Гломеруоцитоз почек гипопластического типа

• МКБ-10
• Q60.5 Гипоплазия почки неуточненная

 Гломеруоцитоз почек гипопластического типа. Генетическое заболевание, проявляющееся недоразвитием мочевыделительной системы в сочетании с поражением печени, половых органов и поджелудочной железы. Сопровождается поликистозом почек, протеинурией, сахарным диабетом и пороками развития других органов. Диагностика заболевания производится на основании данных ультразвукового исследования почек (иногда их нарушения выявляются уже внутриутробно), клинических анализов и молекулярно-генетических техник. Лечение гломеруоцитоза почек гипопластического типа только симптоматическое, в некоторых случаях возможна трансплантация почек.

 Гломеруоцитоз почек гипопластического типа (синдром диабета и почечных кист) - редкая форма гипопластической дисплазии почек, характеризующаяся выраженными расстройствами со стороны мочевыделительной, эндокринной, половой и других систем. Некоторое время после открытия гломеруоцитоза полагали, что первичным нарушением при данном заболевании является сахарный диабет, а поражение мочевыделительной системы рассматривали как следствие диабетической нефропатии. Впоследствии специалистам удалось доказать, что гломеруоцитоз почек гипопластического типа следует определять как особую полиогранную патологию, практически все проявления которой обусловлены именно генетическими нарушениями. Врачи-генетики установили генетическую разнородность этого состояния и выяснили, что у больных обычно выявляется аутосомно-доминантный механизм наследования. Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин. Распространенность гломеруоцитоза почек гипопластического типа в популяции пока определить не удалось из-за редкой встречаемости патологии.

 Гломеруоцитоз почек гипопластического типа сопровождается поражением мочевыделительной системы, возникающим еще в пренатальном периоде. В настоящее время определено пять генов, мутации которых способны вызывать дефекты развития почек и других органов на фоне инсулинозависимого сахарного диабета. Этиология и патогенез патологического состояния лучше всего изучены на примере гена HNF1B, локализующегося на 17-й хромосоме. Этот ген кодирует последовательность одноименного белка, являющегося одним из так называемых транскрипционных факторов - протеином, который контролирует работу и экспрессию других генов. Наиболее активно образование белка HNF1B происходит в почках, органах репродуктивной системы, поджелудочной железе и печени, поэтому гломеруоцитоз почек гипопластического типа характеризуется поражением перечисленных анатомических образований.
 Ген HNF1B имеет достаточно сложную структуру (9 экзонов). На сегодняшний день описано более 70-ти типов мутаций, способных вызвать клинические проявления синдрома почечных кист с сахарным диабетом. Несмотря на то, что продуцируемый геном белок является фактором транскрипции, его функции в различных органах весьма разнообразны. В частности, белок HNF1B контролирует образование почечных трубочек и общее развитие почек, отвечает за формирование органов репродуктивной системы и определяет структуру островков Лангерганса в поджелудочной железе. Именно поэтому дефекты в структуре этого гена (и, соответственно, белка) приводят к многочисленным порокам развития. Другие гены, способные вызывать развитие гломеруоцитоза почек гипопластического типа, пока изучены недостаточно, известно только, что они расположены на разных хромосомах. Предполагается, что все эти гены также являются теми или иными транскрипционными факторами, контролирующими формирование различных структур почек и других органов.

 Гломеруоцитоз почек гипопластического типа характеризуется разнообразными нарушениями, некоторые из которых проявляются сразу после рождения ребенка. У девочек наблюдаются пороки развития половых органов (например, зияние половой щели у доношенного ребенка), у мальчиков диагностируются крипторхизм или эпидидимальные кисты. Начиная с младенческого возраста, у больных регистрируются признаки нарушения функции почек: изменение диуреза (олиго- или полиурия), боли в пояснице, мутная моча и осадок в моче. Могут выявляться общие симптомы патологии выделительной системы: запах аммиака изо рта, неприятный запах пота и кожных покровов. Кроме того, возможны желтуха, обусловленная поражением печени, замедленный набор массы тела, вызванный нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта, и ряд других симптомов.
 Инсулинозависимый сахарный диабет при гломеруоцитозе почек гипопластического типа возникает до 25 лет. У ряда больных симптомы диабета появляются еще в детские годы. Кроме раннего развития, заболевание обычно ничем не отличается от диабета взрослых, поэтому его относят в группу «диабетов взрослых у детей» (MODY). Тип этого эндокринного нарушения, обусловленного синдромом сахарного диабета и почечных кист, относят к 5-му типу MODY. Клиническая картина заболевания включает в себя похудение, полиурию (не всегда, зависит от функциональной активности почек) и полидипсию. При отсутствии инъекций инсулина развиваются помутнение сознания и кетоацидотическая кома. Последняя намного быстрее возникает при наличии гломеруоцитоза почек гипопластического типа, сопровождающегося резким замедлением экскреции кетоновых тел из организма.
 Ассоциированные симптомы: Гематурия. Гиперурикемия. Глюкозурия. Полиурия. Протеинурия.

 Поскольку заболевание, обусловленное мутацией гена HNF1B, сопровождается множественными поражениями органов и систем, для диагностики данной патологии используют большое количество методик. Программа обследования включает в себя различные типы ультразвуковых исследований, консультации медицинских специалистов разного профиля (уролога, эндокринолога, гинеколога и пр. ), анализы мочи и крови (как общий, так и биохимический) и методы молекулярной генетики. Именно на основании результатов всех этих диагностических методик можно надежно определить гломеруоцитоз почек гипопластического типа. Могут также потребоваться дополнительные исследования: анализ на уровень гликозилированного гемоглобина, глюкозотолерантный тест и другие.
 Первые проявления заболевания можно выявить при помощи ультразвуковой диагностики. Патология почек у плода нередко определяется уже при проведении скрининговых УЗИ у беременных. Чаще всего в почках образуются кисты, иногда множественные (поликистоз почек), сами органы уменьшены в размерах и могут срастаться между собой (такое явление носит название подковообразной почки). При гломеруоцитозе почек гипопластического типа также может определяться аномальное расположение сосудов органов и их разветвление. Нередко обнаруживается необычная локализация мочеточника. При УЗИ малого таза у женщин с гломеруоцитозом почек гипопластического типа часто выявляются пороки развития репродуктивной системы (двурогая или рудиментарная матка). УЗИ печени свидетельствует об аномальном строении органа (изменении его формы и размеров).
 В анализах мочи обнаруживают протеинурию, гиалиновые и другие цилиндры. Микрогематурия и глюкозурия проявляются по мере развития сахарного диабета. Из-за выраженной протеинурии в биохимическом анализе крови может выявляться снижение общего белка и увеличение концентрации липопротеидов. Повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови (гиперурикемия) также является постоянным проявлением гломеруоцитоза почек гипопластического типа. По мере нарастания сахарного диабета повышается концентрация глюкозы с развитием гипергликемии и глюкозурии. Дополнительный анализ на уровень гликозилированного гемоглобина показывает его увеличение - это служит доказательством длительной гипергликемии у больного.
 При проведении консультаций узких специалистов выявляются многочисленные нарушения. Гинеколог часто обнаруживает атрезию влагалища, уролог диагностирует эпидидимальные кисты и нередко крипторхизм. Все вышеперечисленные данные дают основание для проведения генетической диагностики, которая осуществляется методом прямого секвенирования последовательности гена HNF1B. Иногда при клинически выраженном гломеруоцитозе почек гипопластического типа это исследование не подтверждает наличия генетических дефектов в HNF1B, что не исключает мутаций в других генах, способных стать причиной развития заболевания.

 Дифференциальную диагностику гломеруоцитоза проводят с другими почечными дисплазиями и сахарным диабетом.

 Специфического лечение гломеруоцитоза почек гипопластического типа не разработано, применяют симптоматическую и поддерживающую терапию. Необходим постоянный контроль функциональной активности почек, поэтому больные должны состоять на диспансерном учете и регулярно проходить обследование у нефролога и эндокринолога. Для снижения нагрузки на мочевыделительную систему назначают сбалансированный рацион, советуют соблюдать правильный водный режим и ограничить потребление соли. Больным рекомендуют уменьшить количество мяса и фруктозы в рационе, поскольку компоненты этих пищевых продуктов в процессе метаболизма способны превращаться в мочевую кислоту, усугубляя проявления гиперурикемии и подагры. При симптомах острой или хронической почечной недостаточности проводят курс гемодиализа.
 План лечения сахарного диабета составляют с учетом отсутствия реакции на препараты сульфонилмочевины. Необходимы регулярные инъекции инсулина. Следует придерживаться низкоуглеводной диеты и рассчитывать количество сахара в рационе. Симптоматическое лечение гломеруоцитоза почек гипопластического типа также производят при поражении печени, поджелудочной железы и органов репродуктивной системы. Хирургическое вмешательство может потребоваться для коррекции крипторхизма и других аномалий развития. Решение о трансплантации почки при ее выраженном поражении принимается с учетом общего состояния пациента и степени нарушений со стороны других органов.