ICD-10 codes
Description
Тромбоз яичниковой вены. Частичная или полная обтурация просвета венозного сосуда яичника кровяным сгустком. Проявляется гипертермией, болезненными ощущениями справа или слева внизу живота, локальным напряжением брюшного пресса, иногда гематурией. Диагностируется с помощью КТ вен таза, трансвагинального УЗИ, цветового допплеровского картирования, исследования системы гемостаза. Для лечения применяют антикоагулянты, антибиотики, ангиопротекторы. При прогрессирующих и флотирующих тромбах показано оперативное лечение с тромбэктомией, лигированием, резекцией тромбированного яичникового сосуда.
Additional facts
Тромбоз овариальной вены - редкий вариант тазового флеботромбоза, возникающий после родов или полостной гинекологической операции у пациенток, которые страдают варикозом венозной сети таза или наследственными дефектами системы гемостаза. По наблюдениям акушеров-гинекологов, распространенность заболевания не превышает 0,025%. Из-за анатомических особенностей прохождения сосудов и преимущественной декстрапозиции беременной матки чаще тромбируется правая яичниковая вена. Заболеванию более подвержены женщины репродуктивного возраста от 25 до 45 лет с воспалительными болезнями тазовых органов, миомой матки, внутренним эндометриозом, акушерским травматизмом. У 57,6% пациенток выявляются множественные тромбы. В 87,9% случаев кровяные сгустки в овариальных венах хорошо фиксированы, не склонны к росту и флотации.
Reasons
Образование тромбов в просвете венозных сосудов яичников связано с наличием трех условий - изменением реологических показателей крови, замедлением кровотока, повреждением сосудистого эндотелия; при этом один из факторов риска может быть превалирующим. Специалисты в сфере флебологии, сосудистой хирургии, акушерства и гинекологии выделяют несколько причин, способствующих тромбозу вен яичников:
• Беременность и роды. Заболевание возникает у 0,05-0,16% родильниц на фоне повреждения сосудистой интимы бактериальными агентами, вызвавшими эндометрит, аднексит, оофорит. Дополнительными провоцирующими факторами становятся активация свертывающей системы, повышенная агрегация тромбоцитов, трехкратное расширение просвета яичниковых вен при гестации с увеличением их емкости более чем в 60 раз и усугублением клапанной недостаточности.
• Циторедукция при раке яичников. Тромбированием яичниковых вен осложняется до 25,8% таких хирургических вмешательств. Вероятнее всего, это связано как с изменениями в системе гемостаза, воспалительными и посттравматическими повреждениями эндотелия, так и с послеоперационной лучевой или химиотерапией. Несколько реже тромбообразование в сосудах яичников вызвано проведением других полостных операций на органах малого таза.
• Варикозное расширение тазовых вен. Распространенность варикоза сосудов малого таза у женщин достигает 10,2%, при этом у 1,3% пациенток определяется тромбоз вен яичников. До 75,8% случаев заболевания возникают при II-III степени эктазии, чаще - у женщин в перименопаузе на фоне уменьшения диаметра яичниковых вен и снижения линейной скорости кровотока. Риск развития патологии повышается при наследственных коллагенозах, ангиодисплазиях.
• Заболевания с повышенной свертываемостью крови. Яичниковые вены чаще тромбируются при генетических аномалиях, приводящих к нарушению системы гемостаза: антифосфолипидном синдроме, дефиците антитромбина III, лейденской мутации V фактора, гипергомоцистеинемии, увеличении факторов VIII, XI, недостаточности протеинов с, S, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, наследственных фибринолитических дефектах, дисплазминогенемии и тд.
В качестве значимых факторов риска для развития тромбоза яичниковых вен рассматриваются сердечная недостаточность, сопровождающаяся общим венозным застоем, активное и пассивное курение, прием модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифена, тамоксифена) и КОК с высоким содержанием эстрогенов, миелопролиферативные болезни с повышенной вязкостью крови, состояние иммобилизации, рак прямой кишки, неоплазии поджелудочной железы, другие злокачественные новообразования, которые исходят из эндотелия и секретируют муцин.
• Беременность и роды. Заболевание возникает у 0,05-0,16% родильниц на фоне повреждения сосудистой интимы бактериальными агентами, вызвавшими эндометрит, аднексит, оофорит. Дополнительными провоцирующими факторами становятся активация свертывающей системы, повышенная агрегация тромбоцитов, трехкратное расширение просвета яичниковых вен при гестации с увеличением их емкости более чем в 60 раз и усугублением клапанной недостаточности.
• Циторедукция при раке яичников. Тромбированием яичниковых вен осложняется до 25,8% таких хирургических вмешательств. Вероятнее всего, это связано как с изменениями в системе гемостаза, воспалительными и посттравматическими повреждениями эндотелия, так и с послеоперационной лучевой или химиотерапией. Несколько реже тромбообразование в сосудах яичников вызвано проведением других полостных операций на органах малого таза.
• Варикозное расширение тазовых вен. Распространенность варикоза сосудов малого таза у женщин достигает 10,2%, при этом у 1,3% пациенток определяется тромбоз вен яичников. До 75,8% случаев заболевания возникают при II-III степени эктазии, чаще - у женщин в перименопаузе на фоне уменьшения диаметра яичниковых вен и снижения линейной скорости кровотока. Риск развития патологии повышается при наследственных коллагенозах, ангиодисплазиях.
• Заболевания с повышенной свертываемостью крови. Яичниковые вены чаще тромбируются при генетических аномалиях, приводящих к нарушению системы гемостаза: антифосфолипидном синдроме, дефиците антитромбина III, лейденской мутации V фактора, гипергомоцистеинемии, увеличении факторов VIII, XI, недостаточности протеинов с, S, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, наследственных фибринолитических дефектах, дисплазминогенемии и тд.
В качестве значимых факторов риска для развития тромбоза яичниковых вен рассматриваются сердечная недостаточность, сопровождающаяся общим венозным застоем, активное и пассивное курение, прием модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифена, тамоксифена) и КОК с высоким содержанием эстрогенов, миелопролиферативные болезни с повышенной вязкостью крови, состояние иммобилизации, рак прямой кишки, неоплазии поджелудочной железы, другие злокачественные новообразования, которые исходят из эндотелия и секретируют муцин.
Pathogenesis
Первичным звеном в образовании тромба яичниковой вены обычно становится изменение эндотелия под влиянием бактериальных токсинов при воспалительных заболеваниях тазовых органов, повреждающих факторов злокачественных неоплазий, механических воздействий во время операций. На поврежденном участке интимы агрегируются тромбоциты и фибрин, формируя сгусток крови (тромб). При повышении свертываемости и значительном замедлении кровотока из-за варикозного расширения, сердечной недостаточности, гиподинамии, сдавления яичниковой вены беременной маткой, опухолью тазовых органов процесс тромбообразования начинается даже при незначительных повреждениях эндотелиальной оболочки. Образовавшийся тромб может прогрессировать (расти по току крови в левую почечную или нижнюю полую вену), подвергаться асептическому аутолизу, организации, канализации, обызвествлению и петрификации с формированием флеболитов.
Symptoms
В течение первой недели после родов либо перенесенной операции температура тела пациентки поднимается до 37-38 °С. Женщина жалуется на боли разной интенсивности в подвздошной области на соответствующей стороне с иррадиацией в подреберье, поясницу. Возникают слабость, потливость. Пульс учащается до 100 ударов в минуту и более. Может наблюдаться локальное напряжение стенки живота над пораженным участком, определяться признаки раздражения брюшины. При возникновении расстройства в послеродовом периоде часто отмечается субинволюция матки. Для прогрессирующих тромбов характерны длительная гипертермия, ознобы, выраженная интоксикация. Клиника тромбирования правой овариальной вены в целом напоминает острый аппендицит, поэтому диагноз часто устанавливается в ходе операции. При правостороннем процессе возможно появление в моче примеси крови из-за сдавливания пораженным сосудом правого мочеточника. У части пациенток симптоматика стертая, атипичная с длительным периодом субфебрилитета, умеренно выраженным болевым синдромом, отсутствием перитонеальных симптомов.
Ассоциированные симптомы: Гематурия. Озноб. Потливость.
Ассоциированные симптомы: Гематурия. Озноб. Потливость.
Possible complications
В 4,9-5,1% случаев отмечается прогрессирование тромбоза с «ползучим» распространением тромба на нижнюю полую и левую ренальную вены и последующей тромбоэмболией легочной артерии при флотирующих кровяных сгустках. По данным разных исследований, частота ТЭЛА у женщин с послеродовым тромбозом вен яичников достигает 13-33%, при этом до 4% случаев завершаются летальным исходом. Расстройство склонно к рецидивированию: у 44% пациенток с характерной симптоматикой в сосудах определяются флеболиты, свидетельствующие о ранее перенесенном бессимптомном или клинически выраженном эпизоде заболевания. В редких случаях тромбоз осложняется отеком яичниковой ткани.
Diagnostics
В связи с низкой распространенностью тромбоза данной локализации, отсутствием патогномоничных признаков, возможностью субклинического течения постановка правильного диагноза часто бывает затруднена. В пользу возможного тромбоза овариальных венозных сосудов обычно свидетельствует связь расстройства с перенесенными родами, гинекологической операцией. Для диагностики используют следующие методы:
• Осмотр на кресле. При бимануальной влагалищной пальпации в нижнебоковой части живота или боковом своде влагалища на стороне поражения определяется болезненный инфильтрат. В ходе ректального исследования выявляется болезненность тазовой брюшины.
• КТ венография. Компьютерная томография тазовых вен - золотой стандарт диагностики тромбоза. Послойное сканирование сосудов после введения контраста позволяет оценить состояние просвета вены, выявить тромбы, установить их характеристики.
• Трансвагинальное УЗИ малого таза. При ТВУЗИ тромбы в яичниковой вене визуализируются в виде аваскулярных низко- или среднеэхогенных включений, частично или полностью перекрывающих просвет сосуда. Могут определяться кальцинаты (флеболиты).
• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). В ходе исследования особенностей кровотока у пациенток с частичным тромбозом овариальной вены выявляется пристеночный дефект заполнения. При полном тромбозе просвет сосуда совсем не окрашивается.
• Оценка системы гемостаза. Результаты исследования уровней фибриногена, антитромбина III, АЧТВ, протромбина, тромбинового времени свидетельствуют об усилении свертывающей системы крови. В общем анализе крови может изменяться содержание тромбоцитов.
Тромбоз овариальных вен дифференцируют с острым аппендицитом, почечной коликой, перекрутом ножки опухоли яичника, септическим тазовым тромбофлебитом, венозным полнокровием при тазовом варикозе, тромбозом почечной и других глубоких вен таза. По показаниям пациентке рекомендованы консультации общего и сосудистого хирургов, флеболога, уролога, нефролога, онколога.
• Осмотр на кресле. При бимануальной влагалищной пальпации в нижнебоковой части живота или боковом своде влагалища на стороне поражения определяется болезненный инфильтрат. В ходе ректального исследования выявляется болезненность тазовой брюшины.
• КТ венография. Компьютерная томография тазовых вен - золотой стандарт диагностики тромбоза. Послойное сканирование сосудов после введения контраста позволяет оценить состояние просвета вены, выявить тромбы, установить их характеристики.
• Трансвагинальное УЗИ малого таза. При ТВУЗИ тромбы в яичниковой вене визуализируются в виде аваскулярных низко- или среднеэхогенных включений, частично или полностью перекрывающих просвет сосуда. Могут определяться кальцинаты (флеболиты).
• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). В ходе исследования особенностей кровотока у пациенток с частичным тромбозом овариальной вены выявляется пристеночный дефект заполнения. При полном тромбозе просвет сосуда совсем не окрашивается.
• Оценка системы гемостаза. Результаты исследования уровней фибриногена, антитромбина III, АЧТВ, протромбина, тромбинового времени свидетельствуют об усилении свертывающей системы крови. В общем анализе крови может изменяться содержание тромбоцитов.
Тромбоз овариальных вен дифференцируют с острым аппендицитом, почечной коликой, перекрутом ножки опухоли яичника, септическим тазовым тромбофлебитом, венозным полнокровием при тазовом варикозе, тромбозом почечной и других глубоких вен таза. По показаниям пациентке рекомендованы консультации общего и сосудистого хирургов, флеболога, уролога, нефролога, онколога.
Treatment
Врачебная тактика определяется особенностями клинической симптоматики, наличием или отсутствием признаков прогрессирования или флотации тромба. При стертой и умеренно выраженной симптоматике, частичной обтурации сосуда, хорошо фиксированном кровяном сгустке возможна консервативная терапия, направленная на купирование воспаления и предотвращение распространения тромбоза. Обычно схема лекарственной терапии тромботических заболеваний яичниковых вен включает:
• Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Противосвертывающие препараты снижают активность тромбина и нарушают синтез протромбина в печени. В результате уменьшается или полностью приостанавливается рост кровяного сгустка.
• Антибактериальные средства. Назначение антибиотиков направлено на борьбу с бактериальной инфекцией, являющейся ключевым фактором риска при тромбозе. Элиминация возбудителя позволяет защитить венозный эндотелий от дальнейшей деструкции.
• Ангиопротекторы. Внутривенная инфузия препаратов, которые защищают сосудистую стенку, улучшает микроциркуляцию, метаболизм, реологические свойства крови. Ангиопротективные средства усиливают эффект антитромботической терапии.
Обнаружение в яичниковых венах флотирующих тромбов, прогрессирование процесса с вовлечением нижней полой вены является основанием для госпитализации пациентки в специализированный сосудистый стационар и проведения хирургического вмешательства. Наиболее часто пораженный сосуд лигируют выше и ниже участка тромбоза, выполняют тромбэктомию или резекцию вены в месте расположения кровяного сгустка.
• Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Противосвертывающие препараты снижают активность тромбина и нарушают синтез протромбина в печени. В результате уменьшается или полностью приостанавливается рост кровяного сгустка.
• Антибактериальные средства. Назначение антибиотиков направлено на борьбу с бактериальной инфекцией, являющейся ключевым фактором риска при тромбозе. Элиминация возбудителя позволяет защитить венозный эндотелий от дальнейшей деструкции.
• Ангиопротекторы. Внутривенная инфузия препаратов, которые защищают сосудистую стенку, улучшает микроциркуляцию, метаболизм, реологические свойства крови. Ангиопротективные средства усиливают эффект антитромботической терапии.
Обнаружение в яичниковых венах флотирующих тромбов, прогрессирование процесса с вовлечением нижней полой вены является основанием для госпитализации пациентки в специализированный сосудистый стационар и проведения хирургического вмешательства. Наиболее часто пораженный сосуд лигируют выше и ниже участка тромбоза, выполняют тромбэктомию или резекцию вены в месте расположения кровяного сгустка.
Prevention
При своевременном выявлении тромбоза и правильном выборе тактики лечения размеры тромба существенно уменьшаются, происходит его качественная организация и кальцинирование либо реканализация. В ряде случаев отмечается аутолиз сгустка, и проходимость сосуда полностью восстанавливается. Вовремя выполненная операция при тромбозе с признаками прогрессирования и флотирования позволяет снизить риск тромбоэмболических осложнений. Пациенткам с высоким риском тромбообразования (варикозной болезнью, субклинической дисплазией соединительной ткани, наследственными заболеваниями свертывающей системы, ожирением) в послеродовом и послеоперационном периоде рекомендована антикоагулянтная терапия. Профилактические мероприятия у таких женщин предполагают отказ от курения, коррекцию веса тела, достаточную двигательную активность.