Сухой плеврит

• МКБ-10
• R09.1 Плеврит

 Сухой плеврит. Реактивное воспаление париетальной и висце­ральной плевры с выпадением фибрина на ее поверхность. Симптоматика сухого плеврита характеризуется болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, сухим кашлем, субфебрилитетом, недомоганием. Диагностическими критериями сухого плеврита служат клинические и аускультативные данные (шум трения плевры), рентгенологические признаки, данные УЗИ плевральной полости. Основное лечение сухого плеврита направлено на ликвида­цию первичной патологии (туберкулеза, острой пневмонии ); симптоматическая терапия включает применение анальгезирующих, противовоспалительных, противокашлевых препаратов.

 Общим термином «плевриты» в пульмонологии обозначают группу воспалительных поражений плевры различного генеза, протекающих с образованием патологического выпота или без него. Плевриты могут носить самостоятельный (первичный) характер, однако чаще развиваются вторично, на фоне острых либо хронических процессов в легких. С учетом наличия или отсутствия выпота и его характера различают сухие (фибринозные) плевриты и экссудативные (серозные, серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные) плевриты. Плевриты могут иметь бактериальную (неспецифическую и специфическую), вирусную, опухолевую, травматическую этиологию.

 Сухой плеврит не имеет самостоятельного значения. Большая часть случаев фибринозного плеврита этиологически связана с туберкулезом легких или туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Сухой плеврит туберкулезной этиологии возникает при субплевральном расположении очагов, их прорыве в плевральную полость с обсеменением последней или в результате гематогенного заноса возбудителей. Причинами развития сухого плеврита также нередко выступают неспецифические поражения легких: пневмония, бронхоэктазы, инфаркт легкого, абсцесс легкого, рак легкого.
 Среди внелегочных процессов сухим плевритом могут осложняться болезни органов пищеварения (холецистит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс), коллагенозы (СКВ, ревматизм, системный васкулит), инфекции (бруцеллез, брюшной и сыпной тиф, коклюш, корь, грипп). В отдельных случаях сухой плеврит сопутствует расстройствам питания (кахексии, цинге), уремии.
 Патогенетическую основу сухого плеврита составляет воспалительная реакция париетальной и висце­ральной плевры, протекающая с гиперемией, отеком, утолщением плевральных листков. Количество экссудата столь незначительно, что происходит его обратное всасывание плеврой с оседанием нитей фибрина на поверхности плевры в виде плевральных наложений, затрудняющих скольжение листков. В дальнейшем это может приводить к образованию массивных шварт и ограничению подвижности легкого.

 В большинстве случаев сухой плеврит переходит в экссудативный, однако может разрешаться и без образования плеврального выпота.

 При заинтересованности реберной плевры сухой плеврит начинается с выраженных болей в соответствующей поражению половине грудной клетки. Боли усиливаются на высоте вдоха, при кашле или натуживании, заставляя пациента лежать на больном боку и тем самым ограничивать подвижность грудной клетки. По мере стихания активности воспалительного процесса и покрытия плевральных листков фибринозными наложениями, чувствительность нервных окончаний плевры снижается, что сопровождается уменьшением болевой реакции.
 В случае воспаления диафрагмальной плевры боли локализуются в брюшной полости, симулируя клинику острого холецистита, панкреатита или аппендицита. При сухом верхушечном плеврите боль определяется в проекции тра­пециевидной мышцы; при вовлечении в воспаление перикарда развивается плевроперикардит.
 При фибринозном плеврите отмечается сухой кашель, общие симптомы воспаления - недомогание, снижение аппетита, ночная потливость. Температура тела обычно субфебрильная, однако может быть нормальной или достигать фебрильных значений (38 - 39°С). Лихорадка сопровождается ознобами, тахикардией.
 Ассоциированные симптомы: Боль в верхней части живота. Боль в груди слева. Боль в груди справа. Боль в грудной клетке. Боль в ребрах. Боль в спине между лопатками. Боль под левой лопаткой. Боль под правой лопаткой. Глубокий сухой кашель. Жжение. Кашель. Недомогание. Нехватка воздуха. Озноб. Отсутствие аппетита. Покалывание в груди. Потливость.

 Формальная диагностика сухого плеврита недостаточна, всегда необходимо выяснять причину заболевания. Поэтому при подозрении на сухой плеврит пациент должен быть проконсультирован пульмонологом, фтизиатром, ревматологом, гастроэнтерологом, инфекционистом.
 Аускультативными признаками сухого плеврита служат ослабление дыхания на пораженной стороне, выслушивание локализованного или обширного шума трения плевры. Шум трения плевры возникает при соприкосновении шероховатых плевральных листков друг с другом; может быть едва уловимым, нежным либо грубым, резко выраженным. При пальпации выявляются ригидность и болезненность мышц.
 При рентгеноскопии и рентгенографии легких отмечается ограничение экскурсии диафрагмы на пораженной стороне, облитерация синусов, высокое стояние диафрагмы, изменение ее контура (неровности, уплощение, выбухание). Для исключения наличия экссудата выполняется УЗИ плевральной полости.
 Сухой плеврит необходимо дифференцировать от межреберной невралгии, миозита, перелома ребер, при­ступа стенокардии, инфаркта миокарда (по данным ЭКГ).

 Так как сухой плеврит в большинстве случаев является вторичным процессом, основное лечение должно быть направлено на устранение первичного заболевания. При фибринозном плеврите туберкулезной этиологии показано проведение специфической противотуберкулезной терапии стрептомицином, тубазидом, рифампицином и тд При наличии неспецифического воспаления легочной и внелегочной локализации проводится антибактериальная, противовоспалительная терапия.
 С целью облегчения болевого синдрома в остром периоде сухого плеврита рекомендуется соблюдение постельного режима, наложение тугой давящей повязки на грудную клетку, постановка согревающих компрессов, горчичников, банок. Для купирования кашля назначаются противокашлевые средства (кодеин, этилморфин и тд ). Для профилактики массивного спаечного процесса в плевральной полости проводится дыхательная гимнастика. При рецидивирующем сухом плеврите может быть предпринята плеврэктомия с декортикацией легкого.

 Поскольку сухой плеврит неясной этиологии может вызываться туберкулезом, пациенты подлежат диспансерному наблюдению фтизиатра и превентивному специфическому лечению в условиях противотуберкулезного диспансера. Прогноз при сухом плеврите зависит от первопричины заболевания. В случае перехода сухого плеврита в экссудативную или рецидивирующую форму может надолго ограничиваться трудоспособность.

 Профилактика фибринозных плевритов заключается в лечении легочных и внелегочных воспалительных процессов, предупреждении переохлаждения и простудных заболеваний, достаточном питании.

• Стандарт специализированной медицинской помощи при плеврите