Круп

• МКБ-10
• J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит

 Синдром, возникающий при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей в результате отека сужения гортани. Клинически круп проявляется хрипотой, лающим кашлем, шумным дыханием и одышкой с затрудненным дыханием. Диагностика и дифференциальная диагностика крупа производится на основании данных клиники и истории болезни, данных об аускультации легких, ларингоскопии, бактериологической культуре, исследованиях состава газов крови Круп лечится в зависимости от этиологии противовирусных препаратов. антибиотики или специфическая антидифтерийная сыворотка. Симптоматическая терапия проводится антиспастическими, седативными, антигистаминными, противокашлевыми, гормональными и муколитическими препаратами.

 Поскольку круп представляет собой воспаление гортани (ларингит), сопровождающееся его стенозом, в оториноларингологии его также называют стенозирующим ларингитом. Круп можно увидеть при сочетании ларингита и воспалительного процесса в нижних дыхательных путях (трахеит и бронхит). Различают истинный круп (дифтерия), который развивается вместе с дифтерией, и ложный круп, наблюдаемый при других инфекционных заболеваниях. В большинстве случаев круп наблюдается у детей в возрасте от 1 до 6 лет. Свободные волокна у детей этого возраста способствуют развитию тяжелого отека, особенно иннервации, который вызывает рефлекторный спазм мышц гортани, а коническая форма гортани и ее небольшой размер способствуют быстрому возникновению обструкции. У взрослых, как правило, наблюдается настоящий огузок.

 Круп имеет инфекционную этиологию и может быть вызван бактериями или вирусами, реже грибковой флорой. Инфекционные агенты проникают в гортань воздушно-капельным путем через носоглотку при вдыхании загрязненного воздуха. Истинный круп возникает при заражении дифтерийной палочкой. Ложный круп часто развивается на фоне ринита, фарингита или ларинготрахеита вирусного происхождения при острых респираторных вирусных инфекциях, гриппе, аденовирусной инфекции, скарлатине, кори, ветряной оспе. Бактериальная этиология ложного крупа обычно обусловлена неспецифической микрофлорой: стафилококк, стрептококк, гемофильная палочка. В редких случаях наблюдается круп, вызванный специфической инфекцией с ларингитом, возникшей на фоне микоплазмоза, хламидий, сифилиса, туберкулеза и.
 Развитию крупа на фоне инфекционного заболевания способствует ослабленное состояние организма, которое чаще наблюдается у детей, перенесших гипоксию плода, родовые травмы, рахит; страдает от хронических заболеваний или диатеза.

 Круп образуется в результате нескольких компонентов, сопровождающих воспалительный процесс в гортани: значительный отек гортани, рефлекторное сокращение мышц гортани, сгущение в его свете плотного секрета (мокроты) и волокнистых пленок. В зависимости от распространенности воспалительных изменений в верхних дыхательных путях могут наблюдаться ларингит, ларинготрахеит или бронхиальный ларинготрахеит. Во всех этих случаях сужение, характеризующее круп, происходит именно на уровне слизистой гортани, так как область голосовых связок является самым узким местом в дыхательных путях.
 Обструкция, вызывающая закупорку, вызывает затруднения при вдохе и уменьшение количества воздуха, попадающего в дыхательные пути во время вдоха. В результате количество кислорода, поступающего в организм, уменьшается, что вызывает развитие гипоксии - лишения кислорода. В то же время состояние крупа больного напрямую зависит от степени обструкции. На начальном этапе затруднение прохождения воздуха через дыхательные пути компенсируется усилением работы дыхательных мышц. Выраженное сужение гортани приводит к нарушению компенсаторных механизмов и появлению парадоксального дыхания. Круп на этом этапе может закончиться полным прекращением воздушного потока в дыхательных путях (асфиксия) и смертью.
 Настоящий круп отличается тем, что постепенно прогрессирующий отек гортани играет ведущую роль в его патогенезе, тогда как ложный круп характеризуется внезапным рефлекторным сокращением мышц гортани или обструкцией гортани с скоплением в ней густой слизи. В результате у пациентов с крупом дифтерии развивается постепенное ухудшение дыхательных расстройств, а у пациентов с ложной обструкцией дыхания крупа возникает пароксизмальная.

 Самое важное в клинической практике - разделить попу на действительное и ложное. Из-за наличия ложного крупа он классифицируется как бактериальный и вирусный.
 Реальный круп характеризуется поэтапным течением с последовательным переходом от одной стадии к другой. В зависимости от этого, есть: дисфорическая стадия (катаральная), сужающаяся стадия сужения и стадия удушья. Ложный круп классифицируется по степени сужения гортани. Есть группы с компенсированным стенозом (стадия I), группы с некомпенсированным стенозом (стадия II), группы с декомпенсированным стенозом (стадия III) и группы на финальной стадии стеноза (стадия IV).

 Независимо от этиологии кора проявляется специфическим лающим характером, шумным дыханием (стридором), хриплым голосом и общими симптомами. Сужение гортани вызывает возникновение одышки на вдохе, характерной для пациентов с крупом - с затрудненным дыханием. Выраженная одышка сопровождается удалением межреберного пространства и шейного отдела. При декомпенсации сужения гортани возможно появление смешанной инспираторно-экспираторной одышки и парадоксального дыхания. Последнее характеризуется тем, что грудная клетка неправильно участвует в дыхательной функции: во время выдоха она расширяется и уменьшается в течение периода вдоха.
 У пациентов с крупом воздух с шумом протекает через стенотическую гортань, вызывая стридор. Круп, в патогенезе которого преобладает отек гортани, проявляется хрипами. При сильной гиперсекреции и скоплении мокроты в просвете гортани дыхательные пузыри и хрипы. Когда доминирует спастическая составляющая обструкции, звуковые характеристики дыхания являются переменными. Уменьшение интенсивности шума, связанного с дыханием, может указывать на ухудшение стеноза.
 Общие симптомы, в зависимости от типа возбудителя и реактивного состояния крупного пациента, могут быть выражены в различной степени. Круп дифтерии характеризуется высоким повышением температуры и значительной интоксикацией: головная боль, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость. Ложный круп из-за аденовирусной или парагриппозной инфекции часто возникает при субфебрильной температуре. В зависимости от степени обструкции дыхательных путей у больного крупа проявляются признаки гипоксии: беспокойство или вялость, бледность кожи, периоральный или диффузный цианоз, тахикардия, которая сменяется брадикардией на стадии декомпенсации. Течение крупа может осложняться развитием бронхита, пневмонии, среднего отита, конъюнктивита, синусита, менингита.
 Ассоциированные симптомы: Головная боль. Кашель. Лающий кашель. Нехватка воздуха. Одышка. Осиплость голоса. Отек слизистой горла. Отсутствие аппетита.

 Истинный и ложный круп возникает на второй день основного заболевания на 2-3-й день, что связано с повышением температуры и появлением общих симптомов. Подобное начало сменяется заметной разницей в более позднем течении заболевания. Таким образом, истинный круп характеризуется постепенным увеличением степени обструкции гортани и соответствующим постепенным развитием нарушений дыхания. В его ходе выделяется дисфоническая стадия, без признаков обструкции, стеноза и асфиксии. При ложном крупе постановка курса отсутствует, степень сужения гортани меняется в течение дня, внезапно развивается тяжелая обструкция в виде приступа (обычно ночью).
 Отек голосовых связок, которые сопровождают настоящий круп, приводит к постепенному ухудшению нарушений голоса (дисфонии) до полной афонии. Характеризуется отсутствием улучшения голоса во время кашля, крика или плача. С наступлением афонии отмечаются тихий кашель и плач. Ложный круп обычно сопровождается хриплым голосом, но никогда не приводит к афонии. Усиливается голос во время крика и кашля.
 Во время ларингоскопии у пациентов с реальным крупом выявляются катаральные изменения в слизистой оболочке гортани (отек и гиперемия), сужение просвета и характерная бляшка дифтерии. При осмотре горла часто возникают приступы дифтерии. Они плохо удаляются и часто выявляют небольшие язвенные дефекты снизу. В случае ложного крупа ларингоскопия определяет катаральное воспаление, сужение гортани и накопление в ней большого количества густой слизи. Возможна легко снимаемая доска. Бактериологическое исследование мазков из горла помогает полностью различить истинные и ложные задние конечности. Обнаружение 100% вacillus вacillus подтверждает диагноз реального крупа.

Диагностика.

 Круп может быть диагностирован педиатром, терапевтом или отоларингологом. При развитии осложнений бронхолегочной инфекции необходима консультация пульмонолога. Круп при сифилисе диагностируется вместе с венерологом, с туберкулезом гортани - вместе с врачом по туберкулезу. Групповая диагностика учитывает характерные данные клиники, анамнеза, данные аускультации, ларингоскопию и дополнительные анализы.
 Сухой хрипящий звук слышен в легких во время аускультации. Появление влажных ресниц свидетельствует об обострении заболевания. Ларингоскопическое изображение позволяет определить степень сужения гортани и частоту процесса, выявить волокнистые пленки, характерные для дифтерии. Патоген проверяется с помощью микроскопии и бактериальной культуры мазков из зева, ПЦР, ИФА и диагностики РИФ. Для выявления сифилиса обязательным является тест RPR. Степень гипоксии оценивают на основании анализа газообразного состава крови и ее кислотно-основного состояния.
 При развитии осложнений в зависимости от их характера выполняются фарингоскопия, отоскопия, риноскопия, рентгенография легких и околоносовых пазух, люмбальная пункция. Дифференциальный диагноз крупа производится при коклюше, инородном теле гортани, абсцессе глотки, эпиглоттите, бронхиальной астме, опухолях гортани, у детей - при врожденном стридоре.

 Пациенты с реальным крупом должны быть госпитализированы в инфекционную больницу. Их лечение, в зависимости от тяжести заболевания, проводится путем внутримышечного или внутривенного введения дифтерийной сыворотки. Применяют детоксикационное лечение: капельный раствор глюкозы, кокарбоксилаза, по назначению - глюкокортикостероиды (преднизон). С развитием тяжелой интоксикации используются методы экстракорпоральной гемокоррекции (дискретный и мембранный плазмофорез, гемосорбция).
 Лечение ложного крупа проводится антигистаминными, спазмолитическими, седативными средствами. При сухом и изнурительном кашле показаны противокашлевые средства (глауцин, преноксидиазин, окселадин, кодеин), при влажном кашле муколитики (карбоцистеин, ацетилцистеин, амброксол). В тяжелых случаях при стенозе гортани и декомпенсации могут быть назначены глюкокортикостероиды. Круп вирусной этиологии лечат препаратами с противовирусным действием (интерферон альфа-2b, протефлазид). Антибиотикотерапия назначается пациентам с бактериальным крупом или угрозой вторичной инфекции. Препарат подбирается на основании результатов антибиотикограммы, проведенной во время бактериального сева. Ингаляционная терапия проводится щелочными растворами, с признаками гипоксии - кислородотерапия. Тяжелый стеноз гортани с угрозой асфиксии является показанием для трахеотомии.

 Специфическая профилактика дифтерии и истинного крупа достигается путем массовой вакцинации детей, начиная с трех месяцев жизни. Ложный круп не имеет особых профилактических мер. В его профилактике важную роль отводится повышению защитных сил организма (правильному питанию, закаливанию и здоровому образу жизни), своевременному лечению воспалительных заболеваний носоглотки и инфекций верхних дыхательных путей.

• Острый ларингит
• Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит