ICD-10 codes
Description
Синдром грушевидной мышцы - это болевой синдром, который локализуется в ягодичной области с возможной отдачей (иррадиацией) в верхнюю часть бедра, голени и паховую область.
Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.
Синдром грушевидной мышцы встречается не менее чем у 50% больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом. Рефлекторное напряжение в мышце и нейротрофические процессы в ней вызваны, как правило, раздражением не пятого поясничного, а первого крестцового корешка. Если пациенту поставлен данный диагноз, предположение о наличии синдрома грушевидной мышцы может возникнуть при наличии упорных болей по ходу седалищного нерва, не уменьшающихся при медикаментозном лечении. Гораздо труднее определить наличие данного синдрома, если имеются только болевые ощущения в области ягодицы, носящие ограниченный характер и связанные с определенными положениями (перемещениями) таза или при ходьбе.
Reasons
Синдром грушевидной мышцы знаком врачам общей практики давно, он может быть и осложнением поясничного остеохондроза, и симптомом заболеваний органов малого таза, и следствием перегрузки грушевидной мышцы, мышц и связок пояса нижних конечностей.
Первичное поражение грушевидной мышцы наблюдается при миофасциальном болевом синдроме; непосредственными причинами его возникновения могут быть:
- растяжение.
- переохлаждение.
- перетренированность мышцы.
- травма пояснично-крестцовой и ягодичных областей.
- неудачная иньекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы.
- оссифицирующий миозит.
- длительное пребывание в анталгической позе.
Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникнуть при:
- заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения.
- заболеваниях малого таза, в частности при гинекологических болезнях.
При вертеброгенной патологии может возникнуть рефлекторный спазм мышцы. Синдром грушевидной мышцы, который развивается по этой схеме (не корешковый), с мышечно-тоническими проявлениями является самым частым вариантом поясничных и бедренных болей. Патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма наблюдаются при дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков. В этих случаях будет клиническое сочетание как корешковых так и рефлекторных механизмов с возникновением неврологических проявлений вертеброгенной патологии.
Итак, стало понятно, что причины синдрома грушевидной мышцы могут быть как вертеброгенными, так и невертеброгенными.
Первичное поражение грушевидной мышцы наблюдается при миофасциальном болевом синдроме; непосредственными причинами его возникновения могут быть:
- растяжение.
- переохлаждение.
- перетренированность мышцы.
- травма пояснично-крестцовой и ягодичных областей.
- неудачная иньекция лекарственных средств в область грушевидной мышцы.
- оссифицирующий миозит.
- длительное пребывание в анталгической позе.
Вторичный синдром грушевидной мышцы может возникнуть при:
- заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения.
- заболеваниях малого таза, в частности при гинекологических болезнях.
При вертеброгенной патологии может возникнуть рефлекторный спазм мышцы. Синдром грушевидной мышцы, который развивается по этой схеме (не корешковый), с мышечно-тоническими проявлениями является самым частым вариантом поясничных и бедренных болей. Патологическое напряжение грушевидной мышцы в виде спазма наблюдаются при дискогенных радикулопатиях с поражением спинномозговых корешков. В этих случаях будет клиническое сочетание как корешковых так и рефлекторных механизмов с возникновением неврологических проявлений вертеброгенной патологии.
Итак, стало понятно, что причины синдрома грушевидной мышцы могут быть как вертеброгенными, так и невертеброгенными.
Symptoms
Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы состоит из:
- локальных симптомов.
- симптомов сдавления седалищного нерва.
- симптомов сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва.
Локальные симптомы:
- ноющая, тянущая, боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках;
- боль несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами;
- при хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне-Бобровниковой);
- при перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги - симптом Виленкина;
- выявляется болезненность седалищной ости: на неё натыкается ощупывающий палец, интенсивно скользящий медиально вверх от седалищного бугра;
- нередко тоническое напряжение грушевидной мышцы сочетается с подобным состоянием других мышц тазового дна, копчиковой, внутренней запирательной, леватора ануса и в таких случаях говорят о синдроме тазового дна;
- при синдроме грушевидной мышцы почти всегда есть легкие сфинктерные нарушения: небольшая пауза перед началом мочеиспускания.
Симптомы сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве:
-боли при компрессии седалищного нерва носят тупой характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения).
- иррадиация боли по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации большеберцового и малоберцового нервов.
- провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации.
- иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность.
- при преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени - в них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега; пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах.
Симптомы сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва:
- резкий переходящий спазмом сосудов ноги, приводящий к перемежающейся хромоте - пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться; кожа ноги при этом бледнеет; после отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ.
Важным диагностическим тестом подтвердающим ведущую роль в формировании клинической картины грушевиной мышцы - является ее инфильтрация (грушевидной мышцы) новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.
Распознать синдром грушевидной мышцы помогают определенные мануальные тесты:
- болезненность при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы).
- болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения - проекция места прикрепления грушевидной мышцы.
- воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой).
- тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок.
- поколачивание по ягодице (с больной стороны) - при этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра.
- симптом Гроссмана - при ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц.
Ассоциированные симптомы: Боль в бедре. Онемение стопы. Хромота. Эмоциональная лабильность.
- локальных симптомов.
- симптомов сдавления седалищного нерва.
- симптомов сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва.
Локальные симптомы:
- ноющая, тянущая, боль в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, которая усиливается при ходьбе, в положение стоя, при приведении бедра, а также в полуприседе на корточках;
- боль несколько стихает в положении лежа и сидя с разведенными ногами;
- при хорошем расслаблении большой ягодичной мышцы под ней прощупывается плотная и болезненная при натяжении (симптом Бонне-Бобровниковой);
- при перкуссии в точке грушевидной мышцы появляется боль на задней поверхности ноги - симптом Виленкина;
- выявляется болезненность седалищной ости: на неё натыкается ощупывающий палец, интенсивно скользящий медиально вверх от седалищного бугра;
- нередко тоническое напряжение грушевидной мышцы сочетается с подобным состоянием других мышц тазового дна, копчиковой, внутренней запирательной, леватора ануса и в таких случаях говорят о синдроме тазового дна;
- при синдроме грушевидной мышцы почти всегда есть легкие сфинктерные нарушения: небольшая пауза перед началом мочеиспускания.
Симптомы сдавления сосудов и седалищного нерва в подгрушевидном пространстве:
-боли при компрессии седалищного нерва носят тупой характер с выраженной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения).
- иррадиация боли по всей ноге или преимущественно по зоне иннервации большеберцового и малоберцового нервов.
- провоцирующими факторами являются тепло, перемена погоды, стрессовые ситуации.
- иногда снижаются ахиллов рефлекс, поверхностная чувствительность.
- при преимущественном вовлечении волокон, из которых формируется большеберцовый нерв, боль локализуется в задней группе мышц голени - в них появляются боли при ходьбе, при пробе Ласега; пальпаторно отмечается болезненность в камбаловидной и икроножной мышцах.
Симптомы сдавления нижней ягодичной артерии и сосудов самого седалищного нерва:
- резкий переходящий спазмом сосудов ноги, приводящий к перемежающейся хромоте - пациент вынужден при ходьбе останавливаться, садиться или ложиться; кожа ноги при этом бледнеет; после отдыха больной может продолжать ходьбу, но вскоре у него повторяется тот же приступ.
Важным диагностическим тестом подтвердающим ведущую роль в формировании клинической картины грушевиной мышцы - является ее инфильтрация (грушевидной мышцы) новокаином с оценкой возникающих при этом положительных сдвигов.
Распознать синдром грушевидной мышцы помогают определенные мануальные тесты:
- болезненность при пальпации верхневнутренней области большого вертела бедренной кости (место прикрепления грушевидной мышцы).
- болезненность при пальпации нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения - проекция места прикрепления грушевидной мышцы.
- воспроизведение боли при пассивном приведение бедра с одновременной ротацией его внутрь (симптом Бонне-Бобровниковой).
- тест на исследование крестцово-остистой связки, позволяющий одновременно диагностировать состояние крестцово-остистой и подвздошно-крестцовой связок.
- поколачивание по ягодице (с больной стороны) - при этом возникает боль, распространяющаяся по задней поверхности бедра.
- симптом Гроссмана - при ударе молоточком или сложенными пальцами по нижнепоясничным или верхнекрестцовым остистым отросткам происходит сокращение ягодичных мышц.
Ассоциированные симптомы: Боль в бедре. Онемение стопы. Хромота. Эмоциональная лабильность.
Treatment
В большинстве случаев коррекции требует первичное состояние, вызвавшее формирование мышечно-тонического синдрома. При устранении первичного источника болевой импульсации рефлекторный мышечно-тонический синдром может регрессировать. В тех случаях, когда мышечно-тонические нарушения становятся основным или самостоятельным источником боли, применяют как местные, так и общие воздействия. Проводятся растяжение, массаж заинтересованной мышцы, воздействие согревающими физиопроцедурами, приемы мануальной терапии, направленные на мобилизация пораженного позвоночного двигательного сегмента. Целесообразна коррекция двигательного стереотипа, избегание провоцирующих нагрузок и поз. При отсутствии саногенетической роли мышечно-тонического синдрома возможно назначение НПВП и миорелаксантов, обладающих анальгетическими свойствами, например, тизанидина.
Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, необходимо предварительно пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.
Блокада грушевидной мышцы. Точку инфильтрации грушевидной мышцы находят следующим образом. Помечают большой вертел бедра, верхнюю заднюю ость подвздошной кости и седалищный бугор, Соединяют эти точки и от верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису. Искомая точка расположена на границе нижней и средней части этой биссектрисы. Сюда вводят иглу вертикально на глубину 6 - 8 см и инфильтрируют мышцу 0,5% раствором новокаина в количестве не менее 10 мл.
Гимнастические упражнения, которые рекомендуются для расслабления грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит плавные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение - люлька , выполняется по возможности без помощи рук при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь о кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают другую руку инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяют. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в период ремиссии, рекомендуется часто (но не подолгу) сидеть в положении нога на ногу .
Поскольку болезненное натяжение грушевидной мышцы чаще всего связано с ирритацией первого крестцового корешка, целесообразно поочередно проводить новокаиновую блокаду этого корешка и новокаинизацию грушевидной мышцы. Пытаясь расслабить грушевидную мышцу, необходимо предварительно пользоваться блокадами, расслабляющим массажем ягодичной мускулатуры при одновременной интенсивной обработке аддукторов.
Блокада грушевидной мышцы. Точку инфильтрации грушевидной мышцы находят следующим образом. Помечают большой вертел бедра, верхнюю заднюю ость подвздошной кости и седалищный бугор, Соединяют эти точки и от верхней задней ости на основание этого треугольника проводят биссектрису. Искомая точка расположена на границе нижней и средней части этой биссектрисы. Сюда вводят иглу вертикально на глубину 6 - 8 см и инфильтрируют мышцу 0,5% раствором новокаина в количестве не менее 10 мл.
Гимнастические упражнения, которые рекомендуются для расслабления грушевидной мышцы и активации ее антагонистов, могут проводиться в следующем порядке. В положении на спине с полусогнутыми ногами, опирающимися подошвами о кушетку, больной производит плавные движения соединения и разведения колен. Затем, соединив полусогнутые ноги, больной энергично толкает одним коленом другое в течение 3-5 с. Следующее упражнение - люлька , выполняется по возможности без помощи рук при активном сгибании бедер. Затем в положении сидя широко расставляют подошвы, соединяют колени и, опираясь о кушетку ладонью вытянутой руки, начинают вставать с кушетки. К моменту, когда ладонь отрывается от кушетки, подают другую руку инструктору, помогающему завершить выпрямление тела. К этому моменту соединенные колени свободно разъединяют. Когда состояние улучшается, на этапе регрессирования и в период ремиссии, рекомендуется часто (но не подолгу) сидеть в положении нога на ногу .
Related clinical guidelines
Related standards of medical care
- Стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
- Стандарт санаторно-курортной помощи больным с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы
- Стандарт специализированной медицинской помощи при мононевропатиях конечностей (консервативное лечение)