Торакоабдоминальная травма

• МКБ-10
• T06.5 Травмы органов грудной клетки в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза

 Торако-брюшная травма. Это травматическая травма, при которой наблюдается нарушение целостности диафрагмы, грудной и брюшной полостей. Респираторные органы, эмо или пневмоторакс, кровохарканье, подкожная эмфизема, напряжение мышц в передней брюшной стенке, боль в животе, дисфагия, признаки тяжелой кровопотери и другие симптомы травмы груди или брюшной полости. Диагноз устанавливается на основании анамнеза, жалоб, результатов обследования, рентгенографии брюшной и грудной полостей, торакоскопии, лапароскопии. Лечение: срочная лапаротомия, торакотомия или тораколапаротомия, наложение швов на поврежденные органы, компенсация кровопотери. По показаниям проводятся реанимационные мероприятия.

 Торакоабдоминальная травма считается одним из наиболее серьезных неотложных состояний в грудной и брюшной хирургии из-за изменчивости симптомов, высокой вероятности повреждения жизненно важных органов, массивной кровопотери и травматического шока. Возникает в основном в результате криминальных инцидентов, дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве. Среди пациентов преобладают мужчины трудоспособного возраста. Согласно литературным данным, смертность при этом типе травм колеблется от 60 до 80%. Большинство классических исследований повреждений грудной клетки и брюшной полости относятся ко второй мировой войне и описаны на основе наблюдений за солдатами с огнестрельными ранениями.

 Причиной развития торакоабдоминальной травмы является травматический эффект: проникающая рана с острым предметом, пулевая рана, удар или сжатие. 90% от общего числа случаев - открытые травмы, 10% - закрытые травмы. Подавляющее большинство открытых травм носит криминальный характер, 90% наносятся острыми или режущими предметами, 10% - применением огнестрельного оружия. Половина закрытых травм - результат дорожно-транспортных происшествий, четверть - падения с высоты. В 20% случаев выявляется история железнодорожных происшествий, в 5% - сжатие тяжелым предметом (обычно в производстве). Бытовые и спортивные травмы встречаются редко.

 Механизм патологических изменений в грудно-брюшных поражениях во многом определяется объемом и характером травм грудной клетки и органов брюшной полости. Причиной респираторных проблем является дыхательная недостаточность из-за повреждения стенки грудной клетки и уменьшение объема легких из-за разрывов паренхимы легких, пневмоторакса или гемоторакса, а также ухудшение дыхательных путей из-за разрывы бронхов, скопление крови в их просвете, чрезмерная продукция слизи и рефлекторный бронхоспазм. Из-за уменьшения выработки поверхностно-активных веществ образуется ателектаз. Из-за недостаточного питания тканей и изменений проницаемости клеточных мембран возникает интерстициальный отек. При тяжелых травмах возможно развитие легочного шока.
 Разрыв диафрагмы усугубляет эти нарушения, вызывает физиологический дисбаланс в состоянии органов брюшной и грудной полостей, изменение внутрибрюшного давления, нарушение вентиляции легких, нарушение венозного и лимфатического оттока легких и ОБП , При повреждении полых органов брюшной полости обильны проростки с бактериальной флорой. Развиваются токсемия, парез кишечника, перитонит. Повреждение паренхиматозных органов сопровождается сильным кровотечением. Быстро усиливающаяся гиповолемия, интенсивный болевый импульс, прогрессирующее дыхательное расстройство и токсемия вызывают развитие травматического шока.

 Торакоабдоминальные повреждения классифицируются по нескольким признакам. Учитывая наличие или отсутствие раневого канала, открытые и закрытые поражения дифференцируются. Принимая во внимание части, они различают поражения на правой стороне, на левой стороне и двусторонние. Травмы возможны без повреждения внутренних органов, с изолированным повреждением ОБП или ОГК, с одновременным повреждением органов, расположенных в двух полостях. В научных работах обычно используется систематизация открытых ран А.Ю. Созон-Ярошевич, составленный автором по материалам, собранным во время Второй мировой войны. Классификация основана на взаимосвязи раневого канала с той или иной анатомической структурой:
 С или без нарушения целостности плевральной полости; с или без ущерба для ОГК. Различают раны отдельно при наличии или отсутствии повреждения перикардиального мешочка.
 • В брюшную полость. Грудная клетка - проникновение в брюшную полость; торакретроперитонеальный - с расширением в забрюшинное пространство. Все травмы, входящие в эту группу, могут происходить с поражениями органов кровяного давления в забрюшинном пространстве или без них. При забрюшинных повреждениях возможно повреждение целостности спинного мозга.
 Центр сухожилия, передний, боковой или задний уклоны брюшной стенки могут быть повреждены.
 Кроме того, в клинической практике используется классификация, основанная на преобладании признаков повреждения определенных органов и включающая четыре группы повреждений. Первый - с преобладающими симптомами повреждения ОГК (18%), второй - с преобладанием травм ОВП (42%), третий - с примерно одинаковой тяжестью повреждения органов обеих полостей (29%), четвертый - с изолированным разрывом диафрагмы или без проявлений со стороны соматических органов (11%).

 Симптомы очень разные, определяется механизмом и тяжестью травмы. В большинстве случаев пациенты доставляются в отделение неотложной помощи в тяжелом состоянии, что затрудняет, если не делает невозможным, разрешение жалоб. Клиническая картина включает в себя симптомы повреждения органов грудной клетки и живота, признаки смещения ОВП в грудной полости, дыхательную недостаточность и проявления внутреннего кровотечения. Во время первичного осмотра могут быть обнаружены ссадины, язвы и ушибы, что указывает на возможное расположение очагов. Симптомами WGC являются подкожная эмфизема, снижение или отсутствие звуков дыхания. Может быть, кровохарканье. При переломах ребер определяется вьющиеся волосы. При повреждениях перикарда тоны сердца глухие или не слышны.
 Потеря содержимого брюшной полости через рану в грудных ранах является надежным свидетельством повреждения грудной клетки. Наиболее распространенным событием является большая площадь сальника. Иногда сальник обнаруживается глубоко при исследовании раневого канала. Если желудок поврежден, наблюдается рвота кровью. Распространенные признаки поражения брюшной полости включают вздутие живота и мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины и парез кишечника. При травмах и разрывах паренхиматозных органов часто определяется массивное внутреннее кровотечение. При повреждении тонкой или толстой кишки перитонит возникает быстро. Могут наблюдаться симптомы, связанные со смещением ОБП в грудную клетку и смещением OGC: дисфагия, диспепсия, острое расстройство желудка, тахикардия, цианоз, одышка.
 Повреждения грудной клетки и брюшины проявляются болью и припухлостью в поясничной области. Повреждение почек сопровождается гематурией, нарушением чувствительности спинного мозга и движений, дисфункцией органов малого таза. При переломах таза наблюдается боль, обнаруживаются гематомы, возможна нестабильность тазового кольца. Тяжелые переломы таза являются источником сильного внутреннего кровотечения. Потеря крови из-за повреждения печени, селезенки, крупных сосудов или костей таза вызывает тяжелые нарушения гемодинамики, нарушения свертываемости крови, нарушения сердечно-сосудистой системы и мочевыводящих путей, играет ведущую роль в развитии посттравматического шока.
 Ассоциированные симптомы: Боль в груди слева. Боль в груди справа. Боль в грудной клетке. Гематурия. Кровохарканье. Одышка. Подкожная эмфизема. Пониженное АД. Рвота. Ретикулоцитоз. Холодный пот.

 Осложнения грудно-брюшной травмы можно разделить на три большие группы: которые возникают в ранние часы, развиваются в раннем периоде и проявляются в отдаленном периоде. В первую группу входят опасные для жизни состояния, вызванные скоплением крови или воздуха в плевральной или перикардиальной полости. Перикардиальная тампонада может вызвать остановку сердца, интенсивный пневмоторакс и массивный гемоторакс могут вызвать кариес легкого и острую дыхательную недостаточность. Массивное кровотечение может быть осложнено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, которое приводит к смерти.
 В начале послеоперационного периода высока вероятность раневой инфекции, связанной с ослаблением организма, экзогенным и эндогенным бактериальным посевом тканей. Наиболее серьезными инфекционными осложнениями являются перитонит и сепсис. В некоторых случаях обнаруживаются кишечная непроходимость из-за пареза кишечника, гиповентиляционной пневмонии, тромбоза крупных сосудов, эмболии легочной артерии и полиорганной недостаточности. Осложнения отдаленного периода включают спаечную болезнь, нарушения в деятельности различных органов, связанные с их резекцией, рубцовые процессы и состояния после реанимации.

 Патология диагностируется у грудных и брюшных хирургов с переломами костей таза, ребер и позвоночника, в обследовании участвуют травматологи, нейрохирурги с повреждениями спинного мозга и урологи с ретроабдоминальными повреждениями. Диагностика грудно-брюшных повреждений вызывает значительные трудности. По словам ученых, повреждение диафрагмы не распознается у 30-70% пострадавших. Диагноз травмы груди или брюшной полости устанавливается на основании распространенности тех или иных симптомов. Тяжесть состояния пациента и необходимость оказания неотложной медицинской помощи ограничивают способность специалистов выбирать методы диагностики. Ультразвук, КТ и МРТ используются редко, что связано с необходимостью отложить другие функции процедур, которые негативно влияют на состояние пациента. Список исследований включает в себя следующие виды деятельности:
 Врач выясняет жалобы пациента и обстоятельства травмы. Если пациент находится в бессознательном состоянии, данные о характере травматического эффекта уточняются командой скорой помощи и последующим наблюдением. При осмотре обратите внимание на признаки, которые могут указывать на разрыв диафрагмы, одновременное повреждение ОБП и ОГК.
 • Обследование пальцев раны. Выполняется с ранами на грудной стенке. Это позволяет выявить разрыв диафрагмы у 73% пациентов. Это неэффективно или технически сложно, когда рана расположена над 7-м ребром, в паравертебральной или периостернальной зоне.
 Это наиболее доступное и информативное неинвазивное исследование, в тяжелых случаях оно проводится без смещения (на каталке). Высокое положение диафрагмы, газ в брюшной полости определяется. Возможно смещение ОБП в грудную полость. При введении контраста в плевральную полость полосы препарата визуализируются в брюшной полости. На рентгенограммах ОГК видны переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс, иногда встречаются переломы на снимках позвоночника и таза.
 • Инвазивные исследования. По результатам торакоцентеза и лапароцентеза кровь обнаруживается в обеих полостях. Торакоскопия проводится для выяснения характера и степени повреждения ОГК. При проведении лапароскопии возможна визуализация разрыва печени или селезенки.
 • Лабораторные испытания. Они позволяют оценить тяжесть кровопотери, степень нарушения обмена веществ и дисфункции различных органов. При оценке результатов принимается во внимание, что на начальных этапах из-за продолжающегося кровотечения данные анализа крови могут неадекватно отражать степень кровопотери.

 Пациенты с этой патологией срочно госпитализируются в отделение абдоминальной или грудной хирургии, выполняют срочные хирургические вмешательства. Тяжесть состояния пациента требует постоянной интенсивной терапии и максимального сокращения объема инвазивных процедур на начальном этапе лечения. Учитывая условия оказания медицинской помощи, характер консервативных и хирургических мер, можно выделить следующие этапы:
 Он включает высвобождение верхних дыхательных путей, кислородную терапию, искусственную вентиляцию легких, инъекции солевых брызг и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии, введение бикарбоната натрия для устранения ацидоза, сердечных гликозидов, гормональные и антигистаминные препараты для поддержания активности органов и систем,.
 • Подготовка к операции. При поступлении, как указано, проводится трахеостомия, продолжается инфузионная терапия, проводятся реанимационные мероприятия, переливания крови и кровезаменителей. Обязательным этапом предоперационной подготовки является дренирование плевральной полости.
 • Хирургическое вмешательство. Торакотомия, лапаротомия или тораколапаротомия могут быть рекомендованы. Операция включает тщательную ревизию полостей, ушивание слез паренхиматозных органов, восстановление целостности полых органов, ушивание грыжи диафрагмы и дренирование. Иногда требуется резекция печени, кишечника и других органов, колостомия или холецистостомия с выделением.
 • Послеоперационный период. Пациента доставляют в отделение интенсивной терапии, контролируют показатели жизнедеятельности, при необходимости используют устройства жизнеобеспечения, продолжают переливание крови, кровезаменители, вводят другие растворы, вводят сердечные препараты, препараты для стимуляции диуреза Назначают антибиотики, назначают повязки выполняется.
 В зависимости от характеристик травмы основные лечебные мероприятия могут дополняться фиксацией переломов таза, дренированием забрюшинных гематом и другими манипуляциями. После улучшения состояния пациента они переводятся в общее состояние больницы, а затем в амбулаторное лечение, продолжают перевязочные материалы и антибактериальную терапию, дают указания по физиотерапевтическим процедурам и проводят реабилитацию. Впоследствии некоторым пациентам требуются плановые вмешательства, например, закрытие колостомы.

 1. Торакоабдоминальная травма / Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. 2015.
 2. Хирургия диафрагмы / Петровский В.В., Каншин Н.Н., Пичко И.Е. 1985.
 3. Диагностика и лечение травматических повреждений диафрагмы / Ситников В. Н., Дегтярев О. Л., Бондаренко В. А // Современные проблемы науки и образования - 2012 - №6.
 4. Диагностика и хирургическое лечение торакоабдоминальной травмы / Колкин Я.Г., Першин Е.С., Вегнер Д.В., Песчанский Р.Е. Украинский журнал хирургии - 2010 - №1.

• Стандарт медицинской помощи больным с травмами, захватывающими несколько областей тела
• Стандарт скорой медицинской помощи при сочетанной травме