Другие названия и синонимы
Vasovagal fainting, Вазодепрессорные обмороки, Вазомотрные обмороки.
МКБ-10 коды
Описание
Вазовагальный обморок. Это эпизоды кратковременной потери сознания из-за рефлекторной вазодилатации и замедления сердечного ритма из-за повышенной возбудимости блуждающего нерва. Обмороку обычно предшествуют продромальные признаки (головокружение, сердцебиение, бледность), а в фазе выздоровления присутствует слабость. Обморок сопровождается падениями, которые имеют тенденцию повторяться. Диагностические меры включают клинические обследования, ортостатические тесты и мониторинг ЭКГ. Лечение проводится с использованием нефармакологических, фармакологических, инвазивных методов.
Дополнительные факты
Вазовагальный обморок (простой, вазомоторный, вазодепрессор) широко распространен в популяции - он диагностируется у 25% населения. По крайней мере, один эпизод истории обморока наблюдается у 42% женщин и 32% мужчин в возрасте 60 лет. Дети болеют сравнительно редко, частота патологии значительно возрастает у подростков. Большинство случаев регистрируется до 40 лет, рефлекторный обморок крайне редко встречается у пожилых людей. Вазовагальный обморок чаще встречается у женщин. Согласно некоторым исследованиям, афроамериканцы могут иметь меньший риск развития патологии, чем кавказская порода.
Причины
Синкопальное состояние имеет рефлекторный рефлекс из-за воздействия на организм различных внешних раздражителей, которые вызывают патологические вегетативные реакции. Как наиболее распространенный тип нейрогенного обморока, вазовагальный вариант обычно возникает в ситуациях сильного психоэмоционального стресса. Обморок вызван острой болью или ожиданиями (с лечением зубов, инъекциями, диагностическими процедурами) и другими проблемами. Аналогичная реакция возникает при взятии крови - когда ее берут на анализ, для донорства, у студентов-медиков во время операции.
Помимо влияния эмоциональных факторов, развитию вазовагального обморока предшествует ортостатическая нагрузка. Длительное пребывание, стоя или сидя, особенно в душных и людных комнатах и в период поста («обморок церкви»), становится важным патологическим фактором. Предрасполагающими факторами являются обезвоживание (интенсивная физическая активность, рвота, потеря менструальной крови), усталость, недосыпание. Появлению обморока способствует повышение комнатной температуры (в сауне, джакузи), употреблении алкоголя, гипотензивных препаратов.
Вазомоторный обморок развивается на фоне индивидуальной предрасположенности к определенному типу вегетативной реакции. Роль наследственных факторов подтверждается различными работами, в том числе изучением моно и дизиготных близнецов. Описывая рецидив обморока у пациентов и их родственников, авторы указывают на положительный семейный анамнез в 19-90% случаев. Для вазовагального обморока предполагается сложное наследование с участием многих генов, влияние которых пересекается с факторами окружающей среды, но значительных мутаций пока не выявлено.
Помимо влияния эмоциональных факторов, развитию вазовагального обморока предшествует ортостатическая нагрузка. Длительное пребывание, стоя или сидя, особенно в душных и людных комнатах и в период поста («обморок церкви»), становится важным патологическим фактором. Предрасполагающими факторами являются обезвоживание (интенсивная физическая активность, рвота, потеря менструальной крови), усталость, недосыпание. Появлению обморока способствует повышение комнатной температуры (в сауне, джакузи), употреблении алкоголя, гипотензивных препаратов.
Вазомоторный обморок развивается на фоне индивидуальной предрасположенности к определенному типу вегетативной реакции. Роль наследственных факторов подтверждается различными работами, в том числе изучением моно и дизиготных близнецов. Описывая рецидив обморока у пациентов и их родственников, авторы указывают на положительный семейный анамнез в 19-90% случаев. Для вазовагального обморока предполагается сложное наследование с участием многих генов, влияние которых пересекается с факторами окружающей среды, но значительных мутаций пока не выявлено.
Патогенез
Точный механизм вазовагального обморока до конца не изучен. Предположительно, они возникают вследствие рефлекторных изменений сосудистого тонуса и / или частоты сердечных сокращений. Чрезмерное отложение крови в системе нижних конечностей, живота и таза приводит к внезапному снижению преднагрузки. Компенсаторная симпатическая стимуляция увеличивает силу сокращений миокарда и вызывает раздражение механорецепторов стенки желудочка, вызывая кардиоингибирующий рефлекс Безольда-Яриша с усиленным вагальным эффектом.
Вызванная отсутствием симпатического тонуса, периферическая вазодилатация и брадикардия вызывают временную гипотензию, которая сопровождается снижением мозгового кровотока и потерей сознания. Другие предполагаемые механизмы вазомоторного обморока включают влияние биологических медиаторов и гормонов - серотонина, вазопрессина, эндорфина, адреналина. У пациентов с рецидивирующим обмороком присутствуют различные фенотипические варианты регуляции катехоламинов в тонусе сосудов.
Некоторые исследователи рассматривают простую потерю сознания не как патологию, а как полезную реакцию на серьезные стрессовые воздействия, направленные на ослабление потенциально опасной симпатической стимуляции. Замедление сердечного ритма, вызванное вазовагальным рефлексом, снижает потребление кислорода миокардом в опасных для жизни условиях. Поэтому предлагается рассматривать вазомоторный обморок как эволюционный защитный механизм, который приобретает у людей более выраженную форму благодаря своему вертикальному положению и объему мозга.
Вызванная отсутствием симпатического тонуса, периферическая вазодилатация и брадикардия вызывают временную гипотензию, которая сопровождается снижением мозгового кровотока и потерей сознания. Другие предполагаемые механизмы вазомоторного обморока включают влияние биологических медиаторов и гормонов - серотонина, вазопрессина, эндорфина, адреналина. У пациентов с рецидивирующим обмороком присутствуют различные фенотипические варианты регуляции катехоламинов в тонусе сосудов.
Некоторые исследователи рассматривают простую потерю сознания не как патологию, а как полезную реакцию на серьезные стрессовые воздействия, направленные на ослабление потенциально опасной симпатической стимуляции. Замедление сердечного ритма, вызванное вазовагальным рефлексом, снижает потребление кислорода миокардом в опасных для жизни условиях. Поэтому предлагается рассматривать вазомоторный обморок как эволюционный защитный механизм, который приобретает у людей более выраженную форму благодаря своему вертикальному положению и объему мозга.
Классификация
Простой обморок является частью структуры нейрокардиогенного обморока. Учитывая этиологию, они делятся на два варианта - типичный (эмоциональный, ортостатический) и атипичный. Последние характеризуются отсутствием триггеров и продромальных явлений, поэтому их иногда называют «злокачественными». По гемодинамическим показателям вазомоторный обморок классифицируется следующим образом:
• Смешанный (1 тип). Частота сердечных сокращений падает более чем на 10% по сравнению с исходной и достигает 40 ударов в минуту или менее (но не дольше 10 секунд) без асистолии или остановки сердца на срок до 3 секунд. Брадикардии предшествует падение артериального давления.
• Кардиоингибитор (тип 2). Минимальная частота сердечных сокращений остается ниже 40 ударов в минуту в течение более 10 секунд. Асистолия отсутствует (тип 2А) или длится более 3 секунд (тип 2В). Во втором случае гипотония возникает одновременно с уменьшением частоты сердечных сокращений.
• Vasodepressor (тип 3). Потеря сознания связана с артериальной гипотензией без выраженной брадикардии. Падение сердечного ритма составляет менее 1/10 от максимальной частоты.
• Смешанный (1 тип). Частота сердечных сокращений падает более чем на 10% по сравнению с исходной и достигает 40 ударов в минуту или менее (но не дольше 10 секунд) без асистолии или остановки сердца на срок до 3 секунд. Брадикардии предшествует падение артериального давления.
• Кардиоингибитор (тип 2). Минимальная частота сердечных сокращений остается ниже 40 ударов в минуту в течение более 10 секунд. Асистолия отсутствует (тип 2А) или длится более 3 секунд (тип 2В). Во втором случае гипотония возникает одновременно с уменьшением частоты сердечных сокращений.
• Vasodepressor (тип 3). Потеря сознания связана с артериальной гипотензией без выраженной брадикардии. Падение сердечного ритма составляет менее 1/10 от максимальной частоты.
Клиническая картина
Активация вегетативной нервной системы и гипоперфузия мозговой ткани обычно сопровождаются предсинкопальными явлениями. Продромальные симптомы испытывают две трети людей с вазовагальными эпизодами. Они представлены головокружением, шумом в ушах, мерцающими «мухами» перед глазами. Больные бледнеют, отмечают учащенное сердцебиение, тошноту, чувство тревоги. Симптомы, предшествующие синкопальному эпизоду, кратковременны (в среднем около 2,5 минут), быстро исчезают в горизонтальном положении.
Пациенты часто не помнят тот самый момент потери сознания и падения. Амнезия характерна для 20% молодых и 50% пожилых людей. Во время обморока могут возникнуть очаговые неврологические симптомы, которые не перерастают в постоянный дефицит. Синкопальное состояние обычно кратковременное (30-60 секунд), характеризуется артериальной гипотензией, нитевидным пульсом, брадикардией. При длительной гипоперфузии головного мозга могут возникать миоклонические судороги.
Каждый случай вазовагального обморока имеет индивидуальный набор предрасполагающих факторов и клинических симптомов. До трети случаев связаны с нетипичными проявлениями с отсутствующим или очень коротким продромальным периодом. Внезапный обморок может длиться дольше обычного - до 4-5 минут. Фаза восстановления характеризуется сильной усталостью, которая длится до нескольких часов. Возможны головная боль, головокружение, сухость во рту. После приступа кожа становится теплой и влажной.
Подростки и молодые люди высокого роста с астеническим телосложением и плохо развитыми мышцами особенно чувствительны к вазомоторной импотенции. При детальном рассмотрении они показывают другие признаки вегетативной дисфункции, тревожных расстройств. Многие клинические проявления соответствуют синдромам постуральной ортостатической тахикардии и хронической усталости. Пациенты с рефлекторным обмороком могут испытывать желудочно-кишечную дисфункцию, нейроциркуляторную дистонию, феномен Рейно и мигрени.
Ассоциированные симптомы: Мелькание мушек перед глазами. Потливость. Судороги. Судороги в ногах. Холодный пот. Шум в ушах.
Пациенты часто не помнят тот самый момент потери сознания и падения. Амнезия характерна для 20% молодых и 50% пожилых людей. Во время обморока могут возникнуть очаговые неврологические симптомы, которые не перерастают в постоянный дефицит. Синкопальное состояние обычно кратковременное (30-60 секунд), характеризуется артериальной гипотензией, нитевидным пульсом, брадикардией. При длительной гипоперфузии головного мозга могут возникать миоклонические судороги.
Каждый случай вазовагального обморока имеет индивидуальный набор предрасполагающих факторов и клинических симптомов. До трети случаев связаны с нетипичными проявлениями с отсутствующим или очень коротким продромальным периодом. Внезапный обморок может длиться дольше обычного - до 4-5 минут. Фаза восстановления характеризуется сильной усталостью, которая длится до нескольких часов. Возможны головная боль, головокружение, сухость во рту. После приступа кожа становится теплой и влажной.
Подростки и молодые люди высокого роста с астеническим телосложением и плохо развитыми мышцами особенно чувствительны к вазомоторной импотенции. При детальном рассмотрении они показывают другие признаки вегетативной дисфункции, тревожных расстройств. Многие клинические проявления соответствуют синдромам постуральной ортостатической тахикардии и хронической усталости. Пациенты с рефлекторным обмороком могут испытывать желудочно-кишечную дисфункцию, нейроциркуляторную дистонию, феномен Рейно и мигрени.
Ассоциированные симптомы: Мелькание мушек перед глазами. Потливость. Судороги. Судороги в ногах. Холодный пот. Шум в ушах.
Возможные осложнения
Рулевое управление на большой высоте при работе с механизмами, движущимися вблизи воды или огня, может привести к серьезным травмам и даже смерти. Вероятность вреда увеличивается в пожилом возрасте, особенно при сопутствующих заболеваниях. Синкопальные состояния у представителей определенных профессий (водителей, водителей, пилотов) опасны не только для самих пациентов, но и для окружающих. Особого внимания заслуживают нетипичные случаи внезапной и длительной потери сознания, часто рецидивирующие обмороки с асистолическими паузами.
Диагностика
В диагностике вазовагального обморока большое значение имеет клиническое обследование с анализом жалоб и анамнестической информации. Важные критерии включают предрасположенные ситуации, продромальные явления, характеристики периода восстановления и физические признаки. В случае возникновения диагностических трудностей для подтверждения рефлекторных вазомоторных реакций используются следующие методы:
• Активный ортостатический тест по Tulesis. У пациента измеряется артериальное давление, сначала в положении лежа, затем в положении стоя (в течение 5 и 10 минут). Диагностическими критериями для положительного теста являются развитие обморока, снижение систолического давления на 30 мм по сравнению с исходным уровнем, сопровождающееся клиническими симптомами.
• Тест с пассивным ортостазом (тест наклона). Признан «золотым стандартом» для диагностики вазовагального обморока. Тест наклона выполняется путем пассивного перемещения пациента из горизонтального в вертикальное положение, когда стол наклонен на 60-80 °, с непрерывным мониторингом пульса, артериального давления и ЭКГ. Для определения склонности к брадикардии могут быть проведены фармакологические провокационные тесты (с изадрином, нитроглицерином, кломипрамином).
• Долгосрочный мониторинг ЭКГ. Для проверки кардиоингибирующего механизма временной потери сознания используется 24-часовой мониторинг ЭКГ. Наиболее эффективным считается имплантируемый петлевой кардиорегистор, который позволяет идентифицировать ритмические особенности начального и последующего обморочных эпизодов.
Дифференциальная диагностика проводится с ортостатическим обмороком, синдромом сонной артерии. Чтобы исключить сердечные причины, используются стандартная ЭКГ, эхокардиография и нагрузочный тест. В случае судорог и длительных бессознательных эпизодов рекомендуется пройти нейрофизиологическое обследование. Вазомоторный обморок следует отличать от несинхронных состояний - сонных артерий TIA, эпилептических припадков, приступов падения и других патологий, проявляющихся потерей сознания и напряжением осанки.
• Активный ортостатический тест по Tulesis. У пациента измеряется артериальное давление, сначала в положении лежа, затем в положении стоя (в течение 5 и 10 минут). Диагностическими критериями для положительного теста являются развитие обморока, снижение систолического давления на 30 мм по сравнению с исходным уровнем, сопровождающееся клиническими симптомами.
• Тест с пассивным ортостазом (тест наклона). Признан «золотым стандартом» для диагностики вазовагального обморока. Тест наклона выполняется путем пассивного перемещения пациента из горизонтального в вертикальное положение, когда стол наклонен на 60-80 °, с непрерывным мониторингом пульса, артериального давления и ЭКГ. Для определения склонности к брадикардии могут быть проведены фармакологические провокационные тесты (с изадрином, нитроглицерином, кломипрамином).
• Долгосрочный мониторинг ЭКГ. Для проверки кардиоингибирующего механизма временной потери сознания используется 24-часовой мониторинг ЭКГ. Наиболее эффективным считается имплантируемый петлевой кардиорегистор, который позволяет идентифицировать ритмические особенности начального и последующего обморочных эпизодов.
Дифференциальная диагностика проводится с ортостатическим обмороком, синдромом сонной артерии. Чтобы исключить сердечные причины, используются стандартная ЭКГ, эхокардиография и нагрузочный тест. В случае судорог и длительных бессознательных эпизодов рекомендуется пройти нейрофизиологическое обследование. Вазомоторный обморок следует отличать от несинхронных состояний - сонных артерий TIA, эпилептических припадков, приступов падения и других патологий, проявляющихся потерей сознания и напряжением осанки.
Лечение
Редкий вазодепрессорный обморок не требует специального лечения. Частые обморочные эпизоды с высоким риском развития побочных эффектов и сопутствующих заболеваний требуют комплексной терапии, которая затрагивает известные патогенетические аспекты вазовагального рефлекса для предотвращения рецидива обморока и связанных с ним травм. Основную роль играют следующие консервативные методы:
• Воспитательная работа. Пациентов информируют о причинах обморока, их доброкачественном характере и вероятных рисках, подчеркивая важность устранения провокационных ситуаций. Они учат вас распознавать предсинкопальные признаки, чтобы своевременно принимать профилактические меры.
• Оптимизация диеты. Исследования показали положительный эффект от увеличения ежедневного потребления жидкости (до 2-2,5 л) и соли (до 10 г). Диетические рекомендации направлены на повышение уровня внеклеточного натрия, ОЦК и венозного рефлюкса.
• Физические контр-маневры. Контрмеры, предпринимаемые в течение продромального периода, помогают остановить надвигающийся обморок: скрещивание ног с мышечным напряжением, движение рук, соединенных по бокам, затягивание ручного экспандера. Предотвращение обморока позволяет быстро перейти в горизонтальное положение, использовать компрессионные чулки.
Регулярная ортостатическая тренировка значительно уменьшает симптомы вазомоторного обморока. Частота рецидивов может быть уменьшена при выполнении упражнений с наклоном в исходное положение, но пассивный ортостаз под наблюдением врача признан более эффективной стратегией.
При лечении вазовагального обморока некоторые альфа-адреномиметики (мидодрин), ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин), минералокортикоиды (флудрокортизон) дали лучшие результаты. Важным аспектом предотвращения рецидива, особенно у пожилых людей, является отмена антигипертензивных препаратов.
Неспецифическая лекарственная коррекция предполагает назначение витаминов группы В, ноотропов, вазоактивных препаратов. В качестве методов вегетативной стабилизации пациентам рекомендуется регулярно заниматься спортом при умеренных нагрузках, принимать контрастный душ, плавать. Можно повысить стрессоустойчивость путем проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, аутотренинга и дыхательной гимнастики.
При неэффективности консервативной терапии кардиоингибирующего обморока может проводиться стимуляция. Терапия кардиостимулятора рекомендуется для пожилых пациентов с часто повторяющимся обмороком, сопровождающимся тяжелыми продромальными явлениями, асистолией и повышенным риском травмы. Исследования показали, что после имплантации кардиостимулятора число рецидивов уменьшается в два раза в течение следующих двух лет.
Учитывая риск повторного развития вазовагального обморока, возможности существующей терапии довольно ограничены, что требует поиска новых методов. В качестве многообещающей альтернативы предлагается использовать эндокардиальную катетерную абляцию ганглиозных сплетений левого предсердия, которая может предотвратить рецидив длительной рефрактерной обмороки. Для своевременного облегчения симптомов можно использовать имплантируемый лекарственный насос, который пациент активирует при появлении прекурсоров.
• Воспитательная работа. Пациентов информируют о причинах обморока, их доброкачественном характере и вероятных рисках, подчеркивая важность устранения провокационных ситуаций. Они учат вас распознавать предсинкопальные признаки, чтобы своевременно принимать профилактические меры.
• Оптимизация диеты. Исследования показали положительный эффект от увеличения ежедневного потребления жидкости (до 2-2,5 л) и соли (до 10 г). Диетические рекомендации направлены на повышение уровня внеклеточного натрия, ОЦК и венозного рефлюкса.
• Физические контр-маневры. Контрмеры, предпринимаемые в течение продромального периода, помогают остановить надвигающийся обморок: скрещивание ног с мышечным напряжением, движение рук, соединенных по бокам, затягивание ручного экспандера. Предотвращение обморока позволяет быстро перейти в горизонтальное положение, использовать компрессионные чулки.
Регулярная ортостатическая тренировка значительно уменьшает симптомы вазомоторного обморока. Частота рецидивов может быть уменьшена при выполнении упражнений с наклоном в исходное положение, но пассивный ортостаз под наблюдением врача признан более эффективной стратегией.
При лечении вазовагального обморока некоторые альфа-адреномиметики (мидодрин), ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин), минералокортикоиды (флудрокортизон) дали лучшие результаты. Важным аспектом предотвращения рецидива, особенно у пожилых людей, является отмена антигипертензивных препаратов.
Неспецифическая лекарственная коррекция предполагает назначение витаминов группы В, ноотропов, вазоактивных препаратов. В качестве методов вегетативной стабилизации пациентам рекомендуется регулярно заниматься спортом при умеренных нагрузках, принимать контрастный душ, плавать. Можно повысить стрессоустойчивость путем проведения когнитивно-поведенческой психотерапии, аутотренинга и дыхательной гимнастики.
При неэффективности консервативной терапии кардиоингибирующего обморока может проводиться стимуляция. Терапия кардиостимулятора рекомендуется для пожилых пациентов с часто повторяющимся обмороком, сопровождающимся тяжелыми продромальными явлениями, асистолией и повышенным риском травмы. Исследования показали, что после имплантации кардиостимулятора число рецидивов уменьшается в два раза в течение следующих двух лет.
Учитывая риск повторного развития вазовагального обморока, возможности существующей терапии довольно ограничены, что требует поиска новых методов. В качестве многообещающей альтернативы предлагается использовать эндокардиальную катетерную абляцию ганглиозных сплетений левого предсердия, которая может предотвратить рецидив длительной рефрактерной обмороки. Для своевременного облегчения симптомов можно использовать имплантируемый лекарственный насос, который пациент активирует при появлении прекурсоров.
Список литературы
1. Обмороки: руководство для врачей/ Бехзад Б. Паври - 2016.
2. Вазовагальные синкопальные состояния: от основ патогенеза к лечению/ Барсуков А.В., Глуховской Д.В., Чепчерук О.Г. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2017.
3. Вазовагальные и ортостатические обмороки у детей и подростков/ Лыткин В.А., Эверт Л.С. Сибирское медицинское обозрение - 2011. 1.
4. Дифференциально-диагностические подходы и выбор методов лечения у больных вазовагальными обмороками. Автореферат диссертации/ Певзнер А.В. 2013.
2. Вазовагальные синкопальные состояния: от основ патогенеза к лечению/ Барсуков А.В., Глуховской Д.В., Чепчерук О.Г. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова - 2017.
3. Вазовагальные и ортостатические обмороки у детей и подростков/ Лыткин В.А., Эверт Л.С. Сибирское медицинское обозрение - 2011. 1.
4. Дифференциально-диагностические подходы и выбор методов лечения у больных вазовагальными обмороками. Автореферат диссертации/ Певзнер А.В. 2013.
Похожие заболевания
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Консультация терапевта
- Консультация невролога
- Консультация гинеколога
Анализы
- Общий анализ крови
Диагностика
- Электрокардиография (ЭКГ)
- Измерение АД
Нехирургическое лечение
- Внутривенная инъекция
Клиники с лучшими ценами (по 7 выбранным медуслугам)
|
| МЦ Айболит на Курской - Казань (м. Суконная слобода) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 255-41-41 |
рейтинг: 4.6
|
3390₽ | |
| Николаевская больница в Петергофе на Константиновской - Петергоф (м. Кировский завод) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 409-75-20 +7(812) 409-77-15 +7(812) 409-75-60 |
рейтинг: 4.6
|
3600₽ | |
| Стационар больницы РЖД на Автотранспортной - Волгоград | +7(844..показать+7(499) 116-82-39 +7(844) 243-55-43 +7(844) 253-40-00 |
рейтинг: 4.6
|
3833₽ | |
| Доктор рядом на Шипиловской - Москва (м. Орехово) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 104-55-01 +7(929) 548-61-50 |
рейтинг: 4.1
|
3980₽ | |
| Эльклиник в Видном - Видное | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 477-33-40 |
рейтинг: 4.6
|
4070₽ | |
| РЖД Медицина на Николая Ершова - Казань (м. Суконная слобода) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 272-48-82 +7(800) 234-34-34 |
рейтинг: 4.6
|
4300₽ | |
| Казанская Клиника на Лушникова - Казань (м. Козья слобода) | +7(843..показать+7(499) 116-82-39 +7(843) 210-11-06 +7(927) 410-11-06 |
рейтинг: 4.4
|
4320₽ | |
| Клиника Уральская на Уральской - Екатеринбург (м. Уральская) | +7(343..показать+7(499) 116-82-39 +7(343) 288-52-00 |
рейтинг: 4.3
|
4600₽ | |
| Клиника Уральская на Чекистов - Екатеринбург (м. Машиностроителей) | +7(343..показать+7(499) 116-82-39 +7(343) 288-52-00 |
рейтинг: 4.3
|
4600₽ | |
| ЦКБ №2 ОАО «РЖД» - Москва (м. Ростокино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 727-00-03 +7(499) 187-08-17 |
рейтинг: 4.4
|
4630₽ | |