Другие названия и синонимы
Retrochorial hematoma.
МКБ-10 коды
Описание
Ретрохоральная гематома. Это патологическое состояние первой беременности, характеризующееся скоплением крови между внешней мембраной бластоцисты и эндометрием, отрывом хорионической пластинки от децидуальной мембраны. Он проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, спастическими болями в нижней части живота, иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время планового инструментального обследования. Диагноз ставится на основании анализа жалоб беременной женщины, результатов клинического обследования и УЗИ. Консервативное лечение - отдых, лекарства.
Дополнительные факты
Ретрохориальная гематома - скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением эмбрионального яйца. Если гематома ранее рассматривалась как предиктор будущей плацентарной недостаточности, в современном акушерстве наблюдается тенденция к ее приписыванию первичному проявлению этой патологии. Кровотечение возникает в первом триместре беременности на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет от 1,3 до 3%, а гематома связана с 18% кровотечений на ранних стадиях беременности. Субхориальные гематомы часто приводят к самопроизвольному прерыванию беременности даже при соответствующем лечении и значительно увеличивают вероятность возникновения акушерских и перинатальных осложнений по мере прогрессирования беременности.
Причины
Причины ретрохорических гематом пока точно не изучены. Кровотечение между мембранами является следствием вторжения трофобластов на поверхность. Это состояние обычно вызывается недостаточной доступностью для имплантации эндометрия и бластоцисты из-за изменений количества и качества гормонов, вырабатываемых яичниками, повреждения рецепторного аппарата эндометрия и снижения иммунной регуляции.
Считается, что основным этиологическим фактором является дефицит лютеиновой фазы и иммунный конфликт, связанный с материнским эмбрионом, связанный со снижением выработки прогестерона. Это объясняет более высокую частоту патологий у беременных, развившихся после стимуляции яичников (оплодотворение in vitro, у женщин с гиперандрогенизмом), сопровождающихся недостаточностью желтого тела. Другие причины формирования ретрокориальной гематомы включают в себя:
Появление ранней внутриматочной гематомы часто связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, при котором инфекция становится триггером. Вероятность ретрохориального кровотечения увеличивается с бактериальным вагинозом, который вызывает неспецифическую инфекцию, и с вирусным повреждением. Вирусное загрязнение (герпес, коксаки, другие энтеровирусы, цитомегаловирус) от клеток цитотрофобласта делает их объектом иммунной атаки организма.
• История рождений. Женщины, которые ранее перенесли кесарево сечение, другие операции на матке или повторное выскабливание эндометрия, подвергаются повышенному риску из-за возможности попадания инфекционного агента в полость матки и структурного повреждения, которое нарушает формирование эндометрия. , что уменьшает количество гестагенных рецепторов, что негативно влияет на модуляцию клеточного иммунного ответа. Пациенты с привычным выкидышем также находятся в группе риска.
• Другие факторы матки. Нарушение в развитии матки может привести к снижению прегравидарной трансформации эпителия. Вероятность патологии увеличивается с миомой (в основном подслизистых узлов).
• Гемодинамические и гемореологические расстройства. Факторами риска являются артериальная гипертензия у матери, врожденные нарушения свертываемости крови, проявляющиеся тромбофилией, хронический ДВС-синдром. Эти патологические изменения способствуют снижению выработки гормонов и синтеза других белков за счет формирования плаценты.
• Особые иммунные состояния. Существует преобладание клеточного иммунного ответа (тип Th-1), маркерами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и привычный аборт. Одной из причин развития гематомы с отслойкой хориона является близкая гистологическая совместимость супругов.
Влияние соматических заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение воздуха, воздействие низких или высоких температур, громкий шум, низкая или несбалансированная диета, гиповитаминоз) и возраст матери (менее восемнадцати, более чем) влияют вероятность возникновения патологии. 30 лет), биопсия хориона, травма. Повреждение сосудов чаще всего приводит к тупым травмам живота и более длительному воздействию вибраций.
Считается, что основным этиологическим фактором является дефицит лютеиновой фазы и иммунный конфликт, связанный с материнским эмбрионом, связанный со снижением выработки прогестерона. Это объясняет более высокую частоту патологий у беременных, развившихся после стимуляции яичников (оплодотворение in vitro, у женщин с гиперандрогенизмом), сопровождающихся недостаточностью желтого тела. Другие причины формирования ретрокориальной гематомы включают в себя:
Появление ранней внутриматочной гематомы часто связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, при котором инфекция становится триггером. Вероятность ретрохориального кровотечения увеличивается с бактериальным вагинозом, который вызывает неспецифическую инфекцию, и с вирусным повреждением. Вирусное загрязнение (герпес, коксаки, другие энтеровирусы, цитомегаловирус) от клеток цитотрофобласта делает их объектом иммунной атаки организма.
• История рождений. Женщины, которые ранее перенесли кесарево сечение, другие операции на матке или повторное выскабливание эндометрия, подвергаются повышенному риску из-за возможности попадания инфекционного агента в полость матки и структурного повреждения, которое нарушает формирование эндометрия. , что уменьшает количество гестагенных рецепторов, что негативно влияет на модуляцию клеточного иммунного ответа. Пациенты с привычным выкидышем также находятся в группе риска.
• Другие факторы матки. Нарушение в развитии матки может привести к снижению прегравидарной трансформации эпителия. Вероятность патологии увеличивается с миомой (в основном подслизистых узлов).
• Гемодинамические и гемореологические расстройства. Факторами риска являются артериальная гипертензия у матери, врожденные нарушения свертываемости крови, проявляющиеся тромбофилией, хронический ДВС-синдром. Эти патологические изменения способствуют снижению выработки гормонов и синтеза других белков за счет формирования плаценты.
• Особые иммунные состояния. Существует преобладание клеточного иммунного ответа (тип Th-1), маркерами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и привычный аборт. Одной из причин развития гематомы с отслойкой хориона является близкая гистологическая совместимость супругов.
Влияние соматических заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение воздуха, воздействие низких или высоких температур, громкий шум, низкая или несбалансированная диета, гиповитаминоз) и возраст матери (менее восемнадцати, более чем) влияют вероятность возникновения патологии. 30 лет), биопсия хориона, травма. Повреждение сосудов чаще всего приводит к тупым травмам живота и более длительному воздействию вибраций.
Патогенез
Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если раньше считалось, что гематома связана с отслоением яйцеклетки и ампутацией кровеносных сосудов, то концепция причинности теперь радикально изменилась. Считается, что патология связана с неполноценной беременностью при реконструкции спиральных артерий матки, тем самым устанавливая ранний постоянный кровоток в пространстве.
Во время первой волны (на пятой или седьмой неделе беременности) инвазия цитотрофобласта вводится в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается выделением ферментов, разрушающих соединительную ткань и мышечные структуры стенок сосудов. с последующей их заменой фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, теряется способность к сокращению, а артериальное давление во рту уменьшается в четыре раза. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт формирует внутреннюю оболочку артерий, полностью блокируя просвет 20-50% сосудов и предотвращая контакт межпозвонкового пространства с материнской кровью на первой стадии формирования плаценты.
В случае неполной перестройки артерий мышечно-эластиновые волокна стенок лишь частично замещаются фибрином, давление в них повышается, цитотрофобластические «пробки», блокирующие сосуды, оказываются неполноценными, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Из-за слабой васкуляризации ворсинок хориона в течение этого времени они не готовы к получению артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, которые повреждают их и приводят к образованию гематомы, которая отшелушивает хорионическую пластинку.
После получения небольшого количества крови допускается слабое поражение ткани гематомы, развитие плаценты и эмбриона продолжается. Повышенное кровотечение из спиральных артерий приводит к увеличению образования, дальнейшему отрыву хора, значительному повреждению синцитиотрофобласта из-за окислительного стресса, гибели эмбриона и самопроизвольному прерыванию беременности.
Во время первой волны (на пятой или седьмой неделе беременности) инвазия цитотрофобласта вводится в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается выделением ферментов, разрушающих соединительную ткань и мышечные структуры стенок сосудов. с последующей их заменой фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, теряется способность к сокращению, а артериальное давление во рту уменьшается в четыре раза. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт формирует внутреннюю оболочку артерий, полностью блокируя просвет 20-50% сосудов и предотвращая контакт межпозвонкового пространства с материнской кровью на первой стадии формирования плаценты.
В случае неполной перестройки артерий мышечно-эластиновые волокна стенок лишь частично замещаются фибрином, давление в них повышается, цитотрофобластические «пробки», блокирующие сосуды, оказываются неполноценными, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Из-за слабой васкуляризации ворсинок хориона в течение этого времени они не готовы к получению артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, которые повреждают их и приводят к образованию гематомы, которая отшелушивает хорионическую пластинку.
После получения небольшого количества крови допускается слабое поражение ткани гематомы, развитие плаценты и эмбриона продолжается. Повышенное кровотечение из спиральных артерий приводит к увеличению образования, дальнейшему отрыву хора, значительному повреждению синцитиотрофобласта из-за окислительного стресса, гибели эмбриона и самопроизвольному прерыванию беременности.
Классификация
Учитывая размер, определенный во время ультразвукового исследования, гематомы классифицируются как маленькие (занимающие до 20% площади матки яйцеклетки), средние (20-50%), большие (более 50%). По расположению различают телесные (расположенные в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Небольшие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход - небольшой объем не влечет за собой крупномасштабного отслоения, а расположение рядом с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессии. Ранние кровоизлияния образуются через 5-7 недель беременности, поздние - с восьмого по одиннадцатый. Гематомы также различаются по стадиям развития:
«Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и осаждением сгустков. В случае продолжающегося кровотечения отсутствие оттока содержимого гематомы увеличивается в размерах, отделяя яйцеклетку плода от матки.
Организация гематомы указывает на прекращение кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.
«Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и осаждением сгустков. В случае продолжающегося кровотечения отсутствие оттока содержимого гематомы увеличивается в размерах, отделяя яйцеклетку плода от матки.
Организация гематомы указывает на прекращение кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.
Клиническая картина
Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У других пациентов наблюдаются пятна на половых путях, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Небольшое коричнево-бежевое выделение указывает на организацию гематомы. Спазмы в нижней части живота считаются распространенным симптомом. Болевой синдром обычно сопровождается телесными гематомами, кровяно-надсервикальными выделениями. Общее состояние здоровья остается неизменным. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия часто являются признаками аборта, состояния, требующего срочной госпитализации.
Ассоциированные симптомы: Выделения из влагалища (бели). Запор. Кровянистые выделения из влагалища.
Ассоциированные симптомы: Выделения из влагалища (бели). Запор. Кровянистые выделения из влагалища.
Возможные осложнения
Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются самопроизвольный аборт (в 9-18% случаев) и пропущенная беременность (1-2%). Гематома, особенно большая, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, часто становится предзнаменованием будущих осложнений. Ретрохориальная гематома увеличивает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе беременности и в два раза через 28 недель. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии - в 4. Также существуют риски для плода - у младенцев матерей, у которых была гематома на ранних сроках беременности, задержка внутриутробного развития и синдром от тоски они в 2,6 раза чаще.
Диагностика
Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома отличается от риска выкидыша, вызванного другими причинами, внематочной беременностью, кистозным дрейфом, а также опухолями шейки матки и матки. Важным этапом является определение причины развития патологии. Диагноз ставится с использованием данных следующих исследований:
• Клиническое обследование. По результатам обследования пациента и общего обследования врач диагностирует беременность (если пациентка еще не зарегистрирована), и субъективные признаки могут свидетельствовать о гематоме. Гинекологический осмотр определяет стадию возможного аборта на основе состояния шейки матки и интенсивности кровотечения (если есть).
Гематома во время УЗИ матки определяется как серповидная гипо- или безэхогенная масса, которая занимает часть окружности эмбрионального яйца. Чтобы выбрать стратегию лечения, жизнеспособность эмбриона оценивается наличием сердцебиения. Эхография имеет прогностическое значение: неблагоприятными факторами для самопроизвольного прекращения являются размер гематомы, положение ее тела, прогрессирующее увеличение сосудистого сопротивления в хорионической ткани и в спиральных артериях, признаки задержки эмбрионального развития и нарушения его сердечной деятельности.
Определить причину кровотечения сложно. Для этого проводят бактериальное исследование мазка из влагалища, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, трофобластический гормон). класс II. Назначьте консультации с иммунологом, гематологом и медицинским генетиком. Однако не всегда возможно уточнить этиологию.
• Клиническое обследование. По результатам обследования пациента и общего обследования врач диагностирует беременность (если пациентка еще не зарегистрирована), и субъективные признаки могут свидетельствовать о гематоме. Гинекологический осмотр определяет стадию возможного аборта на основе состояния шейки матки и интенсивности кровотечения (если есть).
Гематома во время УЗИ матки определяется как серповидная гипо- или безэхогенная масса, которая занимает часть окружности эмбрионального яйца. Чтобы выбрать стратегию лечения, жизнеспособность эмбриона оценивается наличием сердцебиения. Эхография имеет прогностическое значение: неблагоприятными факторами для самопроизвольного прекращения являются размер гематомы, положение ее тела, прогрессирующее увеличение сосудистого сопротивления в хорионической ткани и в спиральных артериях, признаки задержки эмбрионального развития и нарушения его сердечной деятельности.
Определить причину кровотечения сложно. Для этого проводят бактериальное исследование мазка из влагалища, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, трофобластический гормон). класс II. Назначьте консультации с иммунологом, гематологом и медицинским генетиком. Однако не всегда возможно уточнить этиологию.
Лечение
Консервативное лечение проводится в амбулаторных условиях или в стационаре (с кровотечением) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и продление беременности, в случае смерти проводится искусственное прерывание беременности. Отряд хориона считается угрожающим абортом. Чтобы избежать дальнейшего отделения и изгнания яйцеклетки, назначают отдых (в том числе сексуальный), этиотропное лечение:
• Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используется транексамовая кислота, средство, обладающее гемостатическим и противовоспалительным действием, применение которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
• Гормональная терапия. Природный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, оказывая иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает кровообращение после гемостаза.
Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначают седативные, спазмолитические и физиотерапевтические средства (электролитическое расслабление матки, электрофорез магния, иглоукалывание). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин состояния (например, при подтвержденной иммунной тромбофилии вводятся антиагреганты и глюкокортикоиды).
• Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используется транексамовая кислота, средство, обладающее гемостатическим и противовоспалительным действием, применение которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
• Гормональная терапия. Природный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, оказывая иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает кровообращение после гемостаза.
Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначают седативные, спазмолитические и физиотерапевтические средства (электролитическое расслабление матки, электрофорез магния, иглоукалывание). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин состояния (например, при подтвержденной иммунной тромбофилии вводятся антиагреганты и глюкокортикоиды).
Список литературы
1. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии/ Ковалева Ю.В. Журнал акушерства и женских болезней - 2013 - №4.
2. О роли отдельных продуцентов ворсин плаценты в патогенезе ретрохориальной гематомы при неразвивающейся беременности/ Груздев С.А., Милованов А.П., Калашников А.С., Хайруллин Р.М. Фундаментальные исследования - 2013 - №7.
3. Морфологические особенности гестационной перестройки спиральных артерий в первом триместре беременности при незрелости плаценты/ Гриневич В.Н. Фундаментальные исследования - 2011 - №5.
2. О роли отдельных продуцентов ворсин плаценты в патогенезе ретрохориальной гематомы при неразвивающейся беременности/ Груздев С.А., Милованов А.П., Калашников А.С., Хайруллин Р.М. Фундаментальные исследования - 2013 - №7.
3. Морфологические особенности гестационной перестройки спиральных артерий в первом триместре беременности при незрелости плаценты/ Гриневич В.Н. Фундаментальные исследования - 2011 - №5.
Похожие заболевания
- 27% Сравни Дифтерия
- 24% Сравни Внутреннее кровотечение
- 23% Сравни Хориоамнионит
- 21% Сравни Разрыв матки
- Показать все
Связанные клинические рекомендации
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Консультации врачей
- Консультация акушера-гинеколога по беременности
Что сделать врачу (осмотр)
- Измерение роста
Клиники с лучшими ценами (по 10 выбранным медуслугам)
|
| КДЦ МЕДСИ на Красной Пресне - Москва (м. Краснопресненская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 432-07-59 |
рейтинг: 4.4
|
19920₽ | |
| ИнтраМед на Савушкина - Санкт-Петербург (м. Старая Деревня) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 |
рейтинг: 4.6
|
12020₽ | |
| МедЛаб на Богатырском проспекте - Санкт-Петербург (м. Комендантский проспект) | +7(812..показать+7(499) 116-82-39 +7(812) 384-48-43 +7(812) 600-22-10 |
рейтинг: 4.6
|
12260₽ | |
| МЕДСИ на Рублевском шоссе - Москва (м. Кунцевская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
14600₽ | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
14600₽ | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
14600₽ | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
14600₽ | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
14600₽ | |
| МЕДСИ на Пречистенке - Москва (м. Парк Культуры) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 739-53-67 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
14600₽ | |
| МЕДСИ на Ленинградском проспекте - Москва (м. Аэропорт) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 229-18-75 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
14600₽ | |