МКБ-10 коды
- МКБ-10
- G57 Мононевропатии нижней конечности
- G56.8 Другие мононевропатии верхней конечности
- G58.8 Другие уточненные виды мононевропатии
- G56 Мононевропатии верхней конечности
- G58 Другие мононевропатии
- G59 Мононевропатия при болезнях, классифицированных в других рубриках
- H49.0 Паралич 3-го [глазодвигательного] нерва
- G59.8 Другие мононевропатии при болезнях, классифицированных в других рубриках
Введение
МКБ 10:
G56, G56.8, G57, G58.8, G59.8, H49.0, H49.2.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР166.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Всероссийское общество неврологов.
Утверждены.
Российской Ассоциацией неврологов.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.
G56, G56.8, G57, G58.8, G59.8, H49.0, H49.2.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (пересмотр каждые 3 года).
ID:
КР166.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Всероссийское общество неврологов.
Утверждены.
Российской Ассоциацией неврологов.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.
Профессиональные ассоциации
• Всероссийское общество неврологов.
Список сокращений
КТ - компьютерная томография.
МН - мононевропатия.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
СРВ - скорость распространения возбуждения.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ЭНМГ - электронейромиография.
МН - мононевропатия.
МРТ - магнитно-резонансная томография.
СРВ - скорость распространения возбуждения.
УЗИ - ультразвуковое исследование.
ЭНМГ - электронейромиография.
Термины и определения
• Состояние. Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
• Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
• Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
• Уровень убедительности рекомендаций. Отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
• Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
• Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
• Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
• Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
• Инструментальная диагностика. Диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
• Уровень достоверности доказательств. Отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
• Уровень убедительности рекомендаций. Отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.
• Рабочая группа. Двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
• Синдром. Совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
• Хирургическое вмешательство. Инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
• Хирургическое лечение. Метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Описание
Мононевропатии (МН), группа болезней, клинические проявления которых, как правило, связаны с поражением одного двигательного, чувствительного или смешанного нервов. В случаях вовлечения в патологический процесс симметричного или какого-либо другого нерва, или нервов говорят о «множественной МН». Клинические симптомы болезни, проявляются нарушением функции одного из краниальных нервов или длинных нервов конечностей [4,12].
Причины
Поскольку речь идет не о конкретной нозологической форме, а о болезнях, отличающихся этиологией и патогенетическими механизмами создать четкое описание этиологии и патогенеза МН является достаточно сложной задачей. В основном патогенетические механизмы МН связаны либо с токсическим, либо компрессионным воздействием на периферический нерв, приводя к нарушению его функции выраженной в большей или меньшей степени, что в последующем определяет стратегию и тактику лечения.
Диагностика
Поскольку единой шкалы оценки двигательных, болевых, чувствительных или трофических расстройств у больных с различными формами МН не существует, или если существует для одной из форм, то не может быть применена ко всем остальным, основой диагностики является тщательный анализ неврологического статуса пациентов.
Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 b ).
• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии глазодвигательных расстройств и слабости мимической мускулатуры [4,12,14].
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 3).
• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии болевого синдрома в области иннервации тройничного нерва [5,7].
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 3).
Комментарии. Крайне редко отмечается изолированное поражение двигательной порции нерва, проходящей в составе третьей ветви нерва, осуществляющей иннервацию нескольких мышц дна ротовой полости.
• Рекомендовано обратить особое внимание на нарушение вкуса и наличие гиперакузии [7,10].
Уровень убедительности. С (уровень достоверности - 3).
Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 a ).
Комментарии. Многообразие клинических форм МН избирательность и неравномерность вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп не предполагает понятия «стандартного исследования». Так при краниальных МН электромиографические исследования ограничиваются только изучением параметров М-ответа и латентным временем лицевого нерва, сопоставляя эти показатели на пораженной и здоровой стороне. С другой стороны, при исследовании МН длинных нервов конечностей существует определенный алгоритм проведения электромиографического исследования.
• Рекомендовано проведение МРТ и КТ нерва в местах предполагаемой компрессии [12,13].
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 2 b ).
Комментарии. КТ и МРТ диагностика наиболее информативны в оценке краниальных МН, в частности определение мест компрессии лицевого нерва внутри канала, проходящего в сосцевидном отростке черепа, а также глазниц при краниальных МН, проявляющихся глазодвигательными нарушениями.
• Рекомендовано проведение УЗИ нерва [1].
Уровень убедительности. С (уровень достоверности - 3).
Комментарии. Методы УЗИ позволяют оценить структуру периферических нервов и изменение стандартных характеристик в зависимости от зоны предполагаемой компрессии.
2,1 Жалобы и анамнез.
• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии неврологических симптомов, связанных с нарушением функции того или иного нерва, таких как слабость мышц, нарушения чувствительности, трофические расстройства и мышечные атрофии [5,12].Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 b ).
• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии глазодвигательных расстройств и слабости мимической мускулатуры [4,12,14].
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 3).
• Рекомендовано получить данные о наличии или отсутствии болевого синдрома в области иннервации тройничного нерва [5,7].
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 3).
Комментарии. Крайне редко отмечается изолированное поражение двигательной порции нерва, проходящей в составе третьей ветви нерва, осуществляющей иннервацию нескольких мышц дна ротовой полости.
• Рекомендовано обратить особое внимание на нарушение вкуса и наличие гиперакузии [7,10].
Уровень убедительности. С (уровень достоверности - 3).
2,2 Инструментальная диагностика.
• Рекомендовано проведение электронейромиографического (ЭНМГ) исследования скорости распространения возбуждения (СРВ) по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов [5,12,14].Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 a ).
Комментарии. Многообразие клинических форм МН избирательность и неравномерность вовлечения в патологический процесс различных мышечных групп не предполагает понятия «стандартного исследования». Так при краниальных МН электромиографические исследования ограничиваются только изучением параметров М-ответа и латентным временем лицевого нерва, сопоставляя эти показатели на пораженной и здоровой стороне. С другой стороны, при исследовании МН длинных нервов конечностей существует определенный алгоритм проведения электромиографического исследования.
• Рекомендовано проведение МРТ и КТ нерва в местах предполагаемой компрессии [12,13].
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 2 b ).
Комментарии. КТ и МРТ диагностика наиболее информативны в оценке краниальных МН, в частности определение мест компрессии лицевого нерва внутри канала, проходящего в сосцевидном отростке черепа, а также глазниц при краниальных МН, проявляющихся глазодвигательными нарушениями.
• Рекомендовано проведение УЗИ нерва [1].
Уровень убедительности. С (уровень достоверности - 3).
Комментарии. Методы УЗИ позволяют оценить структуру периферических нервов и изменение стандартных характеристик в зависимости от зоны предполагаемой компрессии.
Лечение
Сохраняют свою актуальность различные методы лечения МН, медикаментозные и хирургические. Каждый из методов преследует определенные цели и является наиболее целесообразным на том или ином этапах развития болезни. Важно подчеркнуть, что многообразие клинических форм МН: особенности возраста, характер течения, определяют стратегию и тактику лечения.
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 2 b ).
• Рекомендованы 3,4-диаминопиридины или 4-аминопиридины (ипидакрин) обладает небольшим антихолинэстеразным эффектом и активируют процессы освобождения ацетилхолина из нервной терминали. Принимают в дозе 20 мг 2 - 4 раза в день иногда в сочетании с антихолинэстеразными препаратами.
Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 b ).
• Рекомендованы глюкокортикоидные препараты [3,12,15].
Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 a ).
Комментарии. Особенно эффективны на ранних сроках лечения больных с МН и могут применяться как локальные инъекции в зоне предполагаемой компрессии нерва, в дозе 4 - 8 мг в виде 3 - 5 введений. Также глюкокортикоидные препараты могут быть назначены по схеме через день, однократно с утра. Доза препарата у пациентов с МН в среднем определяется из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), первый прием препарата составляет половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, переходят на терапевтическую дозу. Продолжительность лечения составляет около 2 недель, поэтому эффективность терапии оценивают через 6 - 8 приемов препарата. При достижении эффекта и улучшения состояния больных, равно как и при его отсутствии, доза препарата постепенно снижается по 4 - 5 мг на каждый прием, вплоть до полной отмены.
• Рекомендованы антиоксиданты. Антиоксидантные свойства препаратов альфа-липоевой кислоты дают основание для применения их у больных МН. Препараты альфа-липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 - 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке [4,10].
• Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 2 b ).
Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 a ).
Комментарии. Основным клиническим симптомом определяющим, целесообразность хирургического лечения является появление мышечных атрофий. Еще одним косвенным признаком является отсутствие эффекта от проведенных методов консервативного лечения. Однако как показывают результаты нейровизуализации и электромиографических исследований, на данных этих исследований, можно основываться при определении необходимости более раннего проведения декомпрессии нерва. Наиболее часто хирургическое лечение применяется при кубитальном и карпальном тоннельных МН, значительно реже при фибуллярном синдроме и синдроме канала Гийона.
Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 3).
• Рекомендовано использование лечебных масок, лангет и других ортопедических приспособлений, способствующих компенсации и коррекции возникших двигательных расстройств [4,12].
Уровень убедительности. С (уровень достоверности - 3).
3,1 Консервативное лечение.
• Рекомендованы антихолинэстеразные препараты. Неостигмина метилсульфат** в виде таблеток по 15 мг 2 раз в день или подкожных инъекций по 1,0 мл 0,05% раствора 1 - 2 раза в день; галантамин** в виде подкожных инъекций 10 мг 1% раствора 1 - 2 раза в день или в таблетках 10 мг по 2 т 3 раза день [4,10,11].Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 2 b ).
• Рекомендованы 3,4-диаминопиридины или 4-аминопиридины (ипидакрин) обладает небольшим антихолинэстеразным эффектом и активируют процессы освобождения ацетилхолина из нервной терминали. Принимают в дозе 20 мг 2 - 4 раза в день иногда в сочетании с антихолинэстеразными препаратами.
Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 b ).
• Рекомендованы глюкокортикоидные препараты [3,12,15].
Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 a ).
Комментарии. Особенно эффективны на ранних сроках лечения больных с МН и могут применяться как локальные инъекции в зоне предполагаемой компрессии нерва, в дозе 4 - 8 мг в виде 3 - 5 введений. Также глюкокортикоидные препараты могут быть назначены по схеме через день, однократно с утра. Доза препарата у пациентов с МН в среднем определяется из расчета 0,5 мг на 1 кг массы тела. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), первый прием препарата составляет половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, переходят на терапевтическую дозу. Продолжительность лечения составляет около 2 недель, поэтому эффективность терапии оценивают через 6 - 8 приемов препарата. При достижении эффекта и улучшения состояния больных, равно как и при его отсутствии, доза препарата постепенно снижается по 4 - 5 мг на каждый прием, вплоть до полной отмены.
• Рекомендованы антиоксиданты. Антиоксидантные свойства препаратов альфа-липоевой кислоты дают основание для применения их у больных МН. Препараты альфа-липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 - 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке [4,10].
• Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 2 b ).
3,2 Хирургическое лечение.
• Рекомендовано проведение невролиза поврежденного нерва [9,12].Уровень убедительности. A (уровень достоверности - 2 a ).
Комментарии. Основным клиническим симптомом определяющим, целесообразность хирургического лечения является появление мышечных атрофий. Еще одним косвенным признаком является отсутствие эффекта от проведенных методов консервативного лечения. Однако как показывают результаты нейровизуализации и электромиографических исследований, на данных этих исследований, можно основываться при определении необходимости более раннего проведения декомпрессии нерва. Наиболее часто хирургическое лечение применяется при кубитальном и карпальном тоннельных МН, значительно реже при фибуллярном синдроме и синдроме канала Гийона.
3,3 Иное лечение.
• Рекомендовано проведение физиотерапевтических процедур с местным применением антихолинэстеразных препаратов посредством электро- или фонофореза [2,5,12].Уровень убедительности. в (уровень достоверности - 3).
• Рекомендовано использование лечебных масок, лангет и других ортопедических приспособлений, способствующих компенсации и коррекции возникших двигательных расстройств [4,12].
Уровень убедительности. С (уровень достоверности - 3).
Дополнительно
Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что правильная диагностика и своевременное назначение адекватных методов лечения приводит к компенсации двигательных расстройств более чем у 80% больных мононевропатиями.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
1 | Выполнено электронейромиографическое исследование | 2a | A |
2 | Выполнена магнитно-резонансная томография и/или компьютерная томография пораженной области | 2b | в |
3 | Выполнена терапия антихолинэстеразными препаратами и/или системными глюкокортикостероидными препаратами и/или электро- или фонофорез с применением антихолинэстеразных препаратов (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | 2a | A |
4 | Выполнена консультация врача-нейрохирурга (при неэффективности консервативной терапии) | 2a | A |
Список литературы
• Ebenbichler G.R., Resch K.L., Nicolakis P., Weisinger G.F., Uhl F., Ghanem A.H., Fialka V// Ultrasound treatment for treating carpal tunnel syndrome: randomised ‘swam’ controlled trial// 1998. - вMJ 316. Р.731-735.
• O’Сonnor D., Marshall S., Massy-Westroop N. Non-surgical treatment (other than steroid injetction) for carpal tunnel syndrome// сochrane Database Syst. Rev. 2003. V.1. сD003219.
• Page M.J., O’Сonnor D., Pitt V., Massy-Westroop N. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome// сochrane Database Syst. Rev. 2012. V.1. сD009601.
• Саmpbell W.W. Evaluation and management of peripheral nerve injury// сlin. Neurophysiol. 2008. V.119. Р.1951-1965.
• Dvali L., Mackinnon S. Nerve repair, grafting and nerve transfers// сlin. Plast. Surg. 2003. -V. 30. Р.203-221.
• Millesi H., Rath T., Reihsner R., Zoch G. Microsurgical neurolysis: its anatomical and physiological basis and its classificanion// Microsurgery. 1993. V.14(7). Р.430-439.
• вerlit P. Isolated and combined pareses of cranial nerves III, IY and YI. A retrospective study 412 patients. J. Neurol. Sci. 1991. V.103. Р.10-15.
• сhadwick D. The cranial nerves and special senses// In Walton J. (ed.) вrains diseases of the nervous system. Oxford University 1993. Press Oxford . Р.76-126.
• Garsia-Rivera с.A., Zhou D., Allahyari P et al. Miller-Fisher syndrome: MRI findings. Neurology. 2001. V.57. Р.1755-1769.
• Grisold W., Vass A. Neuromuscular complications/ /Handb. сlin. Neurol. 2012. -V.105. Р.781-803.
• Keane J. R Fourth nerve palsy: historical review and study 215 patients. Neurology. 1993/43. Р.2439-2443.
• Kline L.B., Hoyt W.F. The Tolosa Hunt syndrome //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. V.71. Р.577-582.
• Love S., сoakham H.B. Trigeminal neuralgia Pathology and pathogenesis // вrain. -2001. V.124. Р.2347-2360.
• Newsom-Davis J., Thomas P.K., Spalding J.M. K Diseases of the ninth, tenth, eleventh and twelfth cranial nerves/ In Dyck P.J, Thomas P.K., вunge R. (eds) Peripheral neuropathy // WB Saunders Philadelphia. 1984. Р.1337-1350.
• Park K.S., сhung J.M., Jeon в. S et al. Unilateral trigeminal mandibular motor neuropathy caused by tumor in the foramen ovale// J. сlin. Neurol. 2006. -V.2. Р.194-197.
• Richards в.W., Jones F.R.I., Young в.R. сauses and prognosis in 4278 cases of paralysis of oculomotor, trochlear and abducens cranial nerve// Am. J. Ophtalmol. 1992. V.113. Р.489-496.
• Thomas P.K., Maths с.J. Diseases of the ninth, tenth, eleventh and twelfth cranial nerves // In Dyck P.J, Thomas P.K., Griffin J.P, Low P.A., Poduslo J.F. (eds. Peripheral neuropathy // WB Saunders Philadelphia. 1993. Р.867-885.
• O’Сonnor D., Marshall S., Massy-Westroop N. Non-surgical treatment (other than steroid injetction) for carpal tunnel syndrome// сochrane Database Syst. Rev. 2003. V.1. сD003219.
• Page M.J., O’Сonnor D., Pitt V., Massy-Westroop N. Therapeutic ultrasound for carpal tunnel syndrome// сochrane Database Syst. Rev. 2012. V.1. сD009601.
• Саmpbell W.W. Evaluation and management of peripheral nerve injury// сlin. Neurophysiol. 2008. V.119. Р.1951-1965.
• Dvali L., Mackinnon S. Nerve repair, grafting and nerve transfers// сlin. Plast. Surg. 2003. -V. 30. Р.203-221.
• Millesi H., Rath T., Reihsner R., Zoch G. Microsurgical neurolysis: its anatomical and physiological basis and its classificanion// Microsurgery. 1993. V.14(7). Р.430-439.
• вerlit P. Isolated and combined pareses of cranial nerves III, IY and YI. A retrospective study 412 patients. J. Neurol. Sci. 1991. V.103. Р.10-15.
• сhadwick D. The cranial nerves and special senses// In Walton J. (ed.) вrains diseases of the nervous system. Oxford University 1993. Press Oxford . Р.76-126.
• Garsia-Rivera с.A., Zhou D., Allahyari P et al. Miller-Fisher syndrome: MRI findings. Neurology. 2001. V.57. Р.1755-1769.
• Grisold W., Vass A. Neuromuscular complications/ /Handb. сlin. Neurol. 2012. -V.105. Р.781-803.
• Keane J. R Fourth nerve palsy: historical review and study 215 patients. Neurology. 1993/43. Р.2439-2443.
• Kline L.B., Hoyt W.F. The Tolosa Hunt syndrome //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. V.71. Р.577-582.
• Love S., сoakham H.B. Trigeminal neuralgia Pathology and pathogenesis // вrain. -2001. V.124. Р.2347-2360.
• Newsom-Davis J., Thomas P.K., Spalding J.M. K Diseases of the ninth, tenth, eleventh and twelfth cranial nerves/ In Dyck P.J, Thomas P.K., вunge R. (eds) Peripheral neuropathy // WB Saunders Philadelphia. 1984. Р.1337-1350.
• Park K.S., сhung J.M., Jeon в. S et al. Unilateral trigeminal mandibular motor neuropathy caused by tumor in the foramen ovale// J. сlin. Neurol. 2006. -V.2. Р.194-197.
• Richards в.W., Jones F.R.I., Young в.R. сauses and prognosis in 4278 cases of paralysis of oculomotor, trochlear and abducens cranial nerve// Am. J. Ophtalmol. 1992. V.113. Р.489-496.
• Thomas P.K., Maths с.J. Diseases of the ninth, tenth, eleventh and twelfth cranial nerves // In Dyck P.J, Thomas P.K., Griffin J.P, Low P.A., Poduslo J.F. (eds. Peripheral neuropathy // WB Saunders Philadelphia. 1993. Р.867-885.
Приложения
Приложение А1.
Состав рабочей группы.• Санадзе Александр Георгиевич, заведующий амбулаторным кабинетом для больных миастенией ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ», д.м.н., профессор. Член Всероссийского общества неврологов.
• Сиднев Дмитрий Владимирович, врач-невролог амбулаторного кабинета для больных миастенией ГБУЗ «ГКБ №51 ДЗМ», д.м.н. Член Всероссийского общества неврологов.
Конфликт интересов. Отсутствует.
Приложение А2.
Методология разработки клинических рекомендаций.Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
• Врачи неврологи, терапевты, врачи общей практики;
• Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;
• Преподаватели, научные сотрудники.
Таблица П1. Уровни достоверности доказательств.
Уровень достоверности | Источник доказательств |
I (1) | Проспективные рандомизированные контролируемые исследования Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных Крупные мета-анализы Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование Репрезентативная выборка пациентов |
II (2) | Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных Несколько исследований с небольшим количеством пациентов Хорошо организованное проспективное исследование когорты Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне Результаты не презентативны в отношении целевой популяции Хорошо организованные исследования «случай-контроль» |
III (3) | Нерандомизированные контролируемые исследования Исследования с недостаточным контролем Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками Ретроспективные или наблюдательные исследования Серия клинических наблюдений Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию |
IV (4) | Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные |
Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций.
Уровень убедительности | Описание | Расшифровка |
A | Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией |
в | Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) | Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений |
с | Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске) | Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов |
D | Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой | Не рекомендовано |
Порядок обновления клинических рекомендаций. Пересмотр 1 раз в 3 года.
Приложение А3.
Связанные документы.Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
• Приказ Минздрава России от 7 июля 2015 г. N 422ан Об утверждении критериев.
Оценки качества медицинской помощи .