Рак внепеченочных желчных путей

• МКБ-10
• C24.0 Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока

 Рак внепеченочных желчных путей - редкое злокачественное заболевание, поражающее часть желчных протоков, которые находятся за пределами печени.
 Рак внепеченочных желчных протоков чаще наблюдается в возрасте 60-70 лет. В половине случаев поражается общий желчный проток.
 Опухоль представляет собой аденокарциному различной дифференцировки с инфильтративным типом роста. Растет опухоль по протяжению протоков, вовлекает печеночные вену и артерию, портальную вену, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку. Метастазы образуются в регионарных лимфатических узлах и печени. Клинические симптомы и методы диагностики те же, что и при раке желчного пузыря.

 Все факторы, повышающие вероятность развития рака внепеченочных желчных протоков, называются факторами риска. Наличие фактора риска, как и его отсутствие, не означает обязательное развитие злокачественной патологии. Если пациент считает, что он склонен к развитию рака, следует проконсультироваться с врачом. К факторам риска относятся такие патологические состояния:
 - Первичный склерозирующий холангит.
 - Хронический язвенный колит.
 - Кисты желчных протоков.
 - Клонорхоз печени (заражение китайской двуусткой - глистом, попадающим в организм при употребление зараженной рыбы).
 Колиты, а также некоторые заболевания печени повышают риск развития рака внепеченочных желчных протоков.

 Holzinger et al. рассматривают 4 фазы патогенеза билиарного канцерогенеза:
 I фаза хроническое воспаление, обусловленное анатомическими аномалиями, склерозирующим холангитом, аутоиммунными болезнями, паразитами, канцерогенами.
 II фаза геннотоксические нарушения, ведущие к повреждениям ДНК и мутациям.
 III фаза дисрегуляция репаративных механизмов ДНК и апоптоза, позволяющая выживать мутировавшим клеткам.
 IV фаза дальнейшая морфологическая эволюция премалигнизированных клеток в холангиокарциному.

 Опухоль внепеченочных желчных путей может проявляться желтухой и болевым синдромом.
 Перечисленные ниже симптомы могут быть как следствием опухоли внепеченочных желчных путей, так и других заболеваний. Поэтому при наличии хотя бы одной из жалоб следует немедленно обратиться к врачу:
 - Желтуха (желтая окраска кожи и белков глаз).
 - Боль в животе.
 - Лихорадка.
 - Зуд кожи.
 Желтуха - обязательный признак поражения магистральных желчных протоков. В половине наблюдений она наступает внезапно. У остальных больных дожелтушная симптоматика отмечается в среднем на протяжении 2-3 мес. Обычно желтуха бывает интенсивной и стойкой. Однако при локализации первичной опухоли в месте тройного соединения протоков или в одном из долевых протоков, она может иметь волнообразный или рецидивирующий характер. Более тяжелое течение механической желтухи с быстрым развитием симптомов печеночной декомпенсации наблюдается при полной обтурации магистральных протоков, вызывающей отключение резервуара желчного пузыря. Учитывая это, клинически следует различать проксимальную и дистальную обтурацию внепеченочных желчных путей с границей на уровне тройного соединения протоков. Для высоких опухолевых стенозов характерно значительное увеличение печени, а для дистальных - положительный симптом Курвуазье. Однако увеличение желчного пузыря при механической желтухе не всегда указывает на уровень обтурации, так как он может быть отключен в результате блокады пузырного протока опухолью.
 Холангит при раке протоков наблюдается у 38-55% больных. Примерно с такой же частотой отмечаются боли. Значительное похудание при раке протоков редко успевает развиться; симптом этот более характерен для рака поджелудочной железы.
 Ассоциированные симптомы: Боль в желчном пузыре. Изменение аппетита. Изменение веса. Истощение. Кожный зуд. Ломота в мышцах. Лихорадка. Отсутствие аппетита. Потеря веса. Рвота. Общая слабость. Тошнота. Увеличение СОЭ.

 Для диагностики рака внепеченочных желчных путей применяют тесты, направленные на исследования желчных протоков и печени.
 Могут проводиться следующие диагностические тесты и процедуры:
 - Осмотр пациента для определения общего состояния больного, наличия у него признаков заболевания (любые признаки и симптомы, не встречающиеся у здорового человека). Следует осмотреть яички на предмет припухлости, отека или боли при пальпации (ощупывании). Также необходимо внимательно расспросить пациента о его образе жизни, вредных привычках, перенесенных ранее заболеваниях, проводимом лечение.
 - Ультразвуковое исследование: при ультразвуковом исследовании высокочастотные звуковые волны (ультразвук) отражаются от внутренних органов и тканей, таких как яички и возникает эхо-сигнал. Эхо-сигналы создают картину тканей и органов организма, которую называют сонограммой. Полученное изображение можно распечатать и позже оценить повторно в динамике.
 - КТ-сканирование: выполняется серия подробных снимков всего тела, сделанных под разными углами. Снимки выводятся на экран компьютера, подключенного к рентгеновскому аппарату. Для получения более четкого изображения органов и тканей, возможно введение в вену или прием внутрь контрастного вещества. Такую процедуру называют компьютерной томографией, компьютеризированной томографией или компьютеризированной осевой томографией.
 - МРТ (магнитно-резонансная томография): данным метод исследования основан на радио-магнитном излучении, с помощью которого получают серию изображений внутренних органов человека. Эти снимки выводятся на монитор компьютера и, при необходимости, на пленку. Такую процедуру еще называют ядерно-магнитно-резонансной томографией.
 - ЭРХП (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография): метод основан на рентген-исследование протоков, транспортирующих желчь из печени и желчного пузыря в тонкий кишечник. Иногда рак желчных путей сужает их проход или полностью его перекрывает ток желчи, вызывая желтуху. Эндоскоп вводится через ротовую полость в пищевод, желудок и начальную часть тонкого кишечника. Эндоскоп - это тонкий инструмент, по форме напоминающий трубку, с осветительным устройством и специальными линзами для обзора. В поджелудочный проток через эндоскоп вводится катетер (небольшая полая трубка). По катетеру вводится контрастное вещество, и выполняются рентгеновские снимки. В случае сужения протока опухолью можно ввести в него тонкую трубку и возобновить его проходимость. Можно также получить подозрительные участки ткани, которые затем подлежат исследованию под микроскопом на предмет обнаружения рака.
 - Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ): рентгенологическое исследование печени и желчных протоков. Тонкая игла вводится через кожу под реберной дугой в печень, впрыскивают контрастное вещество и выполняют снимки печени и желчных путей. Если проходимость желчных путей нарушена, в печень вставляется тонкая трубка под названием стент для дренирования желчи из желчных путей в тонкий кишечник или в специальный пакет за пределами тела.
 - Биопсия: удаление клеток или кусочка ткани для дальнейшего исследования под микроскопом на предмет наличия в них опухолевого процесса. Образец материала может быть получен с помощью тонкой иглы, введенной в желчевыводящий проток во время рентгенологического или ультразвукового исследования. Такая процедура называется тонкоигольной аспирационной биопсией. Обычно биопсию проводят во время ЭРХП или ЧЧХГ. Возможно также удаление участка ткани во время оперативного вмешательства.
 - Функциональные пробы печени: в образце крови определяется содержание определенных веществ, которые вырабатываются печенью. Повышенная концентрация этих веществ в крови свидетельствует о заболевании печени, вызванном опухолью желчных протоков.

 На шанс выздоровления (прогноз) пациента и выбор метода лечения влияют определенные факторы.
 Выбор метода лечения также зависит от симптомов, вызванных опухолью. Рак внепеченочных желчных протоков обычно обнаруживается уже в запущенных случаях, когда радикальная операция уже не возможна. Паллиативное лечение может облегчить симптомы заболевания и улучшить качество жизни пациента.
 После установления диагноза рака внепеченочных желчных протоков пациенту необходимо провести еще некоторое дообследование для установления степени распространения процесса только на желчевыводящие пути или и на другие органы и ткани.
 Этот процесс определения распространенности злокачественного процесса в организме называется стадированием заболевания. На основание данных стадирования устанавливают стадию заболевания. Знать стадию необходимо для выбора оптимального плана лечения.
 Стадирование рака внепеченочных желчных протоков обычно сопровождается лапаротомией. На брюшной стенке делают разрез, через который исследуют органы брюшной полости на предмет их поражения злокачественным процессом, а также удаление тканей или забор жидкости для их дальнейшего изучения под микроскопом. Для определения стадии заболевания учитываются данные рентгеновских исследований, лапароскопии и биопсии. Иногда лапароскопия проводят перед лапаротомией для определения распространенности опухоли. Если рак в запущенной стадии и хирург не может полностью удалить новообразование, он имеет право не проводить лапаротомию.
 Существует три пути распространения опухоли по организму.
 К ним относится:
 - Прорастание в другие ткани. Злокачественное новообразование прорастает окружающие его здоровые ткани.
 - По лимфатической системе (лимфогенный путь). Опухолевые клетки проникают в лимфатическую систему и по лимфатическим сосудам могут попасть в другие органы и ткани человека.
 - С током крови (гематогенно). Злокачественные клетки проникают в вены и капилляры и с кровью разносятся в другие органы и ткани.
 Когда опухолевые клетки с током крови или лимфы разносятся по организму возможно формирование другой (вторичной) опухоли. Этот процесс называется метастазированием. Первичная опухоль и вторичные (метастатические) новообразования относятся к одному и тому же типу рака. Например, если рак молочной железы распространяется на кости, то опухолевые клетки, обнаруженные в костях - это злокачественные клетки рака молочной железы. И новообразование в костях относят к метастатическому раку молочной железы, а не к раку костей.
 Развитие рака внепеченочных желчных протоков делится на такие стадии:
 Стадия 0 или сarcinoma in situ («рак на месте», лат.
 При нулевой стадии атипичные клетки находятся в самом внутреннем слое слизистой оболочки. Эти клетки могут стать злокачественными и проникнуть в окружающие их здоровые ткани. Стадию 0 еще называют сarcinoma in situ.
 Стадия І рака подразделяется на стадию ІА и стадию ІБ.
 - Стадия ІА: опухоль поражает только желчный проток.
 - Стадия ІБ: опухоль прорастает стенку желчного протока.
 Стадия ІІ.
 Стадия ІІ подразделяется на стадию ІІА и стадию ІІБ.
 - Стадия ІІА: опухоль поражает печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и/или правую или левую ветвь печеночной артерии, или правую/левую ветви портальной вены.
 - Стадия ІІБ: опухоль поражает близлежащие лимфатические узлы и:
 1. обнаружена в желчном протоке; или.
 2. распространяется на стенку желчного протока; или.
 3. поражает печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и/или правую или левую ветвь печеночной артерии, или правую/левую ветви портальной вены.
 Рецидив рака внепеченочных желчных протоков - это возврат заболевания после проведенного лечения. Рак сожжет повторно возникнуть в желчных протоках или в других органах и тканях.
 Для лечения рака внепеченочных желчных протоков существуют различные методы терапии.
 Некоторые подходы считаются стандартами терапии (лечение, существующее на сегодняшний день), некоторые - исследуются в клинических испытаниях. Клинические испытания проводятся для усовершенствования существующих методов терапии или для получения данных об эффективности новых подходов. Если по результатам таких исследований доказано преимущество изучаемых методов лечения, они могут стать новым стандартом лечения. Многие пациенты могут обсуждать с врачом участие в клинических исследованиях. В некоторые испытания продолжается набор пациентов, еще не получавших лечение.
 Применяют 2 метода стандартного лечения:
 - Хирургический метод.
 При раке внепеченочных желчных протоков проводят следующие операции:
 - Удаление желчного протока: если опухоль небольших размеров и находится полностью в желчном протоке, последний может быть удален весь. Новый проток формируется путем соединения устья протока в печени с кишечником. Также удаляются лимфатические узлы, которые потом изучают под микроскопом для определения наличия в них опухолевых клеток.
 - Частичная гепатэктомия: удаление части печени, пораженной опухолью. Удаляемой частью может быть небольшой участок ткани, целая доля печени или даже большая часть печени с окружающими здоровыми тканями.
 - Процедура Виппла: операция заключается в удаление головки поджелудочной железы, желчного пузыря, части желудка, отрезка кишечника и желчного протока. Оставшейся поджелудочной железы достаточно для выработки пищеварительных соков и инсулина.
 - Билиарный анастомоз: Если удалить опухоль невозможно, но она сдавливает тонкий кишечник и способствует накоплению желчи в желчном пузыре, возможно создание билиарного анастомоза. Во время этой операции желчный пузырь или желчный проток пересекают и снова присоединяют к тонкому кишечнику по обходному пути, минуя опухоль. Такая процедура восстанавливает отток желчи, собирающейся в желчном пузыре, и уменьшает обусловленную этим желтуху.
 - Стентирование: если опухоль перекрывает просвет желчного протока, для обеспечения оттока желчи в него можно вставить стент (тонкую трубку). Другой конец дренажа может выходиь на внешнюю поверхность тела или огибать опухоль и заканчиваться в тонком кишечнике. Врач может установить стент во время операции или ЧЧХГ, или с помощью эндоскопа.
 - Лучевая терапия.
 Лучевая терапия - это метод лечения опухоли с помощью высокочастотного рентгеновского излучения или других видов излучения. Метод позволяет добиться полного уничтожения злокачественных клеток или замедления роста опухоли.
 Существует 2 вида лучевой терапии. При внешней лучевой терапии лучи из аппарата, находящегося рядом с пациентом, направляются на опухоль. При внутренней лучевой терапии радиоактивные вещества набирают в иголки, трубки или катетеры, которые вводятся в ткани, расположенные рядом с опухолью или прямо в новообразование. Выбор метода лучевой терапии зависит от типа и стадии злокачественного процесса.
 В клинических исследованиях разрабатываются новые методы лечения.
 Радиосенсибилизирующие средства.
 Клинические исследования изучают возможности усиления действия лучевой терапии на опухолевые клетки. Этого можно достичь такими способами:
 - Гипертермия: воздействие на ткани тела высокой температурой для уничтожения опухолевых клеток или для повышения их чувствительности к лучевой терапии и определенным противораковым препаратам.
 - Радиосенсибилизирующие средства: Препараты, способствующие повышению чувствительности опухолевых клеток к лучевой терапии. При комбинации лучевой терапии и радиосенсибилизирующих средств можно уничтожить значительно больше злокачественных клеток.
 - Химиотерапия.
 Химиотерапия - это метод лечения рака с помощью цитостатических препаратов, действие которых направлено на уничтожение опухолевых клеток или замедление злокачественного роста. При приеме химиопрепаратов внутрь, введение внутривенно или внутримышечно лекарство поступает в общий кровоток, уничтожая циркулирующие по организму опухолевые клетки (системная химиотерапия). Если химиотерапия вводится непосредственно в спинномозговой канал, в пораженный орган или какую-либо полость организма, например, в брюшную, она называется регионарной химиотерапией. Вид введения химиопрепаратов зависит от типа и стадии злокачественного процесса.
 - Биологическое лечение или биотерапия.
 Биотерапия основана на ресурсах иммунной системы самого пациента для борьбы с раком. Вещества, продуцируемые самим организмом или в лабораторных условиях, используются для усиления, направления и возобновления естественной защитной системы больного. Этот вид лечения еще называют биотерапией или иммунотерапией.
 Пациенты могут спросить своего врача об участие в клинических исследованиях.
 Для некоторых пациентов участие в клинических исследованиях может быть лучшим выбором метода лечения. Клинические испытания являются частью процесса изучения рака. Они проводятся для того, чтобы определить являются ли новые методы лечения опухоли эффективными и безопасными, и насколько они превосходят стандартные подходы к терапии.
 Большинство сегодняшних стандартов лечения злокачественных новообразований основаны на предыдущих клинических испытаниях. Пациенты, принимающие участие в исследованиях, могут получать стандартную терапию или быть одними из первых, кто получает новое лечение.
 Больные, участвующие в клинических исследованиях, также влияют на усовершенствование методов лечения рака в будущем. Даже, если клиническое испытание не приводит к открытию новых эффективных методов борьбы с заболеванием, очень часто на основании полученных результатов можно дать ответы на важнейшие вопросы и помочь в дальнейшем изучении проблемы. Принять участие в клинических испытаниях можно до, во время или после противоопухолевого лечения.
 В одних исследованиях проводят набор пациентов без предшествующей терапии. Другие испытания изучают действие препарата у пациентов, не ответивших на проводимое до этого лечение. Существуют также исследования новых методов профилактики рецидивов (возвратов) заболевания или снижения побочных эффектов препарата.
 После окончания лечения пациенту необходимо наблюдаться у врача.
 После лечения с целью оценки эффективности лечения может потребоваться повторение некоторых диагностических процедур, проводимых ранее для установления диагноза или стадии процесса. На основании полученных результатов принимается решение о продолжении, смене или окончании лечения. Такую процедуру называют рестадированием.
 Некоторые обследования нужно будет регулярно повторять даже после завершения лечения. Данные таких обследований помогают оценить состояние пациента и вовремя обнаружить рецидив (возврат) заболевания. Этот процесс называют диспансерным наблюдением или регулярными профилактическими осмотрами.
 Локализированный рак внепеченочных желчных протоков.
 Лечение локализированного рака внепеченочных желчных протоков может включать следующее:
 - Стентирование или билиарный анастамоз для восстановления оттока желчи могут быть выполнены перед операцией для уменьшения желтухи.
 - Хирургическое вмешательство с или без внешней лучевой терапии.
 Неоперабельный рак внепеченочных желчных путей.
 Лечение неоперабельного рака внепеченочных желчных протоков может включать следующее:
 - Стентирование или билиарный анастамоз с или без внешней лучевой терапии, как паллиативное лечение для уменьшения проявлений клинических симптомов и улучшения качества жизни пациента.
 - Участие в клинических исследованиях с применением гипертермии, радиосенсебилизаторов, химио- или биотерапии.
 Рецидив рака внепеченочных желчных протоков.
 Лечение рецидива рака внепеченочных желчных протоков может включать следующее:
 - Паллиативное лечение для уменьшения проявлений клинических симптомов и улучшения качества жизни пациента.
 - Клинические исследования.

 Прогноз (шанс выздоровления) и выбор метода лечения определяется следующим:
 - Стадия рака (распространение процесса только на желчевыводящие пути или и на другие органы и ткани).
 - Возможно ли полное хирургическое удаление опухоли.
 - Поражение опухолью нижних или верхних отделов протоков.
 - Впервые диагностированное заболевание или рецидив (возврат) болезни.

• Нейроэндокринные опухоли
• Рак желчевыводящей системы

• Стандарт медицинской помощи взрослым при нейроэндокринных опухолях
• Стандарт медицинской помощи детям при меланоме кожи и слизистых оболочек (диагностика и лечение)
• Стандарт медицинской помощи взрослым при раке желчевыводящей системы
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени
• Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием печени и внутрипеченочных желчных протоков, злокачественным новообразованием желчного пузыря, злокачественным новообразованием других и неуточненных частей желчевыводящих путей, вторичным злокачественным новообразованием печени (при оказании специализированной помощи)