Другие названия и синонимы
COVID-19, коронавирусная инфекция 2019, коронавирус.
МКБ-10 коды
Описание
COVID-19. Это инфекционное вирусное заболевание, поражающее преимущественно легочную ткань. Патогномоничные симптомы - дыхательная недостаточность, респираторный дистресс-синдром в критическом течении. Помимо этих проявлений, пациенты жалуются на сухой кашель, высокую температуру, потерю вкуса и запаха. Диагностика - обнаружение возбудителя в биологических материалах (молекулярно-генетический метод), специфических антител к возбудителю (ИФА). Этиотропное лечение проводится известными противовирусными и другими препаратами, используется патогенетическая и симптоматическая терапия.
Дополнительные факты
COVID-19 (новая коронавирусная инфекция) - инфекция дыхательных путей. Впервые он был зарегистрирован в декабре 2019 года в Ухане (Китай), откуда затем распространился в Юго-Восточную Азию, Европу, Южную Америку, Северную Америку, Россию и СНГ. В марте 2020 года ВОЗ объявила пандемию, в октябре 2020 года - вторую волну болезни. К апрелю 2021 года во всем мире было подтверждено более 150 миллионов случаев сOVID-19, и более 3 миллионов человек умерли. Наиболее подвержены патологии пожилые люди с хроническими заболеваниями, а также чернокожие, выходцы из Латинской Америки и азиаты. Мужчины подвержены самым тяжелым инфекциям.
Причины
Возбудитель заболевания - новый коронавирус SARS-CoV2 beta, содержащий РНК из одноименного семейства. Полное секвенирование генома и филогенетический анализ показали, что наибольшее сходство наблюдается с двумя типами коронавирусов летучих мышей, поэтому они могут быть естественным резервуаром инфекции. Нет убедительных доказательств передачи вируса от этих млекопитающих ни напрямую, ни через промежуточного хозяина.
Выявлено несколько подвидов коронавирусов, появившихся после мутаций:
• в.1.1.7 (202012/01 или 20I / 501Y.V1). Впервые он был изолирован в конце 2020 года (Великобритания), где значительно ускорил рост числа заболевших. Этот вариант содержит более десятка мутаций, некоторые из которых являются компонентами белка шипа. По разным оценкам, этот вариант на 50-75% более заразен, на 25-40% легче передается, чем исходный вирус.
• в.1.351 (20H / 501Y.V2). Этот вариант был идентифицирован как южноафриканский. Вирус содержит еще одну мутацию пикового белка E484K, которая может повлиять на иммунитет от предыдущей инфекции или вакцинации. Клинические последствия этого снижения нейтрализующей активности не выяснены, и предполагается, что индуцированный вакциной иммунитет мРНК сOVID-19 защитит от вируса в.1.351.
• P.1 (20J / 501Y.V3). Штамм был впервые описан японскими учеными у четырех путешественников из Бразилии. Позже он был обнаружен во многих странах, в том числе в США. Этот подвид коронавируса имеет несколько мутаций, в том числе три в пике (пике) рецептора белка S. Мутационные изменения в белке патогена могут увеличить трансмиссивность, повлиять на поствакцинальный иммунитет и уровень защиты после инфекции.
• в.1.427 и в.1.429 (20C / S452R или сAL.20C). К январю 2021 года на эти варианты приходилось 35% вирусов, секвенированных в Южной Калифорнии. Они содержат несколько мутаций в шиповом белке, в том числе L452R, которые увеличивают проницаемость клеток. Мутации in vitro приводят к снижению нейтрализации возбудителя плазмой выздоравливающих и вакцинированных лиц. Эти варианты колонизируют и размножаются в носоглотке в большей степени, чем исходный вирус.
• В. 1.617. Этот вариант коронавируса состоит из нескольких подвариантов (B. 1.617.1, в. 1.617.2 и в. 1.617.3). Впервые он был обнаружен в Индии в октябре 2020 года. Данные о клинических и эпидемиологических характеристиках ограничены. Информация об эффективности вакцин против индийского штамма отсутствует. Ограниченные данные неопубликованных исследований позволяют предположить, что сыворотка вакцинированных лиц сохраняет некоторую нейтрализующую активность в отношении вариантов в.1.617.
Источник инфекции - больной или бессимптомный носитель (при тесном контакте). Путь передачи - воздушный, фекально-оральный (серия случаев). Имеются данные о передаче вируса от человека к животным. Результаты тестов на SARS-CoV2 у некоторых животных, таких как норки, собаки, домашние кошки, львы, тигры и енотовидные собаки, были положительными после взаимодействия с инфицированными людьми.
Выявлено несколько подвидов коронавирусов, появившихся после мутаций:
• в.1.1.7 (202012/01 или 20I / 501Y.V1). Впервые он был изолирован в конце 2020 года (Великобритания), где значительно ускорил рост числа заболевших. Этот вариант содержит более десятка мутаций, некоторые из которых являются компонентами белка шипа. По разным оценкам, этот вариант на 50-75% более заразен, на 25-40% легче передается, чем исходный вирус.
• в.1.351 (20H / 501Y.V2). Этот вариант был идентифицирован как южноафриканский. Вирус содержит еще одну мутацию пикового белка E484K, которая может повлиять на иммунитет от предыдущей инфекции или вакцинации. Клинические последствия этого снижения нейтрализующей активности не выяснены, и предполагается, что индуцированный вакциной иммунитет мРНК сOVID-19 защитит от вируса в.1.351.
• P.1 (20J / 501Y.V3). Штамм был впервые описан японскими учеными у четырех путешественников из Бразилии. Позже он был обнаружен во многих странах, в том числе в США. Этот подвид коронавируса имеет несколько мутаций, в том числе три в пике (пике) рецептора белка S. Мутационные изменения в белке патогена могут увеличить трансмиссивность, повлиять на поствакцинальный иммунитет и уровень защиты после инфекции.
• в.1.427 и в.1.429 (20C / S452R или сAL.20C). К январю 2021 года на эти варианты приходилось 35% вирусов, секвенированных в Южной Калифорнии. Они содержат несколько мутаций в шиповом белке, в том числе L452R, которые увеличивают проницаемость клеток. Мутации in vitro приводят к снижению нейтрализации возбудителя плазмой выздоравливающих и вакцинированных лиц. Эти варианты колонизируют и размножаются в носоглотке в большей степени, чем исходный вирус.
• В. 1.617. Этот вариант коронавируса состоит из нескольких подвариантов (B. 1.617.1, в. 1.617.2 и в. 1.617.3). Впервые он был обнаружен в Индии в октябре 2020 года. Данные о клинических и эпидемиологических характеристиках ограничены. Информация об эффективности вакцин против индийского штамма отсутствует. Ограниченные данные неопубликованных исследований позволяют предположить, что сыворотка вакцинированных лиц сохраняет некоторую нейтрализующую активность в отношении вариантов в.1.617.
Источник инфекции - больной или бессимптомный носитель (при тесном контакте). Путь передачи - воздушный, фекально-оральный (серия случаев). Имеются данные о передаче вируса от человека к животным. Результаты тестов на SARS-CoV2 у некоторых животных, таких как норки, собаки, домашние кошки, львы, тигры и енотовидные собаки, были положительными после взаимодействия с инфицированными людьми.
Факторы риска
Основными факторами риска сOVID-19 являются пожилой возраст (> 65 лет), наличие сахарного диабета, сердечных заболеваний, заболеваний легких и рака. К другим состояниям, которые могут привести к высокому риску тяжелой формы сOVID-19, относятся заболевание почек, серповидноклеточная анемия, ожирение и все иммунодефицитные состояния. Группа риска - реципиенты трансплантата, беременные женщины, курильщики, медицинский персонал, социальные работники, работники сферы обслуживания.
Патогенез
При попадании в верхние дыхательные пути возбудитель колонизирует эпителиальные клетки носоглотки и ротоглотки, активно размножается внутри, разрушая клетки. Нуклеокапсид вируса находится в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных, слезных желез, пищеварительной системы и мочевыводящих путей. Однако основной, быстро достижимой мишенью коронавируса являются альвеолярные клетки легких II типа, что определяет развитие диффузного поражения альвеол.
Одновременно с этими процессами происходит уменьшение количества Т-лимфоцитов, увеличение количества провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-6, ФНО-альфа) вплоть до развития «цитокинового шторма». Явление гиперкоагуляции связано с прямым повреждением эндотелиальным вирусом, застоем крови из-за принудительной иммобилизации, увеличением циркулирующих протромботических факторов (фактор фон Виллебранда, фактор VIII, D-димер, фибриноген и ;).
Коронавирус.
Одновременно с этими процессами происходит уменьшение количества Т-лимфоцитов, увеличение количества провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-6, ФНО-альфа) вплоть до развития «цитокинового шторма». Явление гиперкоагуляции связано с прямым повреждением эндотелиальным вирусом, застоем крови из-за принудительной иммобилизации, увеличением циркулирующих протромботических факторов (фактор фон Виллебранда, фактор VIII, D-димер, фибриноген и ;).
Коронавирус.
Классификация
COVID-19 - это заболевание, в первую очередь поражающее нижние дыхательные пути, хотя антигены вируса обнаружены во всех органах. Считается, что лабораторное определение возбудителя в периферической крови коррелирует с тяжестью патологии. Клинические варианты течения и проявления новой коронавирусной инфекции можно разделить по степени тяжести течения:
• Легкий. Для него характерны разнообразные катаральные симптомы, лихорадка хуже 38 ° с, реже пневмония.
• Средний вес. Сопровождается длительным повышением температуры тела> 38 ° с, одышкой при физической нагрузке, изменениями на КТ.
• Тяжелый. Для него характерно снижение уровня сознания, возбуждение, нарушение дыхания.
• Чрезвычайно тяжелый. Для него характерно выявление признаков ОРДС, сепсиса, полиорганной недостаточности.
• Легкий. Для него характерны разнообразные катаральные симптомы, лихорадка хуже 38 ° с, реже пневмония.
• Средний вес. Сопровождается длительным повышением температуры тела> 38 ° с, одышкой при физической нагрузке, изменениями на КТ.
• Тяжелый. Для него характерно снижение уровня сознания, возбуждение, нарушение дыхания.
• Чрезвычайно тяжелый. Для него характерно выявление признаков ОРДС, сепсиса, полиорганной недостаточности.
Клиническая картина
Инкубационный период от 2 до 14 дней, чаще 5-7 дней. Наиболее частые симптомы сходны с большинством ОРВИ: лихорадка разной степени тяжести, сухой кашель, боль в горле. Больные отмечают потерю вкуса, запаха, головную боль. У трети пациентов наблюдается одышка: она проявляется нарастающим чувством нехватки воздуха, особенно в горизонтальном положении, необходимостью дополнительных усилий для вдоха и выдоха.
Другие могут заметить рецессию межреберных промежутков, надключичных ямок. Больных заставляют сидеть, опираться на руки, они быстро устают, дыхание становится шумным, кожа синеет. В 12-19% случаев сOVID-19 проявляется желудочно-кишечными симптомами: частый жидкий водянистый стул, дискомфорт и боль в животе, а также тошнота и рвота. Одышка в таких случаях присоединяется через 5-8 дней.
Высыпания при этой инфекции разнообразны: волдыри, пятна, шишки и другие предметы; Могут появиться волдыри, отеки, язвы, часто поражаются конечности. У людей старше 80 лет, а также у пациентов с нейрокогнитивными расстройствами основными симптомами сOVID-19 являются бред: зрительные галлюцинации, бред, трудности с расчетом времени, окружающий мир.
У детей может развиться мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C, Kawasaki-like), который проявляется повышением температуры тела, высыпаниями различной формы на коже, слизистых оболочках, увеличением шейных лимфатических узлов. Часто в разгар лихорадки пациенты жалуются на покраснение, дискомфорт в глазах, слезотечение, сильную боль и ограничение подвижности суставов, рвоту, тошноту и диарею.
Симптомы, требующие срочной госпитализации пациента: усиливающаяся одышка, кровохарканье, постоянная боль в груди, внезапная спутанность сознания во время событий, потеря памяти, неспособность проснуться или короткие периоды бодрствования, появление синевато-лилового цвета носогубного треугольника или носогубного треугольника. все лицо, конечности. Даже обращение к врачу требует стойкого сильного поноса, судорог и полного отсутствия мочи более 12 часов.
Ассоциированные симптомы: Водянистый понос. Высокая температура тела. Глубокий сухой кашель. Глюкозурия. Гнойная мокрота. Нехватка воздуха. Одышка. Озноб. Рвота. Субфебрильная температура. Тошнота. Фебрильная температура тела. Эозинопения.
Другие могут заметить рецессию межреберных промежутков, надключичных ямок. Больных заставляют сидеть, опираться на руки, они быстро устают, дыхание становится шумным, кожа синеет. В 12-19% случаев сOVID-19 проявляется желудочно-кишечными симптомами: частый жидкий водянистый стул, дискомфорт и боль в животе, а также тошнота и рвота. Одышка в таких случаях присоединяется через 5-8 дней.
Высыпания при этой инфекции разнообразны: волдыри, пятна, шишки и другие предметы; Могут появиться волдыри, отеки, язвы, часто поражаются конечности. У людей старше 80 лет, а также у пациентов с нейрокогнитивными расстройствами основными симптомами сOVID-19 являются бред: зрительные галлюцинации, бред, трудности с расчетом времени, окружающий мир.
У детей может развиться мультисистемный воспалительный синдром (MIS-C, Kawasaki-like), который проявляется повышением температуры тела, высыпаниями различной формы на коже, слизистых оболочках, увеличением шейных лимфатических узлов. Часто в разгар лихорадки пациенты жалуются на покраснение, дискомфорт в глазах, слезотечение, сильную боль и ограничение подвижности суставов, рвоту, тошноту и диарею.
Симптомы, требующие срочной госпитализации пациента: усиливающаяся одышка, кровохарканье, постоянная боль в груди, внезапная спутанность сознания во время событий, потеря памяти, неспособность проснуться или короткие периоды бодрствования, появление синевато-лилового цвета носогубного треугольника или носогубного треугольника. все лицо, конечности. Даже обращение к врачу требует стойкого сильного поноса, судорог и полного отсутствия мочи более 12 часов.
Ассоциированные симптомы: Водянистый понос. Высокая температура тела. Глубокий сухой кашель. Глюкозурия. Гнойная мокрота. Нехватка воздуха. Одышка. Озноб. Рвота. Субфебрильная температура. Тошнота. Фебрильная температура тела. Эозинопения.
Возможные осложнения
Наиболее частые признаки респираторного дистресс-синдрома (до 41% пациентов), вероятность его развития выше у людей 65 лет и старше, с сахарным диабетом, повышенным артериальным давлением. Тромбоэмболические осложнения в виде тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза глубоких вен, инсульта наблюдаются у 10-40% пациентов. Нарушения ритма сердца встречаются у 17%, симптомы поражения миокарда - у 7%, инфекционно-токсический шок - у 9%.
Энцефалопатия развивается в 30% случаев. Редкие осложнения - синдром Гвинеи-Барре (примерно 10%), вторичный аспергиллез (8-28%), иммунная тромбоцитопения (7%), спонтанный пневмоторакс (0,56%). После заболевания отмечаем постковидный синдром: повышенную утомляемость, одышку, боль в груди, кашель. У пациентов, получающих лечение от сOVID-19, могут наблюдаться психические (тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство) и когнитивные (потеря памяти, концентрация) симптомы.
Энцефалопатия развивается в 30% случаев. Редкие осложнения - синдром Гвинеи-Барре (примерно 10%), вторичный аспергиллез (8-28%), иммунная тромбоцитопения (7%), спонтанный пневмоторакс (0,56%). После заболевания отмечаем постковидный синдром: повышенную утомляемость, одышку, боль в груди, кашель. У пациентов, получающих лечение от сOVID-19, могут наблюдаться психические (тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство) и когнитивные (потеря памяти, концентрация) симптомы.
Диагностика
Проверка диагноза коронавирусной инфекции, ее лечение проводят инфектологи, часто спасатели. По показаниям обращаются к другим медицинским работникам. Важно собрать эпидемиологический анамнез, включая данные о поездках в эндемичные районы, семье, рабочих контактах пациента. Основные клинические, инструментальные и лабораторные признаки сOVID-19:
• Физические данные. При объективном исследовании определяются симптомы дыхательной недостаточности - напряженная осанка, цианоз кожи, одышка. Наблюдается сухой и менее продуктивный кашель, множественная сыпь и повышение температуры тела. В легких редко слышно ослабление дыхания - притупление перкуторного звука. Выявлена гиперемия глотки, заложенность носа, умеренная боль в животе при пальпации, урчание. Проводится визуальная оценка жидкого стула, рвоты, если таковая имеется.
• Лабораторное исследование. Общий клинический анализ крови обычно выявляет лимфопению, тромбоцитоз. Наблюдается повышение СРБ, креатинина, ЛДГ, трансаминаз, ферритина в биохимических анализах крови, нарушение кислотно-щелочного баланса. Часто возникает гипергликемия, а также гиперкоагуляция: повышение ИТП, фибриногена, снижение антитромбина. Критическое течение связано с повышенным уровнем прокальцитонина, D-димера и тяжелой лимфопенией.
• Выявление инфекционных агентов. Диагноз подтверждается методом ПЦР (RT PCR SARS-CoV2). Материал представляет собой мазок из носоглотки, носа, слюны, а также мокроты (индуцировать ее появление не рекомендуется), бронхоальвеолярный лаваж и аспирацию нижних дыхательных путей. Считается, что самый высокий уровень вируса в мазке обнаруживается до появления симптомов; От 5 до 40% мазков могут быть ложноотрицательными.
• Серологический скрининг. ELISA с проверенными тест-системами обеспечивает оценку активности заболевания путем выявления лиц, у которых сOVID-19 не был диагностирован с помощью ПЦР или у которых инфекция протекала бессимптомно или субклинически. ELISA также позволяет идентифицировать людей, которые могут быть невосприимчивыми к инфекциям; серологические образцы защитного титра антител еще не определены.
• Другие лабораторные тесты. Практическая польза от рутинного использования анализов высвобождения гамма-интерферона при сOVID-19 изучается. Выделение вирусной культуры в клинической практике не используется из-за биологического риска коронавируса.
• КТ грудной клетки. Типичные симптомы сOVID-19: двусторонние, преимущественно нижней доли, матовое помутнение у 83% пациентов с утолщением плевры, межлобулярная перегородка в половине случаев, очаговые инфильтраты, расположенные преимущественно на субплевральном уровне по ходу сосудистых пучков. Реже описываются бронхоэктазы, плевральный выпот, перикардит, лимфаденопатия. Требуется динамическое управление ТТ. Рентгенография легких малоинформативна: до 20% пациентов не имеют изменений изображения на протяжении всего заболевания.
• УЗИ легких. Используется, когда КТ недоступен; Исследования чувствительности и специфичности метода для сOVID-19 не проводились. Результаты УЗИ легких у пациентов включают утолщение плевры, разрыв. Субплевральные линии в описываются как дискретные, мультифокальные или сливные. Появляются пятнистые, полосчатые и узловатые уплотнения; возникает эффект наполненных воздухом бронхов на фоне безвоздушного легкого (симптомы альвеолярного отека или пневмонии).
Скрининг бессимптомных людей проводится в тесном контакте с кем-то, кто инфицирован сOVID-19, или в местах, куда люди вынуждены скапливаться (учреждения длительного ухода, центры предварительного заключения, тюрьмы, приюты для бездомных, больницы). Рекомендуется провести ПЦР-тест через 5-7 дней после предполагаемого или фактического контакта с пациентом.
• Физические данные. При объективном исследовании определяются симптомы дыхательной недостаточности - напряженная осанка, цианоз кожи, одышка. Наблюдается сухой и менее продуктивный кашель, множественная сыпь и повышение температуры тела. В легких редко слышно ослабление дыхания - притупление перкуторного звука. Выявлена гиперемия глотки, заложенность носа, умеренная боль в животе при пальпации, урчание. Проводится визуальная оценка жидкого стула, рвоты, если таковая имеется.
• Лабораторное исследование. Общий клинический анализ крови обычно выявляет лимфопению, тромбоцитоз. Наблюдается повышение СРБ, креатинина, ЛДГ, трансаминаз, ферритина в биохимических анализах крови, нарушение кислотно-щелочного баланса. Часто возникает гипергликемия, а также гиперкоагуляция: повышение ИТП, фибриногена, снижение антитромбина. Критическое течение связано с повышенным уровнем прокальцитонина, D-димера и тяжелой лимфопенией.
• Выявление инфекционных агентов. Диагноз подтверждается методом ПЦР (RT PCR SARS-CoV2). Материал представляет собой мазок из носоглотки, носа, слюны, а также мокроты (индуцировать ее появление не рекомендуется), бронхоальвеолярный лаваж и аспирацию нижних дыхательных путей. Считается, что самый высокий уровень вируса в мазке обнаруживается до появления симптомов; От 5 до 40% мазков могут быть ложноотрицательными.
• Серологический скрининг. ELISA с проверенными тест-системами обеспечивает оценку активности заболевания путем выявления лиц, у которых сOVID-19 не был диагностирован с помощью ПЦР или у которых инфекция протекала бессимптомно или субклинически. ELISA также позволяет идентифицировать людей, которые могут быть невосприимчивыми к инфекциям; серологические образцы защитного титра антител еще не определены.
• Другие лабораторные тесты. Практическая польза от рутинного использования анализов высвобождения гамма-интерферона при сOVID-19 изучается. Выделение вирусной культуры в клинической практике не используется из-за биологического риска коронавируса.
• КТ грудной клетки. Типичные симптомы сOVID-19: двусторонние, преимущественно нижней доли, матовое помутнение у 83% пациентов с утолщением плевры, межлобулярная перегородка в половине случаев, очаговые инфильтраты, расположенные преимущественно на субплевральном уровне по ходу сосудистых пучков. Реже описываются бронхоэктазы, плевральный выпот, перикардит, лимфаденопатия. Требуется динамическое управление ТТ. Рентгенография легких малоинформативна: до 20% пациентов не имеют изменений изображения на протяжении всего заболевания.
• УЗИ легких. Используется, когда КТ недоступен; Исследования чувствительности и специфичности метода для сOVID-19 не проводились. Результаты УЗИ легких у пациентов включают утолщение плевры, разрыв. Субплевральные линии в описываются как дискретные, мультифокальные или сливные. Появляются пятнистые, полосчатые и узловатые уплотнения; возникает эффект наполненных воздухом бронхов на фоне безвоздушного легкого (симптомы альвеолярного отека или пневмонии).
Скрининг бессимптомных людей проводится в тесном контакте с кем-то, кто инфицирован сOVID-19, или в местах, куда люди вынуждены скапливаться (учреждения длительного ухода, центры предварительного заключения, тюрьмы, приюты для бездомных, больницы). Рекомендуется провести ПЦР-тест через 5-7 дней после предполагаемого или фактического контакта с пациентом.
Диф. диагностика
Дифференциальный диагноз ставится с респираторными инфекциями, часто отличия могут быть только лабораторными. Подобные клинические симптомы наблюдаются при следующих патологиях:
• грипп;
• респираторно-синцитиальная вирусная инфекция;
• ОРВИ;
• МОРЕ.
В клинику дыхательной недостаточности также можно отнести пневмонию бактериальной природы, ХОБЛ, бронхоэктазы. При отравлении газообразными веществами анафилаксия обычно имеет четкую историю.
ИФА на антитела против коронавируса SARS-CoV-2.
• грипп;
• респираторно-синцитиальная вирусная инфекция;
• ОРВИ;
• МОРЕ.
В клинику дыхательной недостаточности также можно отнести пневмонию бактериальной природы, ХОБЛ, бронхоэктазы. При отравлении газообразными веществами анафилаксия обычно имеет четкую историю.
ИФА на антитела против коронавируса SARS-CoV-2.
Лечение
Большинство пациентов с новой коронавирусной инфекцией, за исключением тяжелого течения, группы высокого риска по развитию осложнений и наличию эпидемических показаний, лечатся в амбулаторных условиях. Назначен постельный или полупостельный режим, адекватное поступление кислорода и восполнение потерь жидкости. Одним из контролируемых условий терапии является назначение нутритивной поддержки пациентам пожилого и старческого возраста, а также тем, кто находится на ИВЛ.
Начать лечение необходимо в первую неделю болезни (как только появятся первые симптомы). Если дыхательная недостаточность прогрессирует, рекомендуется перевод в отделение интенсивной терапии. Обычно пациенты с легкой формой сOVID-19 выздоравливают в течение 2 недель, в то время как период выздоровления для тяжелобольных составляет 2-3 месяца и более. Чаще всего используются следующие лечебные тактики:
• Этиотропная терапия. Лекарствами выбора, согласно ВМР Минздрава России, являются селективный ингибитор РНК-полимеразы, аналог аденозинтрифосфата, рекомбинантный интерферон альфа, а также индукторы интерферона, противовирусные препараты и антикоидная плазма. Рекомендуется использование рекомбинантных моноклональных антител - иммуноглобулина человека.
• Патогенетическое лечение. У госпитализированных пациентов его проводят с помощью ингибиторов Янус-киназы, ИЛ-17, ИЛ-6 или блокаторов рецептора ИЛ-6. У тяжелых пациентов разрешено применение глюкокортикостероидов - ингибитора IL1β. При ОРДС проводится антитромботическая терапия (антикоагулянты) и используются препараты экзогенного сурфактанта.
• Симптоматическое лечение. Для снятия возникающих симптомов допускается применение жаропонижающих средств, назальных деконгестантов, муколитиков и других лекарственных средств. Больным, особенно старческого, пожилого возраста, при делирии могут быть назначены транквилизаторы. При доказанной вторичной бактериальной инфекции назначают антибактериальные средства.
Лечение дыхательной недостаточности проводится поэтапно: кислородная терапия через маску для лица, назальные канюли, при неэффективности - положение лежа (лежа на животе; разрешено на боку) не менее 12-16 часов в сутки или НИВЛ. в режиме сPAP. Усиление симптомов респираторной слабости требует интубации трахеи и инвазивной искусственной вентиляции легких. Стойкая гиперкапния и кислородная недостаточность являются показаниями к применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Молекула интерферона бета ингибирует репликацию SARS-CoV2 in vitro, но промежуточные результаты крупного международного исследования пациентов не показали явной пользы при тяжелой форме сOVID-19 (при подкожном или внутривенном введении). Но бета-интерферон, вводимый через небулайзер, значительно увеличивал шанс выздоровления к 15 дню по сравнению с плацебо. Ряд исследований по оценке лечения интерфероном лямбда продолжается.
Вещества, предлагаемые для лечения сOVID-19, включают противовирусные препараты прямого действия против HCV, селективный ингибитор рецепторов серотонина, блокатор H2-гистамина и цинк. Полученных данных недостаточно для подтверждения их положительной роли у пациентов, и есть свидетельства отсутствия клинической пользы для некоторых лекарств (гомоморфинаны, витамин D). Лечение сOVID-19 этими агентами ограничено исследованиями.
Ограниченные исследования показывают, что у некоторых амбулаторных пациентов с сOVID-19 с факторами риска серьезных заболеваний раннее лечение моноклональными антителами (или высокотитровая плазменная терапия) может замедлить прогрессирование инфекции. Эти препараты требуют внутривенного введения, их введение неэффективно после третьего дня болезни, что затрудняет их широкое применение.
Начать лечение необходимо в первую неделю болезни (как только появятся первые симптомы). Если дыхательная недостаточность прогрессирует, рекомендуется перевод в отделение интенсивной терапии. Обычно пациенты с легкой формой сOVID-19 выздоравливают в течение 2 недель, в то время как период выздоровления для тяжелобольных составляет 2-3 месяца и более. Чаще всего используются следующие лечебные тактики:
• Этиотропная терапия. Лекарствами выбора, согласно ВМР Минздрава России, являются селективный ингибитор РНК-полимеразы, аналог аденозинтрифосфата, рекомбинантный интерферон альфа, а также индукторы интерферона, противовирусные препараты и антикоидная плазма. Рекомендуется использование рекомбинантных моноклональных антител - иммуноглобулина человека.
• Патогенетическое лечение. У госпитализированных пациентов его проводят с помощью ингибиторов Янус-киназы, ИЛ-17, ИЛ-6 или блокаторов рецептора ИЛ-6. У тяжелых пациентов разрешено применение глюкокортикостероидов - ингибитора IL1β. При ОРДС проводится антитромботическая терапия (антикоагулянты) и используются препараты экзогенного сурфактанта.
• Симптоматическое лечение. Для снятия возникающих симптомов допускается применение жаропонижающих средств, назальных деконгестантов, муколитиков и других лекарственных средств. Больным, особенно старческого, пожилого возраста, при делирии могут быть назначены транквилизаторы. При доказанной вторичной бактериальной инфекции назначают антибактериальные средства.
Лечение дыхательной недостаточности проводится поэтапно: кислородная терапия через маску для лица, назальные канюли, при неэффективности - положение лежа (лежа на животе; разрешено на боку) не менее 12-16 часов в сутки или НИВЛ. в режиме сPAP. Усиление симптомов респираторной слабости требует интубации трахеи и инвазивной искусственной вентиляции легких. Стойкая гиперкапния и кислородная недостаточность являются показаниями к применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Молекула интерферона бета ингибирует репликацию SARS-CoV2 in vitro, но промежуточные результаты крупного международного исследования пациентов не показали явной пользы при тяжелой форме сOVID-19 (при подкожном или внутривенном введении). Но бета-интерферон, вводимый через небулайзер, значительно увеличивал шанс выздоровления к 15 дню по сравнению с плацебо. Ряд исследований по оценке лечения интерфероном лямбда продолжается.
Вещества, предлагаемые для лечения сOVID-19, включают противовирусные препараты прямого действия против HCV, селективный ингибитор рецепторов серотонина, блокатор H2-гистамина и цинк. Полученных данных недостаточно для подтверждения их положительной роли у пациентов, и есть свидетельства отсутствия клинической пользы для некоторых лекарств (гомоморфинаны, витамин D). Лечение сOVID-19 этими агентами ограничено исследованиями.
Ограниченные исследования показывают, что у некоторых амбулаторных пациентов с сOVID-19 с факторами риска серьезных заболеваний раннее лечение моноклональными антителами (или высокотитровая плазменная терапия) может замедлить прогрессирование инфекции. Эти препараты требуют внутривенного введения, их введение неэффективно после третьего дня болезни, что затрудняет их широкое применение.
Прогноз
Прогноз для людей без декомпенсированной соматической патологии при своевременном обращении за медицинской помощью благоприятный. У некоторых пациентов с легкими изначально симптомами заболевание может прогрессировать в течение недели. Смертность среди людей с сOVID-19 составляет 2,3%. Неблагоприятные исходы наблюдаются преимущественно у пациентов интенсивной терапии.
Профилактика
К неспецифическим мерам по предотвращению заражения сOVID-19 относятся избегание людных мест, особенно закрытых, использование масок или дыхательных аппаратов и тщательная личная гигиена. Важно соблюдать меры самоизоляции пациента и контакта, социальное дистанцирование и своевременное лечение, чтобы компенсировать хроническое заболевание. Скрининг групп высокого риска - это мера предотвращения распространения.
Вакцинация против новой коронавирусной инфекции.
Первые клинические испытания вакцин сOVID-19 на людях начались в марте 2020 года. Существуют разные подходы к производству препаратов для иммунизации: разработаны РНК-вакцины, векторы, рекомбинантный белок, инактивированные вакцины. Ни одно из ранних исследований не выявило серьезных проблем с безопасностью, но все вакцины вызывали системные побочные эффекты (лихорадка, озноб, головная боль, усталость, миалгия, артралгия) у некоторой части участников. С мая 2021 года зарегистрированы следующие вакцины:
• Гам-COVID-Вак (Спутник В, Институт Гамалеи, Россия). Состоит из нереплицированных векторов, содержащих гликопротеин-шип. Внутримышечно: сначала доза аденовирусного вектора 26, затем порция аденовирусного вектора 5. Эффективность - 91,6%. Клинические испытания препарата (фазы I, II, III) проходили в июне 2020 - мае 2021 года. Иммунизация населения началась в декабре 2020 года. Также производился «Гам-COVID-Vac-Lyo» в форме лиофилизата.
• Sputnik Light (Институт Гамалеи, Россия). Вакцина представляет собой вектор человеческого аденовируса серотипа 26 (по сути, первый компонент Sputnik V). Вакцина вводится внутримышечно однократно, эффективность 84,5%. Клинические испытания препарата (I, II фазы) проходили с июня по август 2020 года. Массовая вакцинация населения началась в декабре 2020 года.
• EpiVacCorona (ФБУН «Вектор« Роспотребнадзор », Россия) Вакцина на основе пептидных антигенов, синтезированных из белка S SARS-CoV2, конъюгированного с белком-носителем, вводимая внутримышечно дважды с интервалом 21 день. Эффективность - 100%. Клинические испытания. прием препарата (фазы I, II) проходил в июле 2020 - феврале 2021 года. Фаза III началась в октябре 2020 года, срок окончания открыт. Массовая вакцинация населения началась в январе 2021 года.
• КовиВак (ФГБУН «ФНИЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН», Россия). Содержит полностью деактивированный коронавирус. Вакцина вводится внутримышечно, дважды, через 14 дней. Предварительные отчеты об эффективности - 90%. Клинические испытания препарата (фазы I, II) проводились с декабря 2020 года по апрель 2021 года и в настоящее время проходят исследования фазы III. Вакцинация населения началась в марте 2021 года.
• сomirnaty (Pfizer-BioNTech сOVID-19, США / Германия). Вакцинная мРНК в форме липидных наночастиц, представляющая полноразмерный белок S. Вводится внутримышечно, дважды, интервал между инъекциями - три недели. КПД 91,7-95%. Клинические испытания препарата (фазы I, II) проводились в августе-декабре 2020 года, фаза III началась в декабре 2020 года и продлится до 2023 года. Вакцинация населения США и некоторых европейских стран началась в декабре 2020 года.
• мРНК-1273 (современный сOVID-19, США). Содержит мРНК, доставленную в липидную наночастицу для полноразмерной экспрессии белка S. Вакцина вводится внутримышечно, дважды с 28-дневным перерывом. КПД 86,4-94,1%. Клинические испытания (фазы I, II) проводились в августе-декабре 2020 года, фаза III началась в июле 2020 года и продлится до 2022 года. Иммунизация граждан Северной Америки, Евросоюза, Израиля разрешена с декабря 2020 года.
• Ad26.COV2.S (Janssen / Johnson & Johnson сOVID-19, США / Бельгия / Нидерланды). Вакцина основана на неспособном к репликации векторе аденовируса-26, экспрессирующем стабилизированный белок S. Применяется внутримышечно в виде одной дозы или двух доз с 56-дневным перерывом. КПД 66,9%. Клинические испытания (фазы I, II, III) проводились в июле-декабре 2020 года. Иммунизация в странах ЕС, США, на Ближнем Востоке началась в ноябре 2020 года.
• Вахшеврия / Ковишилд (Оксфордский университет, АстраЗенека, Великобритания). Включает аденовирусный вектор шимпанзе, экспрессирующий спайковый белок. Две дозы вакцины вводятся внутримышечно с интервалом 4-12 недель и более. КПД - 76%. Клинические испытания (фазы I, II) проводились в июле-сентябре 2020 года, фаза III началась в ноябре 2020 года, рассчитана до сентября 2021 года. Вакцинация населения стран ЕС началась в ноябре 2020 года.
• Вакцина Novavax сOVID-19 (Novavax, США). Вакцина с рекомбинантным белком в виде наночастиц, состоящая из передовых гликопротеинов и адъюванта Matrix-M1. Вакцина вводится внутримышечно дважды с интервалом 21 день. КПД - 89,3%. Клинические испытания (фазы I, II) прошли в мае-сентябре 2020 года, фаза III началась в декабре 2020 года с открытой датой окончания. Вакцинация в Канаде и Великобритании началась в феврале 2021 года.
• Конвидии. CanSino вiologics, Китай). Вакцина против сOVID-19 на основе не размножающегося аденовируса 5 вводится однократно внутримышечно. Данные об эффективности опубликованы не полностью, это предварительные данные примерно на 75%. Клинические испытания (фазы I, II) прошли в мае-сентябре 2020 года, фаза III была запущена в августе 2020 года с открытой датой окончания. Вакцинация стран Азии, Европы и Южной Америки началась в феврале 2021 года.
• Вакцина Sinopharm сOVID-19 (Sinopharm, Китай). Вакцина, инактивированная адъювантом (гидроксид алюминия). Его вводят внутримышечно дважды с интервалом 28 дней. Предварительно заявленный КПД 79-86%. Клинические испытания (фазы I, II) проходили в апреле-октябре 2020 года, фаза III началась в июле 2020 года без точной даты окончания. Вакцинация населения стран Азии и Ближнего Востока стала доступна с января 2021 года.
• КоронаВак (Синовац, Китай). Вакцина инактивированная гидроксидом алюминия (адъювант). Это двухдозовый препарат, вводимый через 21 день внутримышечно. Предварительно заявленный КПД составляет 50-91%. Клинические испытания (фазы I, II) проводились в мае-июле 2020 года, фаза III началась в июле 2020 года с открытой датой завершения. Массовая иммунизация в Китае, Турции и ряде других стран разрешена в январе 2021 года.
• Коваксин (Bharat вiotech, Индия). Это инактивированная вакцина, она также содержит адъювант (агонист толл-подобных рецепторов). Делается внутримышечно дважды, через 28 дней. Сообщается, что он эффективен до 81%. Клинические испытания (фазы I, II) прошли в мае-ноябре 2020 года, фаза III была запущена в ноябре 2020 года. Массовая иммунизация в Индии началась в январе 2021 года.
Covid 19. Процедура снятия многоразового защитного комбинезона.
Показывать.
Вакцинация против новой коронавирусной инфекции.
Первые клинические испытания вакцин сOVID-19 на людях начались в марте 2020 года. Существуют разные подходы к производству препаратов для иммунизации: разработаны РНК-вакцины, векторы, рекомбинантный белок, инактивированные вакцины. Ни одно из ранних исследований не выявило серьезных проблем с безопасностью, но все вакцины вызывали системные побочные эффекты (лихорадка, озноб, головная боль, усталость, миалгия, артралгия) у некоторой части участников. С мая 2021 года зарегистрированы следующие вакцины:
• Гам-COVID-Вак (Спутник В, Институт Гамалеи, Россия). Состоит из нереплицированных векторов, содержащих гликопротеин-шип. Внутримышечно: сначала доза аденовирусного вектора 26, затем порция аденовирусного вектора 5. Эффективность - 91,6%. Клинические испытания препарата (фазы I, II, III) проходили в июне 2020 - мае 2021 года. Иммунизация населения началась в декабре 2020 года. Также производился «Гам-COVID-Vac-Lyo» в форме лиофилизата.
• Sputnik Light (Институт Гамалеи, Россия). Вакцина представляет собой вектор человеческого аденовируса серотипа 26 (по сути, первый компонент Sputnik V). Вакцина вводится внутримышечно однократно, эффективность 84,5%. Клинические испытания препарата (I, II фазы) проходили с июня по август 2020 года. Массовая вакцинация населения началась в декабре 2020 года.
• EpiVacCorona (ФБУН «Вектор« Роспотребнадзор », Россия) Вакцина на основе пептидных антигенов, синтезированных из белка S SARS-CoV2, конъюгированного с белком-носителем, вводимая внутримышечно дважды с интервалом 21 день. Эффективность - 100%. Клинические испытания. прием препарата (фазы I, II) проходил в июле 2020 - феврале 2021 года. Фаза III началась в октябре 2020 года, срок окончания открыт. Массовая вакцинация населения началась в январе 2021 года.
• КовиВак (ФГБУН «ФНИЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН», Россия). Содержит полностью деактивированный коронавирус. Вакцина вводится внутримышечно, дважды, через 14 дней. Предварительные отчеты об эффективности - 90%. Клинические испытания препарата (фазы I, II) проводились с декабря 2020 года по апрель 2021 года и в настоящее время проходят исследования фазы III. Вакцинация населения началась в марте 2021 года.
• сomirnaty (Pfizer-BioNTech сOVID-19, США / Германия). Вакцинная мРНК в форме липидных наночастиц, представляющая полноразмерный белок S. Вводится внутримышечно, дважды, интервал между инъекциями - три недели. КПД 91,7-95%. Клинические испытания препарата (фазы I, II) проводились в августе-декабре 2020 года, фаза III началась в декабре 2020 года и продлится до 2023 года. Вакцинация населения США и некоторых европейских стран началась в декабре 2020 года.
• мРНК-1273 (современный сOVID-19, США). Содержит мРНК, доставленную в липидную наночастицу для полноразмерной экспрессии белка S. Вакцина вводится внутримышечно, дважды с 28-дневным перерывом. КПД 86,4-94,1%. Клинические испытания (фазы I, II) проводились в августе-декабре 2020 года, фаза III началась в июле 2020 года и продлится до 2022 года. Иммунизация граждан Северной Америки, Евросоюза, Израиля разрешена с декабря 2020 года.
• Ad26.COV2.S (Janssen / Johnson & Johnson сOVID-19, США / Бельгия / Нидерланды). Вакцина основана на неспособном к репликации векторе аденовируса-26, экспрессирующем стабилизированный белок S. Применяется внутримышечно в виде одной дозы или двух доз с 56-дневным перерывом. КПД 66,9%. Клинические испытания (фазы I, II, III) проводились в июле-декабре 2020 года. Иммунизация в странах ЕС, США, на Ближнем Востоке началась в ноябре 2020 года.
• Вахшеврия / Ковишилд (Оксфордский университет, АстраЗенека, Великобритания). Включает аденовирусный вектор шимпанзе, экспрессирующий спайковый белок. Две дозы вакцины вводятся внутримышечно с интервалом 4-12 недель и более. КПД - 76%. Клинические испытания (фазы I, II) проводились в июле-сентябре 2020 года, фаза III началась в ноябре 2020 года, рассчитана до сентября 2021 года. Вакцинация населения стран ЕС началась в ноябре 2020 года.
• Вакцина Novavax сOVID-19 (Novavax, США). Вакцина с рекомбинантным белком в виде наночастиц, состоящая из передовых гликопротеинов и адъюванта Matrix-M1. Вакцина вводится внутримышечно дважды с интервалом 21 день. КПД - 89,3%. Клинические испытания (фазы I, II) прошли в мае-сентябре 2020 года, фаза III началась в декабре 2020 года с открытой датой окончания. Вакцинация в Канаде и Великобритании началась в феврале 2021 года.
• Конвидии. CanSino вiologics, Китай). Вакцина против сOVID-19 на основе не размножающегося аденовируса 5 вводится однократно внутримышечно. Данные об эффективности опубликованы не полностью, это предварительные данные примерно на 75%. Клинические испытания (фазы I, II) прошли в мае-сентябре 2020 года, фаза III была запущена в августе 2020 года с открытой датой окончания. Вакцинация стран Азии, Европы и Южной Америки началась в феврале 2021 года.
• Вакцина Sinopharm сOVID-19 (Sinopharm, Китай). Вакцина, инактивированная адъювантом (гидроксид алюминия). Его вводят внутримышечно дважды с интервалом 28 дней. Предварительно заявленный КПД 79-86%. Клинические испытания (фазы I, II) проходили в апреле-октябре 2020 года, фаза III началась в июле 2020 года без точной даты окончания. Вакцинация населения стран Азии и Ближнего Востока стала доступна с января 2021 года.
• КоронаВак (Синовац, Китай). Вакцина инактивированная гидроксидом алюминия (адъювант). Это двухдозовый препарат, вводимый через 21 день внутримышечно. Предварительно заявленный КПД составляет 50-91%. Клинические испытания (фазы I, II) проводились в мае-июле 2020 года, фаза III началась в июле 2020 года с открытой датой завершения. Массовая иммунизация в Китае, Турции и ряде других стран разрешена в январе 2021 года.
• Коваксин (Bharat вiotech, Индия). Это инактивированная вакцина, она также содержит адъювант (агонист толл-подобных рецепторов). Делается внутримышечно дважды, через 28 дней. Сообщается, что он эффективен до 81%. Клинические испытания (фазы I, II) прошли в мае-ноябре 2020 года, фаза III была запущена в ноябре 2020 года. Массовая иммунизация в Индии началась в январе 2021 года.
Covid 19. Процедура снятия многоразового защитного комбинезона.
Показывать.
Список литературы
1. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика/ Никифоров В.В., СурановаТ.Г., Миронов А. Ю., Забозлаев Ф.Г. 2020.
2. 1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021).
3. Клинические рекомендации по ведениютяжелогоостро гореспираторного синдрома (ТОРС, ТОРИ, SARI), обусловленногоновой коронавирусной инфекцией (COVID-19)/ ВОЗ. 13.03.2020.
4. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции сOVID-19/ Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. 2020.
2. 1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021).
3. Клинические рекомендации по ведениютяжелогоостро гореспираторного синдрома (ТОРС, ТОРИ, SARI), обусловленногоновой коронавирусной инфекцией (COVID-19)/ ВОЗ. 13.03.2020.
4. Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции сOVID-19/ Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. 2020.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Что сделать врачу (осмотр)
- Пальпация при заболеваниях верхних дыхательных путей
- Перкуссия при заболеваниях верхних дыхательных путей
- Измерение объема лимфоузлов
- Визуальный осмотр терапевтический
- Измерение частоты дыхания
- Исследование пульса
- Визуальное исследование при инфекционном заболевании
- Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании
- Антропометрические исследования
- Сбор анамнеза и жалоб терапевтический
Клиники с лучшими ценами (по 35 выбранным медуслугам)
|
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (м. Краснопресненская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
рейтинг: 4.4
|
82420₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
95690₽ | |
| МЕДСИ в Митино - Москва (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.2
|
34810₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
34910₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
34910₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
34910₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Благовещенском переулке - Москва (м. Маяковская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(915) 047-23-65 |
рейтинг: 4.3
|
34910₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
34910₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Солянке - Москва (м. Китай-Город) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 +7(495) 730-14-34 +7(985) 239-51-02 |
рейтинг: 4.3
|
34910₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
34910₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||