Гипопластическая дисплазия почек

• МКБ-10
• Q60.5 Гипоплазия почки неуточненная

 Гипопластическая почечная дисплазия. Генетически и фенотипически гетерогенная группа врожденных состояний, связывающая гипоплазию мочевыделительной системы вследствие генетических или тератогенных факторов. Симптомы этого состояния довольно разнообразны и зависят от степени дисплазии - обычно наблюдаются задержка роста, нарушение функции почек, иногда гипертония и хроническая почечная недостаточность. Диагностика гипопластической дисплазии почек проводится с помощью УЗИ, анализов крови и мочи и биопсии почки. Лечение симптоматическое, гемодиализ показан при почечной недостаточности, почечная трансплантация показана при выраженной двусторонней дисплазии.

 Гипопластическая почечная дисплазия - это группа врожденных состояний, которая сочетает недоразвитие почек различной степени тяжести. В настоящее время генетики показали, что большинство (57%) этих патологий обусловлено генетическими факторами, около четверти возникают из-за воздействия на плод различных тератогенов, в других случаях причины заболевания неизвестны. Согласно медицинской статистике, гипопластическая дисплазия почек составляет около 10-15% всех врожденных пороков развития мочевыделительной системы. Различные типы патологии имеют разный механизм передачи от родителей к ребенку, в некоторых случаях отмечается полигенное наследование. Половое распределение также не имеет характеристик: гипопластическая дисплазия почек с равной вероятностью поражает как мальчиков, так и девочек. Нередко эти заболевания сопровождаются нарушениями других органов, как из-за генетических факторов, так и из-за вторичных изменений из-за неправильного функционирования выделительной системы.

 Нарушение развития мочевыделительной системы при этом заболевании происходит уже на стадии внутриутробного развития, что можно наблюдать при скрининге ультразвука у беременной женщины. Общая гипопластическая почечная дисплазия, по-видимому, обусловлена нарушением дифференцировки нефрогенного зачатка мезенхимы, то есть это эмбриопатия. Конкретные гены, дефекты которых ответственны за эту форму патологии, пока не обнаружены. Существуют теории, предполагающие мутации, которые изменяют структуру рецепторов некоторых мезенхимальных клеток, нарушая процессы их миграции и дифференцировки, приводя к апластической и гипопластической дисплазии почек. Четкого механизма наследования данной формы заболевания найти не удалось, поэтому предполагается полигенный механизм его развития. Общая гипопластическая почечная дисплазия редко сочетается с другими нарушениями развития и первичными нарушениями других органов.
 Аналогичная ситуация существует с кистозно-гипопластической дисплазией почки - точный механизм ее развития неизвестен, но описаны семейные случаи с аутосомно-рецессивным наследованием. Из-за гистологического строения почек у пациентов с этой патологией можно предположить, что нарушения развиваются значительно позже, чем образование почек из нефрогенной мезенхимы. В этом случае кисты являются патологически расширенными собирательными каналами, но не все эти структуры подвержены патологическим изменениям - нормальные и функционирующие каналы расположены рядом с расширениями. Часто кистозная гипопластическая дисплазия почек сочетается с нарушениями в развитии мочеточников, желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Кроме того, мультикистоз почек может в некоторых случаях приводить к злокачественной дегенерации ткани этого органа.
 Наиболее генетически изученным является гломерулоцитоз почек гипопластического типа. Его развитие обусловлено мутациями нескольких генов, в том числе HNF1B, расположенных на 17-й хромосоме. Он кодирует определенный белок, который является важным фактором транскрипции в клетках почек, печени и поджелудочной железы. Мутации в этом гене вызывают гипопластическую дисплазию почек в сочетании с различными нарушениями репродуктивной системы, повреждением печени и ранним развитием инсулинозависимого сахарного диабета. Дефекты HNF1B наследуются по аутосомно-доминантному механизму; с точки зрения симптомов, эта форма почечной дисплазии является наиболее серьезной.

 Независимо от формы гипопластической почечной дисплазии симптомы этого состояния со стороны выделительной системы приблизительно одинаковы и отличаются только по степени выраженности - последняя, в свою очередь, зависит от степени недоразвития ткани почек. С раннего детства наблюдаются нарушения функции почек: поли- или олигурия, изменение цвета или помутнение мочи, боли в поясничной области. Иногда признаки почечной недостаточности могут усиливаться, запах аммиака изо рта, пота или кожи. В редких случаях может развиться анурия с признаками острой почечной недостаточности, что требует срочного медицинского вмешательства и назначения гемодиализа. Дети с гипопластической дисплазией почек часто отстают в развитии от сверстников, имеют медленный диапазон массы тела.
 Поскольку при этом заболевании довольно часто происходит нарушение кровообращения в почках, их юкстагломерулярный аппарат вырабатывает повышенное количество ренина, стимулируя ренин-ангиотензиновую систему. Это приводит к повышению артериального давления, что проявляется головными болями, сердечно-сосудистыми нарушениями (аритмии, гипертрофия миокарда). Такие нарушения с умеренной степенью гипопластической почечной дисплазии могут быть настолько выраженными, что они выходят на первый план, превосходя нарушения самой выделительной системы. В отсутствие терапевтических мер хроническая гипертензия может привести к вторичному повреждению почек, усугубляя состояние пациента.
 Кистозная форма гипопластической дисплазии почек часто сочетается с атрезией или стенозом мочеточника, такое нарушение может быть единичным или двукратным и требует хирургической коррекции в детстве. Но, прежде всего, при гипопластическом гломерулоцитозе возникают многочисленные сопутствующие расстройства - к ним относятся пороки развития репродуктивной системы (атрезия влагалища, рудиментарная или двурогая матка), повреждение печени, нарушение экзокринной функции поджелудочной железы. У пациентов с этой формой гипопластической почечной дисплазии в раннем возрасте развивается инсулинозависимый сахарный диабет, который не реагирует на препараты из группы сульфонилмочевины. Важно придерживаться режима инсулина особенно осторожно - из-за нарушения функции почек кетоацидотическая кома с гломерулиозом происходит гораздо быстрее и тяжелее. В долгосрочной перспективе это может привести к осложнениям, характерным для этого эндокринного заболевания: трофическим язвам, ангиопатии сетчатки и истощению.
 Ассоциированные симптомы: Гематурия. Гиперурикемия. Протеинурия.

 Гипопластическая почечная дисплазия является довольно разнообразным состоянием с точки зрения фенотипических симптомов и часто связана с нарушениями других органов. Это оставляет след в диагностике, где используется много подходов и методов. Они включают ультразвуковые, биохимические и общие анализы крови и мочи, анализы специалистов различного профиля (уролог, гинеколог, эндокринолог и ), Тесты на толерантность к глюкозе и методы современной молекулярной генетики. Все эти исследования могут дать полную клиническую картину заболевания и правильно диагностировать тип и степень гипопластической дисплазии почек.
 Одним из методов ранней диагностики этого состояния является УЗИ - с его помощью можно выявить нарушения структуры почек уже на этапе внутриутробного развития больного ребенка. Чаще всего при этом заболевании выявляются поликистоз, дисплазия почек, уменьшаются их размеры, часто они срастаются с образованием подковообразной почки. Пороки развития в расположении почечных артерий и вен, а также мочеточников - атрезия и стеноз. При гломереоцитозе почек гипопластического типа часто обнаруживаются аномалии развития матки - рудиментарность, бикорн. УЗИ печени также может выявить пороки развития этого органа - необычное расположение протоков, изменение формы и относительного размера.
 В анализах мочи определяется повышенное количество белка (протеинурия), часто определяются цилиндры и микрогематурия. При умеренных или односторонних формах гипопластической дисплазии почки мочевой синдром может быть почти единственным проявлением заболевания. Характерным проявлением гломерулоцитоза является гиперурикемия с развитием диабета - гипергликемия. Тесты на толерантность к глюкозе показывают резкое снижение восприимчивости ткани к ней. Специальный анализ гликозилированного гемоглобина показывает его повышенное значение, что означает, что в крови в течение длительного времени присутствуют высокие уровни глюкозы. Обследование пациентов с гипопластическим типом почечного гломерулоцитоза может выявить многочисленные пороки развития. Например, гинеколог может распознать атрезию влагалища, уролог - крипторхизм и эпидидимальные кисты, а эндокринолог выявляет изменения, характерные для сахарного диабета.
 Биопсия почки с гипопластической дисплазией может многое сказать об этом состоянии: тип, тяжесть, характер. При полной гипопластической дисплазии в биопсии обнаружена капсула из утолщенной соединительной ткани, большое количество незрелых и примитивных структур (недоразвитые нефроны, клубочки, протоки). Эти образования окружены рыхлыми нитями соединительной ткани и гладкомышечными клетками. В юкстамедуллярной зоне определяются остатки мезонефрогенного протока, все слои органа умеренно инфильтрированы гистиоцитами и лимфоцитами. При кистозной гипопластической почечной дисплазии структуры органов более сформированы, кисты достигают размера 3-4 миллиметра, их стенки представлены измененными коллекторными трубками.
 Генетическая диагностика возможна только сегодня по сравнению с гломерулоцитозом - в других случаях гипопластической почечной дисплазии ключевые гены до сих пор неизвестны. Кроме того, отсутствие мутаций в этом гене не отменяет наличия гипопластического гломерулоцитоза, поскольку причиной может быть наличие дефектов в других генах, еще не идентифицированных. Возможно также дородовое генетическое исследование с амниоцентезом или отбором ворсинок хориона. Дифференциальный диагноз должен быть поставлен с другими формами дисплазии почек - сегментарной, гиперпластической, обусловленной тератогенными и генетическими факторами, ювенильным сахарным диабетом.

 Специального лечения гипопластической почечной дисплазии не существует, используется только симптоматическая терапия. Она включает в себя снижение нагрузки на мочевыделительную систему (режим чистой воды, уменьшение количества солей в рационе, исключение определенных блюд) и постоянный мониторинг ее функциональной активности. При значительном ослаблении почек может быть назначен гемодиализ. Чтобы уменьшить гиперурикемию, рекомендуется диета с уменьшенным количеством пуриновых оснований в диете - они в основном содержатся в мясе. Фруктоза, часто используемая в рационе больных сахарным диабетом, также запрещена - она также способна повышать уровень мочевой кислоты в крови. Кроме того, используется симптоматическое лечение сахарного диабета, поражений и аномалий развития других органов.
 Нередко одностороннее развитие гипопластической дисплазии почек приводит к заметному повышению артериального давления и связанных с ним расстройств. В этом случае проводится нефрэктомия наиболее пораженной почки, но перед этим тщательно исследуется функциональная активность второго органа. В случаях, когда дисплазия значительно поражает обе почки, возникает вопрос о возможной пересадке почки. В этом случае общее состояние организма, наличие или отсутствие сопутствующих пороков развития и вторичные изменения в органах и системах обязательно должны учитываться. В тяжелых случаях только трансплантация может помочь пациенту с гипопластической дисплазией почек.