Description
Склеродермическая почка. Это острая или хроническая нефропатия, развивающаяся у больных системной склеродермией. Острый вариант болезни сопровождается быстропрогрессирующей почечной недостаточностью и тяжелой артериальной гипертензией. Хроническая нефропатия протекает с постепенным нарастанием изменений в моче, АГ, нефротического синдрома. Диагноз устанавливается на основании клинико-лабораторных показателей (ОАМ, ОАК, биохимии крови, аутоиммунных маркеров), биопсии почек. В лечении используются иАПФ и другие гипотензивные средства. При критическом снижении функции органа требуется проведение гемодиализа, трансплантации почки.
Additional facts
Склеродермическая нефропатия (склеродермическая почка) - тяжелое осложнение системной склеродермии (ССД), протекающее в острой (склеродермический почечный криз, СПК) или хронической (хроническая склеродермическая нефропатия, ХСН) форме. Почечный криз развивается в 2-5% случаев ССД. Частота хронической нефропатии при системной склеродермии оценивается в 55%. В современной урологии проблема склеродермической почки не теряет актуальности из-за высокой летальности, необходимости проведения почечно-заместительной терапии и нефротрансплантации.
Reasons
Этиофактором, обусловливающим тяжелое поражение почек, выступает аутоиммунное заболевание ⎼ системный склероз, или склеродермия. Заболевание протекает с фиброзными изменениями кожи и внутренних органов: легких, сердца, почек Изучены факторы риска, увеличивающие вероятность развития склеродермической нефропатии:
• генетические детерминанты: носительство HLA-аллелей DRBI*0407/DRBI*1304;
• диффузная форма склеродермии ассоциирована с 10-12%-й вероятностью развития СПК, лимитированная - с 5%-м риском;
• быстрое прогрессирование склеротических изменений кожи;
• выявление Ат к РНК-полимеразе III (почечный криз возникает у 24-33% больных с анти-RNAP);
• повышение уровня мембранного белка sCD147 в сыворотке крови (связано с 13%-м прогностическим риском возникновения СПК);
• терапия высокими дозами глюкокортикостероидов (при приеме >15 мг преднизолона/сут. риск СПК увеличивается в 2 раза);
• сопутствующее поражение легких и артериальная гипертония (снижение диффузионной способности легких для сO <75% и повышение АД >140/90 мм связаны с 4-хкратным увеличением риска СПК).
К неспецифическим факторам, инициирующим острую нефропатию, относят различные внешнесредовые воздействия (инсоляцию, переохлаждение), резкие гормональные изменения (беременность, аборт), инфекционные заболевания, массивные кровотечения, отмену ЛС для лечения ССД (циклоспорин), применение гадолиний-содержащего контраста при МРТ.
Среди пациентов со склеродермической нефропатией в 3-3,5 раза чаще встречаются женщины, однако у мужчин заболевание имеет более злокачественное течение. Манифестация системной склеродермии в молодом возрасте связана с более быстрым и тяжелым повреждением почек. В среднем, от дебюта аутоиммунного заболевания до развития острой нефропатии проходит 3-5 лет. Первый эпизод почечного криза приходится на возраст от 48 до 68 лет.
• генетические детерминанты: носительство HLA-аллелей DRBI*0407/DRBI*1304;
• диффузная форма склеродермии ассоциирована с 10-12%-й вероятностью развития СПК, лимитированная - с 5%-м риском;
• быстрое прогрессирование склеротических изменений кожи;
• выявление Ат к РНК-полимеразе III (почечный криз возникает у 24-33% больных с анти-RNAP);
• повышение уровня мембранного белка sCD147 в сыворотке крови (связано с 13%-м прогностическим риском возникновения СПК);
• терапия высокими дозами глюкокортикостероидов (при приеме >15 мг преднизолона/сут. риск СПК увеличивается в 2 раза);
• сопутствующее поражение легких и артериальная гипертония (снижение диффузионной способности легких для сO <75% и повышение АД >140/90 мм связаны с 4-хкратным увеличением риска СПК).
К неспецифическим факторам, инициирующим острую нефропатию, относят различные внешнесредовые воздействия (инсоляцию, переохлаждение), резкие гормональные изменения (беременность, аборт), инфекционные заболевания, массивные кровотечения, отмену ЛС для лечения ССД (циклоспорин), применение гадолиний-содержащего контраста при МРТ.
Среди пациентов со склеродермической нефропатией в 3-3,5 раза чаще встречаются женщины, однако у мужчин заболевание имеет более злокачественное течение. Манифестация системной склеродермии в молодом возрасте связана с более быстрым и тяжелым повреждением почек. В среднем, от дебюта аутоиммунного заболевания до развития острой нефропатии проходит 3-5 лет. Первый эпизод почечного криза приходится на возраст от 48 до 68 лет.
Pathogenesis
Ведущий механизм склеродермической нефропатии связан с наличием у больных с ССД аутоантител к клеткам сосудистого эндотелия. Пусковым фактором, приводящим к развитию острой склеродермической почки, служит ренальный вазоспазм, вызывающий повреждение сосудистого эндотелия, пролиферативную ангиопатию, тромбоз и фибриноидный некроз мелких артерий и артериол. Активация эндотелия, фибробластов и иммунных клеток (лимфоцитов, моноцитов) приводит к усиленному синтезу цитокинов и факторов роста (ИЛ-1, 4, 6, 8, TGF-β, PDGF), запускающих выработку коллагена и процессы склерозирования.
Развивается концентрическая гипертрофия интимы почечных сосудов, формируется периваскулярный склероз, уплотнение интерстиция клубочков и канальцев почек. Следствием почечной ишемии становится поражение почечных клубочков, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, появлению в моче посторонних примесей (эритроцитов, белка). Снижение почечного кровотока сопровождается гиперренинемией, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышением артериального давления.
Имеются указания на участие в патогенезе СПК двух белков: GPATCH2L и сTNND2. Гиперэкспрессия GPATCH2L эпителием почечных канальцев приводит к изменению тонуса почечных артерий и внутрисосудистого объема, что тесно связано с развитием артериальной гипертензии. Повышенная активация белка сTNND2, предположительно, связана с дисфункцией эндотелия и обусловливает развитие васкулита и тромботической микроангиопатии.
При гистологическом исследовании склеродермической почки выявляется поражение преимущественно дугоообразных и междольковых артерий, в которых обнаруживаются тромбы, утолщение интимы, расслоение по типу «луковой шелухи». Для поздних стадий характерен выраженный гломерулосклероз.
Склеродермическая почка.
Развивается концентрическая гипертрофия интимы почечных сосудов, формируется периваскулярный склероз, уплотнение интерстиция клубочков и канальцев почек. Следствием почечной ишемии становится поражение почечных клубочков, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, появлению в моче посторонних примесей (эритроцитов, белка). Снижение почечного кровотока сопровождается гиперренинемией, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышением артериального давления.
Имеются указания на участие в патогенезе СПК двух белков: GPATCH2L и сTNND2. Гиперэкспрессия GPATCH2L эпителием почечных канальцев приводит к изменению тонуса почечных артерий и внутрисосудистого объема, что тесно связано с развитием артериальной гипертензии. Повышенная активация белка сTNND2, предположительно, связана с дисфункцией эндотелия и обусловливает развитие васкулита и тромботической микроангиопатии.
При гистологическом исследовании склеродермической почки выявляется поражение преимущественно дугоообразных и междольковых артерий, в которых обнаруживаются тромбы, утолщение интимы, расслоение по типу «луковой шелухи». Для поздних стадий характерен выраженный гломерулосклероз.
Склеродермическая почка.
Classification
По клиническому течению выделяют острую нефропатию (истинную слеродермическую почку) и хроническую нефропатию, ассоциированную с системной склеродермией. Острая склеродермическая нефропатия может протекать по гипертензивному или нормотензивному варианту. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают следующие формы ХСН:
• Субклиническая. Отмечаются непостоянные и незначительные лабораторные изменения (следы белка в моче, патологический мочевой осадок, небольшое снижение СКФ).
• Умеренная. Аналогичные отклонения носят характер умеренно выраженных, но сохраняются постоянно.
• Выраженная. Характеризуется мочевым синдромом, нефротическим синдромом, артериальной гипертензией.
• Субклиническая. Отмечаются непостоянные и незначительные лабораторные изменения (следы белка в моче, патологический мочевой осадок, небольшое снижение СКФ).
• Умеренная. Аналогичные отклонения носят характер умеренно выраженных, но сохраняются постоянно.
• Выраженная. Характеризуется мочевым синдромом, нефротическим синдромом, артериальной гипертензией.
Symptoms
Протекает в форме склеродермического почечного криза. Его характерными составляющими являются умеренная или значительная злокачественная АГ, острая почечная недостаточность.
Выраженная гипертензия сопровождается резкой слабостью, головной болью, зрительными нарушениями, одышкой. Развивается гипертензивная энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами. Нередко возникает острый кардиоренальный синдром, характеризующийся застойной сердечной недостаточностью, отеком легких. На быстрое снижение функции почек указывает уменьшение диуреза (олигоанурия), микрогематурия, протеинурия.
У большинства больных на момент развития эпизода острой склеродермической почки отмечается выраженное уплотнение кожи, напряженные отеки кистей и ступней, поражение крупных суставов (артралгии, полиартрит, синовит, контрактуры), синдром запястного канала. Нередко определяется ХСН и перикардиальный выпот.
Имеет течение хронического гломерулонефрита с постепенным ухудшением почечной функции. Чаще протекает по субклиническому и умеренному варианту, которые диагностируются только по лабораторным изменениям. В поздней стадии хронической склеродермической нефропатии отмечается стойкое повышение АД, генерализованные отеки, тяжелая протеинурия.
Выраженная гипертензия сопровождается резкой слабостью, головной болью, зрительными нарушениями, одышкой. Развивается гипертензивная энцефалопатия, сопровождающаяся судорогами. Нередко возникает острый кардиоренальный синдром, характеризующийся застойной сердечной недостаточностью, отеком легких. На быстрое снижение функции почек указывает уменьшение диуреза (олигоанурия), микрогематурия, протеинурия.
У большинства больных на момент развития эпизода острой склеродермической почки отмечается выраженное уплотнение кожи, напряженные отеки кистей и ступней, поражение крупных суставов (артралгии, полиартрит, синовит, контрактуры), синдром запястного канала. Нередко определяется ХСН и перикардиальный выпот.
Имеет течение хронического гломерулонефрита с постепенным ухудшением почечной функции. Чаще протекает по субклиническому и умеренному варианту, которые диагностируются только по лабораторным изменениям. В поздней стадии хронической склеродермической нефропатии отмечается стойкое повышение АД, генерализованные отеки, тяжелая протеинурия.
Possible complications
Острая склеродермическая почка является потенциально фатальным состоянием с риском смерти до 18-30% в течение первого года и 35-50% в течение 5 лет. Примерно у 40-60% пациентов с СПК развивается терминальная почечная недостаточность, диктующая необходимость заместительной почечной терапии или трансплантации почки.
Другими причинами летального исхода могут выступать ОНМК, острая левожелудочковая недостаточность и отек легких. Неблагоприятными прогностическими факторами являются сочетание склеродермической нефропатии с аритмиями, перикардитом, миокардитом, легочной гипертензией.
Другими причинами летального исхода могут выступать ОНМК, острая левожелудочковая недостаточность и отек легких. Неблагоприятными прогностическими факторами являются сочетание склеродермической нефропатии с аритмиями, перикардитом, миокардитом, легочной гипертензией.
Diagnostics
Пациенты с системной склеродермией нуждаются в наблюдении мультидисциплинарной команды специалистов: ревматолога, нефролога, кардиолога, пульмонолога. Поражение почек диагностируют, учитывая анамнестические и клинические данные, результаты анализов и биопсии:
• Клинические анализы. Изменения в общем анализе мочи представлены микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Для общего анализа крови при СПК характерна тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
• Биохимические и иммунологические анализы. В крови обнаруживается гиперренинемия, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, гипопротеинемия. По результатам пробы Реберга выявляется снижение клубочковой фильтрации. Проводится исследование специфических антинуклеарных антител: к топоизомеразе, центромерам, РНК-полимеразе 3.
• Биопсия почки. При гистологии нефробиопатата обнаруживаются внутриклубочковые тромбы, феномен «луковичной шелухи», при иммуногистохимическом исследовании ⎼ отложения фибрина в капиллярах.
• Клинические анализы. Изменения в общем анализе мочи представлены микрогематурией, протеинурией, цилиндрурией. Для общего анализа крови при СПК характерна тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
• Биохимические и иммунологические анализы. В крови обнаруживается гиперренинемия, гиперкреатининемия, гиперкалиемия, гипопротеинемия. По результатам пробы Реберга выявляется снижение клубочковой фильтрации. Проводится исследование специфических антинуклеарных антител: к топоизомеразе, центромерам, РНК-полимеразе 3.
• Биопсия почки. При гистологии нефробиопатата обнаруживаются внутриклубочковые тромбы, феномен «луковичной шелухи», при иммуногистохимическом исследовании ⎼ отложения фибрина в капиллярах.
Dif. diagnostics
Острую и хроническую нефопатию дифференцируют с другими поражениями почек, связанными со склеродермией и другими коллагенозами:
• АНЦА-ассоциированным васкулитом почечных сосудов;
• лекарственной нефропатией;
• амилоидозом;
• быстропрогрессирующим гломерулонефритом;
• люпус-нефритом;
• АФС-нефропатией;
• криоглобулинемическим гломерулонефритом.
Гемодиализ.
• АНЦА-ассоциированным васкулитом почечных сосудов;
• лекарственной нефропатией;
• амилоидозом;
• быстропрогрессирующим гломерулонефритом;
• люпус-нефритом;
• АФС-нефропатией;
• криоглобулинемическим гломерулонефритом.
Гемодиализ.
Treatment
Основными целями купирования почечного криза служат снижение АД, предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, замедление прогрессирования гломерулосклероза и почечной недостаточности. С этой целью прибегают к следующим методам лечения:
• Лекарственная терапия. Для купирования АГ в остром периоде производят назначение ингибиторов АПФ, антагонистов кальция. Начало использования иАПФ при склеродермической почке послужило значительному сокращению летальности и увеличению частоты ремиссии. Ведутся исследования в отношении подтверждения эффективности антагонистов рецепторов эндотелина, ингибиторов комплемента С5.
• Экстракорпоральные методы. При прогрессирующей почечной недостаточности прибегают к проведению ультрафильтрации крови, плазмафереза, неотложного и программного гемодиализа.
• Трансплантация почки. Необратимое критическое снижение выделительной функции служит основанием для рассмотрения вопроса о пересадке почки. Приживаемость почечного трансплантата составляет около 60%. Не исключается повторное развитие почечного криза в нефротрансплантате.
• Лекарственная терапия. Для купирования АГ в остром периоде производят назначение ингибиторов АПФ, антагонистов кальция. Начало использования иАПФ при склеродермической почке послужило значительному сокращению летальности и увеличению частоты ремиссии. Ведутся исследования в отношении подтверждения эффективности антагонистов рецепторов эндотелина, ингибиторов комплемента С5.
• Экстракорпоральные методы. При прогрессирующей почечной недостаточности прибегают к проведению ультрафильтрации крови, плазмафереза, неотложного и программного гемодиализа.
• Трансплантация почки. Необратимое критическое снижение выделительной функции служит основанием для рассмотрения вопроса о пересадке почки. Приживаемость почечного трансплантата составляет около 60%. Не исключается повторное развитие почечного криза в нефротрансплантате.
Forecast
Несмотря на прогресс терапии склеродермической почки, почечный криз остается одним из наиболее фатальных осложнений ССД. В некоторых случаях в течение 1 года после лечения (иАПФ, гемодиализ) отмечается восстановление функции органа. Однако большинство пациентов нуждаются в пожизненной заместительной терапии. Пятилетняя выживаемость при истинной склеродермической почке не превышает 60%.
В целях профилактики почечного криза необходимо выделение пациентов групп риска, проведение тщательного клинико-лабораторного мониторинга, подбор эффективной антигипертензивной и антифиброгенной терапии.
В целях профилактики почечного криза необходимо выделение пациентов групп риска, проведение тщательного клинико-лабораторного мониторинга, подбор эффективной антигипертензивной и антифиброгенной терапии.
References
1. Острая склеродермическая нефропатия. Мифы и реальность/ Гордеев А.В., Захарова А.Ю., Мутовина З.Ю., Ананьева Л.П. Практическая медицина. 2015.
2. Острая склеродермическая нефропатия: есть ли надежда на перемены. Клиническая нефрология. 2010. №5.
3. Склеродермическая нефропатия: нерешенные проблемы/ Булавко Я.Э., Тимофеев Е.В., Алкак Д.Ю., Исаков В.А. Juvenis scientia. 2021.
4. Современные представления о гетерогенности поражений почек у больных склеродермией/ Гордеев А.В., Захарова А.Ю., Мутовина З.Ю., Ананьева Л.П. Научно-практическая ревматология. 2015.
2. Острая склеродермическая нефропатия: есть ли надежда на перемены. Клиническая нефрология. 2010. №5.
3. Склеродермическая нефропатия: нерешенные проблемы/ Булавко Я.Э., Тимофеев Е.В., Алкак Д.Ю., Исаков В.А. Juvenis scientia. 2021.
4. Современные представления о гетерогенности поражений почек у больных склеродермией/ Гордеев А.В., Захарова А.Ю., Мутовина З.Ю., Ананьева Л.П. Научно-практическая ревматология. 2015.