Perforation of the uterus

• ICD-10
• O71.9 Obstetric trauma, unspecified

 Перфорация матки - наиболее частое осложнение как при диагностической, так и при операционной гистероскопии. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки.

 Причинами могут стать:
 1. Выраженная ретроверсия матки.
 2. Введение гистероскопа без хорошей видимости.
 3. Распространённая карцинома эндометрия.
 4. Пожилой возраст больной, обусловливающий возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).
 Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки.

 Признаки перфорации матки при гистероскопии:
 1. Расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки.
 2. Нет оттока вводимой жидкости или не удаётся поддерживать давление в полости матки.
 3. Могут быть видны петли кишечника или брюшина малого таза.
 4. Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация листков широких маточных связок), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль.
 5. При непроникающей перфорации стенки матки видимую картину сложно правильно интерпретировать.
 При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости.
 Ассоциированные симптомы: Выделения из влагалища (бели). Кровянистые выделения из влагалища. Холодный пот.

 Консервативное лечение перфорации матки показано при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии.
 Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение.
 Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию гематомы в широкой связке. При увеличении гематомы показана лапаротомия.
 Серьёзные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки максимален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более. При такой патологии трудно распознать анатомические ориентиры, поэтому рекомендуют проводить контрольную лапароскопию. Частота перфорации матки при рассечении внутриматочных синехий даже с лапароскопическим контролем составляет 2-3 на 100 операций.
 Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счёт ухода жидкости в брюшную полость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения назначают консервативное лечение. Если же хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости - лапаротомия.

 - Бережное расширение шейки матки, возможное использование ламинарий.
 - Введение гистероскопа в полость матки под визуальным контролем.
 - Правильное техническое выполнение операции.
 - Учёт вероятной толщины стенки матки на разных её участках.
 - Лапароскопический контроль при сложных операциях с риском перфорации стенки матки.

• Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)

• Стандарт специализированной медицинской помощи при разрыве матки