|
|
Описание
Геморрагический цистит. Это различный по этиологии воспалительный процесс мочевого пузыря, сопровождающийся микро - или макрогематурией. Чаще возникает у женщин. Протекает с учащенным и ургентными позывами, болью при микции, наличием кровянистых примесей ( в виде сгустков) в моче. Диагноз подтверждается клинически и лабораторно (общий анализ, бакпосев, ПЦР мочи), также показано УЗИ, цистоскопия с биопсией. В зависимости от этиологии лечение проводится с помощью противовирусных препаратов, антибиотиков, уросептиков, гемостатических средств, интравезикальных инстилляций.
Дополнительные факты
Геморрагический цистит (ГЦ) - клинико-морфологическая разновидность цистита, отличительным признаком которого является гематурия, вызванная кровотечением из мочевого пузыря различной степени выраженности. В общей структуре циститов составляет 5-10% с тенденцией к увеличению частоты заболеваемости. Статистически чаще встречается среди женщин. Геморрагический цистит требует неотложной госпитализации пациента в отделение урологии для предотвращения осложнений и исключения тяжелых патологий мочевых путей: мочекаменной болезни, опухолевых процессов.
Причины
Геморрагический цистит может иметь инфекционную (вирусную, микробную, грибковую) и неинфекционную (химическое и радиационное воздействие) этиологию. По мере убывания частоты встречаемости этиофакторы располагаются в следующем порядке:
• Бактериальная инфекция. Среди микробных агентов наиболее частыми возбудителями ГЦ выступают кишечная палочка (70-95%), сапрофитный стафилококк (5-10%). Реже выявляются другие энтеробактерии: клебсиелла, протей.
• Вирусная инфекция. К развитию геморрагического цистита вирусной этиологии наиболее предрасположены дети и иммунокомпрометированные взрослые. Этиологическую значимость представляют полиомавирусы человека 1 и 2, аденовирусы 7, 11, 34, 35 типов, цитомегаловирусы, герпесвирусы 1 и 2 типов, вирус Эпштейна-Барр. Иногда выявляется микст-инфекция (ВПГ+ЦМВ, ВПГ+ВЭБ).
• Лучевая терапия. Лучевой цистит развивается у 5-25% пациентов, проходящих дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) по поводу опухолей тазовых органов. Данному осложнению в большей степени подвержены больные раком простаты, шейки матки, прямой кишки.
• Лекарственная терапия. Геморрагический цистит провоцируют противоопухолевые препараты (бусульфан, циклофосфамид, темозоломид, доксорубицин ), антибиотики (пенициллин и его производные), гормоны (даназол), вакцины (БЦЖ). Патология может развиться как при внутривенном, так и при внутрипузырном введении лекарственных агенов.
• Бактериальная инфекция. Среди микробных агентов наиболее частыми возбудителями ГЦ выступают кишечная палочка (70-95%), сапрофитный стафилококк (5-10%). Реже выявляются другие энтеробактерии: клебсиелла, протей.
• Вирусная инфекция. К развитию геморрагического цистита вирусной этиологии наиболее предрасположены дети и иммунокомпрометированные взрослые. Этиологическую значимость представляют полиомавирусы человека 1 и 2, аденовирусы 7, 11, 34, 35 типов, цитомегаловирусы, герпесвирусы 1 и 2 типов, вирус Эпштейна-Барр. Иногда выявляется микст-инфекция (ВПГ+ЦМВ, ВПГ+ВЭБ).
• Лучевая терапия. Лучевой цистит развивается у 5-25% пациентов, проходящих дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) по поводу опухолей тазовых органов. Данному осложнению в большей степени подвержены больные раком простаты, шейки матки, прямой кишки.
• Лекарственная терапия. Геморрагический цистит провоцируют противоопухолевые препараты (бусульфан, циклофосфамид, темозоломид, доксорубицин ), антибиотики (пенициллин и его производные), гормоны (даназол), вакцины (БЦЖ). Патология может развиться как при внутривенном, так и при внутрипузырном введении лекарственных агенов.
Факторы риска
В число групп риска, среди которых геморрагический цистит встречается достоверно чаще, входят следующие категории:
• реципиенты костного мозга и паренхиматозных органов;
• онкобольные с опухолями малого таза;
• больные с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, РА, гранулематоз Вегенера);
• пациенты с рецидивирующим инфекционным циститом;
• женщины с дисбиозом влагалища, ВПЧ-ассоциированной эрозией шейки матки и другими хроническими гинекологическими патологиями;
• мужчины, страдающие простатитом;
• пациенты, подвергающиеся повторным инвазивным манипуляциям на мочеполовых путях;
• пациенты с врожденным иммунодефицитом, СПИДом.
К поведенческим факторам, повышающим вероятность заболеваемости ГЦ, относятся раннее начало сексуальных отношений, многократная смена половых партнеров, пренебрежение правилами интимной гигиены.
• реципиенты костного мозга и паренхиматозных органов;
• онкобольные с опухолями малого таза;
• больные с аутоиммунными заболеваниями (СКВ, РА, гранулематоз Вегенера);
• пациенты с рецидивирующим инфекционным циститом;
• женщины с дисбиозом влагалища, ВПЧ-ассоциированной эрозией шейки матки и другими хроническими гинекологическими патологиями;
• мужчины, страдающие простатитом;
• пациенты, подвергающиеся повторным инвазивным манипуляциям на мочеполовых путях;
• пациенты с врожденным иммунодефицитом, СПИДом.
К поведенческим факторам, повышающим вероятность заболеваемости ГЦ, относятся раннее начало сексуальных отношений, многократная смена половых партнеров, пренебрежение правилами интимной гигиены.
Патогенез
При различных этиологических формах геморрагического цистита механизм повреждения мочевого пузыря имеет свои отличия. Патогенез вирусного цистита основан на тропизме некоторых вирусов к эпителию мочевых путей с развитием микроциркуляторных нарушений в стенке мочевика. Патологические изменения представлены гиперплазией уротелия, воспалительной инфильтрацией слизистой, полнокровием сосудов, множественными петехиальными кровоизлияниями. Вирусное воспаление создает благоприятный фон для бактериальной инвазии.
При лучевом цистите под воздействием ионизирующего излучения образуются свободные радикалы, вызывающие глубокое повреждение или гибель клеток мочевого пузыря (МП). Первым разрушается защитный барьер, образованный гликозаминогликановым слоем и уротелием. Вследствие раздражающего эффекта мочи возникает воспаление, отек и расширение сосудов стенки МП. Развивается и прогрессирует микроскопический облитерирующий эндартериит сосудов мочевика, ишемия и изъязвление слизистой оболочки.
В участках повреждения происходит рост новых сосудов (неоваскуляризация), которые отличаются большей хрупкостью и легкой кровоточивостью при незначительном растяжении или травмировании стенки МП. Возникает гематурия. Кровоизлияния в подслизистый слой влекут за собой снижение числа гладкомышечных клеток, отложение коллагена, инфильтрацию фибробластов с последующей потерей нормальных сократительных свойств МП.
Геморрагический цистит.
При лучевом цистите под воздействием ионизирующего излучения образуются свободные радикалы, вызывающие глубокое повреждение или гибель клеток мочевого пузыря (МП). Первым разрушается защитный барьер, образованный гликозаминогликановым слоем и уротелием. Вследствие раздражающего эффекта мочи возникает воспаление, отек и расширение сосудов стенки МП. Развивается и прогрессирует микроскопический облитерирующий эндартериит сосудов мочевика, ишемия и изъязвление слизистой оболочки.
В участках повреждения происходит рост новых сосудов (неоваскуляризация), которые отличаются большей хрупкостью и легкой кровоточивостью при незначительном растяжении или травмировании стенки МП. Возникает гематурия. Кровоизлияния в подслизистый слой влекут за собой снижение числа гладкомышечных клеток, отложение коллагена, инфильтрацию фибробластов с последующей потерей нормальных сократительных свойств МП.
Геморрагический цистит.
Классификация
По этиологии геморрагический цистит подразделяется на лекарственный, радиационный, инфекционный. По срокам развития радиационно- и химически-индуцированный ГЦ бывает:
• ранним (развивается в первые 48-72 ч после ХТ и ЛТ);
• поздним (развивается спустя несколько недель либо месяцев после завершения лечения).
Учитывая выраженность гематурии, в клинической урологии выделяют 4 степени геморрагического цистита:
I. Легкая. Отмечается микрогематурия, выявляемая лабораторными методами;
II. Средней тяжести. В моче отмечается видимая глазом макрогематурия;
III. Тяжелая. Сопровождается макрогематурией с небольшими кровяными сгустками;
IV. Осложненная. Массивная макрогематурия, сгустки крови вызывают обтурацию мочевыводящих путей и требуют инструментального извлечения.
• ранним (развивается в первые 48-72 ч после ХТ и ЛТ);
• поздним (развивается спустя несколько недель либо месяцев после завершения лечения).
Учитывая выраженность гематурии, в клинической урологии выделяют 4 степени геморрагического цистита:
I. Легкая. Отмечается микрогематурия, выявляемая лабораторными методами;
II. Средней тяжести. В моче отмечается видимая глазом макрогематурия;
III. Тяжелая. Сопровождается макрогематурией с небольшими кровяными сгустками;
IV. Осложненная. Массивная макрогематурия, сгустки крови вызывают обтурацию мочевыводящих путей и требуют инструментального извлечения.
Клиническая картина
Клиника острого ГЦ практически не отличается от обычного цистита за исключением наличия гематурии. В дебюте заболевания отмечается поллакиурия, ургентные позывы к опорожнению мочевого пузыря. При этом в процессе микции мочи выделяется мало, а попытки мочеиспускания крайне болезненны, сопровождаются резью внизу живота. При микрогематурии визуально моча выглядит обычно, однако чаще она окрашена в красноватый цвет, иногда невооруженным глазом определяются кровяные сгустки.
При остром инфекционном процессе пациента беспокоит озноб, лихорадка, слабость, головная боль. Геморрагический цистит обычно имеет рецидивирующий тип течения. Вне обострения пациенты жалуются на дискомфорт в уретре и надлобковой области, умеренное жжение при мочеиспускании, диспареунию, общую астению. Обострения геморрагического цистита, как правило, провоцируются ОРВИ, совпадают с обострением генитального герпеса и других ЗППП.
При остром инфекционном процессе пациента беспокоит озноб, лихорадка, слабость, головная боль. Геморрагический цистит обычно имеет рецидивирующий тип течения. Вне обострения пациенты жалуются на дискомфорт в уретре и надлобковой области, умеренное жжение при мочеиспускании, диспареунию, общую астению. Обострения геморрагического цистита, как правило, провоцируются ОРВИ, совпадают с обострением генитального герпеса и других ЗППП.
Возможные осложнения
|
|
Персистирующая вирусная инфекция (особенно комбинированная) вызывает дисплазию уротелия. Периодически возникающая гематурия становится причиной железодефицитной анемии и ее проявлений. Для беременных нелеченный геморрагический цистит инфекционной этиологии опасен риском внутриутробного заражения плода.
При тяжелом течении геморрагического цистита к перечисленным мероприятиям добавляются процедуры, направленные на купирование осложнений. При выраженной гематурии, сопровождающейся анемией и тромбоцитопенией, осуществляют гемотрансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной массы. В лечении постлучевых циститов используют форсированный диурез, гипербарическую оксигенацию.
Ликвидация тампонады производится путем промывания МП через уретральный катетер или цистостому. Иногда для контролируемого удаления сгустков крови выполняется ирригационная уретроцистоскопия. При продолжающемся кровотечении прибегают к селективной эмболизации артерий. При развитии ОПН показано проведение гемодиализа.
Диагностика
Алгоритм обследования пациентов с гематурией включает в себя консультацию уролога, тщательный сбор анамнеза с анализом факторов риска, лабораторные анализы, обследование на инфекции, ультразвуковое и эндоскопическое обследовании мочеполовых путей. Для дифференциации этологического варианта геморрагического цистита проводится:
• Гинекологический осмотр. Все женщинам дополнительно необходима консультация гинеколога с осмотром на кресле, постановкой пробы О’Доннела-Хиршхорна. При этом выявляются сопутствующие гинекологические заболевания, проводится взятие мазков на флору, бак. посев, ПЦР.
• Лабораторное обследование. В первую очередь выполняется общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко, на основании которых устанавливается факт и степень гематурии. Для идентификации инфекционных патогенов производится микробиологическое исследование мочи с чувствительностью к антибиотикам, исследование уретральных и вагинальных мазков на ИППП, тест Фемофлор, ИФА крови на наличие противовирусных антител к ВПГ, ЦМВ, ВПЧ, ВЭБ и других вирусов. Дополнительно исследуется ОАК, коагулограмма, моча на атипичные клетки.
• Эхография. На УЗИ мочевого пузыря при геморрагическом цистите выявляется утолщение стенок и нечеткость контуров, гиперваскуляризация, наличие дополнительных включений (сгустков) в полости органа. Для обнаружения других патологических процессов в тазовых органах выполняется УЗИ почек, матки и яичников, предстательной железы. Серошкальную эхографию рекомендуется дополнять допплерографией.
• Цистоскопия с биопсией. При смотровой цистоскопии определяется усиление сосудистого рисунка, гиперемия и рыхлость слизистой, которая легко кровоточит при контакте с инструментом. Патоморфологическими особенностями геморрагического цистита является наличие в биоптате выраженной воспалительной инфильтрации, койлоцитоза, клеток в виде «тутовых ягод».
• Другие исследования. С целью исключения МКБ и опухолевых процессов показано проведение МСКТ мочевыделительной системы, МРТ-урографии, уретеропиелоскопии.
• Гинекологический осмотр. Все женщинам дополнительно необходима консультация гинеколога с осмотром на кресле, постановкой пробы О’Доннела-Хиршхорна. При этом выявляются сопутствующие гинекологические заболевания, проводится взятие мазков на флору, бак. посев, ПЦР.
• Лабораторное обследование. В первую очередь выполняется общий анализ мочи и анализ по Нечипоренко, на основании которых устанавливается факт и степень гематурии. Для идентификации инфекционных патогенов производится микробиологическое исследование мочи с чувствительностью к антибиотикам, исследование уретральных и вагинальных мазков на ИППП, тест Фемофлор, ИФА крови на наличие противовирусных антител к ВПГ, ЦМВ, ВПЧ, ВЭБ и других вирусов. Дополнительно исследуется ОАК, коагулограмма, моча на атипичные клетки.
• Эхография. На УЗИ мочевого пузыря при геморрагическом цистите выявляется утолщение стенок и нечеткость контуров, гиперваскуляризация, наличие дополнительных включений (сгустков) в полости органа. Для обнаружения других патологических процессов в тазовых органах выполняется УЗИ почек, матки и яичников, предстательной железы. Серошкальную эхографию рекомендуется дополнять допплерографией.
• Цистоскопия с биопсией. При смотровой цистоскопии определяется усиление сосудистого рисунка, гиперемия и рыхлость слизистой, которая легко кровоточит при контакте с инструментом. Патоморфологическими особенностями геморрагического цистита является наличие в биоптате выраженной воспалительной инфильтрации, койлоцитоза, клеток в виде «тутовых ягод».
• Другие исследования. С целью исключения МКБ и опухолевых процессов показано проведение МСКТ мочевыделительной системы, МРТ-урографии, уретеропиелоскопии.
Диф. диагностика
В ходе обследования исключаются другие урологические, онкологические, инфекционные, системные патологии, сопровождающиеся гематурией:
• гломерулонефриты;
• инкрустирующий цистит;
• туберкулез мочевого пузыря;
• мочекаменная болезнь;
• шистосомоз;
• онкологические процессы: рак мочевого пузыря, РШМ, рак простаты;
• осложнения от приема антикоагулянтов и пр.
УЗИ мочевого пузыря.
• гломерулонефриты;
• инкрустирующий цистит;
• туберкулез мочевого пузыря;
• мочекаменная болезнь;
• шистосомоз;
• онкологические процессы: рак мочевого пузыря, РШМ, рак простаты;
• осложнения от приема антикоагулянтов и пр.
УЗИ мочевого пузыря.
Лечение
Лечение осуществляют в урологическом стационаре. Медикаменты подбирают с учетом этиологии геморрагического цистита, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Если причиной ГЦ стала ЛТ или ХТ, производится пересмотр схемы лечения с заменой препаратов, корректировкой дозы и способа облучения. Стандартный подход при неосложненных геморрагических циститах включает следующие направления:
• Противовирусная терапия. Показана при вирус-ассоциированных геморрагических циститах. Для этиотропной терапии используют синтетические аналоги нуклеозидов, ингибиторы пирофосфата ДНК-полимеразы, нуклеотидные аналоги dCMP.
• Противомикробная терапия. Назначается при бактериальных циститах, а также при других формах с высоким риском микробных осложнений. Чаще в антибактериальных курсах используют цефалоспорины, пенициллины, фторхинолоны, производные фосфоновой кислоты.
• Уросептики. Включают нитрофураны, фитосборы, растительные диуретики. Используются в качестве дополнения к противомикробной терапии, особенно при антибиотикорезистентности.
• Другие медикаменты. Для купирования болевого синдрома применяют спазмолитики, НПВП, при выраженной гематурии назначают кровоостанавливающие средства. При симптомах общей интоксикации показано обильное питье, инфузионная терапия. Производятся внутрипузырные инстилляции антисептиков, вяжущих препаратов, гемостатиков, гиалуроната натрия.
• Противовирусная терапия. Показана при вирус-ассоциированных геморрагических циститах. Для этиотропной терапии используют синтетические аналоги нуклеозидов, ингибиторы пирофосфата ДНК-полимеразы, нуклеотидные аналоги dCMP.
• Противомикробная терапия. Назначается при бактериальных циститах, а также при других формах с высоким риском микробных осложнений. Чаще в антибактериальных курсах используют цефалоспорины, пенициллины, фторхинолоны, производные фосфоновой кислоты.
• Уросептики. Включают нитрофураны, фитосборы, растительные диуретики. Используются в качестве дополнения к противомикробной терапии, особенно при антибиотикорезистентности.
• Другие медикаменты. Для купирования болевого синдрома применяют спазмолитики, НПВП, при выраженной гематурии назначают кровоостанавливающие средства. При симптомах общей интоксикации показано обильное питье, инфузионная терапия. Производятся внутрипузырные инстилляции антисептиков, вяжущих препаратов, гемостатиков, гиалуроната натрия.
Прогноз
Прогноз и качество дальнейшей жизни во многом зависят от причины, вызвавшей геморрагический цистит. Инфекционные циститы хорошо поддаются лечению, однако могут рецидивировать при персистенции инфекции и сохранении факторов риска. Значимую роль в профилактике геморрагического цистита имеют поведенческие факторы: упорядоченная половая жизнь, использование барьерной контрацепции при случайных сексуальных контактах, прием ЛС под контролем врача. При проведении радиотерапии органов малого таза профилактика геморрагического цистита должна осуществляться параллельно с основным лечением.
Список литературы
1. Геморрагический цистит у женщин: эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика/ Лоран О.Б., Синякова Л.А., Незовибатько Я.И.// сonsilium Medicum. 2017.
2. Геморрагический цистит у женщин: диагностика и лечение/ Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Незовибатько Я.И. Экспериментальная и клиническая урология. 2020. 13(5).
3. Геморрагический цистит у женщин: диагностика и лечение/ Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Незовибатько Я.И. Экспериментальная и клиническая урология. 2020. 13(5).
4. сhemical- and radiation-induced haemorrhagic cystitis: current treatments and challenges/ H. Payne, A. Adamson, A. вahl, J. вorwell, D. Dodds, с. Heath, R. Huddart, R. McMenemin, P. Patel, John L. Peters, A. Thompson// вritish Journal of Urology. 2013.
2. Геморрагический цистит у женщин: диагностика и лечение/ Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Незовибатько Я.И. Экспериментальная и клиническая урология. 2020. 13(5).
3. Геморрагический цистит у женщин: диагностика и лечение/ Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Незовибатько Я.И. Экспериментальная и клиническая урология. 2020. 13(5).
4. сhemical- and radiation-induced haemorrhagic cystitis: current treatments and challenges/ H. Payne, A. Adamson, A. вahl, J. вorwell, D. Dodds, с. Heath, R. Huddart, R. McMenemin, P. Patel, John L. Peters, A. Thompson// вritish Journal of Urology. 2013.