Постменопауза

• МКБ-10
• N95.8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода
• N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой

 Это последний этап вовлечения изменений женской репродуктивной системы, физиологического состояния, характеризующегося прекращением менструальной функции яичников. Его проявления включают полное бесплодие, постоянную аменорею, истончение и сухость слизистых оболочек, кожи и их конечностей (волос, ногтей) и ослабление полового влечения. Диагноз ставится на основании истории болезни пациента, клинического обследования, гормональных тестов и ультразвукового исследования яичников. Лечение (в основном консервативное) требуется только при расстройствах, связанных с гормональными изменениями в организме, которые часто связаны с меностазом.

 Постменопауза является генетически предопределенным состоянием, результатом естественных процессов старения, которые происходят в каждой женщине. Период постменопаузы начинается в конце последней менструации и продолжается до полного исчезновения функции яичников. Начало постменопаузы, как правило, наступает в возрасте 50 лет, а в конце - в 69 лет, за которым следуют непроизвольные соматические процессы. Менопауза, возникающая в возрасте от 40 до 45 лет, считается ранней, до 40 лет - преждевременной, после 55 лет - поздней. У 70-80% пациентов менопауза сопровождается различными нарушениями. Патологии регистрируются у горожан в полтора-два раза чаще, чем у жителей сел.

 Причиной наступления постменопаузы является состояние гипоэстрогенизма, обусловленное сначала значительным снижением, а затем полным прекращением гормональной функции половых желез. Основой этого механизма является возрастная гормональная перестройка гипоталамо-гипофизарной системы, снижение чувствительности органов-мишеней к половым гормонам, что приводит к нарушению циклических процессов в яичниках.
 Патология постменопаузы развивается, если возрастные изменения не полностью компенсируются адаптационными механизмами. Распространенными предрасполагающими условиями для развития патологических синдромов являются малоподвижный образ жизни, вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), длительный стресс. Существуют специфические факторы риска различных заболеваний. Так, менопаузальный метаболический синдром часто развивается у женщин с избыточным весом, а остеопороз - у пациентов со сниженной массой тела. Психоэмоциональные расстройства часто связаны с негативным восприятием менопаузы.

 На протяжении репродуктивного периода органы-мишени женских гормонов женского организма подвержены циклическим воздействиям. К таким органам относятся экстра- и гормональные железы (печень, молочные железы, гипоталамус, гипофиз), мочеполовая система и толстая кишка, кожа и ее придатки, сердечно-сосудистая система, мозг, костно-мышечная система. Дефицит постменопаузальных эстрогенов приводит к прямым или косвенным (через механизмы обратной связи) воздействиям на них, их органическим и функциональным изменениям, которые могут привести к патологическому течению менопаузы.
 Гипоэстрогенизм непосредственно вызывает дистрофию кожи, эпителия, соединительной ткани, снижение плотности костей и гиперкоагуляцию. Снижение синтеза нейротрансмиттеров (серотонина, катехоламинов) мозгом вызывает депрессию менопаузы. Результатом изменения функций лимбической системы является метаболический синдром, отдаленные неврологические осложнения - нарушение памяти, зрения, слуха и когнитивных нарушений.

 У женщин в постменопаузе различают начальный период, который длится от первых 5-8 лет и в конечном итоге - до десяти лет. Различают естественную менопаузу в результате возрастных физиологических и искусственных изменений, возникающих в результате ятрогенной хирургии - хирургического удаления обоих яичников, воздействия гонад ионизирующей радиации и химических веществ (после облучения или химиотерапии). Менопауза связана с риском следующих патологических изменений:
 Зарегистрировано у 75% женщин на ранней стадии. Женщины в постменопаузе характеризуются стойкими вазомоторными расстройствами, так называемыми «приливами». 10% пациентов имеют депрессию. Психоэмоциональные расстройства, более типичные для перименопаузы, редко наблюдаются на этой стадии.
 Это затрагивает 20-30% женщин в раннем постменопаузе. Они являются следствием атрофических изменений тканей мочеполового тракта, связок и мышц таза. Со стороны мочевыделительной системы выявляется атрофический циститурит, со стороны репродуктивной системы - атрофический вагинит.
 • Костно-мышечная система. Чаще всего выражается резорбция кости (остеопороз), которая в возрасте 60 лет диагностируется у 50-60% пациентов. Наибольшая потеря костной массы происходит в начале периода, осложнения (переломы) могут возникать через 5-10 лет. Другими расстройствами являются остеоартроз, саркопения.
 • Эндокринный обмен. Поздние постменопаузальные расстройства включают метаболический синдром. Со стороны сосудов наблюдается повышение уязвимости сосудистых стенок, образование холестериновых бляшек, со стороны гемостаза - гиперкоагуляция. У 20% женщин развивается гиперпролактинемия.

 Основным симптомом постменопаузы является полное отсутствие менструального кровотечения. Кожа и слизистые оболочки становятся тоньше, суше и появляется много возрастных морщин. Волосы, ногти становятся ломкими, их рост замедляется. У большинства женщин масса тела увеличивается при равномерном распределении жира. Нередко наблюдается снижение либидо, незначительные признаки вирилизации - утолщение и чрезмерный рост волос на лице, увеличение голоса. Молочные железы становятся вялыми, соски уплощаются. Эти изменения являются нормой.
 Нарушения постменопаузы характеризуются различными симптомами. Вазомоторные расстройства проявляются гиперемией, тахикардией или брадикардией, обмороком и гипергидрозом. Симптомы метаболического синдрома включают ожирение, повышение артериального давления (головная боль, «мухи» перед глазами), остеопороз - мышечно-скелетные боли, снижение роста и падение. При урогенитальных расстройствах наблюдаются диспареуния, зуд в области вульвы и мочеиспускание.
 Ассоциированные симптомы: Приливы жара. Приливы у женщин.

 У женщин в постменопаузе наблюдается новое прогрессирование гиперпластических процессов в перименопаузальном периоде. Возможно злокачественное поражение пораженных тканей с развитием карцином, реже сарком матки и молочной железы (в последнем случае патологический процесс обостряется гиперпролактинемией). Атрофические изменения в эпителии являются источником предракового и вульварного рака. Риск колоректального рака увеличивается. При отсутствии лечения нарастающие патологические изменения в мышцах и связках таза приводят к опущению мочеполовых органов, сопровождающемуся недержанием мочи различной степени тяжести.
 Тяжелый остеопороз характеризуется самопроизвольными переломами позвонков (в покое или с минимальной нагрузкой), повышенной ломкостью костей конечностей. Гиперкоагуляция значительно усиливает склонность к венозным тромбозам, артериальной тромбоэмболии. На фоне постменопаузального метаболического синдрома часто развивается сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия. Сердечно-сосудистые осложнения включают ишемическую болезнь сердца, реже дистрофию миокарда. Результатом нарушения трофики гиппокампа может быть болезнь Альцгеймера.

 Диагноз искусственной или своевременной естественной постменопаузы ставится гинекологом, быстрый старт обычно не вызывает затруднений. В случае ранней или преждевременной менопаузы (синдром истощения яичников) необходимы лабораторные и инструментальные методы. Диагноз ставится в основном на основании анамнестических данных при отсутствии менструального кровотечения в течение года. Следующие исследования выполняются для подтверждения:
 • Клиническое обследование. Общий осмотр выявляет признаки старения кожи - сухость, провисание. Во время гинекологического осмотра можно обнаружить атрофию слизистых оболочек наружных половых органов, отрицательный симптом «зрачка». Более поздние фазы постменопаузы характеризуются уменьшением размеров матки, уплощением дуг влагалища.
 • Гормональный анализ. Ранняя стадия симптомов постменопаузы свидетельствует о повышении уровня ФСГ и ЛГ (при значительном преобладании ФСГ) в крови и снижении уровня эстрадиола. Соотношение эстрадиола и эстрона не более единицы. На поздней стадии уровень гонадотропных гормонов также снижается.
 • Ультразвуковое исследование. С помощью трансвагинального УЗИ обнаружена атрофия яичниковых структур, уменьшение их объема. На начальной стадии постменопаузы могут появляться отдельные маленькие пузырьки, в дальнейшем они не обнаруживаются. В матке происходит истончение эндометрия, иногда скопление жидкости (серозометр), часто из-за обструкции шейного канала.
 Дифференциальный диагноз не требуется, потому что постменопауза сама по себе не является патологическим состоянием. Для выявления нарушений менопаузы рекомендуются дополнительные тесты: биохимический анализ крови с липидным спектром, денситометрия, динамическое измерение артериального давления. Перед гормональной терапией выполняются гемостазиограмма, маммография, УЗИ эндометрия.

 Женщины, у которых менопауза протекает без выраженных патологических изменений, не нуждаются в лечении. При проявлениях синдрома менопаузы терапевтические меры следует начинать с перименопаузы. На первом этапе предоставляется психологическая поддержка, диета, здоровый образ жизни (сбалансированный режим труда и отдыха, физические упражнения, отказ от курения). Кроме того, если симптомы не проходят, фармакотерапия связана. План лечения включает в себя:
 Пациент четко объяснил суть изменений, подчеркнув тот факт, что постменопауза - это не патология, а нормальное физиологическое состояние. Методы психологического воздействия не направлены на повышение самооценки, уверенности в себе. Мы рекомендуем вам больше времени уделять любимым занятиям.
 Лучший источник белка у женщин в постменопаузе - постное вареное мясо, молочные продукты и жирные сорта морской рыбы. Углеводный компонент обеспечивает достаточное количество фруктов и овощей, злаков (овес, ячмень, гречка). Мучные блюда, сладкие десерты очень ограничены. Ограничьте или исключите алкоголь, крепкий чай и кофе.
 Физкультура (йога, долгие, спокойные прогулки) оказывает тонизирующее и регенерирующее действие, гидротерапия - купание в ваннах, душевые и ванны (хвойные, йодобромные), холодное истирание. В случае ангионевротического отека рекомендуется массаж, электрофорез воротниковой зоны. При лечении дизурии SMT цистальгия используется с вагинальными электродами.
 • Этиотропная фармакотерапия. Для нормализации состояния нервной системы используются фито-отвары (валериана, материнская трава), витамины группы В. Для коррекции вазомоторных расстройств рекомендуются симпатомиметики или симпатолитики, антихолинергические и антигистаминные препараты. Лечение остеопороза включает бисфосфонаты, витамин D, кальцитонин. При гиперпролактинемии показаны дофаминомиметики.
 Патогенное лечение. Гормональная терапия менопаузы (ТГМ) используется для предотвращения и коррекции большинства постменопаузальных расстройств. Женщинам в естественной менопаузе назначают однофазные комбинированные эстроген-прогестагенные препараты для длительного лечения. В случае ранней менопаузы (естественной или искусственной) чаще всего применяется комбинированная гормональная терапия в циклическом режиме.
 Гормональная терапия - подбор индивидуальных доз препаратов. Наиболее серьезные побочные эффекты длительного лечения включают рак молочных желез, матки, поэтому необходимо постоянно следить за состоянием этих органов и других половых стероидных целей. Альтернативой эстрогенам является синтетический стероид тиболон, который имеет менее выраженный побочный эффект. В случае противопоказаний к МГТ могут быть назначены фитоэстрогены, но их эффективность плохо обоснована.
 Хирургическое вмешательство показано только при лечении осложнений - мочеполовой системы, опухоли. Для уменьшения выраженности симптомов мочеполового синдрома выполняются стропы, используются различные методы реконструкции тазового дна. В случае рака и предраковых заболеваний женщины в постменопаузе практически не используют органосохраняющее лечение (методы абляции, частичная резекция), радикальная операция предпочтительна. При гиперпластических патологиях, неоплазии эндометрия, как правило, яичники удаляются даже без гистологических признаков патологии.

 При своевременном лечении постменопаузальных патологий прогноз обычно благоприятный. МГТ позволяет устранить или значительно уменьшить сосудистые симптомы у 90-95% женщин, симптомы расстройства мочеполовой системы - у 75%, снизить риск возникновения патологических переломов на 30%, колоректального рака - на 37%. Эстрогензависимые раковые заболевания в начале менопаузы легче поддаются лечению, имеют более благоприятный исход, чем более поздние негормональные.

 Первичная профилактика постменопаузальных нарушений включает борьбу с отсутствием физической активности и вредными привычками, поддержание нормальной массы тела. Перед наступлением менопаузы следует лечить эндокринные заболевания, нарушения минерального обмена, гиперпластические патологии половых органов. Вторичная профилактика состоит из ежегодного наблюдения гинеколога и других заинтересованных специалистов.

 1. Гинекология. Национальное руководство / под ред. Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Манухиной И.Б. 2009.
 2. Практическая гинекология. Руководство для врачей / Лихачёв В. 2007.
 3. Особенности ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у женщин в постменопаузальном периоде/ Иванишина Н.С. Лечащий врач - 2001 - №8.

• Маточное кровотечение при климаксе
• Приливы жара
• Климакс
• Климактерический синдром
• Сухость влагалища
• Ранний климакс
• Пременопауза
• Постгистерэктомический синдром

• Менопауза и климактерическое состояние у женщины
• Аномальные маточные кровотечения

• Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями женских тазовых органов, невоспалительными болезнями женских половых органов