Другие названия и синонимы
Hemolytic jaundice, Надпечёночная желтуха, Плейохолическая желтуха.
МКБ-10 коды
Описание
Гемолитическая желтуха. Это вариант надпеченочного желтушного синдрома из-за гемолиза эритроцитов. Проявляется желтушность и бледность кожи и слизистых оболочек, спленомегалия, потемнение мочи и кала, гемолитические кризы. Диагностируется с помощью общего анализа крови, определения концентрации непрямого и общего билирубина, УЗИ органов брюшной полости. Для лечения используются кортикостероиды, цитостатики, антибиотики, активаторы ферментов печени, инфузия и фототерапия, а также переливание компонентов крови. По показаниям спленэктомия выполнена.
Дополнительные факты
Гемолитическая (плейохолическая) желтуха возникает при превышении количества свободного билирубина, который легко конъюгируется в печени. При нормальных условиях в организме человека разрушается до 100-200 миллионов эритроцитов в час, а средняя продолжительность жизни эритроцитов составляет 120 дней. Из 1 г гемоглобина, выделяющегося во время гемолиза, образуется 35 мг неконъюгированного пигмента (примерно от 250 до 350 г / день).
Печень имеет 3-4-кратный функциональный резерв для связывания избытка билирубина. Если время жизни эритроцитов сокращается, а его разрушение ускоряется, концентрация пигмента превышает максимальный порог конъюгации печени, непрямой билирубин накапливается в крови и откладывается в ткани, что связано с формированием характерной клинической картины.
Печень имеет 3-4-кратный функциональный резерв для связывания избытка билирубина. Если время жизни эритроцитов сокращается, а его разрушение ускоряется, концентрация пигмента превышает максимальный порог конъюгации печени, непрямой билирубин накапливается в крови и откладывается в ткани, что связано с формированием характерной клинической картины.
Причины
Заболевание развивается на фоне гемолиза с образованием большого количества непрямого билирубина, который не успевает конъюгировать с гепатоцитами. Гемолитическая форма желтухи вызвана теми же этиологическими факторами, что и патологические состояния с повышенным внутрисосудистым или внесосудистым разрушением эритроцитов. Специалисты по современной гастроэнтерологии и гематологии выделяют следующие причины расстройства:
• Наследственные дефекты эритроцитов и гемоглобина. Гемолиз может быть вызван генетически детерминированными ферментами (дефицит пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), мембранной недостаточностью эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Гемолитическая желтуха также наблюдается при гемоглобинопатиях (талассемия, серповидноклеточная анемия и ).
• Влияние гемолитических факторов плазмы. Антитела вызывают гемолиз при гемолитических заболеваниях новорожденных и несовместимом переливании крови, гемолизины возбудителей кори, краснухи, септицемии, эпидемического паротита, лептоспироза, малярийных паразитов, змей и другие гемотоксичные яды (сероводород, мышьяк, свинец, нитрат фосфора, анионный фосфоролитин, анилин) под воздействием ряда фармацевтических препаратов (сульфонамиды, жаропонижающие средства, хинины).
• Обширные кровоизлияния, сердечные приступы. Повышенное образование свободного билирубина связано с массивным разрушением элементов крови, когда крупные гематомы абсорбируются в мягких тканях, паренхиматозных органах и полостях тела. Массивные желудочно-кишечные кровотечения, отшелушивающие аневризмы аорты, инфаркт миокарда, инфаркт легкого, геморрагический инсульт, гемоторакс осложняют гемолитическую суперпеченочную желтуху. Обычно это состояние связано с существующим заболеванием, травмой.
• Механическое разрушение эритроцитов в кровеносных сосудах. Эритроциты подвергаются внутрисосудистому гемолизу при сдавливании в периферических кровеносных сосудах, прилегающих к костным выпуклостям (марш гемоглобинурии), турбулентности в кровотоке при дисфункции клапанов сердца. Гемолиз также происходит, когда эритроциты проходят через отложения фибрина в артериолах при ДВС-синдроме, гемолитический уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура.
У некоторых пациентов разрушение эритроцитов с развитием желтухи над печенью наблюдается при клинической картине злокачественных новообразований различных локализаций, лейкемии, лимфопролиферативных заболеваний, злокачественной анемии Аддисона-Бирмера, системных патологий соединительной ткани. Гемотоксические эффекты оказывают сильное ионизирующее действие при лучевой болезни и лучевой терапии. Физиологическая желтуха возникает у новорожденных с повышенным гемолизом гемоглобина плода на фоне низких ферментов печени.
• Наследственные дефекты эритроцитов и гемоглобина. Гемолиз может быть вызван генетически детерминированными ферментами (дефицит пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа), мембранной недостаточностью эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, акантоцитоз, овалоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия). Гемолитическая желтуха также наблюдается при гемоглобинопатиях (талассемия, серповидноклеточная анемия и ).
• Влияние гемолитических факторов плазмы. Антитела вызывают гемолиз при гемолитических заболеваниях новорожденных и несовместимом переливании крови, гемолизины возбудителей кори, краснухи, септицемии, эпидемического паротита, лептоспироза, малярийных паразитов, змей и другие гемотоксичные яды (сероводород, мышьяк, свинец, нитрат фосфора, анионный фосфоролитин, анилин) под воздействием ряда фармацевтических препаратов (сульфонамиды, жаропонижающие средства, хинины).
• Обширные кровоизлияния, сердечные приступы. Повышенное образование свободного билирубина связано с массивным разрушением элементов крови, когда крупные гематомы абсорбируются в мягких тканях, паренхиматозных органах и полостях тела. Массивные желудочно-кишечные кровотечения, отшелушивающие аневризмы аорты, инфаркт миокарда, инфаркт легкого, геморрагический инсульт, гемоторакс осложняют гемолитическую суперпеченочную желтуху. Обычно это состояние связано с существующим заболеванием, травмой.
• Механическое разрушение эритроцитов в кровеносных сосудах. Эритроциты подвергаются внутрисосудистому гемолизу при сдавливании в периферических кровеносных сосудах, прилегающих к костным выпуклостям (марш гемоглобинурии), турбулентности в кровотоке при дисфункции клапанов сердца. Гемолиз также происходит, когда эритроциты проходят через отложения фибрина в артериолах при ДВС-синдроме, гемолитический уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура.
У некоторых пациентов разрушение эритроцитов с развитием желтухи над печенью наблюдается при клинической картине злокачественных новообразований различных локализаций, лейкемии, лимфопролиферативных заболеваний, злокачественной анемии Аддисона-Бирмера, системных патологий соединительной ткани. Гемотоксические эффекты оказывают сильное ионизирующее действие при лучевой болезни и лучевой терапии. Физиологическая желтуха возникает у новорожденных с повышенным гемолизом гемоглобина плода на фоне низких ферментов печени.
Патогенез
Механизм развития гемолитической желтухи основан на относительной функциональной недостаточности клеток печени, которые не могут связывать большое количество свободного билирубина, образующегося при гемолизе эритроцитов. Дополнительным патогенетическим фактором является нарушение внутриклеточного транспорта пигмента в гепатоцитах при его высокой концентрации. В результате неконъюгированный билирубин связывается с альбумином и циркулирует в крови в виде нерастворимых в воде комплексов билирубин-альбумин, которые не могут выводиться с мочой.
Жирорастворимый свободный пигмент легко проникает через клеточные и митохондриальные мембраны, окрашивает желтую кожу и слизистые оболочки, нарушает процессы окислительного фосфорилирования, синтез белка, трансмембранный потенциал клеток. Повреждение ядер мозга, которые особенно чувствительны к токсическому действию непрямого билирубина, приводит к развитию энцефалопатии (ядерной желтухи) с тяжелыми неврологическими симптомами. Способность связывать альбумин недостаточна для непрямой гипербилирубинемии более 260-550 мкмоль / л.
Активная конъюгация пигмента в печени сопровождается его повышенной экскрецией в просвет кишечника с образованием уробилиногена в тонкой кишке, а затем стеркобилиногена в толстой кишке. Избыточное количество уробилиногена, поглощенного кровью, которое не может быть полностью устранено гепатоцитами, продолжает циркулировать в крови. Высокий уровень стеркобилиногена, выделяемого с мочой, всасывается в геморроидальных венах, а стеркобилин в кале придает экскрементам характерный коричневый цвет. После исчерпания способности гепатоцитов секретировать прямой (конъюгированный) билирубин в желчь происходит обратная диффузия связанной формы пигмента в кровь.
Жирорастворимый свободный пигмент легко проникает через клеточные и митохондриальные мембраны, окрашивает желтую кожу и слизистые оболочки, нарушает процессы окислительного фосфорилирования, синтез белка, трансмембранный потенциал клеток. Повреждение ядер мозга, которые особенно чувствительны к токсическому действию непрямого билирубина, приводит к развитию энцефалопатии (ядерной желтухи) с тяжелыми неврологическими симптомами. Способность связывать альбумин недостаточна для непрямой гипербилирубинемии более 260-550 мкмоль / л.
Активная конъюгация пигмента в печени сопровождается его повышенной экскрецией в просвет кишечника с образованием уробилиногена в тонкой кишке, а затем стеркобилиногена в толстой кишке. Избыточное количество уробилиногена, поглощенного кровью, которое не может быть полностью устранено гепатоцитами, продолжает циркулировать в крови. Высокий уровень стеркобилиногена, выделяемого с мочой, всасывается в геморроидальных венах, а стеркобилин в кале придает экскрементам характерный коричневый цвет. После исчерпания способности гепатоцитов секретировать прямой (конъюгированный) билирубин в желчь происходит обратная диффузия связанной формы пигмента в кровь.
Классификация
Систематизация форм гемолитической желтухи учитывает этиологические факторы, под влиянием которых произошел гемолиз. Такой подход позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику, которая полностью компенсирует влияние первопричины заболевания. Гастроэнтерологи и гематологи выделяют следующие виды гемолитической суперпеченочной желтухи:
• гемолитическая корпускулярная желтуха. Они связаны с различными типами несостоятельности эритроцитов - дефицитом или отсутствием активности ферментных систем, дефектами гемоглобина, мембранными структурами. В основном корпускулярная плейохолическая желтуха обусловлена генетическими нарушениями, их лечение в основном симптоматическое.
• Внекорпускулярная гемолитическая желтуха. Разрушение эритроцитов вызвано различными внешними факторами - антителами, микробными токсинами, гемолитическими ядами, механическим стрессом. Наряду с устранением отдельных симптомов это позволяет использовать методы, направленные на устранение этиопатогена и отдельных связей в патогенезе гемолиза.
• Гемолитическая постгеморрагическая желтуха. Происходят на фоне массивного распада эритроцитов при кровоизлияниях. Обычно осложняют течение тяжелых травм и других неотложных состояний. Прогнозирование развития надпеченочной желтухи позволяет назначить профилактическую терапию для предотвращения дальнейших осложнений.
• гемолитическая корпускулярная желтуха. Они связаны с различными типами несостоятельности эритроцитов - дефицитом или отсутствием активности ферментных систем, дефектами гемоглобина, мембранными структурами. В основном корпускулярная плейохолическая желтуха обусловлена генетическими нарушениями, их лечение в основном симптоматическое.
• Внекорпускулярная гемолитическая желтуха. Разрушение эритроцитов вызвано различными внешними факторами - антителами, микробными токсинами, гемолитическими ядами, механическим стрессом. Наряду с устранением отдельных симптомов это позволяет использовать методы, направленные на устранение этиопатогена и отдельных связей в патогенезе гемолиза.
• Гемолитическая постгеморрагическая желтуха. Происходят на фоне массивного распада эритроцитов при кровоизлияниях. Обычно осложняют течение тяжелых травм и других неотложных состояний. Прогнозирование развития надпеченочной желтухи позволяет назначить профилактическую терапию для предотвращения дальнейших осложнений.
Клиническая картина
Характерным признаком заболевания является сочетание бледности кожи с лимонно-желтой окраской кожи, конъюнктивы глаз при отсутствии зуда кожи. У большинства пациентов с суперпеченочной желтухой моча темная. Могут возникнуть легкие боли в животе, диспепсические расстройства - тошнота, отрыжка, диарея. Обострение заболевания (гемолитический криз) клинически проявляется лихорадкой, головной болью, миалгией, сильными болями в левом подреберье из-за увеличенной селезенки. Если заболевание вызвано острым отравлением химическими веществами или наркотиками, симптомы интоксикации проявляются в виде снижения сознания до комы, выраженной тахикардии, уменьшения кровяное давление, дыхательные и мочевые расстройства.
Ассоциированные симптомы: Гипербилирубинемия. Кал серовато-белого цвета. Лейкоцитоз. Отрыжка. Понос (диарея). Тошнота.
Ассоциированные симптомы: Гипербилирубинемия. Кал серовато-белого цвета. Лейкоцитоз. Отрыжка. Понос (диарея). Тошнота.
Возможные осложнения
Наличие надпеченочной желтухи у больного повышает риск застойных явлений в желчном пузыре, что приводит к образованию пигментных камней и закупорке желчных протоков. Осложнением гемолитической желтухи может быть токсическая нефропатия с острой почечной недостаточностью, которая развивается при серьезных нарушениях биохимического состава крови и накоплении токсических соединений. При длительном течении заболевания может развиться печеночная недостаточность, при которой наблюдается сильное угнетение всех функций органов, что клинически проявляется кахексией, дистрофическими изменениями, постоянными нарушениями обмена веществ. Плеохолическая желтуха иногда осложняется билирубиновой энцефалопатией из-за интоксикации мозга.
Диагностика
Диагностика несложна, если присутствует типичная клиническая картина. Характерной чертой гемолитической желтухи является желтушная окраска кожи без зуда и увеличения печени. Диагностический поиск направлен на выявление первопричины заболевания. План обследования содержит следующие инструментальные и лабораторные методы:
• Общий анализ крови. В ходе исследования было выявлено резкое снижение количества гемоглобина и эритроцитов при одновременном увеличении содержания ретикулоцитов более чем на 1%. Морфологическая оценка может выявить определенные клетки, которые указывают на определенный тип гемолитической анемии: сфероциты, мишень-подобные, серповидные эритроциты. В острой фазе и при аутоиммунных процессах наблюдается лейкоцитоз со смещением формулы влево.
• Биохимический анализ крови. Патогномоничным признаком надпеченочной желтухи является увеличение концентрации свободного билирубина. Исследование позволяет установить тяжесть заболевания на основе общего уровня билирубина: до 80 мкмоль / л - легкий, 80-150 мкмоль / л - средний, более 150 мкмоль / л - тяжелый. На гемолитическую природу заболевания указывает увеличение содержания ЛДГ-5, выделяемого разрушенными эритроцитами, и снижение гаптоглобина.
• УЗИ брюшной полости. При плейохолической желтухе во время ультразвукового исследования ОБП определяется значительное увеличение селезенки с обычно нормальным размером печени и структурой паренхимы печени. Также возможно выявить ультразвуковые заболевания гепатобилиарной системы, которые могут сочетаться с гемолитической патологией: желчнокаменная болезнь, холецистит, фиброзные поражения печени и изменения сосудов печени.
Концентрация АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы обычно находится в пределах нормы. При общем анализе мочи обнаруживается высокое содержание стеробилиногена и уробилина, отсутствие билирубинурии. В копрограмме наблюдается повышенный уровень серкобилина. Для комплексной оценки состояния печени с желтухой могут быть выполнены компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, холангиопанкреатография. Кроме того, проводится исследование осмотической резистентности эритроцитов, которая увеличивается при талассемии и уменьшается при гемолитической сфероцитарной анемии. В тесте Кумбса могут быть обнаружены антитела против эритроцитов.
Дифференциальный диагноз ставится с синдромом Гильберта, паренхиматозной и механической желтухой, в дополнение к заболеваниям, которые могут вызывать эти типы гипербилирубинемии - гепатит, лептоспироз, желтушный мононуклеоз, псевдотуберкулез, иерсиниоз, амебиаз и желчную железу. В направлении гастроэнтеролога, если у пациента есть показания, его консультируют гематолог, хирург брюшной полости и другие специалисты.
• Общий анализ крови. В ходе исследования было выявлено резкое снижение количества гемоглобина и эритроцитов при одновременном увеличении содержания ретикулоцитов более чем на 1%. Морфологическая оценка может выявить определенные клетки, которые указывают на определенный тип гемолитической анемии: сфероциты, мишень-подобные, серповидные эритроциты. В острой фазе и при аутоиммунных процессах наблюдается лейкоцитоз со смещением формулы влево.
• Биохимический анализ крови. Патогномоничным признаком надпеченочной желтухи является увеличение концентрации свободного билирубина. Исследование позволяет установить тяжесть заболевания на основе общего уровня билирубина: до 80 мкмоль / л - легкий, 80-150 мкмоль / л - средний, более 150 мкмоль / л - тяжелый. На гемолитическую природу заболевания указывает увеличение содержания ЛДГ-5, выделяемого разрушенными эритроцитами, и снижение гаптоглобина.
• УЗИ брюшной полости. При плейохолической желтухе во время ультразвукового исследования ОБП определяется значительное увеличение селезенки с обычно нормальным размером печени и структурой паренхимы печени. Также возможно выявить ультразвуковые заболевания гепатобилиарной системы, которые могут сочетаться с гемолитической патологией: желчнокаменная болезнь, холецистит, фиброзные поражения печени и изменения сосудов печени.
Концентрация АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы обычно находится в пределах нормы. При общем анализе мочи обнаруживается высокое содержание стеробилиногена и уробилина, отсутствие билирубинурии. В копрограмме наблюдается повышенный уровень серкобилина. Для комплексной оценки состояния печени с желтухой могут быть выполнены компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, холангиопанкреатография. Кроме того, проводится исследование осмотической резистентности эритроцитов, которая увеличивается при талассемии и уменьшается при гемолитической сфероцитарной анемии. В тесте Кумбса могут быть обнаружены антитела против эритроцитов.
Дифференциальный диагноз ставится с синдромом Гильберта, паренхиматозной и механической желтухой, в дополнение к заболеваниям, которые могут вызывать эти типы гипербилирубинемии - гепатит, лептоспироз, желтушный мононуклеоз, псевдотуберкулез, иерсиниоз, амебиаз и желчную железу. В направлении гастроэнтеролога, если у пациента есть показания, его консультируют гематолог, хирург брюшной полости и другие специалисты.
Лечение
Рекомендуется комбинированная терапия, которая позволяет, по возможности, устранить причину гемолиза, воздействовать на патогенетические связи и остановить симптомы, угрожающие жизни. Лечение гемолитической формы надпеченочной желтухи обычно консервативно и сочетается с диетотерапией, направленной на поддержание нормальной функции печени. Показано значительное ограничение или полное исключение жирной, жареной, острой пищи, продуктов, содержащих много каротина и грубых волокон. Учитывая возможную причину гемолитической анемии и желтухи, план лечения включает в себя:
Назначение иммуносупрессивной гормональной терапии оправдано при диагностике аутоиммунных нарушений, провоцирующих развитие приобретенной гемолитической анемии. У некоторых пациентов с желтухой цитостатические препараты более эффективны.
Используется для гемолиза из-за действия бактериальных токсинов. Рекомендуется неконкурентное вытеснение билирубина из соединений глюкуроновой кислоты. Препараты из групп амфеникола, цефалоспоринов, сульфонамидов применяют с осторожностью.
• Инфузионная терапия. Проводится с гемолитическими процессами токсического происхождения. Введение коллоидных и кристаллоидных растворов при необходимости дополняется форсированным диурезом, энтеросорбентами, антидотами для связывания токсических веществ, гемосорбцией, плазмаферезом, гемодиализом.
• Индукторы печеночных ферментов. Активирует микросомальную ферментную систему, связанную с цитохромом Р450. В результате увеличения метаболизма гепатоцитов он улучшает связывание циркулирующего в крови билирубина. Ферментативная стимуляция эффективна при наличии функционального резерва печени.
Он направлен на снижение гипербилирубинемии. Он используется для повышения уровня билирубина до субтоксичных и токсичных концентраций. Это способствует превращению неконъюгированного пигмента в водорастворимую изомерную форму, которая выделяется почками и печенью без образования комплексов альбумина.
• Обмен переливания крови. Это обычно выполняется в иммунных гемолитических условиях с критическим содержанием билирубина для нервной системы. В одной процедуре может быть заменено до 70% ОЦК, вследствие чего уменьшается билирубинемия, восполняется дефицит эритроцитов и прекращается гипоксия.
• Удаление селезенки. Хирургическое лечение показано при тяжелой гемолитической корпускулярной желтухе у пациентов с ферментопатиями и наследственными мембранами эритроцитов. Спленэктомия устраняет разрушение эритроцитов в пазухах органов и их использование макрофагами.
Назначение иммуносупрессивной гормональной терапии оправдано при диагностике аутоиммунных нарушений, провоцирующих развитие приобретенной гемолитической анемии. У некоторых пациентов с желтухой цитостатические препараты более эффективны.
Используется для гемолиза из-за действия бактериальных токсинов. Рекомендуется неконкурентное вытеснение билирубина из соединений глюкуроновой кислоты. Препараты из групп амфеникола, цефалоспоринов, сульфонамидов применяют с осторожностью.
• Инфузионная терапия. Проводится с гемолитическими процессами токсического происхождения. Введение коллоидных и кристаллоидных растворов при необходимости дополняется форсированным диурезом, энтеросорбентами, антидотами для связывания токсических веществ, гемосорбцией, плазмаферезом, гемодиализом.
• Индукторы печеночных ферментов. Активирует микросомальную ферментную систему, связанную с цитохромом Р450. В результате увеличения метаболизма гепатоцитов он улучшает связывание циркулирующего в крови билирубина. Ферментативная стимуляция эффективна при наличии функционального резерва печени.
Он направлен на снижение гипербилирубинемии. Он используется для повышения уровня билирубина до субтоксичных и токсичных концентраций. Это способствует превращению неконъюгированного пигмента в водорастворимую изомерную форму, которая выделяется почками и печенью без образования комплексов альбумина.
• Обмен переливания крови. Это обычно выполняется в иммунных гемолитических условиях с критическим содержанием билирубина для нервной системы. В одной процедуре может быть заменено до 70% ОЦК, вследствие чего уменьшается билирубинемия, восполняется дефицит эритроцитов и прекращается гипоксия.
• Удаление селезенки. Хирургическое лечение показано при тяжелой гемолитической корпускулярной желтухе у пациентов с ферментопатиями и наследственными мембранами эритроцитов. Спленэктомия устраняет разрушение эритроцитов в пазухах органов и их использование макрофагами.
Список литературы
1. Желтухи неонатального периода : учебно-методическое пособие / Ткаченко А. 2017.
2. Дифференциальная диагностика желтух/ Самсон А.А. Медицина неотложных состояний. 2013 - №5(52).
3. Дифференциальная диагностика синдрома желтухи у детей: учебно-методическое пособие/ Артемчик Т. А. 2017.
2. Дифференциальная диагностика желтух/ Самсон А.А. Медицина неотложных состояний. 2013 - №5(52).
3. Дифференциальная диагностика синдрома желтухи у детей: учебно-методическое пособие/ Артемчик Т. А. 2017.