами, сосудистыми кризами, энцефалопатией.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются диффузными судорогами (свинцовые колики), запорами, вздутием живота. Содержание желудочной соляной кислоты увеличивается, что вызывает изжогу. Стул принимает форму экскрементов овец. По краю десен образуется лилово-серая кайма, особенно выраженная у пациентов с кариесом. При повреждениях печени, жалобах на тяжесть прямо под ребрами регистрируется появление сосудистых звездочек на коже. Полное изображение развивается не во всех эпизодах. У жертвы может быть от 2 до 3 из перечисленных симптомов.
Ассоциированные симптомы: Гипербилирубинемия. Гиперурикемия. Головная боль. Запор у взрослых. Запор у детей. Истощение. Лейкоцитоз. Металлический привкус во рту. Недомогание. Нейтрофилез. Низкая температура тела. Отсутствие аппетита. Повышенное АД. Привкус во рту. Привкус крови во рту. Ретикулоцитоз. Скандированная речь. Слабость в руках. Судороги. Судороги в ногах. Тонико-клонические судороги. Тремор. Тремор рук. Увеличение СОЭ. Эритропения.
Комплекс симптомов хронической интоксикации у детей относительно скуден. Определяется снижением аппетита, запорами, рвотой, головными болями, умственной отсталостью. На фоне уменьшения количества эритроцитов и образования анемии кожа и слизистые оболочки становятся бледными. Ребенок слабый, вялый, малоподвижный. Явные гемодинамические нарушения обычно отсутствуют. Признаки могут быть размытыми, нечеткими, своевременно определить причину их появления не всегда возможно.
У взрослых отравление свинцом проявляется в виде нескольких синдромов. Одним из первых симптомов является частые скучные головные боли. Позднее головокружение, слабость, снижение работоспособности и нарушения сна добавляются. Возможно ухудшение зрения, слуха, вкусовых ощущений. Объективно наблюдаются повышенное потоотделение, красный дермографизм, тремор и снижение мышечного тонуса. При пальпации - умеренные мышечные боли, участки проекции нервных стволов. Тяжелый экзотоксикоз сопровождается парезами, сосудистыми кризами, энцефалопатией.
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются диффузными судорогами (свинцовые колики), запорами, вздутием живота. Содержание желудочной соляной кислоты увеличивается, что вызывает изжогу. Стул принимает форму экскрементов овец. По краю десен образуется лилово-серая кайма, особенно выраженная у пациентов с кариесом. При повреждениях печени, жалобах на тяжесть прямо под ребрами регистрируется появление сосудистых звездочек на коже. Полное изображение развивается не во всех эпизодах. У жертвы может быть от 2 до 3 из перечисленных симптомов.
Ассоциированные симптомы: Гипербилирубинемия. Гиперурикемия. Головная боль. Запор у взрослых. Запор у детей. Истощение. Лейкоцитоз. Металлический привкус во рту. Недомогание. Нейтрофилез. Низкая температура тела. Отсутствие аппетита. Повышенное АД. Привкус во рту. Привкус крови во рту. Ретикулоцитоз. Скандированная речь. Слабость в руках. Судороги. Судороги в ногах. Тонико-клонические судороги. Тремор. Тремор рук. Увеличение СОЭ. Эритропения.
Возможные осложнения
Основным осложнением умеренного отравления является формирование психических дефектов, которые особенно выражены у детей. Остаток сверстников диагностируется у 55-60% пациентов с хронической формой и у 45-50% пациентов с острой интоксикацией. Второе наиболее распространенное последствие потребления свинца - неврологические нарушения. Выявленные у 30% пострадавших, это может произойти через несколько лет или десятилетий после купирования первых симптомов.
Максимальный уровень отравления свинцом иногда связан с печеночной недостаточностью. Это приводит к накоплению токсических метаболитов, повышению активности ферментов и развитию гипербилирубинемии. Это происходит в 3-5% случаев, может привести к смерти жертвы. Почечная недостаточность встречается реже. Со стороны костно-мышечной системы отмечаются спонтанные переломы, атрофия мышц вследствие травмы нервной иннервации конечностей и ухудшение синтеза белка.
Максимальный уровень отравления свинцом иногда связан с печеночной недостаточностью. Это приводит к накоплению токсических метаболитов, повышению активности ферментов и развитию гипербилирубинемии. Это происходит в 3-5% случаев, может привести к смерти жертвы. Почечная недостаточность встречается реже. Со стороны костно-мышечной системы отмечаются спонтанные переломы, атрофия мышц вследствие травмы нервной иннервации конечностей и ухудшение синтеза белка.
Диагностика
При хроническом экзотоксикозе диагноз ставится семейным врачом: терапевтом, врачом общей практики. Подтверждение основано на конкретных лабораторных исследованиях и визуализации костей. Врач скорой помощи может также предложить наличие сытости, но такие диагнозы обычно не используются в практике SMP. Чтобы различать анемию и энцефалопатию различного происхождения, опухоли, пороки развития сосудов, паразитоз, необходима консультация с гематологом, специалистом по инфекционным заболеваниям и неврологом. Инспекционные Методы:
Существует ряд признаков повреждения центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, периферических нервов и костей. При обследовании выявляется бледность, снижение мышечного тонуса, звездочки на коже и края на деснах. Пациент раздражительный, злой. АД может остаться или измениться в любом направлении. Пульс более 90 уд / мин. Печень выходит за пределы реберной дуги.
Мочевой копропорфирин 100 мкг / г или более, концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты более 15 мкг / г. Содержание свинца в крови составляет 60 мкг%. Гемоглобин, цветовой индекс и эритроциты снижены. Сыворотка железа 32 мкмоль / л или держится в пределах нормы. Общий дефицит белка может присутствовать.
Основой аппаратного обследования является рентген больших костей, в котором обнаружены признаки токсического отложения. На ЭКГ - уменьшение высоты зубца Р, уменьшение интервала R-R, нарушение внутрисердечной проводимости. УЗИ: увеличение размеров печени, селезенки, структурные изменения в паренхиме почек.
Существует ряд признаков повреждения центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, периферических нервов и костей. При обследовании выявляется бледность, снижение мышечного тонуса, звездочки на коже и края на деснах. Пациент раздражительный, злой. АД может остаться или измениться в любом направлении. Пульс более 90 уд / мин. Печень выходит за пределы реберной дуги.
Мочевой копропорфирин 100 мкг / г или более, концентрация дельта-аминолевулиновой кислоты более 15 мкг / г. Содержание свинца в крови составляет 60 мкг%. Гемоглобин, цветовой индекс и эритроциты снижены. Сыворотка железа 32 мкмоль / л или держится в пределах нормы. Общий дефицит белка может присутствовать.
Основой аппаратного обследования является рентген больших костей, в котором обнаружены признаки токсического отложения. На ЭКГ - уменьшение высоты зубца Р, уменьшение интервала R-R, нарушение внутрисердечной проводимости. УЗИ: увеличение размеров печени, селезенки, структурные изменения в паренхиме почек.
Неотложная помощь
На этапе оказания первой помощи в острой форме независимо от пути проникновения яда целесообразно очистить желудочную трубку. В качестве моющей жидкости используется 2% -ная суспензия бикарбоната натрия или белка. После того, как манипуляция завершена, не всасывается энтеросорбент - активированный уголь. Противоядием от солей тяжелых металлов является унитиол. Препарат образует малотоксичные комплексы с веществом, которые выводятся почками. Дозировка - 1 мл 5% раствора на 10 кг веса пострадавшего, инъекционный метод, внутримышечно.
Симптоматическое лечение не требуется. При развитии судорог используются противосудорожные препараты, назначается инфузионная терапия для устранения гиповолемии. Объем жидкости рассчитывается для компенсации потерь, но во избежание гидратации (10-20 мл / кг массы тела). Используются кристаллические соединения, а в случае гемодинамических нарушений - коллоидные соединения. По показаниям проводится инотропная и респираторная поддержка. Хронический тип отравления не требует немедленной помощи.
Симптоматическое лечение не требуется. При развитии судорог используются противосудорожные препараты, назначается инфузионная терапия для устранения гиповолемии. Объем жидкости рассчитывается для компенсации потерь, но во избежание гидратации (10-20 мл / кг массы тела). Используются кристаллические соединения, а в случае гемодинамических нарушений - коллоидные соединения. По показаниям проводится инотропная и респираторная поддержка. Хронический тип отравления не требует немедленной помощи.
Лечение
Основным методом медикаментозной терапии в стационаре является комбинирование унитиола с тетацином кальция. Тетацин ускоряет удаление свинца из биологических жидкостей в моче в 20-50 раз, а унитиол связывает ядовитое вещество и делает его безвредным для почек. Курс лечения 2-5 дней, затем необходим равный перерыв. Общее количество курсов не более трех. Использование тетацина без унитиола противопоказано, поскольку он усиливает симптомы интоксикации и создает риск почечной недостаточности.
Для коррекции нарушенных функций организма пострадавший получает поливитамины, препараты железа, гепатопротекторы. Развитие энцефалопатии с отеком головного мозга требует применения диуретиков. Методы хирургической декомпрессии не используются. Экскреция Pb при хронической интоксикации происходит по той же схеме, что и при острой. Настои при амбулаторной работе с пациентом не назначаются. Показана диета с пониженным содержанием жиров, ограничением жидкости, высоким содержанием железа и кальция в продуктах.
Для коррекции нарушенных функций организма пострадавший получает поливитамины, препараты железа, гепатопротекторы. Развитие энцефалопатии с отеком головного мозга требует применения диуретиков. Методы хирургической декомпрессии не используются. Экскреция Pb при хронической интоксикации происходит по той же схеме, что и при острой. Настои при амбулаторной работе с пациентом не назначаются. Показана диета с пониженным содержанием жиров, ограничением жидкости, высоким содержанием железа и кальция в продуктах.
Лечение отравления свинцом.
Лечение этой патологии проводится токсикологом и, в его отсутствие, терапевтом. Тяжелые процессы требуют участия реаниматолога. Госпитализация проводится в специализированном токсикологическом центре или в многопрофильной клинике, в которую входит отделение интенсивной терапии. Рутинное лечение хронических процессов первой степени проводится амбулаторно. Помимо лечащего врача, пациент должен быть осмотрен психиатром, неврологом.Методика проведения
Южная Корея в настоящее время исследует разработку новых методов детоксикации. Флуоресцентные рецепторы в сочетании с магнитоактивными частицами вводятся в кровоток пациента. Вещество связывается с ионами тяжелых металлов. Затем пациент подвергается гемодиализу, который воздействует на кровь с помощью магнита. В лаборатории вы можете использовать этот метод для удаления 96% токсического вещества, но он еще не получил широкого применения на практике.
Реабилитация и амбулаторное лечение
После устранения острых симптомов и удаления большей части вредного вещества из организма пациент нуждается в длительной реабилитации. Требуется наблюдение психиатра, невролога. В 35-40% случаев пациенту назначают седативные и антидепрессанты. Представлена терапия, направленная на улучшение функционирования мозга (ноотропы). В случае неврологических расстройств используются агенты, улучшающие импульсную проводимость. Рекомендуется пребывание в спа-салонах, лечебная физкультура.
Прогноз
Острое тяжелое отравление свинцом имеет неблагоприятный прогноз. Смертность составляет 25%, даже если антидоты вводятся вовремя. У 15-40% пациентов после лечения сохраняются неврологические и психологические расстройства: эпилептиморфические припадки, летаргия и у детей задержка физического и умственного развития. Хронические процессы всегда приводят к повреждению центральной нервной системы. Пациенты становятся агрессивными, злыми и демонстрируют значительное ослабление своих умственных способностей.
Профилактика
Профилактика заключается в использовании перчаток, масок и противогазов при работе с веществами, содержащими свинец (цвета, белый). Использование посуды со следами пайки или остекления следует отказаться. При частом контакте с токсином необходимо корректировать рацион так, чтобы он содержал повышенное количество кальция, витамина С и цинка. Рекомендуется употреблять сок чеснока, водорослей и алоэ вера. Важно контролировать поведение детей и объяснять им опасность плавления мягкого металла.
Список литературы
1. Клиническая токсикология детей и подростков/ Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э. 1999.
2. Основы современной токсикологии свинца: механизм действия, клиника отравлений, профилактика и принципы лечения/ Доника А.Д. 2009.
3. Вредные вещества в промышленности/ Лазарева Н.В., Гадаскина И.Д. 1977.
2. Основы современной токсикологии свинца: механизм действия, клиника отравлений, профилактика и принципы лечения/ Доника А.Д. 2009.
3. Вредные вещества в промышленности/ Лазарева Н.В., Гадаскина И.Д. 1977.
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Анализы
- Глюкоза в крови
- Газовый состав крови
Диагностика
- Электрокардиография (ЭКГ)
Хирургия
- Трахеостомия
Нехирургическое лечение
- Лекарственная ингаляция
- Внутривенная инъекция
Клиники с лучшими ценами (по 8 выбранным медуслугам)
|
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
1425₽ | |
| НКЦ ОАО «РЖД» на Волоколамском шоссе - Москва (м. Тушинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 925-02-02 +7(495) 925-68-86 |
рейтинг: 4.4
|
1739₽ | |
| Стационар больницы РЖД на Автотранспортной - Волгоград | +7(844..показать+7(499) 116-82-39 +7(844) 243-55-43 +7(844) 253-40-00 |
рейтинг: 4.6
|
2675₽ | |
| Поликлиника Центросоюза на Гиляровского - Москва (м. Проспект Мира) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 684-12-98 +7(495) 688-63-36 +7(495) 684-26-45 |
рейтинг: 4.6
|
2710₽ | |
| Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке - Москва (м. Добрынинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 933-86-48 +7(495) 933-86-49 +7(499) 237-38-52 +7(499) 237-40-04 |
рейтинг: 4.5
|
4380₽ | |
| Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 945-79-82 +7(495) 653-14-57 |
рейтинг: 4.6
|
4380₽ | |
| Юсуповская больница на Нагорной - Москва (м. Нагорная) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 104-98-74 |
рейтинг: 4.4
|
10760₽ | |
| Клиника Евроонко на Межевом Канале - Санкт-Петербург (м. Нарвская) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.5
|
12730₽ | |
| КБ РЖД-Медицина на Владимировском спуске - Новосибирск (м. Площадь Гарина-Михайловского) | +7(383..показать+7(499) 116-82-39 +7(383) 328-19-19 |
— |
17200₽ | |
| GMS Clinic на 2-й Ямской - Москва (м. Марьина Роща) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 781-55-77 +7(800) 302-55-77 |
рейтинг: 4.6
|
51669₽ | |