|
|
Другие названия и синонимы
Uterine fibroids, фибромиома матки, uterine fibromyoma.
МКБ-10 коды
Описание
Миома матки - доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, происходящая из гладких мышц матки. Миому матки обнаруживают у 15 - 17% женщин старше 35 лет. Термин миома матки в наибольшей степени признан и широко применяемый, поскольку характеризует морфогенез опухоли - ее развитие с мышечной ткани матки. Другие названия ( фиброма , фибромиома ) рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения. При фибромах матки превалируют элементы соединительнотканной стромы, при фибромиомах отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей. Каждая миома матки, как правило, является множественной, поэтому термин множественная миома матки лишен логического смысла.
Причины
Предложен ряд гипотез относительно патогенеза миомы матки. У больных с миомой матки изменяется циклическая секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с превалированием последнего. Нарушается метаболизм половых стероидов. В фолликулиновую фазу менструального цикла преобладает уровень эстрона и эстриола, а в лютеиновую - эстриола на фоне сниженной секреции прогестерона. Рост и развитие миомы матки значительной мере обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы эндометрия. В патогенеземиомы матки определенное место отведено нарушением периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса - снижению эластичности стенок сосудов, усилению кровенаполнения, затруднению оттока крови, повышению концентрации калия в плазме крови.
В последние годы установлено, что к развитию доброкачественной опухоли миометрия приводят биологически активные субстанции, так называемые факторы роста. В частности, уровень эпидермального фактора роста (ЭФР), содержащийся как в стромальных, так и в эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матки в несколько раз превышает контрольные показатели.
Кроме гормональных и иммунологических концепций патогенеза миомы матки существует и другая теория его происхождения, согласно которой миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории миогенной гиперплазии считают, что формирование миомы матки происходит в участках миометрия, которые отличаются сложным переплетением мышечных волокон (зона дистрофических нарушений ) - по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающее под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выражена в зоне дистрофических нарушений . Гипоксия приводит к дедиференциации клеток миометрия, в результате чего они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянный нерегулируемая пролиферация мышечных волокон обуславливает образование миомы матки.
В последние годы установлено, что к развитию доброкачественной опухоли миометрия приводят биологически активные субстанции, так называемые факторы роста. В частности, уровень эпидермального фактора роста (ЭФР), содержащийся как в стромальных, так и в эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матки в несколько раз превышает контрольные показатели.
Кроме гормональных и иммунологических концепций патогенеза миомы матки существует и другая теория его происхождения, согласно которой миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории миогенной гиперплазии считают, что формирование миомы матки происходит в участках миометрия, которые отличаются сложным переплетением мышечных волокон (зона дистрофических нарушений ) - по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающее под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выражена в зоне дистрофических нарушений . Гипоксия приводит к дедиференциации клеток миометрия, в результате чего они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянный нерегулируемая пролиферация мышечных волокон обуславливает образование миомы матки.
Клиническая картина
По локализации различают миому матки типичной локализации - в теле матки (95% случаев) и шеечную миому (5% случаев).
В зависимости от типа роста миомы в мышечной оболочке матки различают три формы опухоли: интрамуральную (опухоль располагается в толще стенки матки),: субмукозную (миома растет по направлению к полости матки) и субсерозную (рост миомы в направлении брюшной полости). Для обозначения подслизистой подслизистой, расположенной преимущественно в мышечной оболочке (более чем на 1/3 объема узла), используют термин межмышечной миомы матки с центрипетальним ростом . При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки (шеечная миома) опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки).
Формы роста миомы матки отличаются не только по морфологическому строению. Так, субмукозные и интрамуральные опухоли отнесены к настоящим миом матки, поскольку соотношение в них паренхимы и стромы составляет 1:2, субсерозные - до фибромиом, потому что в этих опухолях указанное соотношение достигает 1:3. Попотенциальной способностью к росту активация обменных процессов наиболее выражена в субмукозных миомах, что обуславливает высокую тенденцию к малегнизации. Среди субмукозных узлов миомы различают особую форму - опухоли, которые рождаются и прорастают в полость матки в направлении внутреннего зева. Рождение миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширения краев маточного глазки и нередко сопровождается выходом опухоли за пределы последнего.
Клиническая картина при миоме матки разнообразна и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и размеров опухоли, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Части миома матки протекает бессимптомно. При симптомной фибромиоме к самым характерным клиническим проявлениям относят нарушения менструального цикла и функций смежных органов, особенно учащенное мочеиспускание. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянной ноющей болью сопровождается подбрюшинная миома, что обусловлено растяжением брюшины или сжатием нервных сплетений малого таза. Острая боль возникает при нарушениях кровоснабжения в опухоли. Схваткообразные боли во время менструации появляется в случае подслизистой локализации опухоли. Меноррагии (длительные менструации с обильными выделениями) отмечают при наличии субмукозних узлов, деформирующие полость матки. Метроррагии (ациклические маточные кровотечения) в большей степени присущи миоме межмышечной и подбрюшинной локализации. Нарушения функции смежных органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечный и межсвязочной локализации узлов миомы, а так же при наличии опухоли больших размеров. Рост миомы матки преимущественно медленный, однако иногда наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли.
Ассоциированные симптомы: Боль в паху у женщин. Боль внизу живота у женщин. Выделения из влагалища (бели). Долгие месячные. Запор. Кровянистые выделения из влагалища. Молозивоподобные выделения из сосков. Одышка. Тяжесть в животе. Увеличение объема живота. Учащенное мочеиспускание. Эритропения.
В зависимости от типа роста миомы в мышечной оболочке матки различают три формы опухоли: интрамуральную (опухоль располагается в толще стенки матки),: субмукозную (миома растет по направлению к полости матки) и субсерозную (рост миомы в направлении брюшной полости). Для обозначения подслизистой подслизистой, расположенной преимущественно в мышечной оболочке (более чем на 1/3 объема узла), используют термин межмышечной миомы матки с центрипетальним ростом . При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки (шеечная миома) опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки).
Формы роста миомы матки отличаются не только по морфологическому строению. Так, субмукозные и интрамуральные опухоли отнесены к настоящим миом матки, поскольку соотношение в них паренхимы и стромы составляет 1:2, субсерозные - до фибромиом, потому что в этих опухолях указанное соотношение достигает 1:3. Попотенциальной способностью к росту активация обменных процессов наиболее выражена в субмукозных миомах, что обуславливает высокую тенденцию к малегнизации. Среди субмукозных узлов миомы различают особую форму - опухоли, которые рождаются и прорастают в полость матки в направлении внутреннего зева. Рождение миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширения краев маточного глазки и нередко сопровождается выходом опухоли за пределы последнего.
Клиническая картина при миоме матки разнообразна и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и размеров опухоли, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Части миома матки протекает бессимптомно. При симптомной фибромиоме к самым характерным клиническим проявлениям относят нарушения менструального цикла и функций смежных органов, особенно учащенное мочеиспускание. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянной ноющей болью сопровождается подбрюшинная миома, что обусловлено растяжением брюшины или сжатием нервных сплетений малого таза. Острая боль возникает при нарушениях кровоснабжения в опухоли. Схваткообразные боли во время менструации появляется в случае подслизистой локализации опухоли. Меноррагии (длительные менструации с обильными выделениями) отмечают при наличии субмукозних узлов, деформирующие полость матки. Метроррагии (ациклические маточные кровотечения) в большей степени присущи миоме межмышечной и подбрюшинной локализации. Нарушения функции смежных органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечный и межсвязочной локализации узлов миомы, а так же при наличии опухоли больших размеров. Рост миомы матки преимущественно медленный, однако иногда наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли.
Ассоциированные симптомы: Боль в паху у женщин. Боль внизу живота у женщин. Выделения из влагалища (бели). Долгие месячные. Запор. Кровянистые выделения из влагалища. Молозивоподобные выделения из сосков. Одышка. Тяжесть в животе. Увеличение объема живота. Учащенное мочеиспускание. Эритропения.
Диагностика
При абдоминальном исследовании пальпируют плотное образование, которое выходит за пределы малого таза. В ходе бимануального исследования выявляют увеличенную матку (размеры ее оценивают в неделях беременности) с бугристой поверхностью, плотной консистенции, иногда с ограниченной подвижностью.
При осмотре шейки матки в зеркалах и при кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположена во влагалище, и фиброматозный узел рождается. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет определить размеры, количество, локализацию, эхогенность, структуру узлов, установить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии придатков матки. Гистероскопию применяют для выявления подслизистых фиброматозных узлов, определения состояния эндометрия, в некоторых случаях используют гистеросальпингографию. Преимуществом гистероскопии является возможность выполнения одновременной биопсии эндометрия, удаление полипов и субмукозных узлов, резекцию эндометрия.
При осмотре шейки матки в зеркалах и при кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположена во влагалище, и фиброматозный узел рождается. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет определить размеры, количество, локализацию, эхогенность, структуру узлов, установить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии придатков матки. Гистероскопию применяют для выявления подслизистых фиброматозных узлов, определения состояния эндометрия, в некоторых случаях используют гистеросальпингографию. Преимуществом гистероскопии является возможность выполнения одновременной биопсии эндометрия, удаление полипов и субмукозных узлов, резекцию эндометрия.
Дифференциальная диагностика
|
|
Лечение
Лечение многокомпонентное и во многом определяется возрастом пациентки, состоянием ее преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, локализацией миоматозных узлов. Лечение фибромиомы матки может быть консервативным и оперативным. Консервативные методы включают в себя негормональную и гормональную терапию. Гигиенический режим, рациональная диета, осуществление медикаментозных воздействий для коррекции метаболических нарушений показаны практически всем женщинам с этим заболеванием. При наличии соответствующих условий возможно проведение консервативной гормональной терапии с целью приостановить рост опухоли и ограничить менструальную кровопотерю. Гормональное лечение заключается в назначении прогестагенов, андрогенных стероидов и агонистов гонадолиберину. Гипоэстрогенные состояния на фоне терапии агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ) приводят к замедлению кровотока в маточной артерии, способствует задержке роста и уменьшению в объеме миоматозных узлов. Однако вопрос о целесообразности гормонотерапии у больных с миомой матки нельзя считать решенным. Длительно применять различные типы медикаментозной терапии не рекомендуют в связи с возможностью возникновения побочных реакций. В ответ на прекращение гормонального воздействия может наблюдаться экспансивный рост опухоли. Экзогенные гормоны (антигормоны) назначают больным с миомой матки в период перименопаузы как альтернативный метод лечения, а также с целью предоперационной подготовки, которая заключается в уменьшении объема опухоли и создании благоприятных условий для хирургического вмешательства, ограничении предполагаемой интраоперационной кровопотери. Гемостатическая терапия включает внутримышечное назначение препаратов, которые сокращают матку (окситоцин 1 мл, гифотоцин 1 мл), препаратов, повышающих свертываемость крови (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно, викасол по 0,1 г 3 раза в сутки) , и препаратов, подавляющих фибринолитическую активность крови (5% расствор аминокапроновой кислоты по 100 мл ежедневно, дипинон по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней). В гинекологической практике успешно применяют метод эмболизации маточных артерий (ЭМА), суть которого - проведение тазовой артериографии с последующей селективной эмболизации мелких ветвей маточной артерии, снабжающей кровью миоматозные узлы. Как эмболизаты применяют частицы поливинилалкоголя размером от 350 до 700 мк. В миоматозних узлах происходит очаговый инфаркт, склерозирование и гиалинизация. Кровоснабжение прилегающего миометрия быстро восстанавливается за счет множественных коллатералей. При отборе больных для ЭМА следует руководствоваться следующими критериями: репродуктивный возраст (до 45 лет), клинические проявления мено- и метрораггии или болевого синдрома, противопоказания к гормонотерапии, отсутствие выраженной анемии, бесплодие, причиной которой является миома, привычное невынашивание беременности, противопоказания к хирургическому лечению. Среди противопоказаний для проведения ЭМА - беременность, острые воспалительные заболевания органов малого таза, почечная недостаточность, подозрение на злокачественный процесс, аллергические реакции на контрастное вещество, коагулопатии. К относительным противопоказаниям относят субмукозное и субсерозное (на ножке) расположение узлов, размеры узла более 10 см в диаметре, общие размеры матки более 13-14 недели беременности.
Показания к хирургическому лечению миомы матки:
1) большие размеры опухоли (более 14 нед беременности);
2) субмукозной расположения миомы, сопровождается длительными менструациями с обильными выделениями, анемией;
3) быстрый рост опухоли;
4) субсерозная миома (на ножке), при которой существует риск перекрута ножки узла с последующим развитием в нем некроза;
5) некроз миоматозного узла;
6) нарушение функции смежных органов;
7) шеечного миома матки;
8) сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов, требующие хирургического вмешательства;
9) бесплодие (если убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки).
Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний (состояние эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб), состояния репродуктивной функции. Хирургическое лечение может быть радикальным или консервативным. К консервативным оперативным вмешательствам относят консервативную миомэктомию, дефундацию матки, к радикальным - высокую надвлагалищную (супрацервикальну) ампутацию матки, надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки. Женщинам репродуктивного возраста, заинтересованным в сохранении генеративной функции, выполняют органосохраняющие операции, а именно консервативную миомэктомию (энуклеацию (вылущивание) миоматозных узлов). При субсерозными расположении опухоли предпочтение отдают лапароскопии. При подслизистой локализации опухоли производят миомэктомию методом гистерорезектоскопии.
Показания к хирургическому лечению миомы матки:
1) большие размеры опухоли (более 14 нед беременности);
2) субмукозной расположения миомы, сопровождается длительными менструациями с обильными выделениями, анемией;
3) быстрый рост опухоли;
4) субсерозная миома (на ножке), при которой существует риск перекрута ножки узла с последующим развитием в нем некроза;
5) некроз миоматозного узла;
6) нарушение функции смежных органов;
7) шеечного миома матки;
8) сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов, требующие хирургического вмешательства;
9) бесплодие (если убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки).
Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний (состояние эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб), состояния репродуктивной функции. Хирургическое лечение может быть радикальным или консервативным. К консервативным оперативным вмешательствам относят консервативную миомэктомию, дефундацию матки, к радикальным - высокую надвлагалищную (супрацервикальну) ампутацию матки, надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки. Женщинам репродуктивного возраста, заинтересованным в сохранении генеративной функции, выполняют органосохраняющие операции, а именно консервативную миомэктомию (энуклеацию (вылущивание) миоматозных узлов). При субсерозными расположении опухоли предпочтение отдают лапароскопии. При подслизистой локализации опухоли производят миомэктомию методом гистерорезектоскопии.
Возможные осложнения
Частым осложнением миомы матки является некроз опухоли, сопровождающийся клинической картиной острого воспалительного процесса вплоть до развития состояния острого живота. Дегенеративные изменения в узлах миомы возникают преимущественно на фоне нарушения системы сложных биохимических процессов в сосудах, питающих опухоль, а также перекрута ножки подбрюшинных миоматозных узлов.