Другие названия и синонимы
Cystocele, Выпадение мочевого пузыря, Опущение мочевого пузыря, Протрузия мочевого пузыря.
МКБ-10 коды
- МКБ-10
- N81.1 Цистоцеле
Описание
Это выпадение мочевого пузыря во влагалище из-за некомпетентности тазовой диафрагмы. Он проявляется как ощущение инородного тела во влагалище, задержка мочи, недержание мочи, диспареуния, боль в нижней части живота и в поясничной области. Диагноз ставится с помощью вагинальных осмотров, УЗИ мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, комплексных уродинамических исследований, видео-уродинамики. Консервативное лечение цистоцеле включает тренировку тазовых мышц, заместительную гормональную терапию и установку вагинального пессария. Во время хирургической коррекции выполняются передняя кольпорафия, вагинопексия с синтетическим протезом или без него и операции на слинге.
Дополнительные факты
Цистоцеле (выпячивание, пролапс, пролапс мочевого пузыря) является наиболее распространенным типом пролапса гениталий, выявленным у 34% женщин с синдромом ученического таза. Почти всегда сочетается с уретероцеле. Термин «цистоцеле» для описания грыжи передней стенки влагалища был впервые использован в 1600-х годах. Заболеваемость увеличивается с возрастом, достигая 55-60% у женщин в постменопаузе.
Несмотря на успехи профилактической медицины, неуклонное снижение родовых травм, снижение занятости женщин в тяжелой промышленности, частота цистоцеле в популяции остается высокой и продолжает расти, что связано с увеличением ожиданий средняя жизнь. Актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения пролапса мочевого пузыря обусловлена значительным ухудшением качества жизни и, в тяжелых случаях, инвалидностью пациентов.
Несмотря на успехи профилактической медицины, неуклонное снижение родовых травм, снижение занятости женщин в тяжелой промышленности, частота цистоцеле в популяции остается высокой и продолжает расти, что связано с увеличением ожиданий средняя жизнь. Актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения пролапса мочевого пузыря обусловлена значительным ухудшением качества жизни и, в тяжелых случаях, инвалидностью пациентов.
Причины
Выпадение мочевого пузыря является одним из проявлений синдрома несостоятельности тазового дна и развивается под влиянием тех же факторов, что и пролапс других органов (прямой кишки, матки, влагалища). Непосредственной причиной возникновения цистоцеле является ослабление и образование грыжевых дефектов в мышечно-связочно-фасциальном аппарате, поддерживающем мочевой пузырь, главным образом в лобко-шейной везикулярной фасции. Специалисты в области современной урологии и урогинекологии выявляют ряд предрасполагающих факторов, повышающих риск возникновения дизентерии таза:
Вероятность цистоцеле увеличивается после каждой последующей естественной доставки. Согласно результатам наблюдений, у женщин, рожающих 4 раза и более, риск выпадения мочевого пузыря в 3,3 раза выше, чем при однократном рождении. В группу высокого риска входят пациенты с большим плодом, перенесшие быстрые роды, разрывы влагалища и промежности, акушерско-акушерские операции.
• Дисормональные состояния. Костно-мышечные структуры ослаблены дефицитом эстрогена, что связано с увеличением частоты цистоцеле во время перименопаузы и после овариэктомии. Вероятность пролапса мочевого пузыря увеличивается с 6,6% у женщин в возрасте от 20 до 29 лет до 55,6% у женщин в возрасте от 50 до 59 лет. Связь между распространенностью состояния и уровнем эстрогена подтверждается снижением частоты заместительной гормональной терапии.
Наследственная дисплазия соединительной ткани. Частота привычной формы цистоцеле достигает 30%. Ослаблению тазовой диафрагмы способствуют как генетические аномалии (синдром Марфана, болезнь Элерса-Данлоса), так и недифференцированные формы коллагенопатии, проявляющиеся грыжами из разных мест, ювенильным остеохондрозом позвоночника, варикозным расширением вен, геморроем, миопией, плоскостопием и другие расстройства.
• Повышенное брюшное давление. Грыжевое выпячивание мочевого пузыря во влагалищную полость облегчается тяжелыми физическими нагрузками и заболеваниями, при которых давление в брюшной полости увеличивается. Цистоцеле часто встречается у женщин с постоянными запорами, бронхиальной астмой. Риск планарного выпячивания возрастает при наличии асцита, ожирения, крупных опухолей брюшной полости (субсерозные миомы, кисты яичников).
Вероятность цистоцеле увеличивается после каждой последующей естественной доставки. Согласно результатам наблюдений, у женщин, рожающих 4 раза и более, риск выпадения мочевого пузыря в 3,3 раза выше, чем при однократном рождении. В группу высокого риска входят пациенты с большим плодом, перенесшие быстрые роды, разрывы влагалища и промежности, акушерско-акушерские операции.
• Дисормональные состояния. Костно-мышечные структуры ослаблены дефицитом эстрогена, что связано с увеличением частоты цистоцеле во время перименопаузы и после овариэктомии. Вероятность пролапса мочевого пузыря увеличивается с 6,6% у женщин в возрасте от 20 до 29 лет до 55,6% у женщин в возрасте от 50 до 59 лет. Связь между распространенностью состояния и уровнем эстрогена подтверждается снижением частоты заместительной гормональной терапии.
Наследственная дисплазия соединительной ткани. Частота привычной формы цистоцеле достигает 30%. Ослаблению тазовой диафрагмы способствуют как генетические аномалии (синдром Марфана, болезнь Элерса-Данлоса), так и недифференцированные формы коллагенопатии, проявляющиеся грыжами из разных мест, ювенильным остеохондрозом позвоночника, варикозным расширением вен, геморроем, миопией, плоскостопием и другие расстройства.
• Повышенное брюшное давление. Грыжевое выпячивание мочевого пузыря во влагалищную полость облегчается тяжелыми физическими нагрузками и заболеваниями, при которых давление в брюшной полости увеличивается. Цистоцеле часто встречается у женщин с постоянными запорами, бронхиальной астмой. Риск планарного выпячивания возрастает при наличии асцита, ожирения, крупных опухолей брюшной полости (субсерозные миомы, кисты яичников).
Патогенез
Основой возникновения и развития цистоцеле является несоответствие силы тазовой диафрагмы с давлением, которое она испытывает. После длительной ишемии передней стенки влагалища при родах, с разрывами мышечно-фасциальных и связочных структур, наследственной слабостью волокон соединительной ткани, гипоэстрогенным снижением общего тонуса мышц промежности и расслаблением связок, функциональной жизнеспособностью аппарата связка, удерживающая мочеполовые органы, ухудшается.
В результате при повышении внутрибрюшного давления мочевой пузырь сдавливается через дефект тазового дна во влагалище, а передняя стенка влагалища опускается. Нарушение оттока мочи приводит к увеличению ее остаточного количества и повышению внутрипузырного давления. В результате образуется замкнутый круг, который поддерживает дальнейшее увеличение объема грыжевого выпячивания.
В результате при повышении внутрибрюшного давления мочевой пузырь сдавливается через дефект тазового дна во влагалище, а передняя стенка влагалища опускается. Нарушение оттока мочи приводит к увеличению ее остаточного количества и повышению внутрипузырного давления. В результате образуется замкнутый круг, который поддерживает дальнейшее увеличение объема грыжевого выпячивания.
Классификация
Систематизация клинических форм цистоцеле основана на степени опущения органа. На сегодняшний день было предложено два варианта классификации тяжести выпячивания мочевого пузыря. Международные гинекологические и урогинекологические ассоциации рекомендуют стандартизированную систематизацию пролапса половых органов POP-Q, согласно которой оцениваются длина влагалища и анатомическое положение маркера вa на его передней стенке относительно плоскости девственной плевы. Домашние урологи и гинекологи, как правило, используют упрощенный клинический вариант для определения форм цистоцеле, который позволяет выбрать идеальную тактику лечения:
• Выступ I степени. При легком выпадении мочевой пузырь опускается до середины влагалища и определяется с помощью гинекологического осмотра с усилием. В большинстве случаев достаточно использовать консервативные лекарственные и немедикаментозные методы для исправления расстройства.
• Выступ II уровня. У пациентов с умеренным выпадением мочевого пузыря грыжевой выпячивание располагается в нижней половине влагалища и может достигать его входа. Это обнаружено во время легкого гинекологического исследования. Хирургическое лечение более эффективно, хотя приемлем консервативный подход.
• Выступ третьей степени. Мочевой пузырь выходит за пределы генитальной щели. Выпадение сохраняется во время физического отдыха. На фоне цистоцеле часто развиваются осложнения со стороны мочеполовых органов. Консервативный ремонт дефекта тазового дна невозможен; пластическая реконструктивная хирургия рекомендуется.
• Выступ I степени. При легком выпадении мочевой пузырь опускается до середины влагалища и определяется с помощью гинекологического осмотра с усилием. В большинстве случаев достаточно использовать консервативные лекарственные и немедикаментозные методы для исправления расстройства.
• Выступ II уровня. У пациентов с умеренным выпадением мочевого пузыря грыжевой выпячивание располагается в нижней половине влагалища и может достигать его входа. Это обнаружено во время легкого гинекологического исследования. Хирургическое лечение более эффективно, хотя приемлем консервативный подход.
• Выступ третьей степени. Мочевой пузырь выходит за пределы генитальной щели. Выпадение сохраняется во время физического отдыха. На фоне цистоцеле часто развиваются осложнения со стороны мочеполовых органов. Консервативный ремонт дефекта тазового дна невозможен; пластическая реконструктивная хирургия рекомендуется.
Клиническая картина
При небольшом пролапсе клинические симптомы отсутствуют. По мере увеличения грыжевого выпячивания, выпячивание мочевого пузыря начинает проявляться в виде ощущений давления, присутствия инородного тела во влагалище, которое усиливается при мочеиспускании, дефекации, при кашле, поднятии тяжестей. По мере прогрессирования заболевания поток мочи ослабевает до острой задержки, из-за увеличения объема остаточной мочи возникает чувство переполнения мочевого пузыря, императивное мочеиспускание.
Ощущение большого постороннего предмета в половых путях остается постоянным. У 30% пациентов из-за болей во время полового акта нарушается половая функция. При тяжелой цистоцеле недержание мочи наблюдается в стрессовых ситуациях. Тяжесть, чувство сужения, тупые ноющие боли в нижней части живота, нижней части спины, которые могут иррадиировать в паховую область.
Ассоциированные симптомы: Боль в мочевом пузыре. Замкнутость. Запор. Затруднение мочеиспускания у женщин. Императивный позыв. Ощущение инородного тела во влагалище. Плаксивость. Раздражительность. Слабая струя мочи. Странгурия.
Ощущение большого постороннего предмета в половых путях остается постоянным. У 30% пациентов из-за болей во время полового акта нарушается половая функция. При тяжелой цистоцеле недержание мочи наблюдается в стрессовых ситуациях. Тяжесть, чувство сужения, тупые ноющие боли в нижней части живота, нижней части спины, которые могут иррадиировать в паховую область.
Ассоциированные симптомы: Боль в мочевом пузыре. Замкнутость. Запор. Затруднение мочеиспускания у женщин. Императивный позыв. Ощущение инородного тела во влагалище. Плаксивость. Раздражительность. Слабая струя мочи. Странгурия.
Возможные осложнения
Увеличение количества остаточной мочи способствует развитию или обострению цистита, образованию камней в полости мочевого пузыря. Длительное обструктивное расстройство естественного мочеиспускания увеличивает риск развития инфекционного пиелонефрита, гидроуретеронефроза и мочекаменной болезни, которые могут усугубляться хронической почечной недостаточностью в будущем. Из-за значительного ухудшения качества жизни у женщин с цистоцеле чаще возникают субдепрессивные состояния и астено-невротические расстройства (окклюзия, слезотечение, раздражительность, усталость).
Диагностика
При диагностике кисты, физикальное обследование и инструментальное обследование используются для подтверждения выпадения мочевого пузыря во влагалище. Чтобы выбрать оптимальный метод лечения, рекомендуется оценить целостность лобковой шейной фасции. Наиболее информативными в плане диагностики являются:
Влагалищное исследование рекомендуется в положении литотомии с введением однолистового зеркала вдоль задней стенки влагалища. Выпадение мочевого пузыря обычно происходит вдоль передней стенки в форме мягкого контролируемого образования опухоли, которое увеличивается в объеме и утолщается при нагрузке на пациента.
Признаками цистоцеле по данным УЗИ мочевого пузыря являются смещение задней стенки мочевого пузыря ниже уровня лобка в покое и при физической нагрузке (кашле), его деформация в виде треугольника с острым углом. Гипермобильность и вывих мочеиспускательного канала, определяемый при ультразвуковом исследовании мочеиспускательного канала, указывает на центральный дефект шейно-лобковой фасции.
• Комплексное исследование уродинамики (CUD). Проведение урофлоуметрии, пломбировочной цистометрии, стресс-цистометрии позволяет выявить нарушение замыкательной функции уретровезикального сфинктера и снижение сократительной способности детрузора. Добавление видеоуродинамического исследования KUDI позволяет уточнить данные о результатах извлечения контраста.
• Эндоскопическая диагностика. Выполнение цистоскопии обычно затруднено. Во время эндоскопического исследования обычно можно визуализировать только шейные отделы мочевого пузыря и продольное складывание, которое опускается на его заднюю стенку. Осмотр устья мочеточников становится возможным после интравагинального введения ватных или марлевых тампонов, при этом дно в виде горки выступает в полость мочевого пузыря.
• Лучевая диагностика. Цистография в диагностике цистоцеле используется в основном как вспомогательный метод.
Цистоцеле дифференцируется с другими типами выпадения половых органов (выпадение матки и влагалища, ректоцеле, энтероцеле), дивертикул уретры, парауретральная киста, скинит, бартолинит, инверсия матки, пролапс матки, рак шейки матки. По назначению уролога, гинеколога или урогинеколога пациент консультируется с проктологом, гастроэнтерологом, хирургом и онкологом.
Влагалищное исследование рекомендуется в положении литотомии с введением однолистового зеркала вдоль задней стенки влагалища. Выпадение мочевого пузыря обычно происходит вдоль передней стенки в форме мягкого контролируемого образования опухоли, которое увеличивается в объеме и утолщается при нагрузке на пациента.
Признаками цистоцеле по данным УЗИ мочевого пузыря являются смещение задней стенки мочевого пузыря ниже уровня лобка в покое и при физической нагрузке (кашле), его деформация в виде треугольника с острым углом. Гипермобильность и вывих мочеиспускательного канала, определяемый при ультразвуковом исследовании мочеиспускательного канала, указывает на центральный дефект шейно-лобковой фасции.
• Комплексное исследование уродинамики (CUD). Проведение урофлоуметрии, пломбировочной цистометрии, стресс-цистометрии позволяет выявить нарушение замыкательной функции уретровезикального сфинктера и снижение сократительной способности детрузора. Добавление видеоуродинамического исследования KUDI позволяет уточнить данные о результатах извлечения контраста.
• Эндоскопическая диагностика. Выполнение цистоскопии обычно затруднено. Во время эндоскопического исследования обычно можно визуализировать только шейные отделы мочевого пузыря и продольное складывание, которое опускается на его заднюю стенку. Осмотр устья мочеточников становится возможным после интравагинального введения ватных или марлевых тампонов, при этом дно в виде горки выступает в полость мочевого пузыря.
• Лучевая диагностика. Цистография в диагностике цистоцеле используется в основном как вспомогательный метод.
Цистоцеле дифференцируется с другими типами выпадения половых органов (выпадение матки и влагалища, ректоцеле, энтероцеле), дивертикул уретры, парауретральная киста, скинит, бартолинит, инверсия матки, пролапс матки, рак шейки матки. По назначению уролога, гинеколога или урогинеколога пациент консультируется с проктологом, гастроэнтерологом, хирургом и онкологом.
Лечение
На ранних стадиях образования пролапса основной терапевтической задачей является коррекция выпячивания мочевого пузыря. Чтобы нормализовать функцию мочевого пузыря и прилегающих органов, анатомическая целостность тазового дна должна быть восстановлена, если есть явное опущение. Коррекция образа жизни рекомендуется для пациентов с цистоцеле легкой и средней степени тяжести, за исключением тяжелых физических нагрузок, лечения сопутствующей патологии, способствующей формированию генитальных грыж, этиопатогенетической и симптоматически консервативной терапии уретровезикального пролапса:
• Укрепление мышц тазового дна. При снижении мышечного тонуса после рождения на фоне инвазивного или послеоперационного гипестрогенизма эффективны упражнения Кегеля или комплекс двигательной терапии по Атабекову. Тренировка менее эффективна для анатомических дефектов тканей, хотя в этом случае также возможно уменьшить серьезность выпячивания и расстройств мочи.
• Заместительная гормональная терапия. Женщинам с симптомами цистоцеле, связанными с менопаузой или пост-кастрационным синдромом, рекомендуется принимать эстрогенные или фитоэстрогенные препараты. Гормональная терапия может повысить тонус мышц таза и укрепить связки, тем самым уменьшая пролапс и связанные с ним расстройства.
• Установка пессария. Введение специального опорного устройства во влагалище стены предотвращает дальнейшие падающий и обеспечивает механическую фиксацию выпавшего мочевого пузыря. Метод считается паллиативным и рекомендуется женщинам, которые отказываются от хирургического лечения или не могут быть оперированы по состоянию здоровья.
В комплексном консервативном лечении цистоцеле также используются физиотерапевтические методы (лазеротерапия, электромиостимуляция).
Если терапевтические подходы неэффективны, показано, что пациентам с тяжелой или сложной цистоцеле проводят реконструктивные операции. Выбор типа операции зависит от состояния шейки лобковой фасции.
При отсутствии анатомического дефекта в ткани фасции наилучшие результаты наблюдаются после вагинопексии, передней кольпографии. В случае нарушения целостности фасции, соединяющей мочевой пузырь с лобковым суставом, устанавливаются синтетические сетчатые протезы. Для устранения недержания мочи пластика дополняется минимально инвазивными петлевыми вмешательствами - TVT, TVT-O.
• Укрепление мышц тазового дна. При снижении мышечного тонуса после рождения на фоне инвазивного или послеоперационного гипестрогенизма эффективны упражнения Кегеля или комплекс двигательной терапии по Атабекову. Тренировка менее эффективна для анатомических дефектов тканей, хотя в этом случае также возможно уменьшить серьезность выпячивания и расстройств мочи.
• Заместительная гормональная терапия. Женщинам с симптомами цистоцеле, связанными с менопаузой или пост-кастрационным синдромом, рекомендуется принимать эстрогенные или фитоэстрогенные препараты. Гормональная терапия может повысить тонус мышц таза и укрепить связки, тем самым уменьшая пролапс и связанные с ним расстройства.
• Установка пессария. Введение специального опорного устройства во влагалище стены предотвращает дальнейшие падающий и обеспечивает механическую фиксацию выпавшего мочевого пузыря. Метод считается паллиативным и рекомендуется женщинам, которые отказываются от хирургического лечения или не могут быть оперированы по состоянию здоровья.
В комплексном консервативном лечении цистоцеле также используются физиотерапевтические методы (лазеротерапия, электромиостимуляция).
Если терапевтические подходы неэффективны, показано, что пациентам с тяжелой или сложной цистоцеле проводят реконструктивные операции. Выбор типа операции зависит от состояния шейки лобковой фасции.
При отсутствии анатомического дефекта в ткани фасции наилучшие результаты наблюдаются после вагинопексии, передней кольпографии. В случае нарушения целостности фасции, соединяющей мочевой пузырь с лобковым суставом, устанавливаются синтетические сетчатые протезы. Для устранения недержания мочи пластика дополняется минимально инвазивными петлевыми вмешательствами - TVT, TVT-O.
Прогноз
Применение консервативных методов терапии при отсутствии явного анатомического тазового дна позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, отложить операцию. Эффективность хирургического лечения передней кольпографии составляет от 45 до 91%, положительные результаты при вагинопексии наблюдаются у 95-97% оперированных женщин.
Профилактика
Для предотвращения цистоцеле в период после рождения и во время перименопаузы рекомендуется укреплять мышцы тазового дна с помощью упражнений Кегеля и физиотерапевтических процедур, предотвращать запоры и ограничивать подъем веса не более 3 кг. При наличии экстрагенитальной патологии, которая может вызвать пролапс мочевого пузыря, требуется своевременная адекватная терапия основного заболевания. Важную роль в профилактике цистоцеле играет сокращение акушерских травм благодаря тщательному лечению родов, анатомическому восстановлению целостности родовых путей после разрывов и сжатию влагалища при ослаблении тазового дна.
Список литературы
1. Патология органов мочевой системы в ряду междисциплинарных проблем акушерства и гинекологии: монография/ Н.А. Нечипоренко, Л.С. Бут-Гусаим, А.Н. Нечипоренко. 2017.
2. Применение субуретральных слингов в лечении стрессового недержания мочи: Учебно-методическое пособие/ Крутова А.В., Мелконьянц Т.Г., Кравцова Н.А., Ордокова А.А., под ред. Гвоздева М.Ю. 2016.
3. Пролапс гениталий/ Пушкарь Д.Ю. Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Русский медицинский журнал. 2013 - №34.
4. Петлевые операции в хирургическом лечении цистоцеле: Автореферат диссертации/ Кравцова Н.А. 2008.
2. Применение субуретральных слингов в лечении стрессового недержания мочи: Учебно-методическое пособие/ Крутова А.В., Мелконьянц Т.Г., Кравцова Н.А., Ордокова А.А., под ред. Гвоздева М.Ю. 2016.
3. Пролапс гениталий/ Пушкарь Д.Ю. Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Русский медицинский журнал. 2013 - №34.
4. Петлевые операции в хирургическом лечении цистоцеле: Автореферат диссертации/ Кравцова Н.А. 2008.
Похожие заболевания
Связанные клинические рекомендации
Связанные стандарты мед. помощи
Основные медуслуги (по которым подбираются клиники)
Нехирургическое лечение
- Импульсная магнитотерапия
Клиники с лучшими ценами (по 21 выбранным медуслугам)
|
| Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 945-79-82 +7(495) 653-14-57 |
рейтинг: 4.6
|
168104₽ | |
| Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке - Москва (м. Добрынинская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 933-86-48 +7(495) 933-86-49 +7(499) 237-38-52 +7(499) 237-40-04 |
рейтинг: 4.5
|
168104₽ | |
| К+31 на Лобачевского - Москва (м. Проспект Вернадского) | +7(499..показать+7(499) 116-82-39 +7(499) 519-37-34 +7(495) 106-13-44 |
рейтинг: 4.5
|
334940₽ | |
| МЕДСИ в Марьино - Москва (м. Марьино) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22850₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Бутово - Москва (м. Бульвар Дмитрия Донского) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.5
|
22850₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинском проспекте - Москва (м. Шаболовская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22850₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Хорошевском проезде - Москва (м. Беговая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 780-40-64 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.3
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Дубининской - Москва (м. Павелецкая) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 737-01-90 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ на Ленинской Слободе - Москва (м. Автозаводская) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 023-60-84 |
рейтинг: 4.4
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| МЕДСИ в Красногорске - Красногорск (м. Пятницкое шоссе) | +7(495..показать+7(499) 116-82-39 +7(495) 730-57-15 +7(495) 152-55-46 |
рейтинг: 4.4
|
22950₽ (90%*)✘Клиника оказывает только 90% выбранных медуслуг | |
| * - клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену. | ||||